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Patrones electrocardiográficos
En el electrocardiograma (EKG) se representa de forma gráfica la
actividad eléctrica del corazón. La activación eléctrica cardiaca genera
una serie de ondas e intervalos, registrados en el EKG, que identifican
distintos momentos de esta activación y que son considerados normales
cuando se ajustan a unos parámetros concretos.
 Ondas:
o Onda P: indica la despolarización de las aurículas.
o Complejo QRS: representa la despolarización de los
ventrículos:
o Q: primera onda negativa antes de la primera onda
positiva.
o R: toda onda positiva.
o S: onda negativa después de una onda positiva.
o Onda T: es la repolarización ventricular.
 Intervalos:
o Intervalo PR: desde inicio de la P al inicio del QRS. Su
duración normal es de 0.12-0.20 segundos, y representa el
tiempo que tarda el estímulo desde que activa las aurículas
hasta que empieza a despolarizar los ventrículos.
o Intervalo QT: desde el inicio del QRS al final de la T. Mide el
tiempo de despolarización y repolarización ventricular.
Disminuye al aumentar la frecuencia cardiaca.
o Complejo QRS: desde el inicio hasta el final del QRS y dura
normalmente de 0.06 a 0.10 segundos.
Muchas enfermedades cardíacas alteran esta actividad eléctrica
produciendo modificaciones de los patrones electrocardiográficos
normales.
INTERPRETACIÓN DEL ELECTROCARDIOGRAMA
EN URGENCIAS
INTRODUCCIÓN
El electrocardiograma (ECG), representación gráfica de la actividad
eléctrica del corazón, va a tener la finalidad de proporcionar datos que
sirvan de soporte al diagnóstico; en algunos casos, como en la presencia
de arritmias o enfermedad coronaria, la información que aporta es
esencial para el diagnóstico y tratamiento del paciente.
La rentabilidad diagnóstica, la inocuidad y el escaso coste de esta
técnica han hecho de ella un instrumento básico en el Servicio de
Urgencias para el estudio cardiovascular de todo paciente. En este
capítulo presentaremos la información necesaria para interpretar el
electrocardiograma, así como los hallazgos más frecuentemente
observados en Urgencias.
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EL
ECG.
ELEMENTOS
INTERPRETACIÓN
BÁSICOS
PARA
SU
CARACTERÍSTICAS ELÉCTRICAS DEL CORAZÓN
Las celulas musculares cardíacas deben activarse siguiendo un orden
preestablecido para que su contracción sea hemodinámicamente
efectiva. Para ello, el estímulo es trasladado a través del tejido
específico de conducción desde el nódulo sinusal hasta el miocardio,
pasando por la aurícula, el nodo AV, las ramas y el sistema de Purkinje;
el resultado es la contracción sincrónica de aurícula y ventrículos. La
activación auricular produce un vector orientado de arriba abajo, de
izquierda a derecha y de delante a atrás, que se manifiesta como onda
P. La activación ventricular puede simplificarse con la representación de
3 vectores consecutivos.
(Ver figura 1)
Vector 1 (septal, dirigido de izqda a derecha).
Vectores 2 (paredes libres ventriculares, en los que habitualmente
predomina el del ventrículo izquierdo dirigido hacia la izquierda y hacia
atrás).
Vectores 3 (de la base de los ventrículos, dirigidos hacia arriba).
Predomina el vector 2 izquierdo por ser de mayor voltaje.
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SISTEMA DE REGISTRO DEL ECG
Derivaciones
Son como "puntos de observación" desde los que se registra la actividad
eléctrica del corazón. Colocando 10 electrodos pueden obtenerse 12
derivaciones:
-Bipolares (diferencial de potencial entre dos puntos).
-Monopolares (diferencial de potencial entre dos puntos, uno de ellos es
cero).
Las derivaciones debemos obtenerlas en dos planos para tener una
proyección bidimensional: (Figura 2)
1.Plano Frontal (Miembros)
• Monopolares: aVR, aVL, aVF
• Bipolares: I, II, III
2. Plano horizontal (precordiales). Son todas monopolares
• V1- V6
• V3R- V6R (electrodos en la parte derecha del corazón)
Registro
El electrocardiógrafo utiliza un papel milimetrado que facilita la
realización de las mediciones de tiempo y amplitud. De forma rutinaria
siempre debemos confirmar que la calibración sea correcta tanto en
velocidad de papel como en voltaje o amplitud:
• Velocidad de papel → 25mm/sg Cuadro pequeño → 1mm = 0.04 sg
Cuadro grande → 5mm = 0.2 sg 5 cuadros grandes → 25mm = 1sg
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• Voltaje o amplitud (en sentido vertical) -1mV → 10mm (2 cuadrados
grandes)
Siempre nos fijaremos en el
resultado obtenido observando el QRS en las derivaciones I, II, III y la
onda P en II y AVR, de forma que:
ECG (bien hecho): QRS II = I+ III. Onda P: positiva en
II y negativa AVR
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL EN EL ADULTO
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A pesar de los distintos patrones electrocardiográficos, en función de las
características anatómicas del individuo (obesidad, malformaciones
torácicas, etc) podemos considerar un ECG normal cuando cumple:
1. Frecuencia Cardíaca: Entre 60-100 lpm. Considerada como
número de latidos auriculares o ventriculares por minuto. Para su
cálculo puede utilizarse la regla de ECG; o bien, si la velocidad del papel
es de 25 mm/sg, dividir 300 por el intervalo RR (n° cuadrados grandes
del papel de registro). Figura 5
Si es arrítmico: se calcula contando el número de complejos QRS que
hay en 6 sg (30 cuadrados grandes) y multiplicando por 10.
2. Ritmo: El ritmo normal a cualquier edad es el sinusal, cuyas
características son:
• Onda P: positiva en II, III y aVF, y negativa en aVR
• Cada onda P va seguida de un complejo QRS
• Intervalo PR constante entre 0,12 - 0,20 sg La onda P suele
identificarse mejor en V1 y en II.
3. Eje eléctrico: Normal entre 0 y 90°. Se basa en que el eje es
perpendicular a la derivación en la que el complejo QRS es isodifásico.
Recordemos que:
I es perpendicular → aVF
II "" → aVL
III "" → aVR
Para calcularlo de forma aproximada, sólo debemos fijarnos en I y aVF
4. Onda P: Despolarización auricular
→ (normal: < 0.12sg, < 2.5mm).
5. Intervalo PR: Espacio medido entre el inicio de la onda P y el inicio
del QRS. Debe ser isoeléctrico y aunque varía con la edad y con la
frecuencia cardíaca mide normalmente entre: 0,12- 0,20 sg (se suele
medir en D II).
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6. Complejo QRS: Despolarización ventricular → (normal: < 0.12 sg).
Se recomienda medir el QRS en la derivación en la que sea más ancho.
Onda Q: 1ª deflexión negativa, (normal <0,04 sg, <2mm)
Onda R: Toda onda positiva, la 2ª onda positiva → R´
Onda S: Deflexión negativa después de la onda R
"Punto J": Punto del ECG donde termina el complejo QRS y empieza
segmento ST
7. Intervalo QT: Mide el tiempo de despolarización y repolarización
ventricular.
Su duración está muy directamente relacionada con la frecuencia
cardíaca, por lo que es más útil medir el QT corregido (QTc) para una
determinada frecuencia:
QT medido (sg)
QTc: ----------------------------------- : menor de 0.44 sg
Intervalo RR previo (sg)
8. Segmento ST: (Desde el final del QRS hasta el inicio de la onda T).
Debe ser isoeléctrico, aunque se pueden ver desplazamientos ligeros de
la línea isoeléctrica sin significado patológico:
- Infradesnivelación ligera (< 0.5mm) en: Taquicardia, simpaticotomía.
- Supradesnivelación con concavidad superior (1-2mm): vagotonía,
deportistas, individuos de raza negra.
9. Onda T: Representa la segunda parte de la repolarización
ventricular. Su altura suele ser inferior a 5 mm en derivaciones del
plano frontal y a 10 mm en precordiales. Su morfología habitual es:
→ Asimétrica, con ascenso más lento que el descenso
→ Positiva en I, II y precordiales izquierdas
→ Negativa en aVR y variable en el resto
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SISTEMÁTICA DE INTERPRETACIÓN DEL ECG
A la hora de "leer" o interpretar un ECG debemos tener en cuenta una
serie de "Medidas básicas". Existen diferentes métodos o "secuencias"
para su obtención.
La siguiente secuencia de lectura es una de ellas:
1-Frecuencia cardiaca. 2-Ritmo. 3-Eje eléctrico. 4Intervalos: PR, QT. 5-Onda P. 6- Complejo QRS. 7
Segmento ST. 8- Onda T
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