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NOVA DERM CENTRO DERMAESTETICO Y LASER Luis J. Ortiz Espinosa, MD, FAAD Eneida de la Torre, MD, FAAD Leslie Hoy, MD Galería Médica Suite 108, Calle Santa Cruz #64 Bayamón, Puerto Rico TEL. 787-798-1993/787-786-7207 CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA EL USO Y DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN DE LA SALUD PROTEGIDA Con mi consentimiento, NOVADERM, Centro Dermaestético y Láser puede utilizar y divulgar información de mi persona de la salud protegida para efectuar tratamiento, laboratorios, facturación, reclamaciones de facturación, pago y operaciones del cuidado de la salud (TPO por sus siglas en inglés). Favor de referirse al Aviso acerca de las Prácticas de Privacidad del NOVADERM, Centro Dermaestético y Láser para una descripción más completa sobre dichos usos y divulgaciones. Tengo el derecho de revisar su Aviso acerca de las Prácticas de Privacidad antes de firmar este consentimiento. NOVADERM, Centro Dermaestético y Láser se reserva el derecho de modificar su Aviso acerca de las Prácticas de Privacidad en cualquier momento. Un Aviso acerca de las Prácticas de Privacidad enmendado, puede obtenerse al dirigirse por escrito al Gerente de la Privacidad del NOVADERM, Centro Dermaestético y Láser a la siguiente dirección: PMB Suite 126 Ave. 90 Bayamón, PR 00961 Con mi consentimiento, NOVADERM, Centro Dermaestético y Láser puede llamar a mi casa u otra ubicación designada y dejar un mensaje en el buzón de voz o con una persona respecto a cualquier asunto que le ayude en desempeñar sus TPO tales como recordarme citas, asuntos de seguro y cualquier llamada relacionada con mi atención clínica, incluyendo resultados de laboratorios, entre otros. También pueden mandarme cartas a mi casa y correos electrónicos para recordarme de citas y estados de cuenta del paciente. Tengo el derecho de pedirle al NOVADERM, Centro Dermaestético y Láser que limiten cómo utilizan o divulgan información de mi persona para desempeñar sus TPO. Yo, ___________________________________, certifico que he leído las disposiciones de esta autorización, que las entiendo y que estoy de acuerdo con los términos y condiciones en la misma. Firma del(a) Paciente Fecha NOTA – Si usted está firmando como representante de una persona o paciente, por favor lea y firme luego del siguiente párrafo. Yo, ___________________________________, certifico y aseguro que soy el representante personal debidamente autorizado de _____________________________ y que tengo la autoridad legal para firmar esta autorización en su representación. He leído las disposiciones de la autorización y estoy de acuerdo en que el NOVADERM, Centro Dermaestético y Láser pueda utilizar y/o divulgar la información de salud protegida de mi representado para los propósitos establecidos en la misma. Firma del(a) Representante Fecha
