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ALIMENTACIÓN EN LA ENFERMEDAD
DE PARKINSON
Rocío García-Ramos
Unidad Trastornos del Movimiento
Hospital Clínico San Carlos
ALIMENTACIÓN
Ya en la descripción inicial de la Enfermedad de Parkinson hecha por James
Parkinson, la disfunción gastrointestinal de los pacientes quedaba patente, pues varios
de los pacientes descritos mostraban sialorrea, disfagia y estreñimiento.
La alimentación se define como la ingestión de alimentos por parte de los
organismos para conseguir energía, desarrollarse y sobrevivir. La influencia de la
alimentación en todos los hitos vitales está claramente reconocida. Una buena
alimentación mejora la salud de las personas y favorece un desarrollo físico e
intelectual adecuado.
En cualquier enfermedad una alimentación equilibrada y sana mejora la
supervivencia y la calidad de vida.
La alimentación óptima del paciente con EP va a mejorar la calidad de vida del
paciente.
Unas guías básicas ayudarán a la familia y al propio paciente a mejorar el control
de la enfermedad. Muchas de las recomendaciones precisan más estudios de
investigación reglados, para conocer además la influencia de la nutrición en la
evolución de la enfermedad.
El control de la alimentación en la EP va dirigido a:
-
Control estado nutricional del paciente para evitar:

Cambios del peso del paciente

Deficiencias nutritivas

Control de los Factores de Riesgo Cardiovasculares
-
Evitar interferencias con la absorción y metabolismo de la levodopa
-
Mejorar los síntomas que produce disfunción gastrointestinal que tienen los
pacientes con EP.
ESTADO NUTRICIONAL
Las dietas con restricción calórica están estrechamente relacionadas con menor
prevalencia de enfermedades neurodegenerativas y entre ellas la EP. Se ha
encontrado una asociación entre dietas hipercalóricas y mayor progresión de las
enfermedades neurodegerativas.
Se ha investigado en múltiples estudios epidemiológicos que determinados
alimentos protegen de la Enfermedad de Parkinson en personas sanas. Con evidencia
débil de esta asociación podemos destacar: Polifenoles (Té verde), Vitamina E (yema
de huevo, vegetales hoja verde, aceites vegetales), Ácidos grasos poli-insaturados
(pescados acules, maíz, girasol, calabaza…). Con evidencia fuerte y demostrado
consistentemente es que el café protege de la enfermedad.
PESO
PERDIDA DE PESO
La pérdida de peso ocurre de forma manifiesta en los pacientes con EP. Puede
ocurrir en el 52% de los pacientes y hasta más del 20% de ellos pueden perder más
de 10 kg de peso. Las mujeres tienen tendencia a perder más peso que los varones.
La pérdida de peso y especialmente la de grasa corporal comienza años antes de
la clínica motora de la enfermedad. Se considera que existe un balance negativo de
energía de 400 kcal/día
Entre las causas que justifican la pérdida de peso podemos enumerar las siguientes:
- La enfermedad en sí misma: rigidez, temblor, la neurodegeneración y alteración
en el metabolismo oxidativo y producción de energía que tienen estos pacientes.
-
Fluctuaciones motoras: discinesias, off
-
Medicamentos: mal sabor de boca, efectos secundarios…..
-
Disminución ingesta calórica: propiciado por ejemplo por dificultades
motoras.
-
Deterioro cognitivo: cambios de hábitos, pérdida de rutina, cambio de
apetencias, dependencia.
-
Depresión: disminución del apetito.
-
Hiposmia: produce un mal sabor de las comidas y cambias las apetencias.
-
Disfunción gastrointestinal: digestiones pesadas, reflujo
gastroesofágico…….
A pesar de eso no se explica que los pacientes con buen estado nutricional
pierdan peso como ocurre a veces con frecuencia. Una hipótesis que intenta explicar
esto es que el tratamiento crónico con levodopa produce hipersecreción de insulina y
hormona del crecimiento. Ambas activan la vía lipolítica y producen secundariamente
pérdida de peso y aumento el estado metabólico basal. Por eso al disminuir los
requerimientos de levodopa tras la cirugía se rompería este ciclo y se produciría la
ganancia de peso que suelen tener los pacientes.
GANANCIA DE PESO
La enfermedad en sí misma no produce ganancia de peso, esta ocurre por factores
secundarios al tratamiento principalmente como son:
-Cirugía del Parkinson (Estimulación cerebral profunda): Pues al mejorar las
fluctuaciones, la situación motora disminuye el requerimiento energético y debido a la
mejoría física les suele aumentar el apetito. Además se restaura la alteración hormonal
previa como consecuencia de las dosis altas de levodopa.
- Tratamiento con agonistas dopaminérgicos: el trastorno de control de impulsos
secundarios a los fármacos produce hiperfagia y secundariamente ganancia de peso.
El problema del cambio de peso es que puede tener consecuencias negativas para
el paciente:
•
Consecuencias de la pérdida de peso:
-
Malnutrición se ha asociado a mal pronóstico y mayor deterioro de la
enfermedad
-
Aumenta la desmineralización ósea y aumenta el riesgo de fracturas
•
Consecuencias de la ganancia de peso
-
Aumento principalmente la grasa corporal y por lo tanto los factores de riesgo
vascular
Disfunción aparato digestivo
En la Enfermedad de Parkinson como consecuencia del depósito de cuerpos
de Lewy en el plexo mientérico y el resto del sistema nervioso que inerva el aparato
digestivo, se alteran todas las fases implicadas en el proceso de la alimentación. Estas
son la fase de la deglución, fase gástrica y la fase intestinal. A cada nivel se producen
unos síntomas diferentes. El tratamiento de estos y una alimentación correcta, pueden
aliviar los síntomas y mejorar mucho la calidad de vida de los pacientes.
TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN
Se afectan todas las fases de la deglución que son:
-
Oral
-
Faríngea
-
Esofágica
FASE ORAL
Es la abarca desde una vez introducido el alimento en la boca y se genera el bolo
alimenticio tras la masticación, hasta la colocación de este bolo en la faringe. Si se
altera puede producir los siguientes problemas en los pacientes.
1. Dificultad para poner la comida en la boca
2. Dificultad para cerrar labios y mandíbula para mantener la comida en la boca
3. Problemas en la masticación
4. Ingesta compulsiva que produce que se haga mal el proceso y pierda comida
de la boca
5. Dificultad para pasar la comida a la faringe, restos en la boca o necesidad de
tragar varias veces.
6. Atragantamiento, porque pase parte de la comida a la vía aérea
FASE FARÍNGEA
Movimientos del bolo de la farínge al esófago. Si se altera puede producir los
siguientes problemas:
-
Lentificación del proceso: quedan restos y riesgo de aspiración
-
Elevación y cierre laríngeo incompleto: riesgo de paso comida a la vía aérea..
FASE ESOFÁGICA
Es en la que se produce el paso del bolo alimentario al esófago, para que de
ahí pase al estómago. El mayor problema es que se lentifica el proceso y puede
producir como consecuencia de la disfunción del esfínter reflujo.
Los principales síntomas que se derivan de estos trastornos son:
-
Alteración dental
-
Sialorrea
-
Reflujo gastroesofágico
-
Disfagia
-
Aspiración e infecciones
DETERIORO DENTAL
Como consecuencia de los trastornos de la masticación, los pacientes tienen muchos
problemas en la boca. Principalmente trastornos dentarios. En los pocos estudios que
hay realizados se destacan las siguientes alteraciones: Pérdida de piezas dentarias,
dificultad para masticar, disconfort de la dentadura, patología periodontal y bruxismo.
Además se han descrito casos de disfunción de la Articulación Temporomandibular y
boca quemante (20%).
SIALORREA
La sialorrea se define como exceso de salivación. Puede ocurrir hasta en el
75% de los pacientes. Ocurre por la disminución de la frecuencia de tragarla de forma
inconsciente y espontánea.
DISFAGIA
Dificultad para ingerir los alimentos sólidos y líquidos. Más característica la de
líquidos. El problema de la disfagia es que puede producir desnutrición del paciente y
en el peor de los casos deshidratación y aspiraciones de repetición.
REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Se produce como consecuencia de la disregulación del esfínter. Le produce al
paciente dolor torácico, mal sabor de boca, tos irritativa, etc.
ASPIRACION
Es el paso de alimentos o contenido gástrico de la vía digestiva a la vía aérea.
Supone un riesgo de infección respiratoria grave. Puede ocurrir como consecuencia de
la disfagia, disregulación esófágica o vómitos.
DISFUNCIÓN GASTROINTESTINAL
Como consecuencia de la disfunción gastrointestinal se produce principamente:
Nauseas y digestiones lentas y Estreñimiento.
NAUSEAS Y GASTROPARESIA
La mayoría de las veces son efectos secundarios de la medicación
dopaminérgica. Ocurren rara vez sin medicación.
DIGESTIONES LENTAS O PESADAS
Se produce por retraso del vaciamiento gástrico que tienen los pacientes con la
Enfermedad, esto en diverso grado de afectación ocurre hasta en el 100% de los
pacientes. Además influye en la absorción de la levodopa
ESTREÑIMIENTO
Se considera si la persona hace menos de 3 deposiciones por semana. Es muy
frecuente, puede ocurrir hasta en el 80% de los pacientes. Puede preceder el
diagnóstico de la enfermedad. Se produce por alteración de la motilidad intestinal
consecuencia de que la enfermedad también afecta a las neuronas que regulan esta
función. Se debe intentar corregir para evitar complicaciones graves como
megacolon…..
ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA DISFUNCIÓN DIGESTIVA
Los problemas digestivos de los pacientes con EP responden poco a las
terapias farmacológicas o quirúrgicas disponibles. Los estudios no están diseñados
para valorar estos aspectos. La fase oral y faríngea de la deglución es dónde más
beneficio se puede obtener con abordajes no farmacológicos.
PATOLOGÍA DENTAL
Para evitar esta alteración se recomienda:
•
Higiene dental apropiada: lavado de dientes después de cada ingesta
•
Mantener una dentadura que permita la masticación
•
Colocación adecuada de la dentadura postiza
•
Revisiones periódicas por el dentista
•
Sialorrea
•
Comentarlo con el neurólogo si no lo pregunta
•
SIALORREA
Los mecanismos descritos para mejorarla son:
-
Masticar chicle
-
Mantener caramelos en la boca, o, mientras haya un buen nivel cognitivo, un
hueso de fruta en la boca para recordar tragar saliva.
-
Algunas posibilidades farmacólógicas (gotas, toxina botulínica…..)
DISFAGIA
Precisa de dos abordajes bien delimitados como son por un lado las medidas
posturales y por otro modificar la consistencia de los alimentos.
Medidas Posturales
•
Es mejor beber a sorbitos, y en el momento de tragar inclinar la cabeza hacia
adelante y no levantarla hasta asegurarse de que ha habido una buena
deglución.
•
En caso de beber seguido hacerlo despacio, concentrándose en el acto de
beber y nunca inclinar la cabeza hacia atrás.
•
Comer pequeñas cantidades cada vez.
•
Masticar despacio y con la boca cerrada.
•
Si hay dificultades para tragar, hacerlo en dos o más veces seguidas para que
no queden restos de comida, ni en la boca ni en la garganta. También se
puede bajar la cabeza para tragar de una manera más eficaz y segura.
Modificar consistencia de alimentos
•
Evitar sólidos muy duros y secos. Evitar alimentos que se desmenucen.
•
Triturar los sólidos duros en caso de mucha dificultad para manipularlos
•
Procurar tomar alimentos de fácil
lubricados con salsas.
•
Unos sorbos de agua fría, o de sorbete de limón, antes de comer, estimula el
reflejo de deglución.
•
No tragar hasta que la consistencia del alimento no sea homogénea, que no
quede nada sin masticar.
•
Evitar consistencias mixtas cuando se produzca atragantamiento con líquidos
y sea difícil la manipulación de la comida en la boca. Especialmente las frutas
con mucho jugo (naranja, melón, etc.), sopas muy líquidas, verdura cruda
(lechuga, tomate, …)
•
En caso de atragantamientos frecuentes con líquidos, se deben espesar con
polvos espesantes instantáneos de venta en farmacias.
masticación, blandos, homogéneos y
ASPIRACIÓN
Para evitar el riesgo de aspiración lo más importante es corregir la disfagia. En
caso de esto no sea posible hay que valorar de acuerda con la familia y si es posible
como el paciente técnicas agresivas sobre todo cuando se producen infecciones
respiratorias de repetición. La técnica utilizados en estos casos es la PEG
(Gastrostomia endoscópica percutánea).
NAUSEAS Y DIGESTIONES PESADAS
Lo que ha demostrado que mejora estos síntomas son los cambios en la
composición de los macronutrientes que ingiere el paciente, principalmente los
siguientes:
-
Consumo moderado de Grasas
-
Dietas ricas en carbohidratos
-
Consumo de fibra adecuado
También a veces el uso de fármacos procinéticos adecuados para el paciente con
EP puede ser útil. Esta medida siempre tiene que ser consultada con su neurólogo
habitual.
ESTREÑIMIENTO
Para mejorar el estreñimiento se recomienda:
•
Aumentar la ingesta de alimentos con fibra (30-35 gramos/día): verduras
(espinacas, acelgas, lechuga, col, …), fruta (especialmente naranja y kiwi),
legumbres y cereales (mejor integrales). En caso necesario, añadir a la dieta
un suplemento dietético rico en fibra.
•
Aumentar la ingesta de agua (2 litros / día).
•
Beber un vaso de agua tibia o caliente, zumo de naranja, ciruelas o kiwi en
ayunas.
•
Evitar alimentos astringentes: arroz, chocolate, plátano, ...
•
Procurar realizar algún tipo de ejercicio físico, especialmente caminar.
•
Utilizar supositorios de glicerina, enemas o laxantes bajo prescripción médica.
MEDIDAS GENERALES BUEN ESTADO NUTRICIONAL
Como medidas generales para mantener un buen estado nutricional en los
pacientes con EP y evitar cambios de peso y por lo tanto sus consecuencias, se
recomienda lo siguiente:
•
Seguir una dieta variada con alimentos de todos los grupos nutricionales
(proteínas, vitaminas, hidratos de carbono, minerales, …). Se recomienda la
dieta mediterránea
•
Evitar todo aquello que pueda distraerle en el momento de comer (TV, radio,
etcétera).
•
Mantener horarios regulares en las comidas; es mejor comer poco y a menudo.
•
Variar los menús a lo largo de la semana.
•
Debe adaptar su alimentación a las características propias de la enfermedad
de Parkinson pero conservando al máximo sus hábitos, costumbres y gustos
personales.
•
Hacer un seguimiento periódico de su peso. En caso de una pérdida de peso
constante acuda al médico.
•
Si no se consigue un aporte nutricional completo, se pueden utilizar alimentos
de farmacia especialmente preparados y enriquecidos (purés, cremas, batidos,
etc.) o suplementos nutricionales.
DIETA RECOMENDADA PARA PACIENTES EN TRATAMIENTO
CON LEVODOPA
Hay que tener en cuenta en los pacientes con EP que toman levodopa que los
aminoácidos neutros y la levodopa compiten en su absorción a nivel del intestino
delgado y barrera hematoencefálica.
Además, el retraso en el vaciamiento gástrico que tiene los pacientes produce una
alteración tránsito intestinal de la levodopa, y el paso errático al intestino; así como un
aumento del metabolismo de la levodopa en el estomago, empeorando la absorción
intestinal.
Para evitar esto se recomienda vigilar principalmente en el paciente con EP
avanzada y con fluctuaciones motoras un buen manejo de la disfunción
gastrointestinal para mejorar el transito del fármaco por el estomago e intestino así
como una dieta de redistribución proteica. Esta consiste en lo siguiente:
•
Los alimentos ricos en proteínas (carne, pescado, lácteos, huevos legumbres,
cereales, etc.) alteran de forma importante la absorción de la Levodopa, por lo
que se aconseja tomarlos sólo por la noche.
•
Evitar las combinaciones de alimentos con aporte alto de proteínas como
cereales y legumbres o leche y cereales.
•
Seguir una dieta que cubra las necesidades en proteínas (mínimo 10% de la
calorías consumidas) , a pesar de concentrarlas en la cena. En los pacientes
con enfermedad leve no necesitan hacer restricción de proteínas ni ser tan
estrictos con la dieta.
•
No tomar la Levodopa inmediatamente con las comidas. Lo ideal es tomar la
Levodopa, media hora antes de las comidas o una hora después.
•
Los alimentos que contienen Levodopa de forma natural son las leguminosas
(habas y guisantes).
PREGUNTAS
1. Qué consecuencias puede tener para un paciente la ganancia de peso que
puede tener durante la enfermedad:
a) Que hay que cambiar de ropa
b) Desnutrición y deshidratación
c) Posible aumento del riesgo cardiovascular
d) Ineficacia de la medicación
e) Ninguna de las anteriores
2. Qué factores condicionan la pérdida de peso que ocurre en los pacientes
con Enfermedad de Parkinson:
a) Rigidez propia de la enfermedad
b) Discinesias
c) Anosmia
d) Dificultad para la alimentación
e) Todas las anteriores
3. En qué momento de la enfermedad disminuye el consumo energético y se
favorece la ganancia de peso:
a) Durante la fase de control sintomático
b) En la fase presintomática
c) En la fase de fluctuaciones motoras
d) Cuando el paciente ya no puede caminar
e) En fase avanzada de la enfermedad
4. Durante la enfermedad se producen síntomas digestivos. Cuál de los
siguientes es el más frecuente:
a) Caídas piezas dentarias
b) Disfagia
c) Sialorrea
d) Estreñimiento
e) Dolor abdominal
5. Respecto a la aspiración que puede ocurrir durante las fases más
avanzadas de la enfermedad debemos saber:
a) Puede ocurrir como consecuencias de los vómitos de repetición
b) La disfagia es la causa más común
c) Puede producir infecciones respiratorias
d) Debido a ellas a veces es necesario hacer una PEG
e) Todas las anteriores son ciertas
6. Qué no está indicado hacer para aliviar el estreñimiento que ocurre en la
enfermedad:
a) Beber muchos líquidos
b) Hacer ejercicio físico
c) Desde el inicio se deben usar laxantes
d) Evitar alimentos astringentes
e) Ingerir mucha fibra
7. Qué medidas están indicadas para prevenir la disfagia:
a) Tomar abundantes líquidos
b) Comer rápido para que no dé tiempo a atragantarse
c) Comer erguido y hacia adelante
d) Tomar consistencias mixtas (tomate, melón, sopa de fideos….)
e) Ninguna de las anteriores
8. Qué no se debe hacer para tener un correcto estado nutritivo en los
pacientes con EP:
a) Mantener una dieta equilibrada y adaptada al paciente
b) Mantener horarios regulares de comida
c) Variar los menús a lo largo de la semana
d) Usar entretenimientos para que el paciente coma (ver TV…)
e) Control periódico del peso
9. Qué costumbres alimentarias debe tomar un paciente con EP que toma
levodopa:
a) Tomar las pastillas 30 minutos antes de las comidas
b) No comer al menos una hora después de haber tomado las pastillas
c) Facilitar las digestiones
d) Intentar tomar las proteínas por la noche
e) Todas las anteriores son ciertas
10. Que alimentos debe evitar un paciente con Enfermedad de Parkinson
a) Bollería y pasteles
b) Verduras
c) Legumbres
d) Pasta
e) Fruta