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Millas de Sonrisas Feria de Salud Dental/Programa de Sellantes Dentales 22 de Noviembre del 2004 Forma de Consentimiento Para Grados 2, 5 y 6 Estimado Padre/Guardián: ¡Queremos que su hijo/a tenga una sonrisa sana! En reconocimiento de la importancia de la buena salud oral, el programa de Miles of Smiles (Millas de Sonrisas) está ofreciendo un programa comprensivo de prevención de enfermedades dentales para reducir los altos niveles de caries y enfermedades de las encías en niños de edad escolar. Un dentista licenciado en California, examinará visualmente las muelas permanentes (dientes de atrás) de su hijo/a para ver si beneficiarían de sellantes. Una nota con los resultados se les dará a su hijo/a para llevarse a casa. Si su hijo/a califica, una Higienista Dental Registradoa le pondrá sellantes a los dientes de su hijo/a en la escuela dentro de aproximadamente un mes. Este programa preventivo no toma el lugar del cuidado dental regular. Este examen dental (visual) y la colocación de sellantes no se pueden llevar acabo sin la autorización de los padres/guardianes. □ Si, quiero que mi hijo/a reciba un examen dental y la colocación de sellantes en sus dientes. □ No quiero que mi hijo/a reciba un examen dental. Nombre del niño/a: _________________________________________________________________________ Maestro ____________________________________________ Grado _____________ Salón _______________ Teléfono de casa ____________________ del Trabajo _____________________ Celular __________________ □ Me comprometo a supervisar que mi hijo/a se cepille los dientes en la casa. Firma del Padre/Guardián: _______________________________________ Fecha _______________________ Si marcó Sí, por favor conteste las siguientes preguntas acerca de su hijo/a. Mi hijo/a tiene: □ Medi-Cal/Denti-Cal □ Healthy Families □ Dental Privada □ Healthy Kids □ No tiene seguro ¿Su hijo/a esta bajo el cuidado de un médico? □ Si □ No Si es sí, ¿qué condición tiene? __________________________________________________________________________ Nombre del médico _____________________________________________ Teléfono ______________________________ ¿Su hijo/a está tomando algún medicamento? □ Si □ No Si es sí, ¿qué está tomando? ___________________________________________________________________________ ¿Ha tenido su hijo/a alguna enfermedad seria, operación u hospitalización? □ Si □ No Si es sí, ¿cuál? ______________________________________________________________________________________ ¿Tiene su hijo/a alguna enfermedad, condición o problema que no ha mencionado? □ Si □ No Si es sí, ¿cuál? ______________________________________________________________________________________ Por favor marque cualquier condición que su hijo/a ha tenido: □ Hepatitis □ Asma □ VIH/SIDA □ Epilepsia □ Tuberculosis □ Hemofilia □ Coyunturas o válvulas artificiales en el corazón □ Alergias (¿qué tipo?) _____________ □ Leucemia □ Fiebre reumática, válvula mitral, murmullo en el corazón u otro defecto del corazón o cirugías. Por favor complete este formulario y regréselo a la escuela de su niño/a antes del Lunes, 12 de enero. County of Riverside Children’s Dental Disease Prevention Program • Riverside Community Health Foundation • Community Health Systems, Inc. • Riverside Unified School District • Alvord Unified School District • Jurupa Unified School District
