Download hoja de recogida de datos de encefalitis aguda

ETIQUETA IDENTIFICATIVA
HOJA DE RECOGIDA DE DATOS DE ENCEFALITIS AGUDA
HOSPITAL:
INVESTIGADOR:
FECHA NACIMIENTO:
EDAD:
SEXO:
FECHA INGRESO HOSPITAL:
FECHA ALTA:
NHC:
FECHA INGRESO UCIP:
FECHA ALTA:
PRISM III:
AP: VACUNACIÓN PREVIA:
CUAL:
CUANDO:
INFECCIÓN PREVIA:
CUAL:
CUANDO:
(1 mes previo clínica): CONTACTO ANIMALES O ARTRÓPODOS
VIAJE
CAMPO
MEDICACIÓN:
OTROS:
CLÍNICA AL INGRESO (Señalar con un círculo la verdadera)
DISMINUCIÓN CONCIENCIA: Si / No
GLASGOW: al ingreso:
LETARGIA / OBNUBILACIÓN / ESTUPOR / COMA:
/15
CONVULSIONES: Si / No
A las 24 horas:
/15
GENERALIZADAS
A las 48 horas:
/15
FOCALES
> 39ºC
FIEBRE: Si / No
37- 38ºC
38-39ºC
CEFALEAS
VOMITOS
ATAXIA
AFASIA
RASH
DISFUNCIÓN COGNITIVA: Alteración memoria
TRAST COMPORTAMIENTO: Desorientación
Cambio personalidad
ALT NEUROLOGICA FOCAL: DISFASIA
Alucinaciones
Agitación
Psicosis
Confusión
HEMIPARESIA
HEMIANOPIA
PARESTESIAS
SIGNOS MENÍNGEOS POSITIVOS: Si / No
OTROS:
DURACIÓN DE LA CLÍNICA EN HORAS:
EN DÍAS:
LCR
CELULAS:
PMN:
CORRECCIÓN:
HEMATIES:
%
MN:
%
PROTEINAS:
mg/dl
GLUCOSA:
mg/dl
HORAS PUNCIÓN LUMBAR DESDE INICIO DE CLÍNICA:
REPETIDA LCR: Si / No
HORAS 2ª PUNCIÓN LUMBAR DESDE INICIO DE CLÍNICA:
CELULAS:
PMN:
CORRECCIÓN:
HEMATIES:
%
MN:
%
PROTEINAS:
mg/dl
GLUCOSA:
HEMOGRAMA Y PCR (al ingreso)
LEUCOCITOS:
N:
PCR:
mg/dl
Glucemia:
mg/dl
%
L:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (INDICAR SI o NO)
EEG: Si /No
PATOLÓGICO: Si /No
ALTERACIÓN:
TAC: Si /No
PATOLÓGICO: Si /No
ALTERACIÓN:
RNM: Si /No
PATOLÓGICA: Si /No
ALTERACIÓN:
%
M:
%
mg/dl
CULTIVOS (INDICAR SI o NO)
LCR POSITIVO: Si / No
Germen:
SANGRE POSITIVO: Si / No
Germen:
SEROLOGÍA POSITIVA A VIRUS NEUROTROPOS (indicar germen positivo)
Virus en LCR:
REPETIDO: Si / No
RESULTADO: Positivo /Negativo
Virus en SANGRE:
REPETIDO (4 sem): Si / No
RESULTADO: Positivo /Negativo
(INDICAR SI o NO)
PCR LCR HERPES: Si / No
POSITIVA: Si / No
PCR LCR ENTEROVIRUS: Si / No
POSITIVA: Si / No
OTRAS PCR POSITIVA LCR:
OTRAS PCR POSITIVA SANGRE:
OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS:
TRATAMIENTO AL INGRESO (INDICAR SI o NO)
ACICLOVIR: Si / No
Nº DÍAS IV:
CEFALOSPORINA: Si / No
Nº DÍAS:
MACRÓLIDO: Si / No
Nº DÍAS:
OTROS:
Nº DÍAS:
ORAL:
EVOLUCIÓN (INDICAR SI o NO)
SIN ALTERACIONES NEUROLÓGICAS AL ALTA: Si / No
DISCRETAS ALTERACIONES NEUROLÓGICAS AL ALTA: Si / No
Cual:
IMPORTANTES ALTERACIONES NEUROLOGICAS AL ALTA: Si / No
Cual:
LISTADO DE AGENTES NEUROTROPOS INCLUIDOS EN LA SEROLOGÍA DE TU HOSPITAL (marcar con
círculo)
Salmonella:
Enterovirus:
Sarampión:
Mycoplasma:
VHS tipo I:
Parotiditis:
Rotavirus:
Brucella:
VEB:
Varicela:
CMV:
Rubéola:
Otros:
COMENTARIOS IMPORTANTES DEL CASO
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