Download 人感染猪流感个案调查表

CUESTIONARIO DEL VIRUS H1N1（西班牙语）
Venimos del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC), rellene este cuestionario ,
Gracias por su cooperación.
NÚMERO DE SERIE（问卷编码）□□□□□□□□ □□ □□□
Ⅰ.información del caso 病例的发现/报告情况
1. Lugar donde encuentra el caso del virus H1N1 病例的首次发现单位(具体到科室)：______________
1.1 Contacto 联系方式:
(1) telefono:__________ (2) fax: ___________ (3)E-mail:
___________
1.2 Tiempo cuando encuentra el caso del virus H1N1 发现时间: □□□□año□□mes□□dia□□hora
2. Primer unidad de reportar 首次报告单位:
2.1 Unidad de recibir reportaje:接到报告单位
2.2 Manera de reportar 报告方式: □telefono □fax
□E-mail
□otra
2.3 Tiempo de reportar 报告时间: □□□□año□□mes□□dia□□hora
2.4 Nombre de enfermedad reportada 报告疾病名称:
Ⅱ.información de paciente 病例一般情况
Nombre de padres 家长姓名(Si paciente menos 14 años):
□femenino 女
1. Nombre 病例姓名：
2. SEXO：
□macho 男
3. Nacionalidad actual 国籍：
4. Etnia 民族：□ HAN 汉族
□otra,________
5. Fecha de nacimiento 出生日期： □□□□año□□mes□□dia(edad actual：□□ año o□□meses si
no se recuerda el nacimiento ,puede llenar edad actual)
6. Domicilio particular actual 现住址：
Estado
Ciudad
barrio
comarca(calle)
lugar
unidad
numero
7. Lugar de estudiar o trabajar 学习或工作单位：
8. Contacto de telefono 联系电话:(1) mobil 手机: (2) telefono de casa 家庭电话:
(3) otra 其它人:
9. Profesión 职业：□niño de kindergarten 幼托儿童
□niño 散居儿童
□estudiante 学生
□maestro 教师
□niñera 保育保姆
□abastecer de comida 餐饮业
□servicio de negocio 商业服务
□obrero 工人
□trabajador civil 民工
□campesino 农民
□potrero 牧民
□pescador 渔民 □cuadro 干部职员
□jubilado 离退人员
□ama de casa 家务
□ esperando trabajo 待业
□trabajador en institución de asistencia médica 医疗机构工作人员
□otro 其他
Ⅲ.información de hospitalizar 病例的发病与就诊经过
1. Tiempo cuando encuentra el caso del virus H1N1 发病日期：□□□□ año□□mes□□dia
2. La primera institución de asistencia médica 首诊医疗机构名称:______________
3. Antes de hospitalizar , si toma medicina 前往医疗机构就诊前是自行服药：
□si 是 □no 否 □no sabe 不知道
3.1 Nombre de medicina 若自行服药，则药物名称:___________
Ⅳ.manifestación clínica
1.Manifestación clínica (selección multiple) 临床表现(可多选):
□fiebre:temperatura(alta ) 发热：体温(最高) ______ ℃
duración 持续时间:______ dia
□escalofrío 寒战
□tos 咳嗽
□expectoración 咳痰
□angina 咽痛
□dolor de cabeza 头痛
□obstrucción nasa 鼻塞
□descarga 流涕
□ dolores musculares Principio abruptamente 肌肉酸痛
□ conjunta llaga 关节酸痛
□ hipodinamia 乏力
□angustia de pecho 胸闷
□ polypnea 气促
□congoj a 呼吸困难
□despeño 腹泻
□conjuntivitis 结膜炎 □otra manifestación clínica 其它临床表现:________
2. Si toma Maureen Patricia Duffy 是否服用“达菲” □ si
□ no □ no sabe
2.1 Si toma la medicina duffy,escribe las información sobre cuando empieza tomar,dosis ,: efecto
secundario etc 如果回答“是”，请填写详细服药情况，包括服药起止日期、服用剂量、是否有副作
用等. ____________________________
Ⅴ. Hábitos y costumbres , salubilidad de paciente 病例生活习惯、既往健康史
1. Lavar las manos antes de comer 饭前洗手:
□cada vez 每次 □ alguna vez 偶尔 □ nunca 从不 □ otro 其它
2. Fumar 是否抽烟：□ si
□no
3.1 Cuantos cigarros fuma cada dia 若抽烟，每天几支：
□1－4
□5－9
□10－20 □20 mas que 20
4. Enfermedad crónica(selección multiple) 是否有慢性疾病，若有(医生已经诊断,可多选)
□asma 哮喘 □bronquitis crónica 慢性支气管炎 □otra enfermedad de pulmón 其它慢性肺部疾病
□enfermedad de corazon crónica 冠心病
□diabetes 糖尿病 □Enfermedad de los riñones 肾病
□indeficiencia inmunal 免疫缺陷
□otra enfermedad crónica 其它慢性疾病:_______
5. Está embarazada 是否怀孕：
□si , _duración____ meses
□no
6. Vacunación de influencia dentro un año.一年内是否接种流感疫苗：
□si
□no
Ⅵ.Información de anteaccidentarse 病例发病前的暴露情况
1. Anteaccidentarse 7 dias,si contactó paciente quien tiene sintoma de resfriado 发病前 7 天内是否接触有
“感冒”症状的病人：□si
□no □no sabe
1.1 Manera de contacto（selección multiple）接触方式主要是（可多选）：
□cerca（menos 2 metros）estan juntos,pero no placticar 近距离（间隔<2 米）相处，但没有说话；
□cerca placticarse cara con cara 近距离（间隔<2 米）面对面说话;
□contacto directo（contacto de cuerpo y piel）直接接触（有身体皮肤的接触）;
□contacto de secreción de paciente 接触患者分泌物;
□ contacto las cosas personales de paciente ,por ejemplo perilla,toalla,mesa etc 接触患者碰触过的物体，
如门把手，毛巾，桌子等;
□comió las comidas de paciente 吃过患者烹饪的食物
1.2 Las maneras preservativas cuando contacta pacientes 接触患者时是否采取防护措施及其它预防措
施:
□Usa guantes 带手套 □traje exposición 穿防护服 □respirador 带口罩
□medicina de antivirus 服用抗病毒药物
□nada 无任何防护措施
1.3 El contacto es paciente del virus H1N1? 接触者是否被确诊为猪流感病例:□si □ no □ no sabe
2. Anteaccidentarse 7 dias,si llegó algun laboratorio de virus H1N1? 发病前 7 天内，是否到过猪流感病
毒学实验室
□si
□no
2.1 Si tomó alguna preservación antes de entrar laboratorio.?若曾到过实验室，是否进行防护：□ si □ no
3. Si llegó estos lugares anteaccidentarse 7 dias：（ selección multiple）发病前 7 天是否到过以下场所
□kindergarten 幼托机构
□escuela 学校
□institución de asistencia médica 医疗机构
□cine 电影院 □bazar o supermercado 商场或超市 □otro lugar público 其它公共场所:__________
4. Si viajó anteaccidentarse 7 dias 发病前 7 天是否外出旅行: □si
□no
□no sabe
4.1 Escribe mas detalles si viajó anteaccidentarse 7 dias 如果是，请说明__________
4.2 El lugar donde viajó si tiene virus H1N1?: 当地是否有人感染猪流感 A(H1N1)疫情
□ si □ no □no sabe
5. Vehiculo que tomó anteaccidentarse 7 dias 发病前七天曾经搭乘过的交通工具:
□ carro personal 私家车 □taxi 出租车 □autobus 公交车 □bus 长途客车
□lancha 渡轮/轮船
□vuelo numero de vuelo 飞机，航班号__________
□tren numero de tren 火车,列次________
□otro 其它______
NOTA：
(1)Si contactó con cerdo,llena cuestionario NO 2.
(2) Si contactó muy frecuentemente con paciente de virus H1N1,llena cuestionario de epidemiología
Ⅶ.Resultado de diagnosis 转归与最终诊断情况
1. Resultado de diagnosis 病例最终诊断：□ caso confirmado 确诊病例 □ caso sospechoso 疑似病例
□ excluido(nombre de enfermedad: 排除(病名:
)
2.Hospital 诊断单位:
3. Termina 转归:
□ convalecencia 痊愈
□ fallecimiento 死亡
□ otro 其他
Ⅷ.Resultado de cuestionario 调查小结
Unidad 调查单位：
Firma de investigador 调查者签名：
Tiempo 调查时间：□□mes□□dia-□□mes□□dia
CUESTIONARIO DEL VIRUS H1N1(Hay contactos con cerdo)
附表 2
人感染猪流感个案调查表（曾有猪接触史）
Ⅰ.Información de paciente 病例发病前的暴露情况
Cuando haya respondido antes de la aparición de contacto con los cerdos, me gustaría preguntarle 您已回答曾经在发
病前接触过猪，请问：
1. Manera de contacto con cerdo 与猪的接触方式:
□alimentar 饲养
□limpiar pocilga 打扫、清洗猪舍
□contactar secreción de animal 接触动物分泌物
□comprar o elaborar carne de cerdo 购买加工生鲜猪肉.
□transporte profesional 职业运输
□recogida y transporte estiércol 收集或运输猪类粪便
□negocio de comprar y vender cerdo 买卖活猪
□inmolación 宰杀猪类
□Tratamiento y inhumar cerdo 处理/掩埋猪类
2. Duración acumilad o 累计接触时间:______ minutos
3. Después de contactar cerdo ,si lava las manos 接触猪后是否洗手：
□ cada vez 每次均洗
□alguna vez □nunca 偶尔洗一次
□nunca 从不洗手
4. Si llegó estos lugares ante accidentarse 7dias 是否在病前 7 天内到过：
□finca 饲养场 □Mercado de productos campesinos 农贸市场 □zoologico 动物园 □otro 其它
5. Si contactó cerdo muerto 病前 7 天内是否接触病死猪：
□si
□no
□no sabe
5.1 Cual manera de contactar cerdo muerto 若接触，则接触方式:
□inmolar ytratamiento animal muerto 宰杀、加工病死动物
□contactar estiércol de animal muerto 接触病死猪排泄物
□contactar secreción de animal 接触病死猪分泌物
□contactar cerdo muerto directo 直接接触病死猪
□comer carne de cerdo muerto 食用病死猪肉
□otro 其它
5.2 Duración 接触时间:_______ minutos
5.3 Si come carne de cerdo muerto ,cocina bien? 若食用病死猪肉，则所食用时是否熟透:
□ si
□no
□no sabe
6. Si toma alguna preservación cuando trata cerdo muerto 处理病死猪类时是否采取防护措施及其它预
防措施:
□usar guantes 带手套
□botas 穿防护鞋
□respirador 带口罩
□medicina de antivirus 服用抗病毒药物
□nada 无任何防护措施
7. Después de contactar cerdo muerto ,si lava las manos 处理病死猪后是否洗手：
□ cada vez 每次均洗 □alguna vez 偶尔洗一次
□nunca 从不洗手
□otro 其它
Ⅱ.Información de entorno habitado de paciente 病例居住环境及暴露情况
1. Información de cerdo enfermo u muerto 病例居住地点(村庄/居民区)猪病死情况: □si
□ no
2. Si confirma que cerdo muerto afectó virus H1N1 农业部门是否已经证实死亡家猪死于 H1N1 型猪流
感?: □si □no □confirmando □no sabe
3. Desinfectó 当地环境是否已经进行彻底消毒: :
□si
□no □ no sabe
3.1 Tiempo de desinfecta 若已经彻底消毒,则时间为 r□□□□año□□mes□□dia
4. Si has estos lugares cerca de la casa de paciente 病例居住地点(村庄/居民楼)附近是否有:
□mercado de comprar y vender cerdos 活猪交易市场
□ mercado de productos campesinos 农贸市场
□finca 饲养场
□nada 均无
□matadero 屠宰场
□otro 其它:_________
Ⅲ.Resultado 调查小结
Unidad 调查单位：
Tiempo 调查时间：□□mes□□dia-□□mes□□dia
Firma 调查者签名：
Aclaración de llenar cuestionario:
Aclaración de llenar cuestionario de virus H1N1
Ⅱ.Aclaración
1. EL numero de serie compuesto de 13 codigos
(1) Artículo 1ra-8o de izquierda a derecha bits para la codificación de región, unidos por
(2)
(3)
la División de la Oficina Nacional de Estadística publicó el "Código de división
administrativa del municipio" para solucionarlo.
9,10 bits de resolución para las zonas afectadas para investigar el código de
localización. La misma zona para investigar la ubicación de uno solo, unidos por la 1,
la misma zona, hay una serie de sitios de estudio, cada uno en un poco de la
codificación, la codificación de la secuencia a partir del 1
N º 11ra-13ra para la codificación de los encuestados digitales personales, la
codificación de la secuencia a partir de 1.
2. La primera parte de "el descubrimiento de casos y el informe" llenado por los investigadores
3. Parte VI, "la exposición de los casos antes de la aparición de la situación", la primera pregunta
se refiere a los "síntomas de gripe son: fiebre, tos y síntomas respiratorios tales como
pharyngodynia