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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIÓN REGIONAL EN BAJA CALIFORNIA
JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACIÓN DELEGACIONAL DE EDUCACIÓN EN SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA EN TIJUANA
INCORPORADA A LA U.A.B.C.
MATERIA:
ENFERMERÍA QUIRÚRGICA
TEMA:
PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE
GRUPO:
5TO SEMESTRE
ALUMNAS:
SOLIS GARCIA XOCHITL SAMIR
URENA PEREZ CECILIA GUADALUPE
VILLALVASO HERNANDEZ JUANA
NOMBRE DEL DOCENTE:
LIC.CARMEN VELIZ BENITEZ
TIJUANA BAJA CALIFORNIA A 18 DE ABRIL DEL 2011
INTRODUCCIÓN
El proceso de atención de enfermería es (PAE) es un método sistematizado con
el cual se le brindan cuidados humanistas al paciente centrados en el logro de objetivos
de forma eficiente, este se basa en la recopilación de información de un determinado
paciente, también es una herramienta facilitadora para el personal de salud (enfermería)
que sirve para proporcionar un trato integral y humanista
al paciente , así como
también para estar informado de cualquier eventualidad o antecedente que pueda
ayudar a la mejora de la salud del paciente.
El profesional de enfermería requiere del PAE como método de atención, al
permitir identificar problemas de salud reales , potenciales que puedan afectar al
paciente ya que la mayoría de los daños y complicaciones pueden ser prevenidos ,
detectados y tratados con éxito si el personal de enfermería está atento a cualquiera de
ellos mediante la aplicación de procedimientos normados para la atención , entre los
que destacan el uso de enfoque de riesgo y la realización de actividades
inminentemente. Las acciones propuestas
tienden a prevenir la aparición de
complicaciones, a mejorar la calidad de vida y adicionalmente contribuyen a brindar una
atención con mayor calidad y calidez.
El presente PAE está basado en un paciente masculino de 45 años del servicio
de cirugía el cual presenta la patología de pancreatitis en el cual se podrán observar
los patrones afectados resultados de la valoración por patrones de Marjory Gordon
como también las intervenciones posteriores a ella las cuales están basados en las
teorías de enfermería como la de las 14 necesidades de Virginia Henderson, la
pancreatitis aguda, es una inflamación no bacteriana del páncreas caracterizada por la
activación intraglandular de las pro-enzimas pancreáticas y auto digestión concomitante
de los acinos. La severidad clínica varía desde ésta forma leve, edematosa-intersticial hasta la forma severa, necrotizante, que llega a complicarse con Disfunción o Falla
Orgánica Múltiple y muerte.
JUSTIFICACIÓN
El proceso de Enfermería (PAE) es una metodología creada para mejorar la
calidad de atención que prestamos a nuestros pacientes. Este método de trabajo ha
sufrido diferentes cambios desde sus inicios, modificaciones que han beneficiado a los
enfermeros de ayer y de hoy al lograr la vinculación del paciente como ente participativo
de su cuidado en los niveles de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación,
para que el individuo adquiera el equilibrio entre mente y cuerpo que se traduce en el
término de Salud. También el PAE ha favorecido en el desempeño y rendimiento
enfermero, ya que trabajar con un método estructurado posibilita la unificación de
criterios entre Enfermeros, nos encamina hacia el desarrollo y crecimiento de nuestra
profesión “La Enfermería.”
Por tal motivo nosotras como estudiantes de enfermería nos enfocaremos a desarrollar
el proceso de atención de enfermería a un solo paciente específicamente , el cual nos
permitirá
obtener mayores
conocimientos como también
brindar
cuidados e
intervenciones de enfermería oportunamente y de calidad que le permitan al paciente
su pronta recuperación , además de permitirnos integrar toda la información mediante
la práctica ya que esta es indispensable para nuestra formación académica mediante
asesoramientos proporcionados por
nuestra coordinadora, y así al momento de
concluir con el trabajo obtengamos una gran satisfacción al haberse logrado los
objetivos. Los cuidados que se le brindaron al paciente fueron integrales basados en las
teorías de enfermería
como la de las 14 necesidades, otra de las teorías que se
retomaron es la del auto cuidado de Dorothea Orem
con el fin de satisfacer las
necesidades del paciente.
Comprobando una vez más que al utilizar el PAE nos facilita el trabajo y nos
complementa a nosotros como enfermeras, para brindarle al paciente una atención de
calidad humana y holística enfocándonos en los diagnósticos y realizando
intervenciones de enfermería para que el paciente no pierda su integridad y dignidad
como persona.
OBJETIVO GENERAL
El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que
pueda cubrir e individualizar las necesidades del paciente y familia.
Utilizando el proceso atención enfermería como base fundamental para lograr una
atención del calidad.
Ya que es considerado una valiosa herramienta en el desempeño del profesional de
enfermería, que permite prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática
para obtener información e identificar los problemas del paciente y la familia con el fin
de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermería, garantizando y asegurando la
calidad de los cuidados al paciente y proporcionando bases para la exitosa evolución
del mismo.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Entre el objetivo general se encuentran otros objetivos llamados específicos que
de igual manera nos ayudaran a actuar de forma asertiva, congruente y
metodológicamente en el manejo del cuidado de nuestro paciente.
Siempre teniendo en claro la base fundamental de la enfermería, tratar al paciente de
forma holística e individualizada.
Entre los objetivos específicos se encuentran:
 Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente y su
entorno (familia).
 Establecer planes de cuidados pará el paciente adecuados a su estado
y patología.
 Actuar para cubrir y resolver los problemas que se puedan presentar o
añadir a su patología
 Resolviendo cualquier duda que pudiera surgirle al cuidador siempre
guiadas por la moral y la ética profesional.
 Brindar atención de calidad y humanista.
CASO CLINICO
Paciente: José María Plancarte Mendoza
Sexo: Masculino
Edad: 45 años
Fecha de reingreso: 06/06/05
Originario: Huetamo Michoacán Ocupación: Ninguna
Reside actualmente en Tijuana Baja California desde hace 38 años
Dirección: Av. Margarita Jardines Dorados.
Nacionalidad: mexicano
Escolaridad: Ninguna
Estado Civil: Soltero
Religión: Católico Interrogatorio: indirecto
Padecimiento actual
Durante el últimos mes de estancia en el servicio de cirugía, presento una evolución
inicial hacia la mejoría con resolución al parecer parcial de; proceso séptico abdominal,
con manejo conservador del problema de la fistula pancreática con ocreotido.
En esta ocasión es ingresado al servicio por presentar deterioro neurológico, con
antecedente reciente de haber sufrido caída de cama, para lo cual fue descartada la
posibilidad de fractura de cadera , el día 04/06/05 presenta alteraciones del estado de
alerta , con estupor, rigidez de nuca , brudinsky + , sospechándose de meningitis , por
lo que se le realiza punción lumbar con resultados normales de citoquimico y citológico
de LCR , se revalora por neurología quien solicita tac de cráneo . Durante su estancia
actual el paciente presenta deterioro neurológico, con alteración en el patrón
respiratorio, presentando respiraciones prolongadas y espaciadas, así como también
hipotensión arterial.
Paciente masculino de 43 años de edad con diagnósticos de choque séptico, sepsis
abdominal, ventilación mecánica,
antecedentes de ampliamente conocido por el
servicio por historia de permanecía prolongada en este nosocomio , ingresándose
desde el 12 de marzo, del presente servicio de cirugía , postquirúrgico de pancreatitis
biliar necrotizante, actualmente con fistula pancreática , con soporte
parenteral, con una estancia prolongada en servicio de UCI, Medicina Interna.
nutricional
Comentario:
Es un paciente crítico con disfunción orgánica múltiple, falla renal, hepática y
cardiaca, con compromiso
hemodinámico, sepsis con foco abdominal , requiriendo
apoyo de aminas y ventilación mecánica , además de tener bajo aporte energético
calórico, el plan es reanimación hídrica ,antibióticos, TAC de Abdomen para valorar la
presencia de colecciones , además apoyo inotrópico y de ventilación mecánica bajo
efecto de sedación. Pronostico malo a corto plazo, valorado por la UCI, la cual se
encuentra llena, por lo cual se pone en lista de espera, pendientes ajustes electrolitos.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE QUE SE LE
PRACTICARON AL PACIENTE
02/06/05
PARAMETRO
HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO
VCM
HCM
CHCM
LEUCOCITOS
PMN
LINFOCITOS
EOSINOFILOS
MONOCITOS
PLAQUETAS
GLUCEMIA
BUN
CREATININA
UREA
ES Na
K
CI
PFH AST
ALT
PT
ALBUMINA
GLOBULINAS
RELACION
BT
BD
BI
DHL
FALK
CALCIO
RESULTADO
9.37 g/dl
28.1%
77.9 ft
26 pg.
33.3%
12 700
80.8%
8.78%
0.284%
8.73%
130 000
150 mg/dl
24
0.8
51 mg/dl
130.3 mEq/1
3.65 mEq/1
105.6 mEq/1
84U/1
85 U/1
6.4 g/dl
2.6 mg/dl
3.8 mg/dl
A/G 0.7
1.13 mg/dl
0.47 mg/dl
0.7 mg/dl
146 U/I
273 U/I
9.5 mg/dl
03/06/05
PARAMETRO
HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO
VCM
HCM
CHCM
LEUCOCITOS
PMN
LINFOCITOS
EOSINOFILOS
MONOCITOS
PLAQUETAS
GLUCEMIA
BUN
CREATININA
UREA
ES Na
K
CI
PFH AST
ALT
PT
ALBUMINA
GLOBULINAS
RELACION
BT
BD
BI
DHL
FALK
CALCIO
RESULTADO
8.2 g/dl
25 %
76.9.1 ft
25.2 pg.
32.7 %
9770
85 %
8.44 %
0.715 %
5.16 %
171 000
179 mg/dl
37 mg/dl
0.7 mg/dl
79 mg/dl
131.3 mEq/1
3.64 mEq/1
108.4 mEq/1
159 U/1
142 U/1
6.1 g/dl
1.8 mg/dl
4.3 mg/dl
A/G 0.42
1.24 mg/dl
1.02 mg/dl
0.2 mg/dl
174 U/I
273 U/I
10 mg/dl
04/06/05
PARAMETRO
RESULTADO
ES Na
K
CI
CALCIO
MAGNESIO
FOSFORO
136 mEq/1
3.8 mEq/1
106 mEq/1
8.5 mg/dl
1.8 mg/dl
4.0 mg/dl
05/06/05
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
GLUCOSA
PROTEINAS
BAAR, GRAM, VDRL
AGUA DE ROCA
CELULAS
CRENOCITOS
76 mg/dl
25 mg/dl
NEGATIVO
TRANSPARENTE
NEGATIVAS
NEGATIVO
06/06/05
GASOMETRIAS
PH
PaCO2
Pa02
HCO03
Sat.02
7.278
39.5 mmHg
222.1 mmHg
18.1
99.4%
TELE DE TORAX:
06/06/05: se observa Rx de tórax en AP con técnica regular, se evidencias tejidos
blandos y óseos sin alteraciones, columna de aire en tráquea sin desviación, sin
desviaciones de mediastino, ni ensanchamiento, silueta cardiaca sin alteración, ángulos
cardiofrenicos y costofrenicos sin borra miento, con elevación de los hemidiafragmas,
parénquima sin alteración aparente.
DATOS BIOGRÁFICOS
P. M.J.M
paciente masculino de 45 años
escolaridad, de religión
de edad, soltero, con ninguna
católico y nacionalidad mexicana, ocupación ninguna, su
domicilio actual es Av. Margaritas 1506 Jardines Dorados, teléfono 6236543, numero
de afiliación 2104876566-02.
ANTECEDENTES
Entre los antecedentes personales de importancia están cuadros gripales, post
quirúrgico de pancreatitis biliar necrotizante.
El paciente tiene antecedentes familiares (padre) hipertenso, (madre) Diabética.
FISIOPATOLOGÍA
PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE
Las pancreatitis aguda, es una inflamación no bacteriana del páncreas
caracterizada por la activación intraglandular de las pro-enzimas pancreáticas y
autodigestión concomitante de los acinos. Habitualmente va seguida de una total
restauración estructural y funcional de la glándula.
La severidad clínica varía desde ésta forma leve, edematosa-intersticial -hasta la
forma severa, necrotizante, que llega a complicarse con Disfunción o Falla Orgánica
Múltiple y muerte.
ANATOMÍA DEL PÁNCREAS
Es una glándula voluminosa anexa al duodeno, situado en el abdomen superior,
detrás del estomago, entre el bazo y el duodeno. La cabeza esta fija por el asa
duodenal. Su dirección es horizontal a la derecha y oblicua hacia arriba en la mitad
izquierda, es ligeramente curco, su concavidad mira hacia columna vertebral. Tiene un
peso medio de 70 gramos. Su coloración es blanco grisáceo.
Podemos dividir el páncreas en cuatro porciones:
Cabeza: Es el seguimiento más voluminoso. Ocupa la asa duodenal.
La cara anterior esta excavada inferiormente por un semiconductor vertical para los
vasos mesentéricos superiores. Está cubierta por el peritoneo parietal, en el cual a este
nivel se inserta el mesocolon transverso, cuya línea de inserción determina dos
porciones: supramesocólica que está en relación a cara posterior del estomago y del
piloro y la submesocólica está en relación con las asas del intestino delgado. En la
primera porción se nota el origen de la gastroepiploica derecha y el pancreático
duodenal inferior derecha; por debajo de la raíz del mesocolon circulan la arteria cólica
superior derecha y las venas de la parte derecha del colon transverso y las asas del
intestino delgado.
La Cara Posterior, esta reforzada por la lámina de Treitz, presenta relaciones
vasculares importantes. Además de las ramas arteriales y venosas de los vasos
pancreático duodenales aplicados contra el tejido pancreático, se ven en primer plano:
vena porta, terminación de la vena esplénica y de la mesentérica superior, arteria
mesentérica superior; en el segundo plano, la vena cava inferior, las dos arterias y las
dos venas renales, sobre todo la vena renal derecha.
En su parte extrema inferior la cabeza del páncreas emite una prolongación o
apéndice retorcido a que se llama processus uncinatrus.
Istmo: El istmo o cuello es muy aplanado de delante atrás, presenta en su cara
posterior un semiconducto destinado a la vena mesentérica superior y a la vena porta
que la continúa. La cara anterior corresponde a la cavidad posterior de los epiplones. El
borde superior presenta una escotadura, la escotadura duodenal superior, y una
prominencia, el tuber ometale; esta en relación con la arteria hepática y la vena porta.
El borde inferior cubre los vasos mesentéricos superiores, que a su paso determinan
una especie de escotadura, la escotadura duodenal inferior.
Cuerpo: El Cuerpo corresponde a la primera y segunda lumbares. Su cara posterior
está en relación, de derecha a izquierda con la Aorta, la vena mesentérica inferior, la
cápsula suprarrenal y el riñón izquierdo. La cara anterior es cruzada oblicuamente por
el ángulo duodenoyeyunal y corresponde en todos sus puntos a la cara posterior del
estomago, la cual determina en ella una verdadera marca o impresión, la impresión
gástrica. El borde superior se pone en contacto con el tronco celiaco en la línea media,
y lateralmente con el pilar izquierdo del diafragma, el riñón y la cápsula suprarrenal
izquierdos. Va acompañado de la vena esplénica, que a este nivel se labra un
semiconducto, y la arteria esplénica, más elevada y más flexuosa. El borde inferior, más
grueso que el precedente, corresponde a la inserción del mesocolon transverso.
Cola: la cola, afilada y redondeada según los individuos, entra en contacto con el
hileo del bazo o está unida al mismo por un repliegue peritoneal, en cuyo espesor se
alojan los vasos esplénicos: es el epiplón pancreaticoesplénico.
Aparato excretorio
Está constituido por dos conductos; un conducto principal (conducto de Wirsung) y un
conducto accesorio.
Conducto de Wirsung: se extiende de una a otra extremidad del órgano, cuyo eje
ocupa. A nivel de la cabeza, tuerce hacia abajo, y atrás, se pone en contacto con el
conducto colédoco y va a abrirse junto con este en la ampolla de Váter, para verter su
producto en el duodeno por la carúncula mayor de Santorini.
El conducto Accesorio toma su origen en la propia cavidad del conducto principal, a
este nivel del punto en que este último cambia de dirección; desde allí atraviesa la
cabeza del páncreas y va a desembocar en el duodeno, a nivel de un tubérculo cónico,
la carúncula menor de Santorini. El diámetro de este conducto de este conducto crece
de derecha a izquierda y la circulación se verifica en el mismo sentido; es a valvular y
puede ser considerado como una simple vía de derivación.
Constitución anatómica
El páncreas es una glándula arracimada, y por esta razón se le puede descomponer
sucesivamente en lobulillos secundarios, lobulillos primitivos y ácinos. Estos elementos
están separados por tejido conjuntivo, en cuyo interior se encuentran repartidos unos
corpúsculos especiales, los islotes de Langerhans o puntos foliculares de RENAUT.
Inervaciones
Las arterias de la esplénica, de la pancreatoduodenal superior (rama de la hepática) y
de la pancreaticoduodenal inferior (rama de la mesentérica superior). La anastomosis
de las diversas ramas rodean la glándula formando el circulo peripancreático. Las
venas terminan unas en las venas mesentéricas superiores y esplénicas, y otras
directamente en el propio tronco de la vena porta. Los linfáticos nacen en el seno de las
redes perilobulares y alcanzan la superficie exterior de la glándula para terminar en
unos grupos ganglionares situados a lo largo de los vasos esplénicos y mesentéricos
superiores, junto a la segunda porción del duodeno, en el epiplón pancreaticoesplénico.
EPIDEMIOLOGÍA
- Su incidencia parece haber aumentado en los últimos años.
- La edad de presentación se sitúa en torno a los 55 años siendo en un gran número de
casos entre los 30-70 años; aunque puede aparecer a cualquier edad.
- En cuanto a presentación por sexo: la relación hombre / mujer, en función de la
etiología; alcohol, litiasis biliar.
- Mortalidad del 5.1 al 17,3%
ETIOLOGÍA
- La etiología de alcohol y litiasis biliar se encuentra entre el 60-85 %
- Hay una presentación idiopática (no se explica la causa); aunque cada vez se
relaciona más con etiología biliar.
Causas de Pancreatitis Aguda:
- Colelitiasis
- Etilismo
- En el curso de un Postoperatorio de Cirugía abdominal /Bypass aortocoronario.
- CPRE
- Traumatismo abdominal cerrado
- Hipertrigliceridemia
- Déficit de CII apoproteina
- Hipercalcemia
- Insuficiencia renal
- Virus: Parotiditis Herpes virus Cosachkie, Echovirus.
- Ascaridiasis
- Mycoplasma
- Salmonella, Campylobacter yeyuni
- SIDA
-Fármacos (Azatiopirina, estrógenos, Diuréticos, Corticoides, Sulfonamidas.
- LES, Vasculitis, Angeitis necrotizante
- P. Trombocitopénica trombopática
- Ulcera péptica penetrante
- Obstrucción ampolla de Váter
- Enteritis regional
- Divertículo duodenal
- Tumores pancreáticos.
- Páncreas divisum
- Veneno de Escorpión (Tityus trinitatis)
CLASIFICION
De acuerdo a la severidad del cuadro clínico de la PA, a la gravedad de la lesión al
órgano y a la intensidad de la respuesta inflamatoria sistémica, se le clasifica en dos
formas:
1. -Pancreatitis Aguda Leve (Edematosa Intersticial)
2.-Pancreatitis Aguda Grave o Severa –Necrotizante. (Diagnostico del señor José
María Plancarte Mendoza)
Predomina la forma leve o edematosa intersticial, abarcando el 80-90% de las
presentaciones; de curso benigno, autolimitado, con una mortalidad inferior al 2%.
En cambio la forma grave o necrotizante (PAG), se presenta en el 10 a 20% de los
casos, cursa con gran afectación propia y de las estructuras vecinas, así como
importante repercusión órgano-sistémica, y una mortalidad de superior al 20- 30%.
En la forma necrótica, el páncreas muestra áreas blanco-grisáceas friables. La
esteatonecrosis glandular y periglandular es más intensa, se acompaña en la mitad de
los casos de zonas de hemorragia y puede extenderse a estructuras anatómicas
vecinas, como mesenterio, epiplón y vísceras contiguas. Microscópicamente, los
fenómenos inflamatorios son mucho más intensos y las células acinares muestran
aspecto esmerilado y necrosis coagulativa, destruyéndose incluso la estructura normal
del parénquima. Los vasos muestran necrosis parietal y fenómenos trombóticos que
ocasionan, secundariamente, áreas de hemorragia. El predominio de uno u otro tipo de
lesiones, su extensión y localización en el páncreas es muy variable de unos casos a
otros.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Este proceso así descrito, define a la pancreatitis aguda como una patología asociada
con el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) y si su evolución se
complica con necrosis o infección de la necrosis (la complicación de mayor mortalidad),
la hacen ingresar al síndrome de Sepsis, sepsis Grave y finalmente Choque Séptico,
para finalizar en SDOM (Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple) y FOM (Falla
Orgánica Múltiple)
Cuando la pancreatitis necrótica se complica con infección, las bacterias que van a
colonizar las zonas necróticas y los líquidos intra y peripancreáticos, son las del propio
intestino(colon).El que, merced a la hipoperfusión esplácnica y a la atrofia de la mucosa
GI, consecutiva a la falta de nutrientes(glutamina)por el ayuno y a la hipoperfusión por
hipovolemia, sufre una alteración en la permeabilidad de su pared, lo que facilita la
migración transmural y la translocación de las bacterias intestinales y sus toxinas, que
por vía linfática acceden a infectar los líquidos y tejidos necróticos del foco
pancreatítico, generalmente a partir de la 2ª semana.
Alrededor de la 4°-5ª semana de evolución, se constituye el absceso pancreático, con
exudado purulento y con material que ha sufrido licuefacción.
Finalmente una colección líquida intra o extra-pancreática, rica en enzimas, detritus y
exudados puede, en el 20% de los casos (4°-5ª semana), formar un pseudoquiste
pancreático, limitado por una pared constituida no por tejido epitelial, sino por tejido de
granulación y fibrosis.
De tal suerte que debe prestarse atención desde el punto de vista clínico y sobre todo
terapéutico, a las fases evolutivas de la PAG, en las que se presentan dos picos de
mortalidad:
1°.-Fallecimientos Tempranos (pancreatitis fulminante) una a dos semanas del inicio de
la pancreatitis, causados por la liberación exagerada de mediadores inflamatorios y
citocinas (el motor es el macrófago), que conducen a una Disfunción o Falla Orgánica
múltiple. Siendo la pulmonar la más frecuente y letal.
2°.-Fallecimientos Tardíos, (dos a cuatro semanas del inicio) por complicaciones locales
severas, como necrosis estéril extensa y progresiva en gravedad (30%), pero sobre
todo por necrosis infectada, sepsis grave y/o choque séptico (>30%).
CUADRO CLÍNICO
� Dolor abdominal (95-100%) de instauración súbita, que se intensifica rápidamente
hasta alcanzar su pico de unos minutos a una hora, continuo, y se localiza en
epigastrio, donde queda fijo o se irradia a uno o ambos hipocondrios, espalda, zona peri
umbilical y en cinturón.. A la exploración abdominal, el dolor a la palpación en epigastrio
siempre aparece y con frecuencia se percibe sensación de ocupación o empastamiento
a ese nivel o incluso una masa epigástrica en algunos casos, a veces con defensa pero
sin claros signos de reacción peritoneal. Los ruidos intestinales son escasos o están
ausentes.
� Ictericia (25-30%) ó rubicundez facial, relacionada esta última con la liberación de
histamina y otras sustancias vasoactivas. En los casos graves, el compromiso
Hemodinámica es evidente, con hipotensión, taquicardia o incluso shock establecido
� Vómitos y náuseas están presentes 70-90% de los casos y suele haber detención
del tránsito intestinal desde el comienzo del cuadro.
� Distensión abdominal (60-70%)
� Febrícula (70-85%)
� Hematemesis (5%)
� Hipotensión (20-40%)
� Cuadros confusionales (20-35%). El dolor suele no aparecer generalmente en los
más graves, y el cuadro clínico se ve dominado por los vómitos, síntomas de
manifestaciones sistémicas, shock o por la descompensación cetoacidótica, sin causa
aparente, en un diabético.
En los casos graves también están presentes la Disnea (<10%) taquipnea, los signos
de insuficiencia cardiaca, la confusión mental o la tetania, todo lo cual expresa el
compromiso multisistémico. Las equimosis abdominales de localización peri umbilical
(signo de Cullen)
(<5%) o en los flancos (signo de Gray-Turner) (<5%) son muy características, de la
pancreatitis aguda así como manifestaciones tardías de la enfermedad, generalmente
en extremidades inferiores, con aspecto similar al eritema nudoso o a la paniculitis
supurada.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1-Hemograma Leucocitosis de moderada intensidad hasta encontrase reacciones
leucemoides.
Hemoglobina y Hematocrito, encontrándose a los inicios elevados y posteriormente en
relación a reposición de líquidos, podemos encontrar niveles inferiores.
2-Bioquimica -Hiperglucemia
-Hipocalcemia: Un descenso marcado es indicador de mal Pronóstico
-Hiperamilasemia
-Hiperbilirrubinemia (en los casos graves y en obstrucción vía biliar)
Rx simple Abdomen - Datos para Diagnostico Pancreatitis y el otro lado nos ayudan
en el diagnóstico diferencial con otros procesos (perforación víscera hueca)
Rx de Tórax - Datos de Derrame pleural, Atelectasia, etc...
Ecografía abdominal
- Es técnica de elección para diagnóstico de litiasis biliar (causante de
PA) y para detección y seguimiento de Pseudoquistes pancreáticos
- No existe relación entre los hallazgos ecográficos y gravedad clínica
- Visualiza el Páncreas en un 60 -70 % correctamente. (Interposición de gas)
TAC - Más sensible y especifica que la ecografía.
- Técnica de elección para diagnóstico de PA y Necrosis Pancreática.
- No todos los pacientes con pancreatitis aguda, precisan TC, ya que la indicación se
hace en función de la gravedad
En la práctica de Urgencias los criterios de Ranson y APACHE II, con los criterios
Radiológicos de Balthazar, son los más útiles, en relación a establecer la severidad
de las pancreatitis.
Le escala de Ranson no permite la valoración al ingreso, ya que se precisan 48 horas
para la puntuación de algunos datos ., para recoger estos datos , distingue dentro de
estos ítems los que puede realizarse al ingreso y los que deben realizarse al cabo de 48
horas , estableciendo escalas diferentes según se trate de pancreatitis biliar o no biliar.
(El señor José María Plancarte Mendoza, solicito como pruebas diagnosticas
TAC de Abdomen
para valorar la presencia de colecciones, además apoyo
inotrópico y de ventilación mecánica bajo efecto de sedación)
TRATAMIENTO
El manejo de este tipo de pancreatitis debe llevarse a cabo en la Unidad de Cuidados
Intensivos, con la participación de un equipo interdisciplinario de expertos, formado por
un intensivista, un radiólogo intervencionista, un gastroenterólogo, un endoscopista
experto y un cirujano.
(Dentro del tratamiento del señor José María Plancarte Mendoza, se le
administro el plan de reanimación hídrica, antibióticos, TAC de Abdomen para
valorar la presencia de colecciones, además apoyo inotrópico y de ventilación
mecánica bajo efecto de sedación.)
Cuando el diagnóstico de entrada es el de Pancreatitis Aguda Grave de origen biliar, el
manejo inicial es distinto de los de las restantes etiologías, incluyendo la PAA. En
aquellos casos está indicada una CPRE, efectuada por un endoscopista calificado, en
las primeras 48 hrs y de acuerdo a los hallazgos, confirmado el origen biliar, practicar
esfínterotomía y extracción de cálculos del colédoco o en su defecto, drenaje de lodo
biliar o microcristales y en todos los casos, drenar al colédoco el que eventualmente
conlleva en estas situaciones, una colangitis ostensible o larvada.
Este tratamiento endoscópico "detiene" el proceso pancreatítico (en cuanto a
morbilidad) y permite preparar al paciente para que se le efectúe a posterior, con fines
de un tratamiento integral, una colecistectomía, durante el mismo ingreso. Como se
mencionó con anterioridad, 65 a 75% de la PA Idiopáticas (PAI), son tributarias
también, de este manejo endoscópico.
El tratamiento inicial de la PAG .siempre es conservador. Según las siguientes pautas
1) Ayuno. Pero alimentación enteral bajo los criterios ya señalados en párrafos
anteriores,
2) Analgesia (meperidina. Ketoralaco, procaína
3) Restitución agresiva de la pérdida de líquidos del espacio extracelular (PVC),
incluyendo cristaloides, plasma y los de nutrición parenteral total (NPT) o Enteral, en su
caso.
4) Bloqueo de la secreción pancreática: Somastotatina,
5) Hemodiálisis, para filtrar citocinas inflamatorias y toxinas. Así como apoyar el manejo
de la insuficiencia renal, si está presente.
6) Antibióticos profilácticos de la infección de la necrosis (Imipenem).
Si el cuadro clínico aumenta en gravedad, persiste o empeoran las repercusiones
sistémicas después de la 2ª a 3ª semana, debe realizarse una punción con aguja fina
bajo control con TC, (para Gram y cultivo)a fin de identificar la presencia necrosis
infectada.
En cuanto a la determinación del mejor momento para la intervención quirúrgica, éste
es en la tercera semana de evolución, cuando se ha producido ya, una demarcación
clara entre las porciones necróticas y las viables, lo que facilita enormemente la digito
disección y extirpación de los tejidos necróticos e infectados. La cirugía temprana
expone a una mayor destrucción de tejidos sanos (hemorragia) y se lleva a cabo en una
fase de gran actividad inflamatoria y repercusión sistémica importante.
La indicación del tratamiento quirúrgico en la PAG, se basa en los siguientes criterios:
a) Detección de Necrosis Infectada (Necrosectomia y drenaje)
b) Necrosis Estéril de >50%,o con un curso clínico de empeoramiento progresivo
c) Absceso Pancreático (drenaje percutáneo o a cielo abierto)
d) Pseudoquiste (drenaje quirúrgico-laparoscópico-endoscópico)
e) Criterios APACHE II >12. o- Ranson>3
COMPLICACIONES
-Insuficiencia respiratoria aguda.
-Insuficiencia renal aguda
-Shock. Fallo multiorgánico.
-Sepsis no pancreática
-Coagulación intravascular diseminada
-Hipoglucemia
-Hipocalcemia
-Hemorragia gastrointestinal
-Encefalopatía pancreática
-Derrame pleural
(Dentro de las complicaciones diagnosticadas por la progresividad de la
pancreatitis aguda necrozada se le diagnostico, insuficiencia respiratoria aguda,
insuficiencia renal aguda, shock séptico y probable shock hipovolemico, fallo
multiorganico, asi como sepsis poancreatica)
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO
1- Abdomen agudo con hemorragia pancreática masiva
2- Infección precoz de la necrosis
3- Perforación intestinal
4- Necrosis pancreática extensa y complicaciones sistémicas.
TECNICA QUIRURGICA
MODALIDADES QUIRÚRGICAS DE LA PANCREATITIS NECROTIZANTE
Resección pancreática
Necrosectomia
y
Alta incidencia de complicaciones postoperatorias
lavado Buenos resultados en centros especializados
continuo
Necrosectomia y relaparotomía Buenos resultados en centros especializados
Drenaje percutáneo
Experiencia limitada. Se requieren nuevos estudios
En la actualidad existen alternativas a la cirugía, conocidas como técnicas
mínimamente invasivas, que incluyen la Necrosectomia laparoscópica por abordaje
retroperitoneal, el drenaje endoscópico transgástrico y el drenaje percutáneo por vía
directa abdominal. En líneas generales presentan una serie de ventajas, como la menor
tasa de peritonitis, menor incidencia de fístulas intestinales, de infección de herida
quirúrgica, de hernia incisional y la posibilidad de una tolerancia oral más precoz, y de
desventajas como un abordaje dificultoso, con riesgo de lesión vascular y de sangrado
masivo por lesión de vasos portales y/o duodenales. El papel exacto de las técnicas
mínimamente invasivas en el abordaje quirúrgico de la necrosis pancreática infectada
ha de ser validado por futuros estudios controlados y aleatorizados.
A pesar del escaso número de estudios realizados (ninguno de ellos aleatorizado), se
pueden concluir una serie de recomendaciones, con bajo nivel de evidencia científica,
sobre el tratamiento quirúrgico de la necrosis pancreática.

La necrosis pancreática infectada sospechada o confirmada con signos clínicos
de sepsis es indicación absoluta de intervención quirúrgica

La cirugía precoz no se recomienda en la necrosis pancreática, salvo en
circunstancias específicas

Los pacientes con necrosis pancreática estéril deben manejarse de forma
conservadora, requiriendo tratamiento quirúrgico en casos seleccionados, como
la disfunción orgánica refractaria y/o persistente o el deterioro clínico a pesar de
tratamiento médico intensivo

El procedimiento quirúrgico más seguro y de elección en la necrosis pancreática
infectada es la necrosectomía con lavado cerrado continuo.
TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA EL TRATAMIENTO DE PANCREATITIS
AGUDA NECROTIZANTE
a) Primer paso: Se efectúa una incisión mediana suprainfraumbilical, llegando a la
cavidad abdominal; sé efectúa exploración.
b) Segundo paso: Colecistectomía con drenaje de la vía biliar en caso de obstrucción de
la misma, en algunas ocasiones cuando lo requiere el paciente solamente se le efectúa
colecistectomía.
c) Tercer paso: Identificar en el mesocolón transverso, un punto de necrosis que se
forma por contigüidad con la celda Pancreática, este se encuentra a 3 cm a la izquierda
del ángulo de Treitz (Ventana de entrada a la celda Pancreática) al disecar este punto
de necrosis se logra ingresar a la celda pancreática a través del meso colon transverso.
d) Cuarto paso: Se efectúa sección del epiplón gastro cólico llegando a la transcavidad
de los epiplones, aquí encontramos una cápsula muy fibrosa detrás de la cual se
encuentra el tejido peripancreático y pancreático necrótico.
Debido a que el estómago y el colon transverso se encuentran íntima y peligrosamente
adheridos por el proceso inflamatorio después de la tercera semana, preferimos que el
abordaje inicial sea a través del meso colon transverso (ventana de entrada a la celda
pancreática) por ser la vía de entrada más rápida y segura para después, efectuar la
Sección del epiplón gastrocólico.
e) Quinto paso: Se efectúa Necrosectomía mediante digitoclasia (extracción manual) del
tejido deleznable, dejando el tejido que se encuentre firmemente adherido y que no se
separa con facilidad, para una futura intervención, debido al gran riesgo de sangrado.
Se efectúa hemostasia prolija con gasas embebidas en agua muy caliente y en algunos
casos con puntos transfixiantes de monofilamento.
f) Sexto paso: Utilizamos tubos de drenaje de sumidero de triple lumen marca
Abramson Sump Drain (Silicone, withfilter de 5/8” (1,5 cm) width, 15” (38 cm) Length, x
–Ray Opaque stripe) BARD– DAVOL, los cuales nos proporcionan una capacidad para
efectuar aspiración y succión con altos volúmenes de líquido. (12 a 24 Lts. de NaCl por
día).
Los tubos de drenaje se colocan:
En el lado derecho, en la intersección de la línea medio clavicular anterior a otra
transversal que cruza la cicatriz umbilical.
b) En el lado izquierdo, en la intersección de la línea axilar anterior a otra transversal
que cruza la cicatriz umbilical.
El dren derecho se coloca en el cuerpo y cola del páncreas, el cual ingresa a través de
la apertura efectuada en el epiplón gastro cólico, siguiendo el trayecto de este dren, se
logra ingresar a la celda pancreática en nuestras relaparatomías sin lesionar otras
estructuras como el colon transverso, disminuyendo así el porcentaje de fístulas.
El dren izquierdo ingresa a la celda pancreática a través de una apertura en el meso
colon transverso, este se coloca en la cabeza del páncreas.
Antes de cerrar la cavidad se realiza un ensayo de la irrigación con un frasco de cloruro
de sodio al 0,9% tibio y a chorro a través de los tubos de drenaje de Abramson de Triple
Lumen Sump Drain 5/8”.
El cierre de la pared abdominal lo realizamos con puntos totales, con tubos de
polipropileno (equipos de venoclisis Intrafix air (B/Barun)). Insertos en los punzones de
Hemosuc (hemo SUC 600 inmed 15Fr- 4,8) está técnica nos permite:
a) Cerrar la cavidad abdominal de un paciente crítico en contados minutos.
b) Tener un reducido número de infecciones de la pared abdominal.
c) Tener un escaso porcentaje de evisceraciones en pacientes con laparotomías
múltiples (7%).
d) Para las relaparotomías (cinco en promedio) nos brindó un fácil acceso a la cavidad
abdominal y en contados segundos se podía ingresar a la misma, evitando él uso de
“Zippers” (cierres para relaparotomías) que además de costosos no tienen buenos
resultados.
e) Finalmente, la cicatriz operatoria con relación al porcentaje de relaparotomías fue
bastante aceptable para los pacientes con esta patología.
Todos los pacientes son relaparotomizados entre el séptimo y décimo día para
realizarles una necrosectomía más extensa con limpieza del lecho pancreático y
recambio de tubos de irrigación y aspiración.
ACTIVIDADES DE LA ENFERMERA INSTRUMENTISTA

Conocer de antemano la operación a realizar.

Preparar todo el instrumental y material necesario para la operación, verificando
que no falte ningún elemento antes del inicio de la intervención.

Realizará su lavado quirúrgico, vistiéndose seguidamente, con la ayuda de la
enfermera circulante, con ropas estériles y poniéndose los guantes.

Vestir las mesas de instrumentación, disponiendo en el orden correspondiente
los elementos que se utilizarán en cada tiempo operatorio.

Ayudar a los cirujanos a colocarse los guantes.

Ayudar a colocar el campo estéril.

Entregar los elementos solicitados por los cirujanos.

Tomará muestras intraoperatorias y las pasará a la enfermera circulante.

Controlar los elementos utilizados, manteniendo la mesa ordenada y desechando
convenientemente el material utilizado.

Controlar el uso de gasas y compresas en el campo operatorio, verificando que
sean radiopacas, y efectuar su recuento con la enfermera circulante.

Colaborar en la desinfección final y colocación de apósitos.

Retirará las hojas de bisturí, agujas y demás objetos cortantes y punzantes.

Ayudar al paciente en la camilla.

Recoger y revisar los instrumentos utilizados así como disponer lo necesario
para su lavado, desinfección y esterilización.

Colaborará con el resto del equipo en dejar la sala perfectamente preparada.
NECROSECTOMIA
INSTRUMENTAL:
Trocar óptico de 10 mm
Tres trocares adicionales de 10 mm
Se utiliza un separador automático
Trocar de 5 mm subxifoídeo
Bisturí armónico Ultracision
Clips poliméricos Hem-o-lok
Stappler endo-GIA carga azul
Banda elástica
Drenajes aspirativos Jackson-Pratt.
LENCERIA QUIRURGICA:
Equipo de cirugía general.
Campos extra.
INSTRUMENTAL COMPLEMENTARIO
1 er bulto
sistoflo
4 hojas bisturí
1 Cánula yankawer
jeringa 20 ml
1 paq compresas
1 campo hendido
jeringa acepto
guantes
1 riñón
micropor
lubricante
1 equipo de aseo
tela adhesiva
agujas
Sonda Foley (#16)
cauterio
1 equipo de bloqueo
Separador Richardson Cable de cauterio.
MATERIAL DE SUTURA
Vicril 3-0
Prolene 3-0
PDS 4-0 o 5-0
EQUIPOS Y APARATOS MEDICOS
Unidad electroquirúrgica.
Aparato de aspiración.
Equipo de rayos x portátil.
Recuperador celular.
Mesa radiolúcida.
Equipo fluoroscopia
PANCREATODUODENECTOMÍA
INSTRUMENTAL:
Trocar óptico de 10 mm
Tres trocares adicionales de 10 mm
Se utiliza un separador automático
Trocar de 5 mm subxifoídeo
Bisturí armónico Ultra cisión
Clips poliméricos Hem-o-lok
Stappler endo-GIA carga azul
Banda elástica
Drenajes aspirativos Jackson-Pratt
LENCERIA QUIRURGICA:
Equipo de cirugía general.
Campos extra.
INSTRUMENTAL COMPLEMENTARIO
1 er bulto
sistoflo
4 hojas bisturí
1 Cánula yankawer
jeringa 20 ml
1 paq compresas
1 campo hendido
jeringa acepto
guantes
1 riñón
micropor
lubricante
1 equipo de aseo
tela adhesiva
agujas
Sonda Foley (#16)
cauterio
1 equipo de bloqueo
Separador Richardson
Cable de cauterio.
MATERIAL DE SUTURA
Vicril 3-0
Prolene 3-0
PDS 4-0 o 5-0
EQUIPOS Y APARATOS MEDICOS
Unidad electroquirúrgica.
Aparato de aspiración.
Carro rojo
Carro anestesia
Mesa de operación.
Equipo fluoroscopia
RESUMEN DE ENFERMERÍA
P.M.J.M masculino de 45 años
de edad, soltero, con
escolaridad ninguna, católico y nacionalidad mexicana, ocupación ninguna. Ingresa al
hospital el 6 de junio del año 2005 al servicio de Cirugía cama número 320 ingresado
por presentar deterioro neurológico, con antecedente reciente de haber sufrido caída de
cama.
Entre los antecedentes
personales
de importancia están cuadros gripales, post
quirúrgico de pancreatitis biliar necrotizante.
El paciente tiene antecedentes familiares (padre) hipertenso, (madre) Diabética.
El diagnostico medico actual es sepsis de origen abdominal, post Operado de
necrosectomia pancreática, pancreatitis aguda necrotizada, neumonía nosocomial,
epilepsia en tratamiento, acidosis metabólica, posible secundaria a proceso séptico y el
tratamiento médico consiste en
reanimación hídrica, antibióticos, TAC de abdomen ,
apoyo inotrópico, ventilación mecánica bajo efecto de sedación.
Se le realizaron estudios de laboratorios (cultivo de líquido de fistula pancreática) y en
sus
resultados
fueron
pseudómonas
auriginosa:
Ceftazidime,
ciprofloxacino,
Piperazilina/tazobactam, cefepime y E. cloacae: sensible a Piperazilina/tazobactam,
cefepime.
Se realiza punción lumbar con resultados normales de citoquimico y citológico de LCR.
DATOS SIGNIFICATIVOS POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
I.
Patrón percepción / mantenimiento d la salud.
Casa, habitación con higiene deficiente, hábitos higiénicos personales aceptables,
contacto con animales domésticos. No realiza cuidados para conservar su salud, no
asiste
a sus consultas, tabaquismo y alcoholismo positivo, presenta deterioro
neurológico.
II.
Patrón nutricional / metabólico
Presenta piel deshidratada con ligera palidez, alopecia, cariesdental, dentadura
incompleta (falta 3er molar) coloración amarilla, lengua saburral, mucosa oral
deshidratada y con olor fétido, labios deshidratados, uñas largas y sucias con
onicorrexis. Su alimentación habitual es a base de carnes 2/7 y vegetales 2/7 y frutas
una vez por semana (desayuno, comida y cena), huevos 7/7 legumbres 2/7 tiene
restricciones de algunos alimentos
como irritantes de la mucosa gastrointestinal y
grasas. La ingesta habitual de líquidos
es de menos de un litro de agua
al día,
consume bebidas embriagantes y sodas no lleva u régimen dietético en el hogar.
III.
Patrón de eliminación
Presenta peristaltismo intestinal no audible, heces color café y oleosa, halitosis,
presenta sonda de drenaje urinario 200 cc orina transparente concentrada en bolsa
colectora.
IV.
Patrón actividad / ejercicio
Presenta limitaciones para el movimiento (caminar, sentarse, parase) debido al deterioro
neurológico, no puede realizar actividades para el autocuidado debido a lo ya
mencionado, tensión arterial 70/40 mm/hg, frecuencia cardiaca 96 por
minuto,
frecuencia respiratoria 16 por minuto, presenta secreciones broncopulmonares de
coloración verde y viscosas, presencia de estertores y sibilancias y disnea, apoyo
ventilatorio.
Patrón reposo / sueño
No valorable debido a que el paciente está bajo sedación.
V.
Patrón cognitivo / perceptual
Paciente estuporoso , responde a gestos de dolor con estímulos dolorosos , puntuación
Glasgow de 8 con severo compromiso central, epilepsia en tratamiento, midriasis,
problemas con la concentración , razonamiento , memoria , alteraciones en la vista
(utiliza lentes de contacto), brudinsky
+
, tono muscular disminuido , paciente en
estado crítico , Familiar expresa no tener muy buena información sobre la enfermedad
de su paciente y sus cuidados así como también le gustaría tener información de cómo
cuidarlo para que no sufra otra caída.
VI.
Patrón Autoimagen / Autoconcepto
Presenta dependencia, paciente inconsciente.
VII.
Patrón Rol / Relaciones
El familiar refiere que el paciente tiene dificultad para el cumplimiento del rol de padre
ya que no tiene buena comunicación con su hija además de que no sabe expresar sus
sentimientos.
VIII.
Patrón sexualidad / reproducción
Paciente no practica el examen testicular debido a que carece de información de cómo
realizar la técnica, no se ha realizado ningún examen de próstata.
IX.
Patrón afrontamiento / estrés
Presenta boca seca Los mecanismos para canalizar su no son aceptables ya que su
tía refiere que piensa en quitarse la vida además acude a embriagarse inmediatamente,
su familia colabora con los cuidados del paciente pero refiere falta de tiempo y dinero
para bríndaselos.
X.
Patrón valores / creencias
Su familiar refiere que el paciente no practica ninguna religión
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
I.Patrón percepción / mantenimiento de la salud
Dominio: 1 Promoción de la salud
Clase: 2 Gestión de la salud
Página: 57
Folio: 00193
Descuido personal Relacionado con estilo de vida y abuso de sustancias
(toxicomanías), Manifestado por higiene personal inadecuada, higiene del entorno
inadecuado.
Dominio: 1 Promoción de la salud
Clase: 2 Gestión de la salud
Página: 68
Folio: 00198
Deterioro del mantenimiento del hogar Relacionado con enfermedad y recursos
económicos insuficiente, Manifestado por entorno desordenado, repetidas alteraciones
higiénicas y acumulación de suciedad en el entorno.
Dominio: 1 Promoción de la salud
Clase: 2 Gestión de la salud
Página: 69
Folio: 00099
Mantenimiento ineficaz de la salud Relacionado con afrontamiento individual ineficaz y
recursos insuficientes Manifestados por falta de expresión de interés por mejorar las
conductas de salud.
II. Patrón nutricional / metabólico
Dominio: 2Nutrición
Clase: 5 Hidratación
Página: 84
Folio: 00027
Déficit de volumen de líquidos
Relacionado con pérdida activa del volumen de
líquidos manifestado por disminución de la presión arterial, sequedad de la piel,
aumento de la frecuencia cardiaca, sequedad de las mucosas.
Dominio: 2 Nutrición
Clase: 5 Hidratación
Página: 82
Folio: 00195
Riesgo de desequilibrio electrolítico Relacionado con disfunción renal, deshidratación.
Dominio: 11 seguridad y protección
Clase: 2 lesión física
Página: 316
Folio: 00045
Deterioro de la mucosa oral Relacionado con higiene oral ineficaz, infección
Manifestado por lengua saburral, halitosis, palidez de la mucosa.
Dominio: 11 seguridad y protección
Clase: 2 lesión física
Página: 308
Folio: 00048
Deterioro de la dentición Relacionado con consumo prolongado de tabaco, higiene
oral ineficaz Manifestado por ausencia de dientes, halitosis, caries dental.
Dominio: 2 Nutrición
Clase: 4 Metabolismo
Página: 81
Folio: 00179
Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con estado
de salud mental
(deterioro neurológico), estado de salud física (déficit de movilidad).
Dominio: 11 seguridad y protección
Clase: 2 lesión física
Página: 305
Folio: 00039
Riesgo de aspiración Relacionado con traqueotomía, disminución de la motilidad
gastrointestinal, alimentación por sonda (NPT), reducción del nivel de conciencia.
Dominio: 11 seguridad y protección
Clase: 2 lesión física
Página: 311
Folio: 00047
Riesgo de Deterioro de la integridad cutánea Relacionado con inmovilización física,
deterioro de la sensibilidad.
III. Patrón de Eliminación e Intercambio
Dominio: 3 Eliminación e Intercambio
Clase: 2 función gastrointestinal
Página: 108
Folio: 00196
Motilidad gastrointestinal disfuncional Relacionado con nutrición enteral, inmovilidad,
cirugía, Manifestado por distención abdominal, cambios en los ruidos intestinales (no
audibles).
Dominio: 3 Eliminación e Intercambio
Clase: 4 Función Respiratoria
Página: 112
Folio: 00030
Deterioro
del
intercambio
de
gases
Relacionado
con
ventilación-perfusión
Manifestado por color anormal de la piel (palidez).
Dominio: 3 Eliminación e Intercambio
Clase: 2función gastrointestinal
Página: 105
Folio: 00015
Riesgo de estreñimiento Relacionado con farmacológicos (anticonvulsivos, sedantes),
fisiológicos (disminución de la motilidad gastrointestinal, higiene oral inadecuado)
mecánicos (deterioro neurológico Glasgow de 8).
IV. Patrón Actividad /Reposo
Dominio: 4 Actividad /Reposo
Clase: 2 Actividad /ejercicio
Página: 140
Folio: 00203
Perfusión renal ineficaz Relacionado con falla renalmanifestado por infección (sepsis
abdominal), tabaquismo, acidosis metabólica.
Dominio: 4 Actividad /Reposo
Clase: 2 Actividad /ejercicio
Página: 139
Folio: 00202
Perfusión gastrointestinal ineficaz Manifestado por pancreatitis aguda necrotizante
Relacionado con fallo renal, tabaquismo, enfermedad gastrointestinal (pancreatitis).
Dominio: 4 Actividad /Reposo
Clase: 2 Actividad /ejercicio
Página: 139
Folio: 00202
Shock séptico Relacionado con pancreatitis necrotizante, Manifestado por infección
(sepsis abdominal) e hipotensión.
Dominio: 4 Actividad /Reposo
Clase: 2 Actividad /ejercicio
Página: 124
Folio: 00091
Deterioro de la movilidad en cama
Relacionado deterioro neuromuscular,
medicamentos sedantes Manifestado por deterioro de la capacidad para cambiar
de posición por sí mismo en la cama.
Dominio: 4 Actividad /Reposo
Clase: 2 Actividad /ejercicio
Página: 148
Folio: 00205
Riesgo de caídas relacionado con disminución del estado mental, historia de caídas,
deterioro de la movilidad física, enfermedad aguda.
Dominio: 4 Actividad /Reposo
Clase: 2 Actividad /ejercicio
Página: 131
Folio: 00040
Riesgo de síndrome de desuso Relacionado con alteración del nivel de conciencia
(Glasgow de 8).
V. PATRÓN REPOSO/SUEÑO
En este patrón no se valora porque el paciente se encuentra en estado de sedación.
VI. PATRON COGNITIVO/ PERCEPTUAL
Dominio: 5 Percepción- cognición
Clase: 3 sensación – percepción
Página: 161
Folio: 00122
Trastorno de la percepción sensorial: visual, auditiva, táctil Relacionado conalteración
de la recepción sensorial Manifestado por cambio en la agudeza sensorial.
VII. PATRON AUTOIMAGEN
Patrón no afectado
VIII. PATRON ROL/ RELACIONES
Dominio: 7 roll-relaciones
Clase: 2 relaciones familiares
Página: 209
Folio: 00063
Deterioro de las relaciones familiares Relacionado con Falta de habilidades para la
solución de problemas.
IX.PATRON SEXUALIDAD /REPRODUCCION
Patrón no afectado
X.PATRON AFRONTAMIENTO/ESTRÉS
Patrón no afectado
XI.PATRON VALORES/CREENCIAS
Patrón no afectado.
DIAGNÓSTICOS JERARQUIZADOS
1. SUPERVIVENCIA
Dominio: 2Nutrición
Clase: 5 Hidratación
Página: 84
Folio: 00027
Déficit de volumen de líquidos
Relacionado con pérdida activa del volumen de
líquidos manifestado por disminución de la presión arterial, sequedad de la piel,
aumento de la frecuencia cardiaca, sequedad de las mucosas.
Dominio: 4 Actividad /Reposo
Clase: 2 Actividad /ejercicio
Página: 140
Folio: 00203
Perfusión renal ineficaz
Relacionado con falla renal Manifestado por infección
(sepsis abdominal), tabaquismo, acidosis metabólica.
Dominio: 4 Actividad /Reposo
Clase: 2 Actividad /ejercicio
Página: 139
Folio: 00202
Shock séptico Relacionado con pancreatitis necrotizante, Manifestado por infección
(sepsis abdominal) e hipotensión.
Dominio: 2 Nutrición
Clase: 4 Metabolismo
Página: 81
Folio: 00179
Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con estado
de salud mental
(deterioro neurológico), estado de salud física (déficit de movilidad).
Dominio: 3 Eliminación e Intercambio
Clase: 4 Función Respiratoria
Página: 112
Folio: 00030
Deterioro
del
intercambio
de
gases
Relacionado
con
ventilación-perfusión
Manifestado por color anormal de la piel (palidez).
Dominio: 11 seguridad y protección
Clase: 2 lesión física
Página: 305
Folio: 00039
Riesgo de aspiración Relacionado con traqueotomía, disminución de la motilidad
gastrointestinal, alimentación por sonda (NPT), reducción del nivel de conciencia.
Dominio: 4 Actividad /Reposo
Clase: 2 Actividad /ejercicio
Página: 139
Folio: 00202
Perfusión gastrointestinal ineficaz
Relacionado con fallo renal, tabaquismo,
enfermedad gastrointestinal Manifestada por pancreatitis necrotizante.
Dominio: 3 Eliminación e Intercambio
Clase: 2 función gastrointestinal
Página: 108
Folio: 00196
Motilidad gastrointestinal disfuncional Relacionado con nutrición enteral, inmovilidad,
cirugía, Manifestado por distención abdominal, cambios en los ruidos intestinales (no
audibles).
Dominio: 11 seguridad y protección
Clase: 2 lesión física
Página: 316
Folio: 00045
Deterioro de la mucosa oral Relacionado con higiene oral ineficaz, infección
Manifestado por lengua saburral, halitosis, palidez de la mucosa, deshidratación.
Dominio: 3 Eliminación e Intercambio
Clase: 2función gastrointestinal
Página: 105
Folio: 00015
Riesgo de estreñimiento Relacionado con farmacológicos (anticonvulsivos, sedantes),
fisiológicos (disminución de la motilidad gastrointestinal, higiene oral inadecuado)
mecánicos (deterioro neurológico Glasgow de 8).
Dominio: 4 Actividad /Reposo
Clase: 2 Actividad /ejercicio
Página: 124
Folio: 00091
Deterioro de la movilidad en cama
Relacionado deterioro neuromuscular,
medicamentos sedantes Manifestado por deterioro de la capacidad para cambiar
de posición por sí mismo en la cama.
Dominio: 4 Actividad /Reposo
Clase: 2 Actividad /ejercicio
Página: 131
Folio: 00040
Riesgo de síndrome de desuso Relacionado con alteración del nivel de conciencia
(Glasgow de 8).
2. ESTIMULO
Dominio: 4 Actividad /Reposo
Clase: 2 Actividad /ejercicio
Página: 124
Folio: 00091
Deterioro de la movilidad en cama
Relacionado deterioro neuromuscular,
medicamentos sedantes Manifestado por deterioro de la capacidad para cambiar
de posición por sí mismo en la cama.
Dominio: 4 Actividad /Reposo
Clase: 2 Actividad /ejercicio
Página: 148
Folio: 00205
Riesgo de caídas relacionado con disminución del estado mental, historia de caídas,
deterioro de la movilidad física, enfermedad aguda.
Dominio: 2 Nutrición
Clase: 5 Hidratación
Página: 82
Folio: 00195
Riesgo de desequilibrio electrolítico Relacionado con disfunción renal, deshidratación.
3. SEGURIDAD
Dominio: 11 seguridad y protección
Clase: 2 lesión física
Página: 308
Folio: 00048
Deterioro de la dentición Relacionado con consumo prolongado de tabaco, higiene
oral ineficaz Manifestado por ausencia de dientes, halitosis, caries dental.
Dominio: 11 seguridad y protección
Clase: 2 lesión física
Página: 311
Folio: 00047
Riesgo de Deterioro de la integridad cutánea Relacionado con inmovilización física,
deterioro de la sensibilidad.
Dominio: 1 Promoción de la salud
Clase: 2 Gestión de la salud
Página: 57
Folio: 00193
Descuido personal Relacionado con estilo de vida y abuso de sustancias
(toxicomanías), Manifestado por higiene personal inadecuada, higiene del entorno
inadecuado.
Dominio: 1 Promoción de la salud
Clase: 2 Gestión de la salud
Página: 68
Folio: 00198
Deterioro del mantenimiento del hogar Relacionado con enfermedad y recursos
económicos insuficiente, Manifestado por entorno desordenado, repetidas alteraciones
higiénicas y acumulación de suciedad en el entorno.
Dominio: 1 Promoción de la salud
Clase: 2 Gestión de la salud
Página: 69
Folio: 00099
Mantenimiento ineficaz de la salud Relacionado con afrontamiento individual ineficaz y
recursos insuficientes Manifestados por falta de expresión de interés por mejorar las
conductas de salud.
4. AMOR Y PERTENENCIA
Dominio: 7 roll-relaciones
Clase: 2 relaciones familiares
Página: 209
Folio: 00063
Deterioro de las relaciones familiares Relacionado con Falta de habilidades para la
solución de problemas.
5. ESTIMA
6. AUTORELIZACION
Dominio: 5 Percepción- cognición
Clase: 3 sensación – percepción
Página: 161
Folio: 00122
Trastorno de la percepción sensorial: visual, auditiva, táctil Relacionado conalteración
de la recepción sensorial Manifestado por cambio en la agudeza sensorial.
PLAN DE
CUIDADOS
CONCLUSIONES
Con el presente
proceso de atención de enfermería obtuvimos una nueva
experiencia, desarrollando nuevos diagnósticos
e intervenciones que ayudan al
paciente a recuperarse y recobrar nuevamente su salud y así mismo ayuda al alumno a
obtener mayores conocimientos para implementarlos en la práctica ya que se le dará
cuidados a pacientes que puedan presentar dicha patología .además nos brinda la
seguridad y confianza para llevar cabo intervenciones de enfermería que permitan la
mejoría
del paciente
como
también
conocimientos obtenidos durante la teoría.
permiten
demostrar e
implementar los
COMENTARIOS
Agradecemos
a nuestra coordinadora LIC. Carmen Veliz Benítez
por su
disponibilidad a orientarnos con el presente trabajo.
Fue interesante y gratificante trabajar en equipo ya que se disminuye la carga de
trabajo al igual que entre el equipo se pueden discutir y negociar propuestas para
realizar un trabajo más productivo.
SUGERENCIAS
Nos hubiera gustado tener más tiempo para llevar a cabo el PAE así como
también que los casos clínicos tuvieran más información ya que al momento de llenar la
valoración no contábamos con muchas herramientas fidedignas que nos dieran
diagnósticos más asertivos.
BIBLIOGRAFIA
 Saumas S, Vademécum IP, Edición 16ª año 2008, Editorial multicolor, México,
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 Villalba M. Nuevo manual de enfermería, Edición Barcelona (España) 2010,
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 Rosalinda Alfaro-Lefevre Aplicación del proceso enfermero fomentar el
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España editorial harcourt. Cap. 1381.- Joan M. Williams. Cuidados intensivos
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 Martha Raile Alligood, Ann Marriner-Tomey. Modelos y teorías de enfermería6ta
edición 2007impreso en España editorial Elsevier Masson.
ANEXOS
ALIMENTACIÓN PARENTERAL
La alimentación parenteral trata de administrar por vía endovenosa los líquidos y
nutrientes necesarios para el paciente, ante la imposibilidad de éste para ingerirlos
totalmente por vía enteral.
Para su administración precisa, en primer lugar de la inserción de un catéter largo
adecuado, por el cual se infundirá la solución indicada por el pediatra y preparada por el
servicio de farmacia. Nuestro objetivo prioritario es la administración de la solución con
los mínimos riesgos para el paciente. Para ello se requiere el seguimiento de un
protocolo estricto cuyo propósito es nutrir adecuadamente al paciente pediátrico o
neonatal y evitar al máximo la infección nosocomial, factor decisivo en la valoración de
la calidad asistencial hospitalaria.
Las complicaciones en la perfusión de nutrición parenteral están relacionadas con el
catéter, la manipulación del sistema y la solución de la nutrición parenteral.
Describiremos, dentro de este capítulo, el procedimiento a seguir para la correcta
infusión y prevención de complicaciones relacionadas con cada elemento de riesgo.
La alimentación parenteral es una técnica de soporte nutricional artificial cuyo objetivo
es mantener el estado nutricional correcto del paciente cuando la vía enteral es
inadecuada o insuficiente. Inicialmente, su uso se había restringido a las unidades de
cuidados intensivos debido al estado de los pacientes y a los cuidados y
complicaciones que conlleva este procedimiento, pero la necesidad creciente en
pacientes con patología crónica (oncológicos, trastornos intestinales) y el desarrollo de
equipos expertos en soporte nutricional, ha extendido su campo a la asistencia
domiciliaria mejorando así la calidad de estos enfermos. En muchos pacientes
pediátricos, la NP ha sido el recurso que les ha provisto de energía para su crecimiento
y para la reparación de los tejidos mientras no han podido usar la vía digestiva,
especialmente en el caso de pre términos o neonatos de muy bajo peso, los cuales
representan un alto porcentaje de la población pediátrica que requiere NP.
La indicación de una alimentación parenteral se rige por determinados criterios,
ya sean digestivos o extradigestivos, y engloba un equipo multidisciplinar (personal
médico, servicio de farmacia y enfermeras especializadas) para su prescripción,
instauración del catéter adecuado, preparación de la fórmula, administración, control y
mantenimiento. Existen fórmulas estandarizadas que facilitan la prescripción, garantizan
la estabilidad y aportan mayor seguridad con costes más bajos que las fórmulas
individualizadas, pero tanto el paciente pediátrico como el recién nacido prematuro o a
término presentan cambios importantes y distintos tanto en crecimiento como en gasto
energético que, en muchas ocasiones, no permiten la estandarización de la NP.
Es importante contar con equipos de profesionales especializados que aseguren las
condiciones de preparación, la estabilidad de la mezcla y minimicen el riesgo de
contaminación, factores que repercutirían gravemente en el paciente. El seguimiento de
un protocolo meticuloso que abarque elementos de control y manipulación ayudará a
detectar precozmente cualquier tipo de complicación que pueda afectar al paciente, y
es en este aspecto donde la enfermera tiene una función determinante.
2. Definición.
La nutrición parenteral consiste en la administración de nutrientes por vía venosa a
través de catéteres específicos, para cubrir las necesidades energéticas y mantener un
estado nutricional adecuado en aquellos pacientes en los que la vía enteral es
inadecuada, insuficiente o está contraindicada.
Si el aporte de nutrientes es total se trata de una NP Total; si sólo constituye un
complemento nutricional a la vía enteral hablaremos de NP Parcial.
Indicaciones de la NP:
Digestivas:
Patologías neonatales, congénitas o adquiridas: íleo meconial, atresia
intestinal,
complicada,
gastroquisis,
hernia
onfalocele,
diafragmática,
enfermedad
de
pseudoobstrucción
Hirschprung
intestinal,
enterocolitis necrotizante.
Intervenciones quirúrgicas: resecciones intestinales, peritonitis infecciosa,
mal rotación y vólvulo, trasplantes...
Mala absorción intestinal: síndrome del intestino corto, diarrea grave
prolongada, enfermedad inflamatoria intestinal grave, fístulas digestivas,
enterostomía
proximal,
linfangiectasia
intestinal,
algunas
inmunodeficiencias, enteritis por radiación...
Otros: pancreatitis aguda grave, postquimioterapia, postirradiación,
pseudoobstrucción
intestinal,
vómitos
irreversibles,
ascitis
quilosa,
quilotórax.
Extra digestivas:
Estados
hipercatabólicos:
sepsis,
politraumatismos,
quemados,
neoplasias, trasplantes, caquexia cardíaca...
Recién nacidos pretérmino de muy bajo peso.
Fallo visceral: insuficiencia hepática o renal aguda.
Oncología: mucositis grave.
La composición de las mezclas de NP debe cubrir las necesidades energéticas
individuales de cada paciente teniendo en cuenta su estado clínico y los resultados de
los controles de laboratorio. Es importante valorar el volumen final (principalmente en el
prematuro de muy bajo peso) y la osmolaridad resultante a la hora de administrar la NP.
Los requerimientos calóricos son aportados por los tres macronutrientes principales:
hidratos de carbono, grasas y proteínas mezclados con una solución de micronutrientes
(agua con vitaminas, electrolitos y oligoelementos).
1. Hidratos de carbono: se administran en forma de glucosa y es la principal fuente
de energía, constituyendo el 50-60% del aporte calórico total, de osmolaridad
variable. (Disponibles en soluciones de dextrosa con concentraciones desde el
2,5% hasta el 70% y cuya osmolaridad se calcula multiplicando por 55 la
concentración de glucosa en gr/dl).
2. Emulsiones de lípidos: proporcionan ácidos grasos esenciales y forman parte
importante del aporte global de energía no proteica, se recomienda del 30% al
40% del aporte calórico total. Son de baja osmolaridad (de 280 y 340 mosm/l y
concentraciones al 10%, 20% y 30%).
3. Proteínas: se aportan en forma de aminoácidos esenciales y no esenciales y son
necesarios para el mantenimiento de los tejidos. Los requerimientos proteicos
(entre el 8- 15% de las kilocalorías totales) varían según las necesidades de
cada tipo de paciente, ya sea recién nacido, lactante o niño mayor. Se
recomienda en recién nacidos prematuros mayor proporción de AA esenciales y
que se incluya cisteína, taurina y tirosina, para favorecer un adecuado
crecimiento global y cerebral.
4. Líquidos: todas las sustancias esenciales deben ir disueltas en agua cuyo
volumen dependerá de las necesidades de mantenimiento y la sustitución de las
pérdidas.
5. Vitaminas: los aportes se adaptarán a los requerimientos y edad del niño. Los
preparados contienen vitaminas lipo e hidrosolubles, excepto vitamina K que se
administrará por separado.
6. Electrólitos: se administran los minerales como el sodio, potasio, calcio, fósforo y
magnesio según necesidades. Son importantes a nivel de metabolismo celular y
formación ósea. Las cantidades totales de calcio y fósforo están limitadas por su
solubilidad y el riesgo de precipitación, por este motivo, en ocasiones, parte de la
dosis total del calcio requerido se administrará por separado.
7. Oligoelementos: las soluciones de oligoelementos contienen zinc, cobre,
manganeso, selenio y cromo y forman parte de muchos enzimas. La adición de
hierro es controvertida por la mayoría de autores.
Objetivo principal de la administración de NP:
Mantener o restaurar el estado nutricional del paciente.
Objetivos de enfermería en el paciente seleccionado para NP:
Seleccionar la vía de acceso venoso adecuada a la durabilidad de la NP y
al estado del paciente.
Conservar y administrar la fórmula de NP según protocolo de la unidad
consensuado o procedimiento que se describe en este capítulo.
Monitorizar factores de riesgo para prevenir complicaciones.
Material para catéteres no quirúrgicos (centrales de abordaje
periférico):
Gorro, mascarilla y guantes estériles.
Mesa de mayo desinfectada para depositar el material.
Equipo de ropa estéril: 2 batas, 2 tallas, 2 toallas.
Catéter adecuado al tipo de vía a canalizar (drum, epicutáneo, umbilical,
catéteres multilumen).
Equipo de instrumental estéril: dependiendo del catéter que se instaure deberá
componerse de tijeras, pinzas Addson sin dientes y kocher si el abordaje es
periférico. Además se precisará de pinzas iris, dilatador, portaagujas y bisturí si
es central o umbilical. Instrumental especial de disección de vena si se diera el
caso.
Material fungible: jeringas, agujas, compresor estéril si fuera preciso y gasas
estériles.
Cordonete umbilical si se trata de un acceso umbilical.
Seda, apósito oclusivo.
Solución heparinizada.
Antiséptico (clorhexidina alcohólica al 0,5%) para la piel.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA GENERALES EN PACIENTES CON NPT:
1. Utilizar siempre una bomba de infusión para la administración de la NPT, para
llevar un control estricto del flujo por horas y así evitar una hiperhidratación en el
paciente.
2. Utilizar la hidratación siempre dentro de las primeras 24 h posteriores a su
preparación, para evitar la precipitación de las mezclas y su contaminación.
3. Medir e interpretar los signos vitales cada 4 h, enfatizando en la frecuencia
cardíaca, que varía en caso de un hipo e hipervolemia y en la temperatura, que
indica infección.
4. Pesar diariamente al RN, para llevar un control estricto de su evolución;
normalmente el RN debe aumentar +/- 25 g diarios, de lo contrario la hidratación
no es eficaz.
5. Llevar un control del balance hidromineral, cuantificar los ingresos y egresos
totales, para analizar si el balance es positivo o negativo.
6. Evitar usar esta vía para otros propósitos, no se recomienda la administración
simultánea de drogas, antibióticos u otros expansores. Hay muchos electrolitros
y vitaminas que se inactivan o precipitan al interactuar con otros medicamentos.
7. Cambiar el equipo de venoclisis y filtros cada 24 h, para evitar las infecciones y
la acumulación de residuos que pueden provocar un tromboembolismo.
8. Garantizar la vía distal de los miembros superiores para administrar la NPT por
los beneficios que reportan con respecto a las vías de los miembros inferiores.
9. Evitar utilizar llaves de tres vías para la administración de la NPT, porque se
acumulan residuos de los mismos electrolitos y pueden provocar una obstrucción
en el catéter de pequeño calibre o un tromboembolismo.
10. Impedir que el frasco o bolsa de la NPT permanezca instalado en el paciente por
más de 24 h, pues la mezcla puede precipitarse o contaminarse.
11. Mantener refrigerada la mezcla a una temperatura de 4 oC en caso de no
administrar en el instante, y retirar del refrigerador 15 min antes de su
administración, para que alcance la temperatura ambiente.
12. Observar la mezcla constantemente en el momento que se está administrando al
paciente, en busca de precipitaciones y turbidez; en caso de aparecer retirar
inmediatamente.
13. Administrar heparina a la hidratación, según el peso del RN, para evitar la
obstrucción por coágulos en el catéter de pequeño calibre.
14. Realizar controles microbiológicos a las mezclas preparadas, la sepsis es una de
las complicaciones más frecuentes, fundamentalmente cuando se administran
lípidos.
Las complicaciones más frecuentes de la NPT en los RN son las metabólicas y las
infecciosas. En relación con las complicaciones infecciosas están vinculadas al hecho
de que los RN son inmunodeprimidos y por estas razones muy susceptibles a estas
técnicas invasivas. Son muy frecuentes las infecciones originadas en el sitio del catéter
o por contaminación de la mezcla.