Download GTH-F-034 Declaración de Asegurabilidad

SUPERINTENDENCIA DE SOCIEDADES
Código: GTH-F-034
SISTEMA DE GESTION INTEGRADO
Fecha: Julio 27 de 2010
PROCESO GESTION CONTRACTUAL
Versión: 001
FORMATO: DECLARACION DE ASEGURABILIDAD
Número de página 1 de 2
SOLICITANTE/ BENEFICIARIO DEL CRÉDITO
Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento
Año
Mes
Cédula de Ciudadanía:
Edad:
Profesión:
Día
Cargo:
Dirección Residencia:
Ciudad:
Departamento:
Teléfono:
Peso en Kg:
Estatura en Cm:
INFORMACIÓN DEL CRÉDITO
Valor comercial del
inmueble
Monto del crédito
Valor asegurado
SEGURO DE VIDA VIGENTE O EN TRÁMITE
DEL SOLICITANTE/ BENEFICIARIO DEL CRÉDITO
Compañía
Ramo
No. Póliza
Valor
Asegurado
Amparos Adicionales
Año de Expedición
DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD
1.- ¿Ha padecido o padece alguna enfermedad, afección, lesión o incapacidad relacionada con lo
siguiente: Trastornos cardiovasculares, trastornos renales, tensión arterial alta, derrames cerebrales,
cáncer, leucemia, diabetes, epilepsia, asma, trastornos inmunológicos, padecimientos relacionados con
el SIDA, tumores o cálculos?.
Si ____. No ____.
Si su respuesta es afirmativa, señale la afección o enfermedad y fecha de diagnóstico:
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
2.- Según su leal saber y entender, conoce de la existencia de cualquier otra enfermedad o trastorno o
estado patológico o afección distinta a las mencionadas anteriormente?.
Si ____. No ____.
En caso afirmativo, señale cual: ________________________________________________
_________________________________________________________________________.
3.- ¿Tiene alguna anomalía física o deformidad congénita, de cualquier índole?.
E n la S up er int en de nc ia de So c ie da de s tra ba ja mo s co n
int eg ri da d po r un Pa í s si n co rr up ció n.
Entida d No. 1 e n e l Índ ic e de Tra nspa re nc ia de las Entida des Púb lic as, ITEP.
www.supersociedades.gov.co / [email protected] – Colombia
SUPERINTENDENCIA DE SOCIEDADES
Código: GTH-F-034
SISTEMA DE GESTION INTEGRADO
Fecha: Julio 27 de 2010
PROCESO GESTION CONTRACTUAL
Versión: 001
FORMATO: DECLARACION DE ASEGURABILIDAD
Número de página 2 de 2
Si ____. No ____.
En caso afirmativo, suministre detalles: __________________________________________
_________________________________________________________________________.
4.- Sólo para mujeres. ¿Se encuentra en estado de embarazo o sufre algún trastorno ginecológico?.
Si ____. No ____.
En caso afirmativo, indique el número de semanas de gestación, o el trastorno ginecológico que sufre:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
5.- Alguna compañía de seguros le ha declinado, aplazado o extraprimado solicitud de seguro de vida o
accidentes personales?.
Si ____. No ____.
En
caso
afirmativo,
suministre
detalles:
______________________________________
_________________________________________________________________________.
6.- Practica algún deporte de los considerados de alto riesgo, tales como, paracaidismo, motociclismo,
montañismo, aviación no comercial, ultralivianos, automovilismo, etc?.
Si ____. No ____.
En caso afirmativo, mencione qué deporte y con qué frecuencia lo practica: ___________
_________________________________________________________________________.
7.- ¿Las actividades a las que se dedica son lícitas y las ha ejercido dentro de los márgenes legales?.
Si ____. No ____.
8.- ¿Ha sido objeto de amenazas en contra de su vida o libertad?
Si ____. No ____.
Al firmar el presente documento manifiesto que todas las respuestas son exactas, completas y verídicas,
y renuncio a todas las disposiciones de la deontología y de la ley y jurisprudencia que prohíban a los
médicos y cirujanos, hospitales, clínicas o centros asistenciales que me hayan atendido, revelar
cualquier información adquirida con motivo de diagnóstico o tratamiento. Realizo esta declaración, para
efectos de descartar cualquier negativa, aduciendo la reserva contemplada en las normas y
jurisprudencia que al respecto le regula o le llegare a regular.
La presente información puede ser suministrada por la Superintendencia de Sociedades a la compañía
de seguros con quien se contrate el seguro de vida grupo deudores.
Para constancia se firma en ____________________, a los _________________________.
___________________________
_________________
_________
Firma del Solicitante/ Beneficiario
del Crédito
Cédula de Ciudadanía
Huella Índice
Derecho
E n la S up er int en de nc ia de So c ie da de s tra ba ja mo s co n
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Entida d No. 1 e n e l Índ ic e de Tra nspa re nc ia de las Entida des Púb lic as, ITEP.
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