Download ROBERT D.GOLDSTEIN, M.D. HEATHER A. ERHARD, M/D. 2425

ROBERT D.GOLDSTEIN, M.D.
HEATHER A. ERHARD, M/D.
2425 EASTCHESTER ROAD
BRONX, NY 10469
TEL (718)405-7500
NAME (Nombre):___________________________ AGE (Edad):___________
DATE (Fecha):________________
CHIEF COMPLAINT (Queja Principal):_____________________________________
HEIGHT (Altura):__________
WEIGHT (Peso):______________
CONFIDENTIAL MEDICAL HISTORY
Please check any that apply
HAVE YOU EVER BEEN TREATED FOR OR BEEN TOLD THAT YOU HAVE?
Por favor, marque todas las condiciones médicas serias para el que han sido tratados o han dicho que
tiene.
TRASTORNO
SI
ENFERMEDADES DEL
CORAZON
SOPLO EN EL CORAZON
FIEBRE REUMATICA
PRESION ALTA
VALVULA PROTESICA
ENFERMEDAD PULMONAR
ASMA
DOLOR DE PECHO
FALTA DE ALIENTO
TURBERCULOSIS
DIABETES
ATAQUE AL CORAZON
COAGULO SANGRE
PROBLEMAS DE SANGRADO
CANCER
TRASTORNOS
CONVULSIVOS
FUERTE DOLOR DE CABEZA
ENFERMEDAD RENAL
PROBLEMAS DE LA
TIROIDES
NO TRASTORNO
DIAGNOSTIC PSIQUIATRICO
PROBLEMAS INTESTINALES
HERNIA
ÚLCERAS
ENFERMEDAD DEL HÍGADO
ICTERICIA
HEPATITIS A, B, o C
VIH / SIDA
INFECCIONES VIRALES
PROBLEMAS INMUNOLOGICOS
PROBLEMAS DEL OIDO
SINUS
ARTRITIS
OSTEOPOROSIS
PROSTETIC CONJUNTA
VISION BORROSA
OJO SECO
ENFERMEDADES DE LA PIEL
¿TIENE ALGUNA KELIODS
LISTA OTROS PROBLEMAS MEDICOS:
SI NO
PREGUNTAS GENERALES DE SALUD
¿HA TENIDO ANESTESIA GENERAL EN EL PASADO?
¿HUBO POSTANESTESICOS PROBLEMAS?
¿FUMAS? CON QUE FRECUENCIA?
BEBES ALCOHOL? CON QUE FRECUENCIA?
¿ALGUNA VEZ HA SIDO HOSPITALIZADO EN LOS ÚLTIMOS 2
AÑOS? PARA QUE?
¿TIENE ALGUNA PIERCINGS EN EL CUERPO? SI ES ASÍ,
¿DÓNDE?
¿ALGUNA VEZ HA SIDO BAJO EL CUIDADO DE UN
PSIQUIATRA O TERAPEUTA?
¿USA LENTES DE CONTACTO?
¿HA USADO ACCUTANE (ISOTRETIN)? ¿Cuándo FUE LA
ULTIMA UTILIZACION?
SI
LISTA DE TODOS CIRUGIA PREVIA, CIRUGIA ESTETICA,PEELINGS,
DERMOABRASION
¿HA UTILIZADO FEN-PHEN?
¿ES ALERGICO A ALGUN MEDICAMENTO? SI ES ASÍ, ¿QUÉ?
LISTA DE TODOS LOS MEDICAMENTOS ACTUALES, LAS DOSIS,
INCLUYENDOVITAMINAS Y SIN RECETA MEDS
LISTA CUALQUIER PROBLEMA DE SALUD DE LA FAMILIA
PARA MUJERES:
¿CUANTO HIJOS TIENE?_______ ¿HA TENIDO UNA CESAREA?_____
NO
¿CUANDO FUE SU ULTIMA MAMOGRAFIA?_______ ¿FUE NORMAL?______
CUANDO FUE SU ULTIMA PRUBA DEL PAPANICOLAOU?______ FUE
NORMAL?______ ¿ESTA TOMANDO PASTILLAS ANTICONCEPTIVAS?_____