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Innovagenomics S.L.
c/ Fonseca 2
37002 Salamanca (SPAIN)
Telf.:+34 923294500 Ext. 3349
[email protected]
CIF:B37500642
SOLICITUD DE ESTUDIO GENETICO
DATOS DEL SOLICITANTE
Solicitante:
Centro:
Telf.:
Fax.:
E-mail:
Dirección:
Calle:
Nº:
Ciudad:
Código Postal:
Pais:
IDENTIFICACION DE LA MUESTRA
ID_MUESTRA:
Sexo:
Tipo de Muestra:
Edad:
Fecha:
Datos Clínicos:
Antecedentes Familiares:
Adjunto consentimiento informado
El consentimiento informado se encuentra recogido en la Historia Clínica del paciente.
ESTUDIO SOLICITADO
ESTUDIO:
GEN:
OBSERVACIONES:
Copia para enviar por E-mail a: [email protected]
Hoja de Solicitud – Copia 1
Innovagenomics S.L.
c/ Fonseca 2
37002 Salamanca (SPAIN)
Telf.:+34 923294500 Ext. 3349
[email protected]
CIF:B37500642
SOLICITUD DE ESTUDIO GENETICO
DATOS DEL SOLICITANTE
Solicitante:
Centro:
Telf.:
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E-mail:
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IDENTIFICACION DE LA MUESTRA
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Tipo de Muestra:
Sexo:
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Datos Clínicos:
Antecedentes Familiares:
Adjunto consentimiento informado
El consentimiento informado se encuentra recogido en la Historia Clínica del paciente.
ESTUDIO SOLICITADO
ESTUDIO:
GEN:
OBSERVACIONES:
Copia para enviar por correo junto a la Muestra
Hoja de Solicitud – Copia 2