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NORTH CAROLINA HIGH SCHOOL ATHLETIC ASSCIATION FORMULARIO DEL EXAMEN ATLETICO Y DE PREPARTICIPACION Nombre del Paciente________________________________________ Edad: __________ Esta es una evaluación para participar en deportes. Esto no sustituye un examen completo con el doctor de su hijo/a a donde se puede cubrir información de salud preventiva. Direcciones Atléticas: Por favor repase todas las preguntas con el padre o tutor legal y conteste las preguntas lo mejor posible. Instrucciónes para los Padres: Por favor asegurese que conteste todas las preguntas lo mejor posible. Si no contesta la información correcta y honestamente, usted puede poner en riesgo a su hijo/a durante las actividades atléticas. Instrucciones para el Doctor: Recomendamos que repase cuidadosamente estas preguntas y clarifique cualquier pregunta que sea positiva. Explique si contesto que “Si” en la parte de abajo SI NO NO SE 1. ¿Ha estado el atleta hospitalizado o ha sido operado? □ □ □ 2. ¿Ha estado el atleta tomando algún tipo de medicamento o tabletas? 3. ¿Tiene el atleta algún tipo de alergias (medicamentos, abejas, insectos, guantes u otra cosa? 4. ¿Se ha desmayado el atleta o ha estado a punto de hacerlo DURANTE el ejercicio, una emoción o susto? 5. ¿Se ha desmayado el atleta después de hacer ejercicios? 6. ¿Ha tenido el atleta fatiga extrema asociada con el ejercicio? ¿Diferente a otros niños? 7. ¿Ha tenido el atleta fatiga extrema asociada con ejercicios (diferentes a otros niños? 8. ¿Ha sido el atleta diagnosticado con asma inducida por el ejercicio? 9. ¿Le ha dicho el doctor al atleta que tiene alta presión arterial? 10. ¿Le ha dicho el doctor que el atleta tiene infección en el corazón? 11. ¿Ha ordenado el doctor un EKG u otro examen para examinar el corazón del atleta, o le han dicho al atleta que tiene un soplo en el corazón? 12. ¿Ha tenido el atleta incomodidad, dolor, o presión en el pecho durante o después de hacer ejercicio o se ha quejado del “ritmo” de los latidos del corazón o le ha dicho “saltan” los latidos del corazón? 13. ¿Ha tenido alguna vez el atleta un golpe en la cabeza, ha sido noqueado, o de alguna conmoción cerebral? 14. ¿Ha tenido el atleta algún ataque ha convulsionado, o ha sido diagnosticado con algún problema de ataques sin explicación? 15. ¿Ha tenido el atleta aguijón, ardor en un nervio o algún nervio pillado? 16. ¿Ha padecido el atleta de insolación o calambre en los músculos durante actividades? 17. ¿Ha tenido el atleta algún problema con sus ojos o con la visión? 18. ¿Se ha torcido, dislocado, fracturado, roto, o ha tenido hinchazón u otra lesión en alguno de los huesos o coyunturas? □ Cabeza □ Hombro □ Muslo □ Cuello □ Rodilla □ Antebrazo □ Pantorrilla □ Espalda □ Muñeca □ Tobillo □ Mano □ Pie 19. ¿Ha tenido el atleta algún trastorno en su alimentación, o tiene usted alguna preocupación con el peso o los hábitos de alimentación de su hijo/a? 20. ¿Ha tenido el atleta alguna enfermedad crónica (diabetes, asma, problemas con los riñones, etc.)? 21. ¿Ha tenido el atleta algún problema médico o lesión desde la última evaluación? 22. ¿Ha tenido el atleta alguna forma de sickle cell? 23. ¿Ha padecido algún miembro de la familia de una muerte inesperada antes de los 50 años incluyendo Síndrome de Muerte Infantil, accidente automovilístico, o ahogamiento? 24. ¿Ha tenido algún miembro de la familia, ataques al Corazón sin explicación, desmayos, o convulsiones? 25. ¿Tiene el atleta un padre, madre, o hermano con la enfermedad de sickle cell? □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Si contestó que (si) en alguna de las respuestas por favor explique: _________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Yo he recibido y contestado cada pregunta en la parte de arriba, y aseguro que todas las contestaciones son correctas. Por lo tanto, Yo doy permiso para que mi hijo/a participe en deportes. Firma del Padre/Guardián Legal: _________________________________Fecha:____________________ Firma del Atleta: ___________________________Fecha:__________Teléfono:_____________________
