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Nombre del Hombre・ infante Mujer Fecha de Nacimiento TEL Nombre del jefe － － de Familia Dirección Fecha del examen Año Mes Día (Edad actual en el día del examen años y meses) < Cuestionario > Sobre el niño, marque con un círculo en lo que le corresponda. １ ¿Está recibiendo tratamiento para la otitis media No recibe・Si recibe exudativa(con pus)? ２ ¿Cuántas veces tuvo otitis media? No tuvo・Si tuvo ( veces) ３ ¿Normalmente respira con la boca abierta? No lo hace・Si lo hace ４ ¿Siempre ronca? No・Si . ５ ¿Siempre presenta secreción nasal, congestión nasal ? No・Si ６ ¿Le preocupa los retrasos en el habla y la pronunciación? No・Si ７ ¿Habla una frase de tres palabras? Si・No ８ ¿Ud. piensa que tal vez no escucha bien? No・Si Por ejemplo: 「Cuando se le llama por el nombre no reacciona」 「Siempre pregunta de nuevo」 「levanta mucho el volumen del televisor y se acerca mucho para ver 」, etc. <Pruebas de Audición> １ Prueba de audición por frotamiento con los dedos. Oído derecho Oído izquierdo Marque en el recuadro de la derecha： Si escucha un circulo：○ Si no escucha una equis：× Si no esta seguro un triangulo: △ ２ Prueba de audición por susurro(voz baja) En el recuadro de abajo si señaló las ilustraciones correctas (○), si señaló una ilustración diferente o no señaló ninguno (×). Por otra parte si no pudo realizar la prueba con éxito no marque nada. 【Primera TSUMIKI JŪSU KIRIN UMA OFURO BŌRU TSUMIKI JŪSU KIRIN UMA OFURO BŌRU Vez】 【Segunda Vez】 En esta ocasión al realizar la prueba de audición a su hijo(a), si noto algo o tiene alguna pregunta sobre la audición del(a) niño(a) por favor escríbalo.
