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ANEXO IV: Modelo de Certificado de Empresa Naviera, a
efectos de acreditar períodos de embarque
D.
Mr.
, con D.N.I/Pasaporte (táchese lo
, Identity Card/Passport number
que no proceda) número
(underline the correct one)
, en calidad de Capitán/Representante
, as Master/Representative of the
legal de la empresa (táchese lo que no proceda)
Owner (underline the correct one)
Certifica que,
Certify that,
D.
Mr.
, con el título de
, with certificate as
, ha prestado servicios en el buque que se indica,
, has been serving on board of the below named
ocupando el cargo o en calidad de
Ship, with the capacity of
Fecha de embarque
Embarking Date
/
Fecha de desembarque
Disembarking Date
/
/
, en el Puerto de:
, in the Port of
/
, en el Puerto de:
, in the Port of
Total de días embarcado:
Number of days in the ship
Datos del buque
Identification of the Ship
Nombre del buque:
Ship`s name
Nº OMI:
, IMO Number
Bandera:
Flag
;
GT/T.R.B:
GT
En
In
A Bordo
,
Clase de buque:
, Type of Vessel
,
y potencia propulsora:
and propulsion power
K.W.
K.W
,
a
de
of
(Firma Capitán y Sello del Buque)
(Sign and Ship´s Stamp)
de