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S O L I C I T U D
D E
I N S C R I P C I Ó N
( 2 0 0 6
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2 0 0 7 )
LABORATORIO Y / O INSTITUCIÓN ___________________________________ Nº LAB.______
APELLIDO Y NOMBRE DEL PROFESIONAL A CARGO:
Área Inmunoanálisis:
Área Serología
Área Química Clínica
Área Pesquisa Neonatal
Área Hematología:
Área HbA1c:
Dirección:
C.P.:
Localidad:
Pcia. O Estado:
País:
E-mail:
Prefijo País:
Pref. Larga Distancia.:
Nº CUIT: __ -_______________ - __ Condición ante IVA:
TE. / FAX:
EXENTO : X INSCRIPTO : X
NO ESTA PERMITIDO EL USO DEL NOMBRE DEL PROGRAMA EN LOS INFORMES
A LOS PACIENTES SIN LA AUTORIZACIÓN ESCRITA DEL ProgBA –CEMIC.
Ver en página 2 Título: “Información General”
MÓDULO
X
ANALITOS
Hormonas Tiroideas
Tiroxina / Triiodotironina / Tiroxina Libre / Triiodotironina Libre / Tirotrofina
Anticuerpos Antitiroideos
AT / AM / ATPO / ATG
Hormonas Proteicas
Luteinizante / Folículo estimulante / Prolactina / Gonadotrofina Coriónica / Inmunoglobulina E / Insulina
Hormonas Esteroides
Estradiol / Progesterona / Androstenediona / Cortisol / Testosterona / Sulfato de Dehidroepiandrosterona / Testosterona Libre / 17hidroxi-Progesterona / SHBG Nuevo!!!
Marcadores Tumorales
Antígeno Carcinoembrionario / Alfafetoproteína / Ferritina / Hormona de Crecimiento / Antígeno Prostático Específico / CA 15-3 / CA
19-9 / CA 125
Química / Enzimas / Íones
Urea / Glucosa / Colesterol Total / Colesterol HDL y LDL / Ácido Úrico / Creatinina / Proteínas Totales / Albúmina / Triglicéridos /
Ferremia / Bilirrubina Total / GPT / GOT / LDH / CPK / Amilasa / FAL / Gamma GT / Sodio / Potasio / Calcio / Magnesio / Cloro /
Fósforo
Serología A
Hepatitis B (HbsAg y Anti Core) / HIV (AntiHIV I y II) / Hepatitis C (anti HCV) / HTLV
Serología B
Chagas / Sífilis / Brucelosis
Serología C
Toxoplasmosis / Rubéola / Hepatitis A (anti HAV totales) / Herpes I y II (HSV) / Citomegalovirus (CMV)
Pesquisa Neonatal
Tirotrofina / Fenilalanina / Galactosa / Tripsina Nuevo!!!/ 17-OH PO Nuevo!!!
Contadores Hematológicos
Rojos / Blancos / HB / HTO / VCM / HCM / CHCM / Plaquetas
Hemoglobina Glicosilada
HbA1c Nuevo!!! –
NO SE ENTREGARÁ POR FALTA DE STOCK
COSTO POR UN ENVÍO ANUAL DE MUESTRAS
$ 50.00
Valor por Impresión del Informe Final Ronda XXI (Noviembre de 2007)
$ 35.00
Costo anual según módulos requeridos
$
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Cantidad de Módulos
 Se atenderán consultas telefónicas para realizar la Inscripción de lunes a viernes en el Horario de 9 a
18 hs. – TEL: 4546-8254 – Srta.- Daiana Giretti – Secretaria ProgBA – [email protected]
FORMA DE PAGO
PAGO CON CHEQUE: El cheque debe ir a nombre de “CEMIC no a la orden”
PAGO EN EFECTIVO: Se puede dirigir a: CEMIC - CIRHE - GALVÁN 4102 - SAAVEDRA
CEMIC - LAS HERAS 2939 - CAJA CENTRAL
Firma y aclaración del responsable
Enviar Ficha de Inscripción Original firmada por el responsable del Laboratorio.
Programa Buenos Aires de Control de Calidad Externo – ProgBA
Galván 4102 – C1431FWO – Capital Federal – Argentina
TE: 0054-011-4546-8254 FAX: 0054-011-4546-1142/ 4543-4240
Mail: [email protected] / Web: www.cemic.edu.ar/progba
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No se aceptarán como válidas aquellas Fichas enviadas por mail o Fax por cuestiones legales.
Programa Buenos Aires de Control de Calidad Externo – ProgBA
Galván 4102 – C1431FWO – Capital Federal – Argentina
TE: 0054-011-4546-8254 FAX: 0054-011-4546-1142/ 4543-4240
Mail: [email protected] / Web: www.cemic.edu.ar/progba
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