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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
SECRETARIA DE EXTENSIÓN E INTEGRACIÓN SOCIAL
DIRECCIÓN DE EGRESADOS Y SERVICIO SOCIAL
DIVISIÓN DE SERVICIO SOCIAL
FICHA DE PROGRAMA DE SERVICIO SOCIAL
CÓDIGO DE PRESTATARIO: (1)
/
CLAVE DEL PROGRAMA
/
PARA USO EXCLUSIVO DE LA DESS
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL PRESTATARIO: (2)
NOMBRE DEL PROGRAMA: (3)
UNIDAD RESPONSABLE:(4)
NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL PROGRAMA:(5)
CARGO:(6)
UBICACIÓN:(7)
CP:(8)
TELÉFONO:(9)
TIPO DE PROGRAMA:(11)
CORREO ELECTRÓNICO:(10)
(
) UNIDISCIPLINARIO
(
) MULTIDISCIPLINARIO
(
) INTERDISCIPLINARIO
OBJETIVO DEL PROGRAMA:(12)
CRONOGRAMA DE METAS DEL PROGRAMA: (13)
EL PROGRAMA ES ENFOCADO A: (14)
(
) DOCENCIA
SECTOR BENEFICIADO POR EL PROGRAMA:(15) (
(
) INVESTIGACIÓN
) PUBLICO (
) SOCIAL (
(
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
1
METAS
2
Mes
) SERVICIO A LA COMUNIDAD
) PRIVADO
(
) INTRAINSTITUCIONAL
LINEA DE TRABAJO (16): ACTIVIDADES PARA EL DESARROLLO DE:
(
(
(
(
(
(
(
(
) 1 SALUD PREVENTIVA Y NUTRICIÓN INFANTIL
) 2 EDUCACIÓN Y CULTURA
) 3 ALIMENTACIÓN
) 4 FORTALECIMIENTO DE PROGRAMAS DE
CONSTRUCCIÓN Y MEJORA DE VIVIENDA
) 5 DESARROLLO DE INFRAESTRUCTURA
SOCIAL BÁSICA
) 6 EMPLEO
) 7 APOYO Y FOMENTO DE PROYECTOS
PRODUCTIVOS Y EMPRESAS SOCIALES
) 8 ASISTENCIA TÉCNICA
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) 9 DESARROLLO URBANO
) 10 DESARROLLO PESQUERO
) 11 DESARROLLO INDUSTRIAL
) 12 DESARROLLO TURÍSTICO
) 13 DESARROLLO TECNOLÓGICO
) 14 DESARROLLO AGRARIO
) 15 DEPORTE Y RECREACIÓN
) 16 SEGURIDAD E IDENTIDAD JURÍDICA
) 17 POLÍTICA Y PLANEACIÓN
ECONOMÍCA Y SOCIAL
) 18 ASISTENCIA Y SEGURIDAD SOCIAL
(
(
(
(
(
) 19 CUIDADO, CONSERVACIÓN Y RESCATE
DEL MEDIO AMBIENTE
) 20 INFRAESTRUCTURA HIDRÁULICA Y DE
SANEAMIENTO
) 20 COMERCIO, ABASTO Y ALMACENAMIENTO
DE PRODUCTOS BÁSICOS
) 21 REGULACIÓN Y DESARROLLO DE LAS
COMUNICACIONES Y TRANSPORTES
) 22 REGULACIÓN Y FOMENTO
AGROPECUARIO Y FORESTAL
OTROS
ESPECIFIQUE:
NOTA:
Pasar a la página 2, utilizando el puntero del ”ratón” ó la tecla de flecha direccional hacia abajo;
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()
JUSTIFICACIÓN DE LOS PRESTADORES DE SERVICIO SOCIAL DENTRO DEL PROGRAMA:(17)
PRESTADORES; UBICACIÓN:(18)
( ) ÁREA METROPOLITANA
(
) PROVINCIA
ESPECIFIQUE :
PERFIL
PROFESIONAL
ACTIVIDADES:(19)
NUMERO DE
PRESTADORES
APOYOS QUE RECIBEN LOS PRESTADORES:(20)
(
(
(
) BECA ECONÓMICA OTORGADA POR:
) MATERIAL Y EQUIPO
( ) ASESORÍA
) BIBLIOGRAFÍA
( ) OPCIÓN A TESIS
(
(
) PAPELERÍA
) CURSOS
MONTO $
( ) CAPACITACIÓN
( ) DIRECCION DE TESIS
OTROS; ESPECIFIQUE: _____________________________________________________________________________________
SUPERVISIÓN DEL PROGRAMA: (21)
EVALUACIÓN DEL PROGRAMA: (22)
(23) NOMBRE:
CARGO:
DR. OMAR HERNANDEZ MONTES
ENCARGADO DE LA DIVISIÓN DE SERVICIO SOCIAL
NOTA: ESTE PROGRAMA TENDRÁ VIGENCIA DE 12 MESES EN LOS CUALES SE PODRÁN CUBRIR HASTA 2 PERIODOS DE
SERVICIO SOCIAL; DE SER NECESARIA LA CONTINUIDAD DEBERÁ JUSTIFICAR LA PRORROGA POR ESCRITO.
EL PROGRAMA, ASÍ COMO LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO SOCIAL, DEBERÁ SUJETARSE A LAS DISPOSICIONES
SEÑALADAS EN LOS ARTÍCULOS 15, FRACCIONES I y 6 Y 16, FRACCIONES II, III, VII Y XI DEL REGLAMENTO DE SERVCIO
SOCIAL DEL INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL.
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ORIGINAL Y 3 COPIAS