Download ORGANIZACIÓN DE ESTADOS AMERICANOS

ORGANIZACIÓN DE ESTADOS AMERICANOSError! Bookmark not defined.
COMISIÓN INTERAMERICANA PARA EL CONTROL DE DROGAS
PROYECTO DE ENFERMERÍA PARA EL CONTROL DEL ABUSO DE DROGAS EN
AMÉRICA LATINA
FOMENTO DE LA SALUD: UNA PERSPECTIVA HOLÍSTICA CRÍTICA
Ponencia presentada en el II Seminario de Enfermería sobre el Programa Educativo para
Profesores en relación con Problemas de Drogas en América Latina, Córdoba/Argentina,
14-16 de diciembre de 1998
de
Maria da Gloria Miotto Wright, Ph.D.
Coordinadora Internacional
Proyecto de Enfermería
CICAD/OEA
2
1. Introducción
Los niveles de desarrollo económico y social se relacionan de manera estrecha, aunque
imperfecta, con la salud y la nutrición (OMS, 1995; OPS, 1994). El grado de salud o
enfermedad, nutrición o desnutrición, es uno de los parámetros fundamentales para la
descripción del bienestar y el desarrollo de los individuos y las sociedades (OMS, 1994;
Berlinger, 1993; Catley-Carlson, 1992; OPS/OMS, 1990). Sin embargo, los conceptos de
salud y nutrición, así como la importancia que se otorga a cada uno, han variado
considerablemente con el tiempo y de una sociedad a otra.
Las percepciones populares de la salud, por ejemplo, en principio reflejan la experiencia
concreta de la vida cotidiana (Ness, 1997; Paxton, Sculthorpe y Gibbons, 1994; Dickson y
Bhartt, 1994), mientras que la Organización Mundial de la Salud/OMS lo define de una
manera muy abstracta como un "estado positivo de bienestar físico, mental y social" (OMS,
1978, p. 10).
También pueden existir diferencias en percepciones, instituciones y conceptos entre los
países menos desarrollados, por un lado, y los países más desarrollados, por el otro, así
como de una cultura a otra (Wardle y Steptoe, 1993). Es posible que los profesionales de la
salud de los países más desarrollados tengan percepciones de la salud y de las políticas
apropiadas de salud que difieran en gran medida de las de sus contrapartes de los países
menos desarrollados, o en muchos casos, los profesionales de los países más desarrollados
cuyas percepciones están condicionadas por las percepciones derivadas de la experiencia en
esos países pueden tener dificultades para formular estrategias apropiadas y eficaces en los
países menos desarrollados (Strachtchenko y Janiceck, 1990).
En esta ponencia se abordan las siguientes preguntas: (i) ¿El concepto de salud como
condición básica importante para la sobrevivencia del ser humano es tan vago y genérico que
se vuelve de utilidad limitada como marco de referencia para la formulación y promoción de
acciones o programas específicos para una persona, una comunidad o una nación? (ii) ¿Es
útil seguir considerando el continuo salud-enfermedad como modelo principal para la
formulación de políticas y la toma de decisiones en macro y microniveles? (iii) ¿Existen otros
parámetros, como la nutrición y el desarrollo, que ameriten la misma prioridad, cuando
menos en ciertas circunstancias? (iv) ¿Cuáles son las implicaciones de incluir la salud, la
nutrición y el desarrollo dentro del mismo paradigma, concediéndoles el mismo grado de
importancia? (v) ¿Cuáles son las implicaciones de este paradigma para los países menos
desarrollados en la formulación de políticas y la toma de decisiones en macro y microniveles?
Estas preguntas se analizan a la luz del desarrollo del paradigma de la salud a lo largo de los
siglos y la situación en la que actualmente puede ponerse en tela de juicio. Se hace un
análisis tentativo de las implicaciones de incluir la salud, la nutrición y el desarrollo en el
mismo nivel en la propuesta de "paradigma de fomento de la salud, la nutrición y el
desarrollo", así como de las implicaciones de aplicar este paradigma alternativo en los países
menos desarrollados.
2 - Evolución y crisis del paradigma de la salud
En su libro de 1970, "The Structure of Scientific Revolutions", Kuhn demuestra que la ciencia
y los paradigmas científicos no avanzan de manera lineal, sino que más bien obedecen a un
modelo discontinuo de presciencia: surgimiento de un paradigma científico, trabajo dentro de
ese paradigma, crisis subsecuente, surgimiento de un nuevo paradigma, un modelo en el que
las últimas fases se repiten de manera cíclica.
3
En medicina, la fase precientífica, en la que distintas filosofías y enfoques compiten por
reconocimiento, corresponde a una era en la que se consideraba que el ser humano
encerraba misterios, como la religión órfica, en cuyas explicaciones predominan los
elementos místicos y sobrenaturales (Smith 1983, p. 25). En el mundo occidental, la tradición
médica de los griegos de la época de Hipócrates representa el surgimiento del primer
paradigma de la salud. Esta tradición estaba condicionada por la filosofía jónica de la
naturaleza que, a diferencia del misticismo, sostenía que el universo poseía simetría, orden y
proporción, regidos por principios impersonales de racionalidad, orden e inteligibilidad. De
este modo, los médicos griegos establecieron el paradigma de la salud como la "proporción
natural" del cuerpo humano, concebido a su vez como un sistema físico con una estructura
inteligible sujeta a reglas que ofrecen un medio eficaz para mantener la salud o recuperarse
de la enfermedad. Así pues, la salud se concibe como la condición natural y la norma para la
existencia física. La medicina surge como guía para permitir que el cuerpo fomente su
tendencia natural a la salud (Smith, 1983, p. 26).
De acuerdo con Kuhn (1970, p. 20), un paradigma obtiene prestigio cuando tiene más éxito
que sus competidores en la resolución de unos cuantos problemas que un grupo de médicos
considera graves. Pero por lo general compite con otras disciplinas y problemas y
conocimientos específicos que no son del todo compatibles con él. Aunque un paradigma
goce de una amplia aceptación, hay un proceso dinámico en marcha que incluye la
determinación del hecho científico, la correspondencia entre los hechos y la teoría y la
articulación de la teoría.
La relación del sistema del universo con el del ser humano se concibió originalmente de una
forma deductiva. Se introdujeron las ideas del equilibrio de los humores corporales y el
movimiento anual de la tierra y se hizo gran hincapié en cuatro fenómenos naturales: calor,
frío, humedad y sequedad. Las teorías resultantes se ocupaban de los efectos del
movimiento de la tierra en el equilibrio de los humores corporales y tuvieron una fuerte
influencia en el desarrollo de la medicina tradicional en el sur de Europa hasta el siglo XVII,
que luego se trasladó a América Latina.
Aun en la actualidad, entre las mujeres de edad avanzada y en las poblaciones rurales de
esos países, es común oír que ciertos problemas de salud se agravan "cuando hay luna
llena" y ver que se aplican sustancias calientes, frías, húmedas o secas a las partes del
cuerpo afectadas (Sarue, 1988). Esta práctica se observa sobre todo en el embarazo, la
etapa posparto, la lactancia, el primer año del niño y el cuidado de los ancianos. Entre otros
ejemplos, tenemos que los higos son calientes y húmedos; las ciruelas, frías; las lentejas,
frías y secas; los duraznos, fríos y húmedos; y la mostaza, caliente y seca. La naturaleza
competidora y no consensual del proceso queda revelada por el hecho de que no todos estos
conceptos están muy alejados de las prácticas "científicas". En los países más desarrollados,
el calor, el frío y los linimentos, por ejemplo, tienen un uso extendido en el tratamiento de
traumas y en las terapías físicas.
Al describir las dificultades que se enfrentan para establecer una correspondencia entre los
hechos y la teoría, Kuhn hace hincapié en los escasos campos en los que la teoría científica
puede compararse directamente con la naturaleza y en el esfuerzo requerido para que haya
una mayor concordancia entre la naturaleza y la teoría. El paradigma de la salud se modificó
con la invención de la máquina de vapor y las analogías de los investigadores médicos con el
consumo de oxígeno, la producción de salud y movimiento, y la eliminación de agua y
4
desechos del cuerpo humano. Con el descubrimiento de los microorganismos, se
reformularon las ideas relativas a la tendencia del cuerpo a un equilibrio saludable, así como
teorías de anticuerpos, defensas naturales contra las enfermedades y vacunas. Sin embargo,
una vez más, las enfermedades se interpretaban como una interacción inadecuada del
cuerpo humano con el medio ambiente. El paciente se volvió una "persona enferma" en vez
de una "persona normal" y se suponía que debía obedecer al ilustrado médico como
condición previa para recobrar la salud. La recuperación del estado saludable "normal"
implicaba tomar compuestos químicos o compensaciones para desequilibrios hormonales o
nutricionales, eliminar las partes de la máquina que ya no funcionaban bien (amígdalas,
apéndice, útero) o, si la cura era imposible, aislar al individuo en sanatorios u hospitales
siquiátricos.
El avance de otras ciencias reforzó este punto de vista, pues la microscopía hizo posible la
observación de tejidos, células y átomos. La profesión de la salud en sí se volvió más
maquinal conforme la tentativa de dominar un conocimiento específico condujo a una mayor
especialización y dependencia de laboratorios, equipo y pruebas. Las ciencias de la salud
generaron importantes industrias dedicadas a la producción de medicamentos, equipo y
materiales, mientras que la capacitación profesional se volvió más global y asimiló
instituciones.
Tenemos un ejemplo de la fase de articulación de teoría en la interpretación de Kuhn de los
avances científicos en la investigación de las propiedades y capacidades genéticas del
cuerpo humano. Desde su punto de vista, estos temas eran ejemplos típicos que
representaban ambigüedades residuales. También era ejemplos de la interacción de la
tecnología y las teorías de la salud, pues apenas recientemente ha sido posible estudiar con
un nivel mínimo aceptable la relación de los factores genéticos con muchas enfermedades
específicas.
El idea principal del paradigma de la salud en todas las instancias anteriores ha sido el
individuo y se basa en una visión mecanicista del universo. No obstante, hay algunas
corrientes alternas que han hecho contribuciones menores en relación con enfermedades
específicas. La genética y otros estudios han convencido a muchos investigadores de que la
capacidad biológica no es igual en todos los individuos en relación con la enfermedad; otros
se concentraron en la interacción del individuo con la sociedad y el medio ambiente al
introducir el concepto de la causalidad múltiple. En muchos casos, la salud se entendió como
un proceso sincrético, influido por la genética, el lugar de trabajo, la calidad del aire, el agua y
la comida disponibles, y los accidentes asociados con ciertas profesiones o el sistema de
transporte.
Las consideraciones anteriores se resumen en la Figura 1, en donde las principales
transiciones ocurren cuando aparecen anomalías y se descubren nuevos hechos y teorías
que carecen de explicación dentro del paradigma existente. También resulta evidente en la
figura y en el análisis precedente la importancia relativamente menor que se otorga a la
nutrición en los paradigmas de salud formulados en la tradición occidental en los últimos
2,000 años. También surge la duda acerca de la existencia de una crisis actual en el
paradigma de la salud.
Según la terminología de Kuhn (1970, p. 79), una crisis ocurre cuando un enigma puede
considerarse desde un punto de vista alternativo. Esto puede llevar a reformulaciones del
paradigma o a una proliferación de versiones del paradigma que compite por obtener
5
aceptación. Briggs y Peat (1984, p. 217) subrayan la relación de la ciencia con las ideas
filosóficas y la necesidad de dejar de lado suposiciones previas y abordar los problemas con
un visión fresca. En este sentido, se considerarán cuatro campos en los que el paradigma
actual más generalizado no es del todo satisfactorio al abordar cuestiones o "enigmas" de
salud.
(i)
El principal punto débil es la concepción unidimensional del ser humano. Cuando se
considera que la salud es la condición natural y esencial del organismo humano, otros
factores, como la nutrición y el desarrollo, se ubican implícitamente en un lugar muy
inferior en la escala jerárquica. En la época moderna, los médicos se han preocupado
más por la obesidad que por la insuficiencia nutricional, fenómeno preponderante en
muchos de los países menos desarrollados.
(ii)
La salud se concibe sobre todo desde un punto de vista mecanicista e individual. El
enfoque individualista tal vez sea mayor en Estados Unidos, donde existe una
dependencia inusual del mercado como proveedor de servicios de salud. La crisis se
manifiesta en la forma de precios crecientes, renuencia de los médicos a ofrecer
servicios obstétricos y a pacientes en especialidades donde son más probables las
demandas por negligencia, crisis potencial en servicios para traumas, sida y otras
enfermedades, pues muchos hospitales están dejando de ofrecer estos servicios y otros
están abrumados con casos de víctimas que requieren atención urgente, pero no están
en condiciones de pagar los costos correspondientes.
En Estados Unidos, la filosofía individualista también se caracteriza por el gran número
de personas que no pueden pagar atención médica rutinaria, mayor o dental y los
escasos, o inexistentes, recursos públicos ofrecidos. Asimismo, otras manifestaciones
incluyen el complejo origen social y económico de las enfermedades, como las
asociadas con las diversas formas de contaminación ambiental. De tal modo, desde el
punto de vista filosófico, no queda claro qué podría ser el "fomento" de la salud si el
contexto social entra de manera forzada en la situación. Otros paradigmas, presentados
en economías de mercado como las de Alemania y Canadá, así como en economías
planificadas, incluyen sistemas nacionales de atención médica y seguros, así como una
reglamentación pública, por ejemplo, un límite para las sumas que los jueces pueden
ganar en las demandas por negligencia. En los países menos desarrollados, desde
luego, no es posible el enfoque individualista de la salud, pues no pueden financiar el
nivel canadiense de atención médica nacional y los individuos no pueden pagar muchos
de los servicios preventivos básicos. Además, hay menos instancias reconocidas cuando
se divide el enfoque individual. Por ejemplo, las campañas en favor de la lactancia en los
países menos desarrollados implícitamente dan por sentado que las madres de niños
pequeños son amas de casa, cuando en realidad quizás están en el mercado de trabajo
y no pueden amamantar a sus hijos (Wright, 1986; 1989). El ambiente económico y
social incide en la recomendación individualista.
(iii) Las bases filosóficas de control y fomento de la salud no quedan claras dentro del
paradigma actual. La idea griega de obediencia a las reglas se volvió obediencia a los
médicos en épocas más modernas. Esto es algo importante para las estrategias de
"control" de índole preventiva en los países más desarrollados, pero su utlidad es más
limitada en el caso de pueblos pobres en los que prevalece la desnutrición y no hay
necesidad de promover enérgicamente el mejoramiento de grupos y de individuos. Los
mercados no cuentan con las condiciones necesarias para proporcionar por sí solos
6
condiciones de salubridad básicas, vacunas o una nutrición adecuada, lo que con
frecuencia se debe meramente a la falta de poder adquisitivo de una parte considerable
de la población. El modelo "el paciente obedece al médico" sólo se aplica a las
poblaciones con suficientes ingresos para seguir esas recomendaciones. Entre los
ejemplos de la división de este paradigma tenemos el tratamiento de emergencia en
hospitales públicos para niños que sufren diarrea y deshidratación severas, para luego
volver a su casa donde la comida es sumamente escasa y el agua está contaminada; y
las recomendaciones de dietas infantiles ideales presentadas en las escuelas médicas
de los países menos desarrollados que son demasiado caras para que las puedan
adquirir las madres con bajos ingresos (Wright, 1989).
(iv) Un problema relacionado con los tres incisos anteriores se refiere a las expectativas que
tiene la sociedad en cuanto al sistema de atención de la salud y la disposición para
invertir en otros enfoques. En los países más desarrollados, se ha hecho cada vez más
evidente que una gran parte de los fondos privados y públicos pueden gastarse en
equipo y pruebas avanzados que pueden ser, en el mejor de los casos, marginalmente
beneficiosos y, en el peor, perjudiciales en sí mismos. Inversiones similares permiten que
algunas personas sobrevivan unas cuantas horas o semanas más, aunque estén
sufriendo intensos dolores o en un estado casi vegetativo y no tengan esperanza de una
mejoría permanente, mientras que las mismas inversiones en otros lugares salvarían
muchas vidas. Obviamente, estos dilemas afectan a los países más desarrollados
(Estados Unidos ya está luchando contra esta crisis), pero en los países menos
desarrollados son mucho más graves: los políticos de edad avanzada de São Paulo, por
ejemplo, solicitan complejas operaciones de corazón en las clínicas más modernas que
pagan con dólares producto de los impuestos, mientras que tal vez falten fondos para
vacunas y otros tratamientos sencillos para niños de zonas marginales en puestos de
salud remotos. La aplicación de medidas preventivas, como las vacunas, ha aumentado
en algunos de los países menos desarrollados y se ha reducido en otros. En general,
están lejos de ser universales, lo cual indica el fracaso del suministro tanto del mercado
como público. Existen pruebas de la desnutrición y de la contaminación de los
suministros de agua, mientras que la lactancia a largo plazo sólo prevalece en
sociedades de ingresos muy bajos, en su mayoría rurales, donde las mujeres suelen
estar en casa todo el tiempo.
3 - Bases para el paradigma de fomento de la salud, la nutrición y el desarrollo
En las secciones precedentes se mostró que el paradigma de la salud, pese a su gran
cantidad de mutaciones con el tiempo, invariablemente colocaba a la salud como la condición
básica para la sobrevivencia y para la consecución de casi todo lo demás. De este modo, la
salud gozaba de un sitio privilegiado como condición principal de la jerarquía; todas las
demás, incluyendo la nutrición y el desarrollo, estaban subordinadas a ella. A esto se ha
asociado el modelo "el paciente obedece al médico" y, en particular, en Estados Unidos, el
concepto de la salud como una cuestión más individual que social.
Como lo señalan Briggs y Pead (1986), los paradigmas son maneras de ver fenómenos y,
por ende, reciben la influencia inevitable (aunque implícita) del contexto sociocultural de los
propios científicos. Como un constructo puramente lógico, la nutrición y el desarrollo también
deben ocupar posiciones importantes en la jerarquía de valores, ya que una nutrición con las
características mínimas adecuadas y suministros de agua no contaminados son requisitos
previos para tener salud. El hecho de que prevalezca la concepción opuesta revela la
7
considerable autoestima de los profesionales de la salud, por un lado, y la incidencia
relativamente baja de deficiencias calóricas severas en las poblaciones de los países más
desarrollados en los que trabajan y reciben su formación, por el otro. En tal contexto, los
problemas de nutrición y desarrollo suelen relacionarse con una ingestión excesiva y/o
inapropiada. Las recomendaciones también se ajustan a la perfección al modelo "el paciente
obedece al médico" (por ejemplo, "en lugar de grasas consuma verduras y fibras, y reduzca
su ingestión calórica global). Asimismo, cabe señalar que, en general, los profesionales de la
salud no participan en la producción y distribución de alimentos.
No obstante, las tendencias de imagen política, económica, social, cultural y grupal bastan
para que el paradigma se vuelva vulnerable conforme cambian las circunstancias. En
particular, se espera que haya problemas si el paradigma se usa de manera no crítica en
países en donde prevalecen la deficiencia calórica y el proceso de subdesarrollo y no existe
la situación económica ni los mecanismos de control institucional que ahora se dan por
sentado en los países más desarrollados.
Al llegar a este punto, podemos formular dos conclusiones:
(i) La nutrición y el proceso de desarrollo, en especial en los países menos desarrollados,
necesitan considerarse en el mismo nivel que los valores de salud, es decir, existe la
necesidad de un paradigma de fomento de la salud, la nutrición y el desarrollo.
(ii)
En este paradigma deben considerarse las dimensiones sociales del paradigma y no
definirse implícitamente sobre una base individual, según el modelo "el paciente obedece
al médico". Como tal, debe servir como un marco de referencia para una visión que
verdaderamente fomente la salud, la nutrición y el desarrollo del individuo, la comunidad
y la nación.
En el caso particular de las naciones en desarrollo, la nutrición y el proceso de desarrollo
deben considerarse en el mismo nivel jerárquico que la salud si deseamos lograr un
desarrollo equitativo y sostenible en el mundo. Cuando la salud y la nutrición se consideran
como parte integral del proceso de desarrollo de una nación, los aspectos sociales,
económicos y políticos del proceso de desarrollo se consideran en la formulación de políticas
y la toma de decisiones en macro y micro niveles.
5 - Marco teórico del paradigma de fomento de la salud, la nutrición y el desarrollo
El marco teórico de la propuesta de paradigma de fomento de la salud, la nutrición y el
desarrollo incluye los siguientes puntos (Figura 2):
(i) Visión multidimensional del ser humano
El concepto de la salud como una condición natural del ser humano se remplaza por la visión
de la salud como "una condición socialmente adquirida", que depende en parte, aunque de
manera crucial, de la nutrición, también una condición social adquirida, y del proceso de
desarrollo de la nación, la comunidad y el individuo. La salud y la nutrición son condiciones
adquiridas esenciales para la sobrevivencia y el bienestar del ser humano. También hay otras
condiciones socialmente adquiridas que son clave, como el conocimiento, el habla y la
acción, y éstas también intervienen en el establecimiento de las condiciones de salud y
nutrición para el proceso de desarrollo tanto de los individuos como de los países.
8
(ii) Visión holística del proceso de desarrollo
En el paradigma de fomento de la salud, la nutrición y el desarrollo propuesto se considera al
ser humano como una entidad con dimensiones físicas, sicológicas, sociales y espirituales,
con potencial para el conocimiento, el habla y la acción. La sobrevivencia se basa en dos
condiciones sociales adquiridas, la salud y la nutrición, que se obtienen al interactuar con el
ambiente económico natural y la sociedad en sí, integrarlos y mantener el equilibrio necesario
entre ellos. El hombre saludable y bien alimentado es el resultado de una interacción e
integración del individuo consciente y responsable con una sociedad responsable en el uso
equilibrado de los recursos básicos del medio ambiente. La perspectiva holística del
desarrollo como forma y resultado de un proceso de equilibrio entre el ser humano, la
sociedad y el medio ambiente ofrece una nueva dimensión para la formulación de políticas y
la toma de decisiones a los países menos desarrollados y los más desarrollados.
(iii) Un enfoque crítico al fomento del desarrollo del ser humano, la sociedad y el medio
ambiente
Para fomentar el desarrollo de seres humanos, una sociedad y un medio ambiente integrales,
se necesita un marco teórico crítico que permita visualizar el dominio y la opresión en la
relación entre países, el poder, el interés, el conocimiento y el liderazgo en la diplomacia y en
las negociaciones en cuestiones de salud, nutrición y desarrollo. La teoría crítica y la
perspectiva holística son los fundamentos teóricos del paradigma de fomento de la salud, la
nutrición y el desarrollo. Algunos de los aspectos filosóficos y conceptuales de la teoría crítica
son (Hoy y McCarthy, 1994; Honneth, 1993; Honneth et al., 1992; Benhabib Nob y McCole,
1993):
 Crítica de la economía política con énfasis en las dimensiones sociales y culturales para
transformar al individuo y a la sociedad.
 El uso de conceptos de tesis y antítesis para entender la salud, la nutrición y el proceso de
desarrollo de un individuo, una comunidad y un país.
 El uso del proceso de habilitación como herramienta para emancipar y transformar al
individuo y a la sociedad.
 La aplicación, en el análisis de cualquier marco contextual, de ideología, crítica, diáologo
dialéctico, opresión y dominio, realidad, toma de conciencia y acción para la
transformación.
Aunque en la documentación no hay una sola teoría previa que pueda usarse como base del
paradigma de fomento de la salud, la nutrición y el desarrollo, la teoría crítica ofrece algunos
puntos de partida que es necesario subrayar en este trabajo.
La teoría crítica abarca una serie de ideas que aparecieron en Francfort en los años veinte y
treinta, que a su vez se basaron en la crítica de la ideología de Marx, el concepto de Hegel de
la totalidad a través de la dialéctica que ponía énfasis en los principios de contradicciones,
cambio y movimiento, y el sicoanálisis de Freud (Connerton, 1976, pp. 11-30; Horkheimer,
1976, pp. 223-224). En la escuela de Francfort, tuvo una gran aceptación la crítica marxista
de la economía política, pero se hacía hincapié en las dimensiones sociales y culturales (Hoy,
9
1988, p. 57). De tal modo, esta escuela sostiene que debe haber una liberación de las
circunstancias sociales, políticas y económicas constrictivas y tiene como meta la
transformación de la realidad. Los teóricos críticos ven al ser humano como creador de la
realidad histórica, postulando lo que es y lo que podría ser. Más que fijar metas, su intención
es permtir que la gente las establezca por sí misma (Hedin, 1985, pp. 137-8). En muchos
casos, estos aspectos son la antítesis de los determinantes económicos de Marx. Sin
embargo, comparten un interés de investigación en la crítica del dominio y las estructuras que
explotan, alienan y reprimen a la gente.
En el contexto específico del paradigma de fomento de la salud, la nutrición y el desarrollo,
los conceptos hegelianos de tesis y antítesis se aplican al entendimiento del proceso continuo
salud-enfermedad. Para confirmar la existencia de algo, se necesita su negación. La
negación de la salud es la enfermedad y su síntesis, la salud; la negación de la nutrición es la
desnutrición y su síntesis, la nutrición; la negación del desarrollo es el subdesarrollo y su
síntesis, el desarrollo. Todas estas condiciones se adquieren recurriendo a medios que están
fuera del individuo. Ubicar a la nutrición debajo de la salud puede encubrir su importancia real
en la sobrevivencia humana, alejando a la persona de su condición real como ser humano y
de las interacciones sociales pertinentes.
Otro elemento del nuevo paradigma que se relaciona con las teorías de la escuela de
Francort es el efecto combinado de condiciones históricas objetivas y naturales subjetivas. Lo
anterior se refiere a la pregunta de cómo y cuándo se depositan las condiciones sociales en
el individuo (Connerton, 1976, p. 25) y a temas tan diversos como el uso de la ciencia y la
tecnología como fuentes y poder, y los papeles y los modelos de papel de las enfemeras en
sociedades más tradicionales con dominio masculino. La cuestión de la habilitación reviste
particular importancia. La teoría crítica postula una relación entre la teoría y la acción. Cada
dato no sólo depende de la naturaleza, sino del poder del hombre sobre ella (Horkheimer,
1976, p. 222). La meta es fomentar el conocimiento propio y la reflexión en un individuo o un
grupo cuya percepción de una situación está empañada por valores impuestos por la
sociedad, ilustrarlos acerca de acciones racionales en su propio beneficio (Holter, 1988, p.
227). Existe la creencia asociada de que muchos fenómenos no pueden entenderse
adecuadamente fuera de su totalidad histórica y contextual, y de que los individuos
emancipados requieren una sociedad emancipada (Hedin, 1986, p. 139).
Se produce acción en la teoría crítica al reconocer el valor del método dialéctico, confiando
en el holismo y negándose a aceptar las estructuras existentes como un hecho dado. Se
hace hincapié en el entendimiento del cambio y la transformación al identificar la
contradicción en situaciones existentes (Hedin, 1986, p. 139; Horkheimer, 1976, p. 220).
6 - Marco operativo del paradigma de fomento de la salud, la nutrición y el desarrollo
Stevens (1989, pp. 59-60), al revisar la teoría crítica, señala el uso de los siguientes
conceptos: opresión y dominio, liberación, ideología, crítica, diálogo, toma de conciencia,
acción. En la Figura 3, represento estos conceptos en un modelo estructural como medio
para volver operativa la teoría crítica para la investigación cualitativa en los campos de la
salud. En estas investigaciones, se buscan las contracciones presentes en una situación
como guía para determinar lo que es probable que suceda. El movimiento y el cambio se
producen a través de contracciones; la vida se centra en ellos y luego en una respuesta a
ellos, que está excluida pero es implícita. El movimiento requiere una reestructuración radical
para moverse hacia una nueva síntesis. Más que soluciones definitivas, hay un movimiento
10
entre opuestos (Hedin, 1986, p. 139).
La dimensión ideológica refleja la influencia del paradigma de salud preventivo, es decir, para
tener buena salud y bienestar, se necesita controlar la condición, la situación y el
comportamiento de un individuo o un grupo. Un escenario está representado por la realidad
social (nacional o internacional). En estos niveles, el análisis holístico crítico intenta identificar
la opresión, el dominio y las restricciones que enfrenta la población mediante la formulación
de políticas y la toma de decisiones en el nivel correspondiente.
El otro escenario está representado por la realidad cotidiana del individuo o el grupo. En este
nivel, el análisis crítico holístico intenta identificar la realidad individual o grupal mediante su
condición (relación de la dimensión orgánica del cuerpo con el medio ambiente), la situación
en la vida (relación de las dimensiones sociales, económicas, culturales y espirituales con el
medio ambiente) y el comportamiento (los resultados de la interrelación de los aspectos de
condición y situación de individuos o grupos).
Este modelo operativo holístico crítico no permite predecir la acción a priori, sino que la
acción ocurre como consecuencia del proceso de toma de conciencia del ser humano y de la
sociedad. Al comparar estas dos realidades (macro y microniveles), la gente que pasa por
este proceso se hace consciente de su responsabilidad individual y social para llegar a la
solución del problema. El modelo operativo holístico crítico del paradigma de fomento de la
salud, la nutrición y el desarrollo ofrece a los profesionales pertenecientes o no al ámbito de
la salud un instrumento de habilitación para lograr igualdad y un desarrollo sostenible en los
países tanto menos desarrollados como más desarrollados.
7 - Aplicabilidad del paradigma de fomento de la salud, la nutrición y el desarrollo
Ahora surge la pregunta acerca de cómo puede demostrar su utilidad el paradigma de
fomento de la salud, la nutrición y el desarrollo para la investigación y la acción. La respuesta,
en términos generales, es que está formulado para ayudar a la gente a que se ayude a sí
misma. Esto, a su vez, implica elevar su nivel de conciencia en relación con sus problemas y
las causas y remedios sociales disponibles. Coover et al. (1978, p. 129) describen esto en los
siguientes pasos: (i) aprender cuáles son las cuestiones mundiales; (ii) entender nuestra
relación con las cuestiones sociales, económicas y políticas; (iii) entender cómo nos pueden
oprimir o cómo podemos oprimir a otros; (iv) descubrir que no somos impotentes y recobrar el
control sobre nuestra vida.
El paradigma de fomento de la salud, la nutrición y el desarrollo tiene por objeto facilitar el
fomento de la salud, la nutrición y el desarrollo de individuos, grupos, comunidades y
sociedades mediante la habilitación de estos segmentos. En la investigación, puede
combinarse con herramientas cualitativas tradicionales y enfoques cualitativos más recientes.
Algunos ejemplos de la aplicabilidad de este paradigma en el ambiente comunitario y
universitario son los siguientes:
(i) Nivel comunitario
 Estudio de caso I - Promotores de salud en el Distrito Federal de Brasil
Se realizó un estudio cualitativo para entender la función y las actividades de los Promotores
de Salud Comunitaria en los servicios públicos de salud de Brasilia, uno de los sistemas más
11
completos que puede encontrarse en cualquiera de los países menos desarrollados (Wright,
1989). De acuerdo con la teoría en la que se basa este sistema, la comunidad participa en la
elección de los promotores, quienes deben residir en ella. Su función principal debe ser
trabajar dentro de la comunidad, elevar el nivel de conciencia en relación con problemas de
salud y nutrición y ayudar a la comunidad a encontrar soluciones. Sin embargo, la naturaleza
jerárquica de la burocracia sanitaria local y las rutinas de los profesionales de la salud han
dado por resultado un conjunto muy distinto de actividades para estos promotores. Sólo una
pequeña minoría de los residentes locales conoce la labor del promotor de salud (21% en la
comunidad en la que hice un estudio de campo) y dentro de esa minoría de residentes que
sabe del promotor de salud, la mayoría relaciona tareas de éste con las tareas más
burocráticas de las unidades de salud del Distrito Federal. Mientras tanto, la desnutrición
prevalece entre los niños de zonas marginales, los suministros de agua son precarios y a
menudo están contaminados, y abundan los problemas microambientales.
 Estudio de caso II - El conocimiento es poder en el nivel comunitario
Los programas educativos dirigidos a la población analfabeta se vuelven útiles cuando
consideran factores como los bajos ingresos familiares, los problemas de estropeo de los
alimentos y la falta de refrigeración, y las obligaciones laborales de la madre fuera del hogar.
Algunos alimentos nutritivos y de bajo costo con una larga vida de anaquel no se están
usando y podrían introducirse en las dietas. Algunas plantas que crecen en el lugar sirven
para preparar excelentes infusiones que tienen propiedades medicinales favorables sin
efectos secundarios dañinos y pueden sustituir al café, cuyo precio es elevado; la basura
puede manejarse de manera más eficaz si los residentes de la comunidad y los trabajadores
de la salud establecen un diálogo acerca de los problemas de desechos de la comunidad y la
acción social. En vez de empezar con una solución idealizada de los países más
desarrollados cuya aplicación puede ser demasiado costosa o compleja, los programas
pueden tomar como punto de partida los recursos, las necesidades y las condiciones
ambientales locales. En la Figura 4 se ilustra como iniciar un diálogo con la comunidad
acerca de los programas de lactancia.
(ii) Nivel universitario
 Estudio de caso I - La función de las escuelas para profesionales de la salud
Los pediatras a menudo recomiendan alimentos que sólo están al alcance de familias con
ingresos altos (una consecuencia de los modelos de alimentación importados que se
enseñan en las escuelas de medicina y enfermería), mientras que muchas veces se pasa por
alto una gran cantidad de alimentos y prácticas menos caros y disponibles localmente. En las
escuelas de medicina y enfermería locales implícitamente se ha otorgado a la nutrición un
lugar inferior al de la salud en la jerarquía, pues sus profesores también provienen de un
estrato social en el que los recursos son más que suficientes para garantizar un consumo
mínimo de calorías y, en lo personal, se preocupan más por la obesidad que por la
insuficiencia calórica. Han asimilado el modelo "el paciente obedece al médico"; por ende,
sienten que cumplen con su responsabilidad recomendando dietas adecuadas desde el
punto de vista de la nutrición.
 Estudio de caso II - Establecimiento de un puente entre la universidad y la comunidad
Cuando la universidad abre sus puertas a la participación, colabora y se compromete con la
igualdad de la comunidad y el desarrollo sostenible, el cuerpo docente, los estudiantes y,
sobre todo, la comunidad se benefician en el proceso. Desde principios del decenio de los
ochenta, la Universidad de Brasilia, Instituto de Ciencias de la Salud, en especial la Escuela
de Enfermería, empezó a incluir en su programa de estudios el componente de la comunidad.
12
Los cursos de Enfermería para la Salud de la Comunidad se transfirieron del campus
universitario al barrio pobre de Paranoá (a unos 20 km de distancia), donde el equipo aplicó
un modelo holístico crítico para trabajar junto con la población, trabajadores de la salud
locales y asociaciones comunitarias. Los residentes locales expusieron sus conceptos de
salud, que incluían toma de conciencia, y sugirieron el cambio social. En vez de limitarnos a
ofrecer tratamientos y consejos, trabajamos con individuos y grupos considerando sus
condiciones de vida, su situación y su comportamiento para entender la necesidad de
transformar su comportamiento ante la vida, la salud y la nutrición, y los servicios disponibles.
8 - Conclusión
Ya no basta con cumplir con responsabilidades restringidas sin tener una visión holística
crítica de los problemas de la comunidad. Las Escuelas de Ciencias de la Salud (en especial,
de medicina y enfermería) deben identificar las necesidades de sus pacientes dentro de un
contexto más significativo. Las dietas "ideales" deben cambiarse por la dieta más adecuada
posible según los recursos del individuo y de su comunidad, poniendo atención en aspectos
tan elementales como precios, ingresos, vida de anaquel en hogares sin refrigeración,
disponibilidad y limpieza de los suministros de agua. Debe aumentarse el nivel de conciencia,
tanto entre los miembros de la comunidad como entre la burocracia sanitaria y los
funcionarios públicos.
Estos ejemplos, aunque sucintos y meramente indicativos, revelan que, además de su mayor
contenido filosófico, el paradigma de fomento de la salud, la nutrición y el desarrollo tiene un
potencial considerable como guía de investigación y acción en cuestiones fundamentales, en
particular las que afectan el bienestar de la mayoría de la población de los países menos
desarrollados y los segmentos en desventaja de los países más desarrollados.
El modelo "el paciente obedece al médico" presente en el paradigma de la salud implica el
riesgo de que los profesionales de la salud de los países menos desarrollados se aislen de la
realidad que los circunda. Su contribución social en cuanto a la igualdad y el desarrollo
sostenible puede verse obstaculizada por el enfoque unidimensional en los aspectos técnicos
de la curación y el control de enfermedades que predomina en la mayoría de las sociedades
occidentales.
De manera similar, los pacientes pueden volverse víctimas del modelo de obediencia y no
habrá diálogo entre pacientes y profesionales acerca de los cambios necesarios para que el
sistema de atención de la salud sea más eficiente. El paradigma holístico crítico sienta las
bases para la habilitación. Obviamente, esto no debe confundirse con el conflicto de clases
de la teoría marxista, más bien se trata de un instrumento para que los grupos en desventaja,
como los usuarios de bajos ingresos de los servicios de salud pública establezcan, o incluso
inauguren, un diálogo con los profesionales y las autoridades en materia de salud. A la larga,
este proceso puede hacer que se produzcan cambios en los aspectos pertinentes de la
estructura local responsable de ofrecer servicios de atención de la salud y sanidad.
Hay una gran distancia entre este proceso y el concepto individualista de fomento de la salud.
Los profesionales de la salud deben trabajar con los pacientes y adaptar sus prácticas para
ser congruentes con las condiciones y los recursos de los pacientes, en vez de limitarse a dar
instrucciones a pacientes a quienes les es imposible seguirlas por cuestiones financieras o de
otro tipo. Al considerar el aspecto multidimensional de la salud, la nutrición y el desarrollo, el
modelo holístico crítico requiere que los profesionales de la salud y de otros campos
13
participen en todo el proceso para tener una población sana, bien alimentada y fomentar el
desarrollo sostenible en comunidades y sociedades de todo el mundo. La función pasiva de
"los pacientes obedecen a los médicos" es incompatible con un marco de referencia basado
en la interacción, la integración y el equilibrio entre el ser humano, la sociedad y el medio
ambiente. En varios entornos que suelen encontrarse (aunque no de manera exclusiva) en
los países con menor desarrollo económico, el paradigma de fomento de la salud, la nutrición
y el desarrollo merece nuestra atención.
14
Referencias
WHO (1995) The World Health Report: Bridging the Gap. World Health Forum, 16: 377-85.
PAHO (1994) Health conditions in the Americas (Vol. I). Scientific Publication # 549.
Washington, D.C.
Berlinger, G. (1993) The Interchage of Disease and Health Between the Old and New Worlds.
International Jounal of Health Sciences, 23 (4): 703-715.
Catley-Carlson, M. (1992) Global Considerations Affecting the Health Agenda of the 1990s.
Academic Medicine. 67 (7): 419-424.
PAHO/WHO (1990) Health Conditions in the Americas - Health of Women. Washington, D.C.
WHO (1994) Health Population and Development. Ginebra. WHO Position Paper for
International Conference on Population and Development, Cairo, 1994.
Ness, P. (1997) How Individual Perceptions of Health Affect Health Promotion Needs in
Organizations. AAOHN Journal, 45 (7): 330-336.
Paxton, S.J.; Sculthorpe, A.; Gibbons, K. (1994) Concepts of Health in Australian Men: A
Qualitative Study. Health Education Journal, 53: 430-438.
WHO (1978) Alma Acta Primary Health Care. Suiza, p. 10.
Dickson, R.; Bhartt, A. (1994). Ethnicity, Health and Control: Results from an Exploratory
Study of Ethnic Minority Communities’ Attitude to Health. Health Education Journal.
53: 421-429.
Wardle, J.; Steptoe, A. (1993) The European Health and Behaviour Survey; Rational,
Methods and Initial Results from the United Kingdom. Social Science and Medicine
Journal, 33:925-926.
Strachtchenko, S. y Jenicek, M. (1990) Conceptual Differences Between Prevention and
Health Promotion; Research Implications for Community Health Programs. Canadian
Journal of Public Health, 81(1): 53-59.
Khun, T. (1970) The Structure of Scientific Revolution, 2a. ed., Enlarge, The University of
Chicago Press.
Sarue, E. (1988) La salud de los latinoamericanos. Publicación Científica. CLAP/OPS,
Argentina # 1008, p. 27-35.
Smith, J.A. (1983) The Idea of Health: Implications for Nursing Professional. Nueva York,
Teachers College Press.
Stevens, P.E. (1989) A Critical Social Reconceptualization of Environment in Nursing:
Implications for Methodology. Adv. Nurs. Sci. 1(4): 56-68.
Briggs, J.P.; Peat, F.D. (1988) Looking Glass Universe: The Emerging Science of Wholeness,
Nueva York, Simon and Schuster.
Connerton, P. (1976) “Introduction”, en P. Connerton (ed.): Critical Sociology-Selected
Readings. Nueva York, Penguin Books, p. 11-39.
Coover, V. et al. (1979) Consciousness Raising, en: Resources Manual for a Living
Revolution. Filadelfia, Pa.: New Society Press, p. 129-143.
Horkheimer, M. (1976) Traditional and Critical Theory, en P. Connerton (ed.), Critical
Sociology: Selected Readings, Nueva York, Penguin Books, p. 206-224.
Hedin, B.A. (1986) Nursing, Education and Emancipation: Applying the Critical Theory
Approach to Nursing Reasearch, en P. Chin (ed.) , Nursing Research Methodology:
Issues and Implementation, Rockeville, MD. p. 33-156.
Holter, I.M. (1988) Critical Theory: A Foundation for the Development of Nursing Theories.
Scholarly Inquiry for Nursing Practice: An International Journal, 2 (3): 223-232.
Wright, M.G.M. (1986) Is Breast Feeding the Solution to the Infant Nutrition Problem in
Underdeveloped Countries? Child: Care, Health and Development, 12:359-368.
Wright, M.G.M. (1989) The Health Agent in Primary Care in Brasilia, Brazil: From Theory to
15
Reality. Proceedings of Primarty Care Initiatives and International Symposium. The
Office for Internatinal Studies (ed.), College of Nursing, The University of Illinois at
Chicago, nov. 7, p. 18-25.
Honneth, A. (1993) The Critique of Power: Reflective Stages in a Critical Social Theory.
Cambridge, Massachusetts, The MIT Press.
Honneth. A. et al. (1992) Cultural-Political Interventions in the Unfinished Project of
Enlightenment. Cambridge, Massachusetts, The MIT Press.
Benhabib, S.; Bohb, W.; McCole, J. (1993) On Max Horkheimer: New Perspectives.
Cambridge, Massachusetts, The MIT Press.
Hoy, D.C.; McCarthy, T. (1994) Critical Theory. Cambridge, Massachusetts. Blackweel
Publishers.