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ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA RECURRENTE EN
PACIENTE CON CANCER DE COLON AVANZADO
CASO CLINICO
Marisa Torres Velasco
Adjunta de Oncología Médica
Hospital Gregorio Marañón
INTRODUCCIÓN
La enfermedad tromboembólica (ETE) es una causa frecuente de mortalidad y
morbilidad en los pacientes oncológicos. Presenta un riesgo 5-6 veces mayor que el de
la población general y puede aparecer hasta en un 20% de los pacientes con mayor
riesgo de recurrencia. A menudo se trata de una enfermedad infradiagnosticada e
infratratada (1).
Los pacientes con cáncer que desarrollan una ETE tienen una mortalidad
superior, tres veces más riesgo de recidiva y dos veces más riesgo de hemorragias. La
patogénesis de ETE asociada a pacientes con cáncer es multifactorial e incluye factores
clínicos y biológicos. Los enfermos con cáncer presentan un estado de
hipercoagulabilidad (2,3). La enfermedad metastásica, las cirugías oncológicas, las
hospitalizaciones prolongadas, la colocación de catéteres venosos centrales y los
tratamientos con quimioterapia determinan un riesgo aumentado de padecer ETE.
El tratamiento con antiangiogénicos se asocia a un incremento en el riesgo de
eventos arteriales tromboenmbólicos pero no parece aumentar el riesgo de ETE (4,5).
El tratamiento estándar de la ETE en los pacientes con cáncer, tanto en la fase
aguda como en la de mantenimiento, es la administración de heparina de bajo peso
molecular (HBPM) durante un periodo de al menos 6 meses (6).
Las HBPM promueven la resorción de los trombos por su acción inhibidora de la
trombina y del factor X activado (Xa). La determinación de antifactor-Xa, es el método
de elección para determinar el rango terapéutico apropiado de la HBPM y se
recomienda medir en casos de recurrencia.
Existen pocos datos que apoyen el uso de agentes antirombóticos como
profilaxis en la prevención de la ETE por lo que su uso no está recomendada.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 51 años al diagnóstico que presentaba antecedentes personales de
diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y taquicardia
sinusal en estudio por Cardiología. Su tratamiento habitual consistía en metformina,
glucobay, omeprazol y fortasec.
Inicia su historia oncológica en octubre del 2011, cuando ingresa por cuadro de
obstrucción intestinal requiriendo cirugía de urgencia donde se descubrió un tumor en la
válvula cecal compatible con adenocarcinoma de intestino grueso moderadamente
diferenciado. En el estudio de extensión se evidencia afectación metastásica pulmonar y
hepática. Inicia tratamiento con quimioterapia esquema Xelox-avastín con respuesta
parcial tras 12 ciclos. Posteriormente continuó tratamiento de mantenimiento con
capecitabina-bevacizumab durante 13 ciclos más con estabilización de la enfermedad y
mínima toxicidad cutánea.
En abril de 2013 se realiza TAC de reevaluación donde se muestra progresión a
nivel pulmonar, se decide cambiar a una segunda línea de tratamiento con esquema
Folfiri-avastín, en este momento se coloca un catéter venoso central (PAC) para su
administración. Con este tratamiento mantiene estabilización de la enfermedad durante
6 ciclos.
En el TAC de reevaluación realizado en julio de 2013 se observa una trombosis
a nivel del catéter venoso central con oclusión parcial de la vena cava a nivel distal.
Iniciamos anticoagulación con Tinzaparina (Innohep) con dosis de 14,000 UI
suspendiendo el tratamiento con avastín durante dos semanas.
Continúa con tratamiento y estabilización de la enfermedad hasta octubre de
2013 donde se evidencia aumento de la trombosis a nivel del PAC sin progresión
tumoral. En este momento decidimos suspender avastín de forma permanente y
solicitamos niveles de anti-factor Xa con resultado menor de 0.35 por lo que
incrementamos la dosis de Tinzaparina en un 25% 20,000 UI (tabla 1). Continuamos la
monitorización de los niveles de antifactor-Xa que se mantienen en rango.
El paciente fallece en enero del 2014 a causa de un cuadro de obstrucción
intestinal secundario a una clara progresión de la enfermedad a nivel peritoneal.
DISCUSIÓN
Nuestro paciente presenta un riesgo aumentado de padecer ETE al tratarse de un
paciente con cáncer colorrectal metastásico en tratamiento prolongado con
quimioterapia asociado a un antiangiogénico y colocación de catéter venoso central.
El tratamiento de la ETE que indicamos, tanto en el momento agudo como en el
mantenimiento, fue con heparina de bajo peso molecular, elegimos Tinzaparina ya que
parece reducir la recurrencia de ETE (7).
Las HBPM no prolongan el TTPA, por lo que su monitorización debe realizarse
mediante la determinación de la actividad de antifactor X activado. La determinación de
anti-factor Xa, es el método de elección para determinar el rango terapéutico apropiado
de las HBPM (8).
Actualmente no existen estudios específicos para el manejo de los antiangiogénicos
y el tratamiento anticoaglante por lo que las recomendaciones son similares a las
aplicadas en otras situaciones. El intervalo mínimo de seguridad para reiniciar el
tratamiento con antiangiogénicos en los pacientes que desarrollan un episodio de ETE
con este fármaco debe ser de 2 semanas. La recurrencia de ETE en los pacientes
correctamente anticoagulados implica la suspensión permanente del tratamiento con
estos fármacos. Tras un evento tromboembólico arterial durante el tratamiento
antiangiogénico se recomienda suspenderlo de forma permanente (4,5).
El tratamiento con HBPM es muy seguro y eficaz, además permite su utilización
de forma ambulatoria. Como terapia a largo plazo reduce de forma significativa el
riesgo de ETE (9).
REFERENCIAS
1. Khorana AA, Rao MV. Approaches to risk-stratifying cáncer patients for venous
thromboembolism. Thromb Res 2007; 120 Suppl. 2: S41-50
2. Khorana AA, Francis CW, Culakova E. Thromboembolism is a leading cause of
death in cáncer patients receiving outpatient chemotherapy. J Thromb Haemost 2007; 5:
632-34
3. Franchini M, Montagnana M, Targher G, et al. Pathogenesis, clinical and laboratory
aspects of thrombosis in cáncer. J Thromb Thrombolysis 2007 Aug; 24 (1): 29-38
4. Shutz FAB, Je Y, Azzi GR, et al. Bevacizumab increases the risk of arterial ischemia:
a large study in cáncer patients with a focus on different subgroup outcomes. Ann Oncol
2010
5. Scappaticci FA, Skillings JR, Holden SN, et al. Arterial thromboembolic events in
patients with metastasic carcinoma treated with chemotherapy and bevacizumab. J Natl
Cancer Inst 2007; 99: 132-9
6. Barrit DW, Jordan SC. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism:
a controlled trial. Lancet 1960, 1: 1309-12
7. Laporte S, Bertoletti L, Romera A, et al. Long-term treatment of venous
thromboembolism with tinzaparin compared to vitamin K antagonist: a meta-analysis of
5 randomized trials in non-cancer and cáncer patients. Thromb Res 2012 Dec; 130 (6):
853-8.
8. Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SG, et al. Heparin and low-molecular-weight
heparin: mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy, and
safety. Chest 2001; 119 (Suppl): 64S-94S
8. Akl EA, Barba M, Rohilla S, et al. Anticoagulation for the long term treatment of
venous thromboembolism in patients with cáncer. Cochrane Database Syst Rev 2008; 2:
CD006650
ANEXOS
Tabla 1