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Mahlknecht U and Voelter-Mahlknecht S. Farmacogenómica: preguntas y
preocupaciones. Pharmacogenomics: Questions and Concerns. Curr Med Res
Opin 2005;21(7):1041-1047. Disponible en:
http://www.medscape.com/viewarticle/50843 1
Traducción: T. Edgardo Fundora Lima
Reseña: Manuel Cué Brugueras
Introducción
Hace más de 2500 años Pitágoras indicó que la ingestión del fruto de Vicia fava
producía enfermedad en algunas personas pero no en todas las que lo comían.
Por éste y por otros motivos, Pitágoras consideró que esos granos eran sagrados
y fueron posteriormente protegidos del consumo humano y de ser pisoteados.
Transcurrieron muchos años de estudios para poder poner de manifiesto la causa
de la reacción adversa que Pitágoras había observado: anemia hemolítica, en
aquellos individuos con deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa. Este es
probablemente uno de los primeros casos registrados de polimorfismo genético
metabólico.
Variación genética en las reacciones a los fármacos
Hasta la fecha, la farmacoterapia está destinada a un grupo más amplio de
pacientes a que se considera es el que logra la mayor ventaja de ella. Sobre la
base de análisis estadísticos de los promedios poblacionales, se supone que los
grupos de pacientes sean homogéneos y por ende, tratados a diferencia de las
posibles disparidades en la respuesta a los medicamentos, de acuerdo con
normas empíricas, por no decir arbitrarias. Sin embargo, l as variaciones
interindividuales de la respuesta a los medicamentos, las cuales se fundamentan
en variaciones genéticas entre diferentes poblaciones descendientes de los
mismos ancestros, son comunes y plantean un problema clínico considerable.
Un fármaco que sea bien tolerado y produzca una buena respuesta en algunos
pacientes pudiera resultar ineficaz tóxico o provocar reacciones adversas al
mismo en otros. En realidad, se ha reportado que 1 de 15 ingresos hospitalarios
en el Reino Unido, fue debido a este tipo de reacción y que los efectos adversos
de los fármacos en los pacientes hospitalizados fueron identificados y clasificados
como la 5ta. causa principal de muerte en los Estados Unidos.
Aunque es prácticamente imposible determinar la contribución de todos los
factores que afectan la respuesta a los fármacos, mediante estudios
farmacogenéticos acerca de los polimorfismos interindividuales, pudiera, no
obstante, depender también en forma significativa de la causa, la gravedad y la
evolución de la condición bajo tratamiento y pudiera estar influenciada por
medicamentos concomitantes e interacciones medicamentosas, según la edad del
paciente, el sexo y la función orgánica, la forma de vida (por ejemplo: hábito de
fumar, consumo de alcohol, educación, status socioeconómico, factores
ambientales y enfermedades acompañantes. Por lo tanto, la farmacogenómica no
sólo tiene impacto en el individuo, también afecta a grupos poblacionales, a toda la
sociedad y a la industria farmacéutica, lo que consecuentemente resulta en
valores e intereses muy conflictivos.
Cuestiones relacionadas con la industria farmacéutica
Teniendo en cuenta que aparte de las solicitudes investigativas de nuevos
fármacos que fueron hechas desde 1981 hasta 1992, sólo el 20.9% llegó al
mercado en 1999 y que tardan aproximadamente 10 aňos y gastos promedio
superiores a los 600 millones de USD para desarrollar un nuevo fármaco, es fácil
de comprender que la forma en que se pueda pronosticar la respuesta de un
grupo de personas a un fármaco, basándonos en su conformación genética,
permitirá que la industria farmacéutica haga una selección preclínica de aquellos
compuestos con mayores posibilidades de resultar inocuos o efectivos.
Aspectos relacionados con las pruebas genéticas de las poblaciones
Las pruebas genéticas pueden ser verdaderas o falsas, tener el potencial de
revelar una predisposición a enfermedades que pudieran comprometer la
seguridad del individuo, separar a los trabajadores de su empleo o incluso negar el
derecho a tener un hijo sobre la base de un riesgo genético. Por lo tanto, es
importante que las pruebas genéticas sean seguras y válidas, es decir, que las
pruebas demuestren lo que en realidad deben demostrar para minimizar el índice
de “falso-positivos” y “falso-negativos”. Las pautas basadas en el paciente y
basadas en el laboratorio, como son una garantía en la calidad y la validez clínica,
el asesoramiento genético y el acceso de las poblaciones que pudieran
beneficiarse de una investigación genética en el caso de servicios investigativos
por citar algunos ejemplos y más importante aún, las leyes y los compromisos
morales con respecto a una investigación genética, varían mucho entre los
diferentes países y organizaciones.
Una prueba farmacológica aplicada antes de una farmacoterapia revelará si la
persona estudiada tiene posibilidades de absorber, distribuir o eliminar el fármaco
en formas que probablemente produzcan un efecto beneficioso sin reacciones
adversas o viceversa. Si el resultado de una prueba es positivo, el paciente
calificará para un tratamiento con un fármaco que le ofrezca una buena
oportunidad de lograr una proporción óptima riesgo/beneficio, o sea, un buen
efecto terapéutico sin consecuencias adversas. Si el resultado de la prueba es
negativo, pudiera no existir un fármaco igualmente bueno u otra terapia disponible,
con el resultado de que el paciente tenga una enfermedad que en realidad pueda
no ser tratada.
Muchas generaciones de investigadores han intentado organizar a las personas
sobre la base de sus características geográficas, étnicas o raciales y
correlacionarles con conducta e inteligencia, con enfermedades o patrones
genéticos o más recientemente aún con una variación fenotípica interindividuo de
enzimas fármacometabolizantes. No es sorprendente que varios estudios clínicos
en la actualidad, hayan reportado respuestas a medicamentos que difieren entre
los grupos raciales, demostrando más específicamente que un fármaco sea más
efectivo en pacientes blancos que en pacientes negros, lo que refuerza la idea de
que las diferencias biológicas resaltan el concepto social de la raza.
Cuestiones relacionadas con los aspectos sociales de la atención médica.
La integración de la farmacogenómica y la medicina molecular a la atención
médica marcharán a la par de una redefinición de las normas nosológicas y de
tratamiento. Por lo tanto, los genotipos pronto serán correlacionados no sólo con
los factores convencionales de riesgo incluyendo la edad, el sexo, la función
orgánica, la forma de vida del paciente, etc., sino también con otros factores como
la raza, el origen étnico, conducta, inteligencia o el poder económico de una
población específica, lo que pudiera tener implicaciones para la industria
farmacéutica. Naturalmente, estas cuestiones hacen surgir varias preocupaciones
éticas, que van más allá del individuo como sujeto de investigación o el paciente e
incluye a los miembros de la familia, otros familiares y miembros de un grupo
étnico individual y en gran medida pudiera entrar en conflicto con las demandas de
los aseguradores y su tratamiento por parte de los empleadores.
Otras preocupaciones incluyen la posible creación de genotipos “huérfanas”, la
posibilidad de que las compañías de seguro de salud y de vida nieguen una
cobertura para los individuos con algunos genotipos raros y más costosos, la
inseguridad que aumenten si se diagnostican trastornos genéticos que sean
asintomáticos o donde no se disponga de intervenciones efectivas para mejorar su
desenlace, los papeles apropiados a desempeñar por los profesionales de la salud
que tienen que ver con la farmacogenómica y las consecuencias sociales de
emplear categorías raciales o étnicas en las investigaciones y en la atención
clínica.
Conclusiones
A pesar del progreso y las promesas notables que provienen de la
farmacogenómica, la cual brinda opciones para la prevención y el tratamiento de
los trastornos heredados y la evitación de reacciones adversas a los
medicamentos, las estrictas regulaciones internacionales al beneficio de todas las
partes involucradas, lo que evita la discriminación y evita el daño por parte de la
sociedad, la industria, los grupos de individuos, son urgentemente necesarias.