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Hepatitis B Vaccine Declination Spanish Version Record de la Declinación de la Vacuna Hepatitis B Yo entiendo que a través de mi ocupación estoy expuesto a la sangre y otros materiales infeccioso, y que yo puedo contraer el virus hepatitis B (HBV). Me andado la oportunidad de vacunarme contra la hepatitis B, sin costo alguno. Pero, yo declino a la vacuna de la hepatitis B en esto momento. Yo entiendo que declinando la vacuna yo sigo expuesto a contraer la hepatitis B, una enfermedad grave. Si en el futuro yo sigo expuesto a través de mi ocupación a la sangre y otros materiales infecciosos, yo puedo recibir la vacuna sin costo alguno. Nombre de Empleado: __________________________ Fecha: ________________ Firma de Empleado: ____________________________________________________ Numero Social: ________________________________________________________ Representante de la Empresa: _____________________________________________ 13950 Cerritos Corporate Drive, Suite A, Cerritos, CA 90703-2468 Phone: 800.466.8951 • Fax: 800.494.6829 • www.PetraRiskSolutions.com Petra Pacific Insurance Service, Inc. • Lic. #0817715