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DIR.FORM.023
Fecha: 19/05/2016
Versión: 03.2016
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FORMULARIO DEL BANCO DE TEJIDOS
DATOS GENERALES
Director Médico
Nº de Caja Profesional
Antigüedad en el cargo
Dirección
C.P.
Ciudad
Departamento
Teléfono
Fax
E-mail
Fecha de Inicio de la Actividad
Nº Habilitación MSP
Fecha
TEJIDOS CON LOS QUE TRABAJA
Óseo
Piel
Fascia lata
Amnios
Arterias
Válvulas
Córneas
Córneas importadas
Otros:
PLANTA FÍSICA DE PROCESAMIENTO
Responsable
Superficie
Dirección
Ciudad
Código Postal
Departamento
Teléfono
Fax
E-mail
Fecha de Inicio de la Actividad
Nº Habilitación MSP
Fecha
CAPACIDAD DE PRESERVACIÓN
Nº de Unidades
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DATOS DEL DIRECTOR TÉCNICO
Nombre
Nº de Caja Profesional
Antigüedad en el cargo
Teléfono
E-mail
RESPONSABILIDADES DEL DIRECTOR TÉCNICO
Cumplimiento de estándares
Si
No
Supervisión de todos los participantes
Si
No
Preparación de protocolos
Si
No
APROBACIÓN FINAL DE LOS PROCEDIMIENTOS DE:
Consentimiento
Si
No
Evaluación
Si
No
Procesamiento
Si
No
Preservación
Si
No
Colecta
Si
No
Extracción
Si
No
Entrega
Si
No
Descarte
Si
No
INVENTARIO
Nº Consentimientos
Nº Tejidos Ablacionados
Nº Tejidos Procesados
Nº Tejidos Liberados
Nº Tejidos en Registro del INDT
Nº Tejidos Usados para Trasplante
Nº Tejidos Entregados por el Banco
Fecha Primer Tejido Ablacionado
Fecha Último Tejido Ablacionado
Fecha Primer Tejido preservado
Fecha Primer Tejido Usado para Trasplante
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¿Se realiza una procuración activa de nuevos tejidos?
Si
CRITERIOS PARA RECHAZAR TEJIDOS:
Dosis celular
Viabilidad
Volumen
Contaminación bacteriana
Ninguna
Otros:
Observaciones:
¿Qué se hace con un tejido rechazado o descartado para almacenamiento?
Investigación interna
Investigación externa
Se destruye
Otro:
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Lo recoge:
Médico
Enfermera
Funcionario
Otro:
Adjuntar copia de Consentimiento Informado Empleado/s
¿Existe más de un consentimiento? (Indique cuáles)
EVALUACIÓN DEL DONANTE
¿Quién evalúa a los donantes?
Cuáles son los criterios de exclusión del donante: Adjuntar protocolos
¿Se hace un seguimiento del estado de salud del donante?
Si
No
Por E-mail
Por teléfono
Otros:
Indique los sitios/centros/puntos de ablación permitidos por su banco.
No
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Indique el personal a cargo del traslado del tejido desde el centro de colecta al banco.
Indique el protocolo para el transporte del tejido al banco.
PERSONAL DISPONIBLE PARA LA ABLACIÓN DE TEJIDOS
(Incluyendo al personal de apoyo)
Cédula de Identidad
Nombre y Apellido
Especialización
ABLACIÓN DE TEJIDOS
¿Hay un área exclusiva para la preparación-almacenaje de reactivos y equipos?
Si
No
¿Cuentan con un área designada para el procedimiento de ablación?
Si
No
Indique el tipo de envases utilizados para el almacenamiento de los tejidos.
Indique si todos los reactivos utilizados en la extracción son estériles
Si
No
¿Lleva un registro de lotes y fechas de caducidad de los reactivos y los materiales utilizados?
Si
No
¿Cuentan con un equipo automático de descenso programado de temperatura?
Si
No
Capacidad de almacenamiento de los tanques criogénicos
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¿Cómo se analiza y evalúa la unidad?
Viabilidad
Anatomía patológica
Macroscopia
Conteo celular
Estudios Microbiológicos
Enfermedades Transmisibles (Donante)
CMV IgG
CMV IgM
CMV cultivo
Virus de la Hepatitis B: HBsAg
Virus de la Hepatitis C: Ab
VIH Tipo I: Ab P24 Ag
VIH Tipo II
Virus Human T-cell Iymphotropic Tipo I
Virus Human T-cell Iymphotropic Tipo II
Estudios microbiológicos
Tipificación ABO y Rh
Tipificación HLA:
 Estudios genéticos
 Otros
Indique la metodología empleada
TIPIFICACIÓN INMUNOGENÉTICA
Laboratorio
NIVEL DE RESOLUCIÓN
ALTA
MEDIA
BAJA
A
A
A
B
B
B
C
C
C
DR
DR
DR
Indique en que muestra se realiza análisis de las enfermedades transmisibles
En sangre total (antes de cualquier procesamiento)
En muestra criopreservada.
Otro:
Indique en que muestra se realiza la tipificación inmunogenética
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En sangre total (antes de cualquier procesamiento)
En muestra criopreservada.
Otro
REGISTRO, MARCADO Y TRANSPORTE
¿Cuenta el banco con un sistema para registrar la detección, evaluación, documentación y
comunicación de errores, accidentes o reacción adversas?
Si
No
Indique la forma de registrar los datos del producto final de tejido
Identificador numérico o alfanumérico.
Nombre o identificación del donante.
Fecha y hora de extracción.
Identificación del producto final de tejido.
¿Cuentan con un sistema de marcaje con código de barras?
Si
No
¿Existen restricciones en las condiciones de traslado que prevengan las exclusiones de algunos
tejidos para su uso terapéutico?
Cuántos tejidos ha ablacionado y trasladado por año el Banco de Tejidos?
Ablaciones
Cantidad
Traslado
2010
2010
2012
2012
2013
2013
2014
2014
INFORMACIÓN DE LA GESTIÓN DE CALIDAD
Cantidad
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Estándares Internacionales
FACT
JACIE
WMDA
NMDP
CLIA
ASHI
Otros
Internacionales:
Nacionales:
¿En qué sistema guarda la información de su programa y banco?
Excel
Access
Otro:
¿Cuenta con un sistema de gestión de calidad?
Si
No
Si
No
¿Cuál?
¿Cuenta con certificación?
¿Cuál?
PERSONAL
Número de personal técnico.
Número de personal no técnico.
Personal total.
PERMANENTE
EVENTUAL
Nº de contratados
Nº de contratados
Nº personal propio
Nº de incentivados
Otro:
Fijos
Por productividad
PLANILLA DE PERSONAL
Nombre y Apellido
Nº Caja Prof./ C.I.
Especialidad
Función
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