Download HISTORIA MEDICA PASADA/ACTUAL

ANEXO N° 03
Formato N° 02
Declaración Jurada de Historia Médica
PARA SER LLENADO Y FIRMADO POR EL POSTULANTE
NOMBRE COMPLETO DEL POSTULANTE__________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO__________________
ESTADO CIVIL
C

S
V

D

SEP
EDAD_______
SEXO
M
F

HISTORIA MEDICA PASADA/ACTUAL (marcar el recuadro de ser positiva)
 Infecciones de oído recurrentes
 Consulta Psiquiátrica/
Tratamiento/hospitalización
 Intento de suicidio
 Dolores de cabeza
 Mareos o desmayos
 Parálisis/adormecimiento/
Hormigueo
 Ataques de epilepsia, convulsiones
 Enfermedad ocular-glaucoma, etc.
 Usa lentes correctores
 Cirugía ocular para corregir la
visión
 Falta de visión en un ojo
 Dolores en el pecho
 Problemas del corazón
 Presión alta
 Falta de aire (ahogo)
 Fiebre reumática
Ha tenido o tiene actualmente:
Tuberculosis_______
 Sangrado excesivo después de una
operación o trabajo dental
 Asma




Neumonía
Tos crónica
Enfermedad pulmonar
Indigestión frecuente
 Problemas estomacales, del hígado o
intestinos
 Hepatitis o ictericia
 Enfermedad de los riñones
 Enfermedad de la vejiga
 Hernia o ruptura
Diabetes_______
Problemas del corazón________
 Enfermedad Venérea
Cáncer_______
Presión alta______________
 Enfermedad o afección en los huesos,
articulaciones o espalda
 Audífonos/marcapasos/extremidad
artificial/otros aparatos de asistencia física
 Limitación Motriz: discapacidad física
 Malaria
 Tuberculosis o Examen positivo de TB
 Resfriados crónicos o frecuentes
 Enfermedad de la piel o problemas de la
piel
 Diabetes




Colesterol alto
Anemia, problemas sanguíneos
Cáncer
Tumor benigno
Dolores de cabeza_______
Epilepsia_______
Ataque cerebral_________ Enfermedad Mental ______
Otro (indicar) _________________________________________________________________________
Por favor revele cualquier enfermedad física o psiquiátrica crónica que pueda afectar su participación a tiempo completo en el
programa de estudios. De ser así, por favor diga el nombre de la enfermedad, la duración (especifique fechas) y el resultado final.
¿Ha estado alguna vez bajo observación, ha recibido consejo o tratamiento médico, psiquiátrico o quirúrgico, o ha estado ingresado
en un hospital? De ser así, por favor indique el nombre de la enfermedad, la duración (especifique fechas) y el resultado final.
1
En lo que a usted concierne, ¿está en buena salud física y mental?
Historia/Comentarios Adicionales:_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Tiene usted un medico de cabecera? Por favor indique el nombre del médico y su número de teléfono:
________________________________________________________________________________________________________
___________________________________
Firma del Postulante
Fecha: __________________________
Nota: La información consignada el presente documento, estará respaldada con la documentación correspondiente registrada en el presente
formato. Todo respaldo adicional (ingresada en el sistema al momento de la postulación) servirá para validar dicha información.
2