Download La historia clínica, concepto, naturaleza, propiedad. Su regulación

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LA HISTORIA CLÍNICA: CONCEPTO, CONTENIDO Y
PROPIEDAD. SU REGULACIÓN LEGAL.
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Documento fundamental de la relación médico-enfermo.
Regulación legal escasa, prácticamente nula, no hay ninguna ley que hable
específicamente de la historia clínica, por lo que si surge algún problema se resuelve
mediante legislaciones indirectas, por ejemplo las leyes acerca de protección de datos..
etc.
CONCEPTO
1. GRAMATICAL: Diccionario de la R. Academia de la Lengua Española.
a. Historia: narración o exposición ordenada de hechos pasados.
b. H. Clínica: no sólo hechos: documentos, juicios, pruebas diagnóstico
no sólo pasados: se hace en el tiempo. Es un documento que va aumentando
progresivamente y en el que muchas veces se narran hechos futuros
(intervenciones, exploraciones complementarias).
2. MEDICO: Laín Entralgo: Documento donde se recoge la información confiada
por el enfermo al médico, para obtener el diagnóstico, tratamiento y
posible curación de la enfermedad. Se compone de tres partes fundamentales:
a. Datos proporcionados por el enfermo o terceros al médico
b. Datos de exploración clínica y exámenes complementarios
c. Diagnóstico, tratamiento y evolución del paciente.
3. LEGAL:
a. Conjunto de información, único por cada paciente en cada institución
asistencial.
b. Que se redacta obligatoriamente por los médicos, no vale que la redacten
estudiantes, enfermeras… etc.
c. Al que únicamente tienen acceso el paciente, los facultativos que integran el
tratamiento y personas señaladas por ley para fines de inspección sanitaria,
científicos o docentes (manteniendo el anonimato), los estudiantes podemos
leer las historias clínicas, pero en teoría luego no podríamos ir por ahí
hablando de los pacientes en la cafetería, ascensores… etc.
d. Es fuente de obligación de derecho de intimidad, de confidencialidad
y secreto profesional. Lo que pone en la historia no lo podemos revelar a
nadie, y si lo queremos publicar tiene que ser con permiso y siempre con
confidencialidad (poner siglas)
e. Deben constar los datos fundamentales de la relación médicoenfermo: consentimiento, información y curso de la relación.
CONTENIDO: imp una historia clínica no es para nosotros, la va a leer mas gente, por lo que
tiene que ser normalizada:
1. Ser lo más normalizada posible en su estructura para facilitar su uso por personal sanitario y
obtener fácilmente datos con fines administrativos y/o estadísticos. Tiene que tener una
estructura y hay que cumplirla (AP, AF, EA... etc.)
2. Escrita a máquina o letra legible.
3. No utilizar símbolos ni abreviaturas.
4. Toda anotación deberá ser fechada y firmada (no con un garabato si no con nombre y
numero de colegiado)
5. Debe contener:
a. Datos de identificación del centro.
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b.
Datos de identificación del paciente: nombre y apellidos, domicilio, filiación,
fecha y lugar de nacimiento, sexo, estado civil, profesión y actividad, número
DNI, pariente más cercano o representante legal y forma de contactar con él.
c. Datos clínicos: antecedentes personales y familiares, anamnesis, exploración
física, órdenes de exploración diagnóstico y diagnóstico de presunción.
d. Consentimiento escrito del paciente o representante legal para la práctica
quirúrgica, técnicas de diagnóstico especiales y utilización de datos para fines
que no sean estrictamente asistenciales.
e. Procedimientos y datos diagnósticos y terapéuticos: analíticas, radiografías,
exploraciones y resultados, tratamiento médico y/o quirúrgico. Tienen que estar
escritos los resultados de cada prueba, no vale con que esté la prueba en si, tiene que
haber un informe de las radiografías, la analítica escrita (valores patológicos al
menos... etc.)
PROPIEDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA
1. TEORÍA DE LA PROPIEDAD DEL PACIENTE: Se basa en el Real Decreto sobre
Ordenación de las Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, donde se
refiere a "su" historia clínica ya que se redacta en su beneficio y posee datos de su salud
e intimidad.
2. TEORÍA DE LA PROPIEDAD DEL MEDICO: Se basa e n la Ley de Propiedad
Intelectual donde se establece que se realiza por el médico con fines de ayudar en el
diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad. Es una guía que se realiza el
médico sobre cada enfermo y su enfermedad. La historia clínica se encuentra teñida de
juicios personales del facultativo. Es una herramienta de trabajo personal.
3. TEORÍA DE LA PROPIEDAD DEL CENTRO SANITARIO. Se basa en la Ley
General de Sanidad que establece que es el Centro Sanitario el que proporciona el
soporte de la historia clínica y está obligado a conservarla.
4. TEORÍAS INTEGRADORAS: Hablan de:
a. Diferentes derechos sobre la historia clínica: acceso, utilización, conservación
y secreto.
b. Diferentes titulares de estos derechos.
c. Dependen de:
i. Tipo de relación médico- enfermo
ii. Centro hospitalario
iii. Naturaleza de los datos
iv. Etcétera...
v.
En resumen podemos decir que depende mucho de cada caso, del uso que se le vaya a dar del
tipo de centro, de los datos que figuren… pero si el paciente te la PIDE se la tienes que DAR, si se la
quiere llevar a su casa tiene todo el derecho del mundo, es su problema. Se la tienes que dar
COMPLETA a excepción de las pruebas FISICAS (rx, RM, AP…) que son propiedad del hospital,
pero TIENEN que CONSTAR en la historia que tú ledas como que se han realizado y estar
INFORMADAS.
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REGULACIÓN LEGAL Como dije al principio no hay legislación directa, solo hay indirecta.
Estas son las leyes que rigen de manera general la historia clínica. POR SUPUESTO NO HAY
QUE SABERSE LOS ARTICULOS, solo tener una idea general de que leyes rigen la historia
y saber mas o menos lo que dicen.
1. CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA
a. Art. 18.1: Garantiza el derecho a la intimidad personal y familiar
b. Art. 18.4: Determina que la ley limitará el uso de la informática para garantizar el
honor y la intimidad personal y familiar. Solo se puede informatizar un archivo
cuando el sistema garantiza con suficiente fiabilidad la seguridad de los datos.
2. CÓDIGO PENAL: No hay nada que tenga que ver con la historia, pero si con el secreto
profesional (se explica con más detalle en la clase del secreto profesional)
a. Art. 197: Castiga la violación del secreto profesional.
b. Al que sin estar autorizado se apodere, utilice o modifique, en perjuicio de
terceros, datos reservados de carácter personal o familiar de otro (prisión de 1
a 4 años). “Solo por mirar ya la has cagao”
c. Al que sin estar autorizado acceda por cualquier medio a los mismos y los
hechos afecten a datos de carácter personal que revelen ideología, religión,
creencias, salud, origen racial o vida sexual (pena en su mitad superior). “Si aun
encima eliges mirar algún dato de estos la has cagao mas”
d. Si los datos descubiertos se difunden, revelan, o ceden a terceros (pena hasta 5
años). “Si se los das a otro ya lo puedes flipar”
e. La pena se agrava (de 3 a 5 años) si el autor de esta conducta tipificada es la
persona encargada o responsable del fichero. “no son los del archivo, si no que se
supone que es el medico responsable el que guarda sus historias. Así que si das la
historia por ser el guardián tienes mas premio”
f. La pena se agrava (de 4 a 7 años) si esta conducta es con fines lucrativos. “pues
menudo negocio”
3. LEY GENERAL DE SANIDAD: Art. 61:
a. La historia clínica estará a disposición de los enfermos y facultativos directamente
implicados en el diagnóstico y tratamiento.
b. Estará a disposición de la inspección médica o para fines científicos garantizando el
derecho a la intimidad personal y familiar.
c. Los poderes públicos adoptarán las medidas necesarias para garantizar los
deberes y derechos.
4. LEY ORGÁNICA 5/1992 SOBRE REGULACIÓN DEL TRATAMIENTO
AUTOMATIZADO DE LOS DATOS DE CARÁCTER PERSONAL.
a. Art. 6: El consentimiento del afectado es necesario para el tratamiento automatizado
de los datos de carácter personal, salvo que la ley disponga de otra
cosa:
 Consejo de la Unión Europea relativa a la protección de los datos
personales (1995): prohíbe el tratamiento informático de datos relativos a
salud o sexualidad salvo con el consentimiento del interesado. Se puede
prescindir del consentimiento cuando:
1. El tratamiento de datos resulte necesario para la prevención,
diagnóstico o para organización o gestión de servicios
2. Siempre que se realice por profesionales sujetos al secreto en virtud
de la legislación vigente.
3. Hay motivos de interés público. EL beneficio público prima siempre
por encima del privado (si tienes un paciente VIH TIENES QUE
DECIRSELO A SU PAREJA)
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5. LEY ORGÁNICA 1/1982 DE PROTECCIÓN CIVIL DEL DERECHO A HONOR,
INTIMIDAD Y LA PROPIA IMAGEN
a. Da lugar a indemnización de daños y perjuicios por la revelación de datos privados
de una persona o familiar conocidos a través de la actividad profesional u oficial de
quién los revela. “que si cantas además le pagas”
6. CÓDIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIA MEDICA
a. Art. 15: Las historias clínicas se redactan y conservan para facilitar la
asistencia del paciente. Se prohíbe cualquier otra finalidad, a no ser que se
cumplan las reglas del secreto médico y se cuente con la autorización del
médico y del paciente.
 El análisis científico y estadístico de los datos contenidos en las historias
clínicas pueden proporcionar informaciones muy valiosas, por lo que su
utilización es autorizable desde el punto de vista deontológico con tal que
se respete el derecho a la intimidad de los pacientes.
b. Art. 19: Los sistemas de informatización médica no comprometerán el derecho
del paciente a la intimidad.
 Todo banco de datos extraído de historias clínicas estará bajo la
responsabilidad de un médico.
 Un banco de datos médicos no debe conectarse a una red informática no
médica.
AL final de la clase nos dijo que esto era lo que teníamos que saber y lo teníamos que tener muy
claro:
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La Hª es RESPONSABILIDAD DEL MEDICO!!!!
NO hay que poner datos íntimos que NO VENGAN A CUENTO (nos puede interesar a que
edad empezó a tener relaciones sexuales, pero no cual es su postura favorita).
La Hº esta acogida a SECRETO PROFESIONAL, nada de lo que aparezca se puede decir.
El beneficio público PRIMA sobre el PRIVADO.
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