Document related concepts
Transcript
Información Complementaria Secuenciación BRCA 1. Nombre paciente:__________________________________________________________________ 2. Edad: ____ Género M: ____ F: ____ N°. de Identificación: _______________________ 3. Recibió asesoría genética previa respecto a la prueba? a. Si: ______ b. No: ______ a. Si: _______ 4. Tiene diagnóstico de cáncer? b. No: ______ A qué edad le fue diagnosticado?: _______ a. Seno:___ b. Ovario:___ c. Colon:___ d. Trompa:___ e. Páncreas:___ 5. Qué tipo de cáncer: f. Otro: __ Cuál?:____________________________________________ 6. Tiene familiares hombres o mujeres (Abuelos, padres, tíos, primos, hermanos o hijos con diagnóstico de cáncer? Si su respuesta es sí, por favor especifique la edad al momento del diagnóstico y el parentesco. Si:___ No:___ No sabe:_______ Seno:________ Seno:________ Seno:________ Edad:_____ Edad:_____ Edad:_____ Parentesco:__________________ Parentesco:__________________ Parentesco:__________________ Ovario:________ Ovario:________ Edad:_____ Edad:_____ Parentesco:__________________ Parentesco:__________________ Colon:________ Edad:_____ Parentesco:__________________ Trompa:________ Edad:_____ Parentesco:__________________ Páncreas: ______ Edad:_____ Parentesco:__________________ 7. Tiene algún familiar que se haya realizado la prueba de BRCA? Si:_______ No:_____ No sabe: _______ 8. Su familiar tiene un resultado positivo? Si:_______ No:_____ No sabe: _______ Manifiesto haber leído este documento completamente y que la información que he suministrado es veraz. Doy mi consentimiento para que mi muestra sea evaluada para determinar la predisposición a cáncer hereditario y los resultados los discutiré con el médico tratante. ___________________________ Firma del Paciente