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DIFERENCIAS ENTRE LO ASISTENCIAL Y LO PERICIAL
JOSE MARIA CABANA
Perito Médico Psiquiatra Forense
Asesoría Pericial
Departamental Dolores
ABSTRACT
El siguiente proyecto de trabajo surge de una NECESIDAD y de
un criterio médico profesional forjado a lo largo muchos años de formación y desempeño laboral en
el ámbito asistencial de la Salud (Hospitales, Armada Argentina, Servicio Penitenciario) y en el
ámbito de la Justicia Provincial.
Estas líneas pretenden ser una crítica dirigida al bienestar y
sentido común, y la necesidad de manifestar que el saber dentro del ámbito donde uno trabaja
siempre suma. Sin lugar a dudas siempre suma de manera positiva el aporte de conocimiento.
Simplemente entiendo que el saber profesional se potencia con la
diversidad de opiniones. En este marco, se observa que otros profesionales, no estrictamente ligados
a lo Forense, han emitido opiniones y han acercado las mismas al proyecto final de la Ley de Salud
Mental.
A lo largo de este trabajo se va a coincidir y disentir con las
distintas voces y actores de la ley, pero siempre dentro del máximo respeto que significa exponer una
opinión académica. –
Adelanto que uno no comparte, ya por su impracticabilidad
actual ya por su insuficiente respaldo académico, la puesta en funcionamiento de la nueva Ley. Si
no se prevé (lo mínimo en riesgo – costo – beneficio), que es el deber de los que legislan y con
todo lo que eso provoca, difícilmente el resultado será óptimo y finalizará cayendo por su propio
peso. Otros, también alejados de lo Forense toman partes de esos datos e interpretan y ordenan insistiendo dentro del máximo respeto - de manera equivocada, provocando más confusión que
claridad. Esta es la modesta intensión de quien suscribe, pretender ser claro en un sector, por lo
menos, oscurecido más que aclarado. –
Palabras claves:
Asistencial. Pericial. Multidisciplinario. Interdisciplianrio.
Necesidad. Criterio Médico. Amalgama. Perito. Variables. Tiempo. Capacidades. Conocimiento.
Ignorancia. Académico. Ley. Respeto. Opinión. Trabajo. -
A modo de introducción:
El siguiente proyecto de trabajo, no surge desde la propia
espontaneidad, sino de una urgente necesidad de intentar dar un claro de luz, sobre un tema que
viene progresando y esparciéndose “en mancha de aceite” en el ámbito de nuestra Asesoría Pericial:
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la confusión y/o la pretensión de crear en algunos casos y de intentar reemplazar en otros, a un
verdadero equipo interdisciplinario de Salud Mental con un conjunto de Peritos Oficiales.
En principio, el equipo interdisciplinario previsto por la ley de
Salud Mental tiene una función ASISTENCIAL, DE ACCIÓN en la atención de la salud mental;
mientras que un conjunto de Peritos Oficiales NO PUEDE dejar de ejercer su labor con un carácter
EVALUATIVO e INVESTIGATORIO.
El Perito NO investiga a un Paciente, Investiga a un individuo.
Esto lo hace para un caso específico y a través de un requerimiento específico.
El SEGUIMIENTO del paciente forma parte de su
TRATAMIENTO. En la mayoría de los casos resulta ser la CONFIRMACIÓN de un
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO de inicio. Es decir que, en lo asistencial, necesitamos de ese
control, de esa continuidad, de ese seguimiento; sabemos cuando se inicia la consulta con el
paciente, pero jamás cuando puede culminar.
En lo pericial, la tarea tiene un comienzo y un final. Damos un
resultado, un dictamen puntual a un cuestionario ordenado y requerido.De más está decir que, dentro del Poder Judicial de la Provincia
de Bs. As., contamos con Profesionales excelsos que pueden mejorar no solo la hechura de este
pretencioso trabajo, sino optimizar la idea original. A modo de acercamiento:
Siempre se ha hablado del Criterio Médico, pero pocos se han
explayado de una manera “sencilla” aplicando un lenguaje común, universal y cotidiano. El
acercamiento consiste en que este criterio no sea “visto” como una mera definición más para unos
pocos (profesionales de las Ciencias Médicas), permitiendo que las personas con deseo de acceder y
comprender las cuestiones de nuestra profesión puedan acercar sus voces. Esto fomenta el disenso y
el acercamiento entre las diferentes profesiones.
Y es sobre la base del trabajo realizado por especialistas del
Hospital Ricardo Gutiérrez (Dresch, Murno, Narvaez, Sordo, Ainsztein, Roccatagliata y Needleman)
adaptado al examen, investigación y evaluación, donde he podido tomar como Criterio (dentro del
posible consenso de definición entre los profesionales médicos), dos afirmaciones: la primera,
correspondiente a la dilucidación de la Real Academia Española que significa “reglas y métodos
para conocer la verdad” y la segunda, formulada por Désiré Mercier en el Diccionario de Filosofía
de José Ferrater Mora, el cual entiende como “el signo, la marca, característica o nota mediante la
cual algo es reconocido como verdadero…el criterio de verdad es la prueba por la cual
distinguimos entre verdad y error”. –
Si se correspondieran siempre razonamiento clínico y método
hipotético deductivo tendríamos asegurados un accionar criterioso y habría un solo criterio médico
posible. En consecuencia, la estrategia investigativa o de la terapéutica también sería única. La
práctica diaria muestra que esto no es así, puesto que el método se aplica a una realidad, LA DEL
ENTREVISTADO, en un momento de su vida, bajo circunstancias particulares y en un contexto
determinado. A su vez cada médico que investiga tiene su propio esquema referencial para
interpretar esa realidad, que no es del todo distinta pero que tampoco es idéntica a la de otros
médicos. –
En el profesional formado, su criterio médico caracteriza un particular estilo a
través del cual analiza, evalúa sus posibilidades, estudia y ve de resolver lo que se le solicita y
ordena en al ámbito pericial y lo que se le presenta o deriva, en el ámbito asistencial, dos ámbitos no
opuestos, pero sí diferentes, distintos. El entorno mediato e inmediato y su esquema referencial con
sus respectivos componentes señalan en cada profesional el desempeño de un rol distinto, aunque la
función médica sea para todos similar. –
2
En este preciso caso, específicamente en este trabajo, es
netamente criterio u opinión médica de quien suscribe. –
¿Qué es un equipo interdisciplinario de trabajo?
Fundamentalmente eso, un equipo de trabajo. Conformado por
profesionales de distintas especialidades dentro - en este caso - de la Salud Mental y para la Salud
Mental, aunados por el objetivo claro de investigar especialmente en dos dimensiones, lo Físico y lo
Mental, lo relativo a las Neurociencias. Tarea difícil si las hay, pero se ha venido trabajando de
manera independiente (no grupal) en la mayoría de las dependencias sanitarias (Centros, Hospitales,
Salas, etc), más aún, cuanto más alejado de las grandes urbes. En cada uno de los ámbitos, ya dentro
de la Medicina y sus especialidades necesarias: verbigracia la Psiquiatría, Neurología y la Psicología,
y siendo necesario dividir a cada una de estas en sus diferentes expresiones o subespecialidades, para
adultos y para infantojuveniles. Sumando entre otras áreas, al Abogado, al Trabajador Social,
Psicopedagogo, Trapista ocupacional, Enfermero y cualquier otra disciplina necesaria, cada uno
forjándose en sus respectivas profesiones, en sus ámbitos de práctica de inicio y su trabajo estable
después, conformando la experiencia del tiempo, el saber y la aplicación de sus especialidades al
servicio de lo asistencial. Todas estas expresiones del saber nombradas, todas estas personas con
títulos idóneos, deben tener como denominador común, luego del paso lógico de la experiencia
como en cualquier profesión, el entrenamiento válido en lo que se denominará a posteriori Un
verdadero equipo de trabajo Interdisciplinario. Al presente, podríamos decir que el avance de las Neurociencias
y materias afines a este tema ha sido constante, provocando que se estrechen aún más los límites por
ejemplo, entre la Neurología, la Psiquiatría y la Psicología. Ya no hay demarcaciones estrictas, no se
puede hablar como si fueran compartimientos estancos. Es por esto que se debe hablar de equipo:
formado para y por eso, poniendo en juego todos los mecanismos técnicos y profesionales, junto a
la experiencia y el conocimiento a disposición de un único objetivo, la prevención, investigación,
tratamiento, seguimiento y resocialización del paciente afectado en su Salud Mental. No de un grupo
de personas que exponen su saber, diferenciados el uno del otro con informes independientes al
servicio de la verdad y de la justicia. De manera clara y entendible, lo Pericial y Forense,
(concordante con lo que expresa la Acordada 1793, en sus Arts. 17, 21 y 29) trabaja sobre el campo
de la investigación científica, para la realización de cada Informe Pericial ordenado, alejado
prudente, correcta y objetivamente de lo asistencial. –
Un equipo interdisciplinario de trabajo para el área de la Salud
Mental NO SE NOMBRA institucionalmente; SE FORJA, SE PREPARA, SE ESTUDIA, SE
ENTRENA Y SE PRUEBA FINALMENTE CON LA CONSIGUIENTE SUPERVISACION. Queda claro, es diferente el ámbito ASISTENCIAL del ámbito PERICIAL, en todas las
dimensiones y variables posibles. –
Varias personas con diferentes profesiones, es un grupo de gente, multidisciplinario, pero no
significa que “hablen” un mismo lenguaje. -
A modo de fundamentación de lo interdisciplinario:
La dinámica de un equipo preparado se ocupa de inicio en las
interacciones de ese grupo, básicamente entre el conductor – siempre alguien debe conducir –
generalmente el más capacitado, con una previsión mínima de un reemplazante cuando este no pueda
estar presente y el resto de los integrantes. La dinámica continúa con la relación de tales
interacciones con la meta, estructura y desarrollo del equipo. Cada una de las especialidades o por
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subgrupos dentro del equipo, tienen sus propios planteamientos teóricos y un lenguaje distinto,
alguno más cercano que otro, pero diferentes al fin. Por lo tanto la dinámica del grupo debe ser una
verdadera AMALGAMA (entre todos los integrantes) de conocimiento, dirección y la posibilidad de
poder ponerlo en práctica. De más está decir, que lo expresado comporta la voluntad y la decisión
política del momento, que acompañe a un verdadero sistema de equipo especializado, con los costos
económicos y de herramientas que eso conlleva. Siendo más que claro, todo este esquema debe
vertirse en el ámbito más adecuado, que por supuesto, es el marco hospitalario. –
Dentro de este tema, también es crucial identificar que formación
tiene el grupo, de que escuela proviene o aboga y fundamentalmente, el modelo que utilizará para su
atención, lo cual dentro de otras variables, marcará el rumbo todo el proceso. Verbigracia: ¿El
equipo completo entrevistará a un paciente?, ¿lo harán por subgrupos o lo harán de manera
individual? y a posteriori… ¿un ateneo? Exageradamente prolongada sería la lista de ejemplos que
podría nombrar. Solo he tratado de individualizar lo que es un equipo y no un grupo de personas en
una dependencia que, eso será más adelante desarrollado con relación directa pero escueta (por no
ser este el objetivo de inicio) a la Ley de Salud Mental y finalmente, nuestra tarea específica, SER
PERITOS, no trabajamos de Peritos, lo somos. –
Podríamos decir, adaptando lo expresado por Samaja J. (México)
en “la combinación de métodos: pasos para una comprensión dialéctica del trabajo
interdisciplinario”, que el Objetivo sería elegir e integrar diferentes perspectivas metodológicas y
proponer un método para interpretar los procesos complejos que se estudian en el campo de salud
Mental. Metodología: Análisis dialéctico.
Resultados: El autor señala que existen dos vías de integración de métodos de investigación o
triangulación metodológica: a) la pragmática, que se realiza en el momento de procesar y analizar los
datos; b) la conceptual, que antes de la recolección y análisis de los datos, analiza diferentes
abordajes teóricos para explicar los fenómenos y diferentes métodos para su estudio. Existen
entonces dos contextos de análisis diferentes en la combinación de métodos, uno es el modo
empírico de la triangulación que conduce a la validez empírica, y el otro es la combinación de tipos
de variables en donde se presentan las hipótesis sustantivas y la conceptualización teórica de las
variables, es decir, cuál es la teoría más adecuada para comprender el fenómeno estudiado. Los
métodos analíticos, estructurales y globales constituyen los quiebres y articulaciones del proceso
científico, y constituyen momentos diferentes en la unidad de la ciencia. –
Dada la complejidad de la realidad que se estudia en el campo de
salud, más específicamente lo relacionado a la Salud Mental, el análisis de variables es una de las
maneras utilizadas por la ciencia para reducir tal complejidad, pero fragmenta el objeto de estudio.
La perspectiva de la dialéctica permite recuperar la unidad y complejidad del paciente en estudio. La
lógica dialéctica alude a la idea de un proceso evolutivo en que una variable se transforma en otra
(de una variable absoluta a una de contexto) y constituye el paso de las categorías científicas que
Hegel denomina "en sí", "para otros" y "para sí", y que otros científicos denominaron,
"inter","intra" y "trans". La dialéctica recorre estos tres momentos y determina la relevancia de una
variable y los contextos que permiten la comprensión del funcionamiento del todo, del paciente. Conclusiones: La tarea de combinar diferentes perspectivas metodológicas correspondientes a
campos disciplinarios diferentes, como es el caso de las ciencias sociales y medicina, requiere de una
revisión del método y la comprensión de la complejidad de la realidad. De cada realidad, no es
igual la realidad del CAMPO ASISTENCIAL, por ejemplo intrahospitalario, que la realidad del
CAMPO PERICIAL FORENSE. Se propone aplicar la dialéctica en el tratamiento metodológico,
con el fin de captar los aspectos esenciales y los procesos dinámicos de los fenómenos que hablaba
al comienzo de este trabajo. –
A modo de sugerencia:
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Sobre la base de lo expresado por el Dr. Washington Rosell Puig,
Dra. Caridad Dovale Borjas y Dra. Beatriz González Fano y adaptándolo a nuestra realidad actual
y parcial: La enseñanza de Post grado ya debería ser integrada, formada hacia los Equipos
Interdisciplinarios de Salud y específicamente de lo que estamos hablando: la Salud Mental; mejor
aún si la visión de la educación Universitaria de Pregrado focalizara en ello con los alumnos que
desearan trabajar en este u otros temas de la Especialización Médica de atención interdisciplinaria.
Creo particularmente que ayudaría a resolver problemas de la educación en sí, ocasionados por el
aumento de los conocimientos científicos que llevan a estar aún más especializados y
subespecializados: puede establecerse mediante programas de estudios basados en la síntesis
interdisciplinaria y en la generalización de los conocimientos. Entre las diversas áreas de integración
de las Ciencias Médicas se encuentran las Ciencias Morfológicas que estudian las estructuras del
organismo humano de forma general e integral en sus aspectos macroscópicos, microscópicos y del
desarrollo. –
La enseñanza integrada es una necesidad histórica de la
educación, pues constituye una vía para solucionar los inconvenientes causados por la explosión de
los conocimientos, como consecuencia del desarrollo de la ciencia y la técnica. En este tipo de
enseñanza se agrupan los contenidos fundamentales de varias disciplinas, que se interrelacionan y
pierden su individualidad para formar una nueva unidad de síntesis interdisciplinaria con mayor
grado de generalización. –
Una vez más queda ratificado que no es lo mismo un equipo de trabajo interdisciplinario, que
trabaja de eso, que es eso y solo hace eso, que un conjunto de profesionales provenientes de
diferentes puertos y aunados en una Asesoría Pericial. Son dos cosas diferentes, son dos
especialidades distintas. Los Peritos no debemos realizar algo para lo cual no hemos sido
formados y, por lo tanto, seríamos como mínimo imprudentes. Ventajas de la enseñanza integrada de las Ciencias para el
Servicio de Salud Mental:
Facilita a los estudiantes la generalización, sistematización e
integración de los conocimientos, al abordar el estudio de las estructuras del organismo humano de
una forma general e integral, en sus aspectos macroscópicos, microscópicos y del desarrollo, y tratar
los temas en el momento más adecuado, sin desfasar su contenido, manteniendo el orden lógico de la
asignatura. Al decir del Prof. Dr. Néstor M. S. Koldowski, el “…estudio del paciente desde lo bio,
psico, social y ecológico…”. Reduce extraordinariamente el tiempo total de docencia y
disminuye la tendencia al enciclopedismo, al eliminar repeticiones y detalles innecesarios. Proporciona a los profesores, especialistas en las distintas ramas
de las Ciencias Médicas y no Médicas, un marco apropiado para intercambiar experiencias y aunar
criterios ante enfoques contradictorios que puedan existir así como uniformar la terminología a
utilizar y la ya en uso. Facilita la coordinación e integración de los contenidos de
enseñanza con otras disciplinas docentes. Logra una relación alumno - profesor más favorable, tanto desde
el punto de vista cuantitativo como cualitativo, ya que sólo un profesor preparado integralmente
puede atender un grupo de alumnos durante todo el tiempo, lo que mantiene uniforme el proceso de
enseñanza - aprendizaje, mientras que con los programas formados por asignaturas independientes o
coordinadas se requieren 3 profesores, uno por cada rama de las Ciencias Morfológicas, que
desarrollan la docencia de forma fraccionada. –
No solo la enseñanza: la enfermedad mental forma parte de una
compleja realidad, ya que en la actualidad incide con mayor proporción en esta, aspectos sociales,
institucionales, ambientales, ecológicos, políticos, bioéticos, familiares y por último médicos,
5
psicopatológicos y psicológicos. Esta conceptualización teórica implica una práctica, una
intervención interdisciplinaria, es necesario preguntarse sobre el sujeto que diagnosticamos, si lo que
nos interesa modificar es la salud mental de ese sujeto (Gabriela V. Bearzi, Perito Psicóloga Forense,
2011). Inconvenientes para aplicar la enseñanza integrada en las
Ciencias Morfológicas:
Los inconvenientes más significativos para aplicar la enseñanza
integrada en las Ciencias Morfológicas son los siguientes:
La estructura departamental docente-administrativa que mantiene
separadas las distintas disciplinas correspondientes a la específica carrera de Medicina, y dentro de
esta por ejemplo: la Psiquiatría, Neurología e Introducción a la Psicología Médica. La resistencia de algunos profesores al cambio, pues la enseñanza
integrada en las Ciencias Médicas en conjunción con las no Médicas requiere de cierta preparación,
experiencia, discusión y adaptación. La Resistencia puede provenir de la falta de profesores
preparados integralmente para desarrollar el tema en cuestión o por no querer adaptar una nueva
subespecialidad a las ya presentes. La carencia de un libro de texto básico integrado, que satisfaga
los objetivos de enseñanza de esta disciplina compartida por diferentes lenguajes. La carencia de laboratorios multidisciplinarios para desarrollar
las prácticas integradas y los ensayos pertinentes. Todos los inconvenientes señalados pueden ser excluidos, si se
toman las medidas necesarias para desarrollar el proceso de enseñanza - aprendizaje de acuerdo con
los objetivos propuestos. Conclusiones
Puede concluirse que la enseñanza integrada basada en la síntesis
interdisciplinaria y en la generalización de los conocimientos estudia las estructuras del organismo
humano de una forma general e integral, en sus aspectos bio, psico, social y ecológico.–
No deberíamos ir detrás de la norma, sino anticiparnos,
recordando uno de los preceptos más antiguos de la Medicina “Prevenir es mejor que curar”. –
Al decir del Dr. Daniel M. Laborde: “Queda al descubierto
entonces que el mismo tenor normativo puede servir mejor en algunos casos y menos en otros. El
razonamiento se desplaza enseguida fuera de los textos. Y fuera de los textos, recordando que la ley
no es la solución del problema, sino el punto de partida para la solución del problema, tenemos
inmediatamente a sus operadores. A sus principales operadores: los jueces”. La enseñanza integrada muestra múltiples ventajas, pero también
presenta algunos inconvenientes para su aplicación, que pueden solucionarse con las medidas
organizativas y recursos materiales necesarios y pertinentes, además de un ejercicio e interpretación
tomada con holgura por parte del Régimen Político gobernante, el Poder Legislativo y el Poder
Judicial, cuyos tiempos, son significativamente distintos a los tiempos de acción Médica y
fundamentalmente diferentes cuando se desea modificar “de un día para otro” lo concerniente a la
Salud Mental, en este caso. –
En otro apartado continúa el Dr. Laborde: La ignorancia también
se proyecta en lo porvenir. Nos consta: estamos en otro umbral. Entraremos en un mundo dominado
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por las modernas tecnologías de comunicación, conformando un individuo dentro de un nuevo
orden: la comunidad universal; “telépolis”, “aldea global”, “Estado telemático”, como entre otras
formas se ha dado en llamar. La red informacional podrá comunicarlo todo y por ende, todo podrá
vigilar dentro de la - como sostiene Clemente Auger- “… cibereconomía…”, “… portadora de una
lógica de la abundancia…”. Mi humilde coincidencia hace que sus dichos háganme reflexionar
sobre que en la “era global – cibernética” aún no hemos podido lograr “en también el mundo de las
tarjetas”, una tarjeta única, universal, en la que contenga toda nuestra información médica y que
nosotros como pacientes (los Médicos también lo somos) seamos dueños de nuestra propia
información y a su vez, esa misma información, se encuentre resguardada en el marco de la Ley
26.529 (de los derechos de los pacientes). –
Para ir finalizando este sector relacionado a lo asistencial y
multidisciplinario, me pareció oportuno lo expresado por el Dr. H. Richard Lamb, con relación al
abordaje multidisciplinario:
“Cada disciplina relacionada con la Salud Mental tiene algo en
particular a añadir al tratamiento del enfermo mental. En un principio, la salud mental comunitaria
(muy de auge por la década del sesenta) dio mucha importancia a la homogeinización de los roles,
es decir, minimizar las diferencias entre las disciplinas y los profesionales de las diferentas
disciplinas que tienden a desarrollar tareas similares. Ello llevó a una confusión considerable, tanto
a los profesionales, como a los pacientes, fue un caldo de cultivo de batallas por el control, y
frecuentemente condujo a una utilización ineficaz de un equipo experimentado. Aunque cierto grado
de homogeneidad es inevitable en un enfoque multidisciplinario, en los últimos años se ha dado un
mayor reconocimiento a la importancia de sacar partido de las habilidades concretas que aporta
cada disciplina”. –
Y ya para terminar este apartado e ir entrando a nuestra tarea
específica PERICIAL, algo debe quedar más que claro: aquel que ordena algo (sistema verticalista)
a un profesional Perito de la especialidad que fuere, que éste no puede cumplir, habla de la
ignorancia – en el mejor sentido del término – de aquel que imparte la orden; no del
“incumplimiento del deber o de esa orden” por parte del profesional, éste facultativo sabe que
tiene límites claros – éticos y morales entre otros – que son las fronteras que demarca y mensura
claramente lo que no se encuentra preparado, formado o entrenado para realizar. De mi parte,
considero de gran valor, tener bien claro lo que no sé, tanto en mi ámbito profesional privado, como
el que nos compete: el pericial. –
Una cosa es preguntar – que enaltece a quien realiza la
pregunta – y otra diametralmente opuesta es ordenar algo de lo que no sabe, cuestión que no
sucede en el marco de un verdadero equipo interdisciplinario de salud (sistema no verticalista)
que responde naturalmente dentro del consenso de las partes que lo forman. –
Finalmente y se insiste, a modo de sugerencia. ¿Alguien se
preguntó porqué en los Hospitales de al menos las siguientes localidades como Dolores, Partido de la
Costa, Castelli, Guido, Lezama, Maipú y se podría seguir, no hay Servicios de Salud Mental?
¿Alguien se preguntó porqué algunos de los nombrados carecen de guardias al respecto?
¿Alguien se preguntó, de los que tienen profesionales especialistas, en qué condiciones laborales se
encuentran? Queda claro que no solo hablo de médicos, sino de psicólogos, asistentes sociales y
demás necesarios para conformar de inicio un equipo multi y luego interdisciplinario?
¿Alguien se preguntó porque no hay Comité de ética en las instituciones?
¿Alguien se preguntó porqué no hay concursos y evaluación de antecedentes a nivel hospitalario?
¿Alguien se preguntó?
Innumerables serían las preguntas. 7
Bueno, sería muy profesional, legal, económico, social y necesario que alguien – los responsables –
se lo pregunten. A modo de ejemplo:
I). Extraído de un Informe Pericial realizado por quien suscribe y
la Perito Médico Legista de nuestra Asesoría Pericial de Dolores, R. Alejandra Pagani y la Perito
Médico Legista del C. T. del Fuero Penal Juvenil, Mariana Ribe, con relación a la Solicitud de
Capacidades Residuales en las “Juntas de Insanías acordadas para los días jueves”:
Muy respetuosamente estos Peritos manifiestan no poder cumplir
con lo pedido en lo individual. Y con la mayor intención de prestar colaboración desde la Medicina,
se fundamentará en cuestiones precisamente del ámbito de esta ciencia, y más específicamente del
marco “de lo que se puede” en Psiquiatría y Medicina Legal en el encuadre Pericial, dirigido
exclusivamente a las Capacidades Restantes (residuales). –
Luego de justipreciar todas las posibilidades obrantes y la
deliberación de estos Peritos en los tiempos posibles, ahora sí de lleno nos remitimos a la
Fundamentación:
1). Esta Asesoría Pericial cuenta con dos Médicos, de los cuales
solo uno es Especialista en Psiquiatría, es decir que para conformar la Junta Médica de Ley, se
necesita de la colaboración de la Médica del Cuerpo Técnico del Juzgado de Responsabilidad Penal
Juvenil, que solamente puede y debe venir los días Jueves, para los trámites de Insanias, Curatelas o
de similar tenor de toda la Departamental, donde – por la demanda - debemos llegar a citar hasta
un número máximo de siete personas. –
Cabe destacar atento al cúmulo de tareas, con evacuación de
informes requeridos por los fueros Penal (Unidades Funcionales, Juvenil, Fiscalías,
Correccionales, Garantías, T. Criminales, J. de Ejecución, Defensoría, Cámara), Civil (cuatro
Juzgados, Defensoría, Cámara) Laboral, Jugados de Paz, la presencia en los Debates Orales, las
consultas a las distintas autoridades de cada dependencia que evacuamos, ya personalmente, ya
telefónicamente, las entrevistas con antelación ya fijadas, la realización de una evaluación psíquica
de rigor científico y de utilidad para el procedimiento judicial, resulta sumamente dificultoso
realizar lo solicitado, ya por tiempo, ya por exceso en lo profesional y finalmente por no
competencia de quienes suscribimos. –
2). Es criterio Médico de estos Peritos, que al entrevistar
cumplimos con los parámetros legales y profesionales que nos solicitan, que rige el C. de
Procedimiento y lo que podemos responder, es decir, con el mayor grado de precisión posible:
Diagnóstico, Fecha aproximada en que la enfermedad se manifestó, Pronóstico, Régimen
aconsejado para la protección y asistencia del presunto insano y finalmente si es necesaria su
internación. –
No podemos determinar la extensión y los límites de la
capacidad que supuestamente le resta (capacidad restante) al individuo evaluado. Se puede decir lo
que tiene HOY y DE QUE PADECE, lo que podría realizar, es PRECISAMENTE desde su
diagnostico, por el hecho mas que claro que los diagnósticos pueden ser iguales pero los individuos
que lo padecen no, son únicos e irrepetibles. Dependiendo en la mayoría de los casos, de
posibilidades al alcance individual muy variables, pero donde al menos en nuestra experiencia
departamental, la mayoría, son de recursos precarios para el desarrollo, estimulación y
fomentación. Es por esto también, que en lo que corresponde a “pronostico del Art. 625 del
mencionado Código”, siempre decimos: “reservado”. –
3). En este punto expresamos nuestra opinión (ya explicada en
este trabajo) sobre Criterio Médico. –
4). La técnica que se utiliza para cada examen es la entrevista
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Médico - Psiquiátrico - Forense. Es decir, el procedimiento conocido globalmente como examen
médico y psiquiátrico, semiología médico – psiquiátrico - forense, siendo el método de investigación
psicopatológica que consiste en la consideración de todos los sutiles fenómenos que suceden en el
encuentro entre - examinado y examinadores - como ser actitudes, palabras, silencios, gestos,
dudas, respuestas, relato espontáneo, técnicamente evaluado por los profesionales actuantes,
respetando estrictos recaudos metodológicos y dirigido a establecer las características del estado
actual, sus posibles causas y sus probables consecuencias. De más está decir que cuando en el
Informe Pericial se transcriben los dichos del examinado, estos no valen para los evaluadores como
testimonio de lo que verdaderamente ocurrió. No es una declaración testimonial. Desde la óptica
psicopatológica estos Peritos toman del discurso del examinado (y en la mayoría de las veces, solo
el de sus acompañantes, obviamente por el tipo de patologías que priman) los elementos que
conducen a establecer el estado mental del dicente, indagando la totalidad psíquica actual,
distinguiendo los diversos miembros de esa totalidad. La estructuración del pensamiento, los deseos,
los impulsos, las valoraciones y la vida afectiva, el estado de la conciencia vigil, los modos de
vivenciar, la aptitud para discernir, y tantos otros integrantes de lo que identificamos como vida
anímica (Julio Roberto Zazzali, Médico Psiquiatra Oficial de la Justicia de la provincia de Buenos
Aires). –
5). Tres de las patologías que mayormente concurren son:
Retrasos Madurativos (Moderados, Graves o Profundos y leves), Esquizofrenias y Sindromes
Demenciales, verbigracia de estos últimos, Alzheimer, Huntington, Parkinson, Creutzfeld-Jakob o
Pick, Demencias por etiologías múltiples o Sin especificar (DSM IV TR) por nombrar solo algunos.
El término demencia suele utilizarse para describir estados crónicos, irreversibles y progresivos,
obviamente con diferentes grados de severidad. Cabe destacar que el diagnóstico es inespecífico y
no implica automáticamente irreversibilidad. Una revisión reciente sugiere que un tercio de los
pacientes demenciados que acuden a consulta para una evaluación inicial presentan síndromes
reversibles (Rabins, 1983); sin embargo, en revisiones más recientes se ha hallado que la demencia
reversible se manifiesta sólo en el 1% de los pacientes ambulatorios (Arnold y Kumar, 1993;
Clarfield, 1995; Weytingh y cols., 1995). En este capítulo, la demencia se define como un síndrome
adquirido de deterioro intelectual persistente que compromete la función de múltiples esferas de la
actividad mental, como la memoria, el lenguaje, las habilidades visuoespaciales, la emoción o la
personalidad y la cognición (Cummings y cols., 1980). Desde el punto de vista diagnóstico es de
utilidad categorizar los trastornos de demencia en corticales y subcorticales. Los hallazgos clínicos en las demencias corticales reflejan
disfunción en el córtex cerebral y se caracterizan por amnesia, afasia, apraxia y agnosia. La
enfermedad de Alzheimer es el ejemplo clásico de demencia cortical (Tratado de Psiquiatría, The
American Psychiatric Press. Hasta aquí es donde podemos llegar desde nuestro alcance Médico –
Psiquiátrico – Forense, diagnosticar el Sindrome Demencial, encuadrarlo, describirlo y
presentarlo como tal para que siga su curso judicial, pero ni siquiera podemos determinar con
exactitud que tipo de Demencia es específicamente, porque para eso debería incorporarse la
Neurología Forense, los estudios Imagenológicos, Neuropsicológicos y los estudios genéticos para
certificar lo diagnosticado (con su nombre propio), consumiendo un preciado tiempo que,
demuestra una vez más, no es igual desde la óptica del derecho, que desde la judicial y menos, desde
la óptica de la medicina. No son ni mejores ni peores, simplemente son distintos. Por eso,
finalmente, se habla de Sindrome, es decir, un conjunto de SIGNOS y SINTOMAS, de un VALOR
muy CLARO PARA NOSOTROS, desde la base en donde el viejo – no por eso perimido – dicho de la
medicina en donde se expresa que “…la clínica es soberana”, por encima de todo el “resto” de
estudios o análisis, conformando también uno de los pilares de lo expresado en los Puntos 2 y 3
sobre CRITERIO MEDICO. –
Finalmente, se podrá apreciar que “el denominador común para
todas las nombradas y para la mayoría de las demencias es: síndrome adquirido de deterioro
intelectual persistente que compromete la función de múltiples esferas de la actividad mental, como
la memoria, el lenguaje, las habilidades visuoespaciales, la emoción o la personalidad y la
cognición…, como ya fuera expresado.–
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Para concluir con este tema, dentro de una apretada síntesis que
se utiliza para la fundamentación, podemos transcribir parte de un reportaje a la Dra. María
González Salvia con motivo de la presentación de su libro "Cómo cuidar a una persona con
Alzheimer", en el día mundial del Alzheimer (21 de septiembre), cuando le consultan sobre las
carencias de estos pacientes y responde:
“Creo que la principal carencia es la falta de coordinación en la
asistencia. Son pacientes y familias que requieren en general, de un abordaje profesional
interdisciplinario que incluya además de la atención médica, la atención de enfermería capacitada y
de un fuerte soporte de los servicios sociales”. (IntraMed news, www.intramed.net). Queda claro
una vez más, que el trabajo es y debe ser interdisciplinario, observándose la complejidad del mismo.
6) Por ejemplo, con relación a las Psicosis en general y a las
Esquizofrenias en particular:
Aportes del acompañamiento terapéutico, Dra. Marina B. Gómez Prieto, Médica Psiquiatra. Lic.
en Psicología, Jefa del Servicio de Resocialización TRA 102. Hospital José T. Borda. En
su
trabajo
sobre
REHABILITACIÓN
Y
RESOCIALIZACIÓN
PSIQUIÁTRICA
Y
PSICOTERAPÉUTICA:
Definición de términos
Rehabilitación proviene del inglés Rehabilitation, lo cual se relaciona con dos palabras to be able
=
ser
capaz
y
disability
=incapacidad.
Es decir que la rehabilitación hace referencia a devolver la capacidad perdida. Se refiere a unos
amplios espectros de recuperación de las capacidades tantos motrices, como sensitivas y mentales. –
Continúa haciendo referencia sobre:
Modalidad de trabajo en un servicio de resocialización del Hospital Borda
El Hospital Borda cambió su denominación hace alrededor de
diez años a instancias de nuestro actual director el Dr. Miguel Ángel Materazzi. Pasando a
denominarse HOSPITAL PSICOASISTENCIAL E INTERDISCIPLINAR JOSÉ T. BORDA
reconociendo que la tarea asistencial de nuestro hospital excede el ámbito de lo exclusivamente
psiquiátrico, poniendo el énfasis en lo interdisciplinar y más lejos aún en lo transdisciplinar para
favorecer un trabajo en equipo que redunda en beneficio tanto de los pacientes como de los
profesionales que trabajan en él. A partir de este momento se jerarquizó la labor de los
profesionales del área de la salud no médicos. En nuestro servicio dedicado a la
RESOCIALIZACIÓN DE PACIENTES PSICÓTICOS CRÓNICOS ya estabilizados, la labor de los
profesionales de salud mental adquiere una dimensión destacada. Describe los Objetivos de la Rehabilitación Psicosocial (Resocialización, las Actividades que se
realizan en el Servicio de Resocialización y las dirigidas a los Profesionales todos, que por una
razón de extensión no amerita al presente trabajo. –
Continúa nuestro Informe Pericial:
Nuevamente deseamos resaltar el trabajo que lleva una
resocialización y rehabilitación, y por más que el Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales, Texto Revisado (DSM IV TR), hable sobre las Esquizofrenias (Paranoide,
Desorganizado, Catatónico, Indiferenciado y Residual), hay otros trastornos como el
Esquizoafectivo, el Delirante, el Psicótico Breve, el Psicótico Compartido, el debido a enfermedad
médica, etc.) que también llevarán como denominador lo PSICÓTICO y, quienes suscribimos, mas
allá de examinar los certificados que deben obrar en cada expediente, expondremos claramente
SINDROME PSICOTICO, donde de poder acercar mayor certeza, describiremos de que tipo.
Quedando claro una vez más, el diagnóstico que en este caso encuadraría dentro del Art. 141 del C.
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C. (Demencia en sentido Jurídico), pero nuevamente queda claro también, carecemos de posibilidad
de evaluación INDIVIDUAL, de la capacidad restante a futuro de “ese” individuo evaluado,
podremos aproximar – en general – lo que puede hacer un individuo con tal o cual diagnóstico y
dependiendo de las múltiples variables ya nombradas y de las posibilidades que estén a su alcance.
–
7). El DSM IV TR (Texto Revisado) dice que “las personas con
retraso mental suelen presentar incapacidades adaptativas más que un C.I. bajo. La capacidad
adaptativa se refiere a cómo afrontan los sujetos efectivamente las exigencias de la vida cotidiana y
cómo cumplen las normas de autonomía personal esperables en su grupo de edad, origen
sociocultural, y ubicación comunitaria particulares. La capacidad adaptativa puede estar influida
por distintos factores, entre los que se incluyen características escolares, motivacionales y de la
personalidad, oportunidades sociales y laborales, así como los trastornos mentales y las
enfermedades médicas que pueden coexistir con el retraso mental. De considerarse que las
puntuaciones obtenidas en ciertas áreas obtenidas no se incluyen en algunos de estos instrumentos y
que las puntuaciones concretas pueden variar considerablemente en cuanto a su fiabilidad”.Con respecto a la Clasificación de los grados de Retraso: Si bien
se toma el C.I. (Cociente intelectual) como uno de los elementos para clasificar el grado de Retraso,
es importante tener en cuenta que:
a. El C.I. no es un número constante ni aún en la misma persona.
Es un dato tan solo orientador.
b. Dos retrasados con el mismo cociente intelectual pueden
funcionar totalmente distinto, aunque puedan existir ciertas particularidades que los hagan
parecidos, sus desenvolvimientos y sus logros pueden ser totalmente disímiles, creyendo importante
por parte de este Perito, que es este punto donde se deben resaltar las diferencias individuales, es
decir la particularidad de cada persona, resultado de la interacción con un medio que le es propio y
particular. Parece útil tomar en cuenta para tratar de desentramar los argumentos “grises” sobre el
tema, recordar lo escrito por Vicente P. Cabello en su obra, Psiquiatría Forense en el Derecho
Penal: “Es factible hallar los rasgos señalados también en niños o jóvenes que, privados de
estímulos sensoriales, abandono educacional, cultural, inanición afectiva, aparentan ser
insuficientes mentales, pero en realidad no lo son, ya que, poseyendo aptitudes mentales, la vida no
le proporcionó la oportunidad de desarrollarlas; son los llamados pseudo-oligofrénicos o
retrasados mentales”. –
c. Diversidad sociocultural, lengua materna del individuo y
existencia de limitaciones específicas como pueden ser déficits sensoriales o motores. Teniendo en cuenta entonces estas limitaciones del cociente
intelectual podemos hablar de:
Nivel Intelectual Normal
85-115
Nivel Intelectual Fronterizo
70-85
Retraso Mental Leve
55-70
Retraso Mental Moderado
40-55
Retraso Mental Severo
25-40
Retraso Mental Profundo
0-25
Luego de lo expuesto hasta aquí, es de relevancia destacar que el
DSM IV y el DSM IV TR (los manuales nombrados supra), no hacen mención al Nivel Intelectual
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Fronterizo como tal, cuestión esta que, por no presentarse dentro de un texto orientador
clasificatorio, no significa que no se produzca. –
Podríamos definir a la Inteligencia como la capacidad y
habilidad para responder de la mejor manera a las exigencias que nos presenta el mundo, para
reflexionar, examinar, deducir, revisar, acumular datos, conocer significados, responder según la
lógica, y tomar decisiones. La inteligencia es un conjunto de habilidades y aptitudes que se
comienzan a adquirir desde que el individuo inicia su proceso de aprendizaje y le permiten tener
respuesta ante las diferentes situaciones que se le presentan. –
Podríamos decir también que la adaptación es fundamental y
también como denominador común tanto en la personalidad como en la inteligencia, como en la
“cuestión de poder tener” la posibilidad del alcance de las mismas. Se conjugan en un producto
final que es el desarrollo libre del hombre. –
Finalmente, el C. I. es uno de los tantos recursos, (“…la clínica
es soberana”), de nada serviría una testificación sin el acabado de la anamnesis que realice el
investigador (Psicólogo o Neuropsicólogo), así como un análisis de laboratorio que se encuentre al
límite inferior de un Sindrome Anémico (disminución de glóbulos rojos) producido por un
Profesional Bioquímico, sin la observación global y examen del Médico Clínico. Los estudios SON
COMPLEMENTARIOS DENTRO DE UN TODO, NO SIRVEN TOMADOS DE MANERA AISLADA,
AYUDAN A LA CONSTRUCCIÓN DE UN DIAGNÓSTICO Y EVENTUAL TRATAMIENTO DE SER
NECESARIO. –
Por lo tanto, tomando en cuenta los ocho puntos manifestados,
estos Peritos han tratado de responder que, tanto para este caso como para otros similares, las
respuestas serán en general, dejando claramente expresado que es lo único que podemos hacer,
dado que en particular, cada entrevistado podrá realizar lo que se encuentre dentro de sus
posibilidades psicopatológicas y lo que pueda alcanzar dentro de sus posibilidades socio –
familiares – culturales y económicas para el desarrollo de sus capacidades restantes, que es como
preferimos nombrar algunos médicos - desde hace tiempo – en vez de capacidades residuales. Si se
partiera de lo individual, debería ser un equipo formado por todas las especialidades nombradas,
solo para establecer el nivel actual de inicio y luego, el probable de sus capacidades restantes. Por
lo tanto, nuevamente expresamos que cumplimos con el propósito de diagnosticar (no estigmatizar)
y así acatar la manda legal dentro de nuestras posibilidades. –
Todo este Dictamen Pericial tan extenso, fue para que no se
repitieran ordenes de lo que no podíamos hacer, hasta el presente, se siguen recibiendo y
respondiendo sobre la misma base de lo ya expuesto. –
II). Extraído de un Informe Pericial realizado por quien suscribe
y por la Sra. Perito Médico Legista de nuestra Asesoría Pericial de Dolores con relación a la
evaluación de menores de edad:
Luego de justipreciar las posibilidades obrantes, estos Peritos se
despliegan de lleno hacia lo que pueden realizar con relación a la labor Pericial pretendida. A continuación detallaremos, muy respetuosamente a V.S., la
imposibilidad de realización de la tarea encomendada para esta causa como en otras de igual tenor;
fundamentación respectiva para mayor ilustración a partir de lo mencionado y con el mayor deseo
de prestar colaboración e información:
Sobre la base del Listado Consolidado de Incumbencia de las
Especialidades, Colegio de Médicos de la Provincia de Bs. As., las especialidades que poseen estos
Peritos son: Psiquiatría y Psicología Médica, con el Nro. 1019, en donde reza: “... comprende el
estudio, diagnóstico y tratamiento clínico de los trastornos mentales y todas las técnicas de
prevención de las mismas. DEPENDIENTE DE CLINICA MEDICA” (uno de los Peritos) y
Medicina Legal con el Nro. 5003, en donde dice “...la aplicación de conocimientos médicos a la
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resolución de los problemas jurídicos”, dentro de la titulación ESPECIALIDADES NO
ASISTENCIALES - COMUNITARIAS. (Ambos Peritos). –
Entre las especialidades dependientes de Pediatría, con el Nro
2009 se encuentra la Psiquiatría Infantojuvenil, en donde reza: “... comprende el estudio,
diagnóstico y tratamiento clínico de los trastornos mentales y todas las técnicas de prevención de
las mismas, en edades desde el nacimiento hasta la culminación de la adolescencia.
DEPENDIENTE DE PEDIATRIA”. Lo expresado hasta aquí conlleva a realizar como médico,
pasos previos de estudio, formación (postgrado) y la experiencia pertinente en tal especialidad, para
finalmente obtener el título de especialista. Intervenir en calidad de Peritos Oficiales haría que
resultara incompatible, ineficiente y sin el rigor científico que tal requerimiento amerita, por no
tener el conocimiento ni la preparación profesional, no solo estos Peritos, sino cualquiera que no
fuera idóneo en la materia. –
Con relación a la preparación de cada profesional – que no es
un tema menor – es decir al respecto de su conocimiento, de su formación, de su experiencia, ética y
de su prudencia al emitir un Dictamen Pericial, quienes suscribimos, jamás hemos realizado un
trabajo de esta índole (tanto en el ámbito público como privado) y no poseemos el conocimiento
válido sobre tal disciplina, por lo cual no consideramos que estos Peritos reunamos la calificación
de especialista (idoneidad) necesaria para realizar una tarea de tal magnitud. –
Finalmente, un ejemplo a destacar es un escrito del mes de julio
de dos mil siete, de la Dirección de Asesorías Periciales que dice “que a futuro de cubrirse la
vacante existente de perito Psiquiatra en la Asesoría Pericial Departamental no podría atender a
menores en el marco de la ley 12.569”. –
Todo lo expresado hasta aquí, como se podrá apreciar consume el
más preciado combustible del Perito: el tiempo, y ahí vamos…
A modo de fundamentación pericial:
Al fin, llegamos a lo que específicamente es nuestra tarea en
donde, permanentemente luchamos contra la variable tal vez, para quien suscribe, más importante: el
tiempo. Por momentos pareciera que solo se “quiere cumplir” con la labor indicada, no importando
la calidad, sino que esté. –
En nuestra Departamental se han abierto desde el año mil
novecientos noventa y nueve (del conocimiento al cual puedo acceder), “muchas” oficinas del Poder
Judicial, la Asesoría Pericial, sigue siendo una y el Perito Médico Psiquiatra, sigue siendo único en
su especialidad a la fecha, para todos los fueros. Obviamente, siendo todo dentro de lo “urgente,
colaboración, flagrancia, riesgo, no hay Psiquiatra en el Hospital, el Médico de Policía dice que no
es especialista, en el Penal hoy no vino el Psiquiatra, no hay Psiquiatra en el Centro de Contención,
etc.…”, etc., etc. –
¿Tanto el Psiquiatra Forense como el Médico Legista de la
Asesoría Pericial deben correr “tapando” tantos infortunios? Tan convencido como
respetuosamente, soy de la opinión que la COLABORACION se presta, se brinda, NO SE
ORDENA. –
¿Qué responsabilidades podemos tener porque las otras
instituciones no tienen un SISTEMA ARMADO?. ¿Qué sucede los fines de semana, fuera del horario judicial o en
feria? ¿A quién le ordenan?. –
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Finalizan siendo otras buenas preguntas a responder; no por
parte de lo Pericial por cierto. Que surgen así diversas cuestiones versátiles en la variable
tiempo a especificar:
a). En las Secciones de Psiquiatría (un especialista) y Psicología
(dos especialistas) somos los Peritos que trabajamos con la mayor incidencia en entrevistas de
personas (lo prueba el número reflejado de citaciones en nuestras estadísticas), y eso demanda una
actitud profesional que implica la estructuración de un encuadre de trabajo que incluye, entre otras
variables, los tiempos subjetivos, la personalidad, la capacidad intelectual, afectiva y la exposición
corporal de las personas entrevistadas, que junto a los tiempos lógicos que se deben articular para
esta tarea, van conformando el instrumento de trabajo necesario para la construcción de un Informe
Pericial. Por lo expuesto, generalmente el proceso pericial excede la duración de una entrevista,
situación esta que contrasta con la realidad laboral que exige plazos perentorios, generando al
respecto, el “tener que elaborar” pericias con una única entrevista, cuando la realidad marca que
deben ser las necesarias, sin un número pautado o estipulado previamente. Haciendo mención
además, de evaluar la solicitud de testificaciones, estudios, interconsultas o Pericias de otras
especialidades, dentro o fuera de esta Departamental. b). Esta circunstancia no es un tema menor, toda vez que para
poder dar respuesta a una cuestión médico – psiquiátrica o psicológica planteada, ésta implica el
abordaje a un todo individual e irrepetible, con conductas particulares y reacciones propias, que en el
marco de la investigación forense deben desentrañarse, para luego poder contestar en forma
concreta, simple y entendible, pero con seriedad y rigor científico. De esta manera se explica la ausencia del “tiempo de
decantación” que necesitamos los Peritos para el análisis de los puntos de pericia y el estudio de
cada Causa (Cada cuerpo del Expediente) en relación a los hechos que se investigan, y así,
someterlos a una meditación pausada y exhaustiva dentro de un marco de prudencia y objetividad.
–
En este punto, desearía expresar que hemos tenido que responder,
bajo orden explícita, una labor Pericial en un máximo estipulado de tiempo de 4 (cuatro) hs. Esto
dará lugar a una fundamentación – aún por hacer – de los que tuvimos que intervenir para lograr, que
no se “encimen” las responsabilidades. Verbigracia: tanto un médico Cirujano o un Médico
Psiquiatra, no pueden tener tiempo para desarrollar su ciencia y mucho menos, cuando se puede y
debe resolver de otra manera. Será otro tema a estudiar. c). En este punto una vez más, me parece oportuno aclarar
entonces, aquello que siempre hemos tratado de explicar en la mayoría de las consultas: “Pericia no
es lo mismo que entrevista ni que peritaje”. El Informe Pericial es el resultado de un proceso
conformado por la habilidad e idoneidad de los que dirigimos el examen y por una serie de
entrevistas (las que fueran necesarias) cuya estructura y número dependen de una serie de variables,
como las ya expresadas supra, y entre las cuales se podría agregar, los puntos periciales solicitados
que se deban y deseen investigar. –
d). De no tener en cuenta lo expresado hasta aquí, “se caería”
en un cierto facilismo y arriesgado determinismo, todo esto en relación al tiempo, en cantidad y
calidad del mismo para emitir una opinión seria y profesional desde la especialidad Forense que
fuera solicitada. Lo que he tratado de ilustrar hasta aquí, es que se debe singularizar para cada
caso, resultando de vital importancia, el manejo con rigor de los elementos investigatorios,
ofreciendo el máximo de calidad en Semiología Forense y de esta manera, contribuir valiosamente
en la búsqueda de obtener el mejor resultado. –
A modo de ejemplificación de lo referido:
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Parte de labor Pericial realizada entre quien suscribe y la Sra.
Perito Médico Legista de esta Asesoría Pericial Departamental, con relación a cumplir con lo
solicitado por un Juzgado de Paz con relación a la Ley 24.193 (Ley de transplante y materiales
anatómicos). –
“1. Que luego de asistir “...a la audiencia fijada para el día 22
de Marzo de 2010 a las 10:00 Hs. en el marco de lo dispuesto por el Art. 56 aprt. C de la ley
24.193”, luego de justipreciar lo realizado, emitimos nuestra opinión médico – psiquiátrico –
forense. 2. Que con el mejor tino de ilustrar a V.S. de nuestra labor
pericial y dentro del mayor respeto, comenzaremos diciendo que, es de remarcar que los autos,
aportan un contexto de suma importancia para el abordaje médico y médico psiquiátrico forense,
siendo también objeto de interpretación por dichas disciplinas científicas. Cabe destacar que nos
trasladamos hasta la ciudad de …, sin tales posibilidades manifiestas y que tal situación, restringe
las posibilidades de la lectura, análisis y estudio, imprescindible para completar la labor Pericial.
Es decir, se constituyó nuestra presencia “a ciegas”, limitando la facultad de estos Peritos, sin la
totalidad de lo que requieren, necesitan y LES CORRESPONDE. –
3. Que los tiempos Legislativos, no son los mismos que los
tiempos Judiciales, ni que los Periciales ni mucho menos los tiempos Médicos. Y decimos que la
circunstancia del escaso tiempo, no es un tema menor, toda vez que para poder dar respuesta a una
cuestión médico y médico psiquiátrico legal planteada, ésta implica el abordaje a un todo individual
e irrepetible, con conductas particulares y reacciones propias, que en el marco de la investigación
forense deben desentrañarse, para luego saber que contestar y finalmente poder hacerlo en forma
concreta, simple y entendible, pero con seriedad y rigor científico. 4. Que no podemos dejar de lado el tema del encuadre para una
investigación, desde el lugar físico o edilicio acorde para la/s entrevistas, la privacidad de las
mismas y el instrumental necesario, por ejemplo para revisar de ser necesario a un entrevistado,
variables mínimas por nombrar algunas que no se pueden realizar durante una Audiencia y menos
aún en los tiempos que marca la presente ley. –
5. Que por lo tanto, hemos cumplido con la Ley en cuanto a la
presencia y en los tiempos de la misma, pero a razón de todo lo fundamentado sintéticamente hasta
aquí, lo que escuchamos y tratamos de responder y sobre la base del Acta labrada, somos de la
opinión que los intervinientes en esta donación, que ya “vienen siendo estudiados desde hace un
año…” según sus propios dichos y con el deseo manifiesto expresado y dejado constancia de “donar
y recibir”, sean SUS MEDICOS TRATANTES (especialistas) LOS QUE EVACUEN LAS DUDAS
PERTINENTES, ASÍ COMO LA APTITUD PSICOFÍSICA, como fuera sugerido además por Ud. y
por el Sr. A. Fiscal. –
6. Que finalmente, nos queda agradecer a V.S. por su trato y
atención hacia estos Peritos”. –
Normas míticas y códigos prácticos dice el Dr. Laborde ya
nombrado en este proyecto de trabajo, con relación a la Ley Nacional de Salud Mental Nro. 26.657.
Como se verá, cumplir se cumplió, pero no resultó el efecto de la puesta en práctica. En todas las
ciencias hay situaciones que con la mejor intención se plantean teóricamente, pero que la práctica
misma demuestra lo contrario o al menos, su no resultado. La buena práctica haría y hace modificar
estos inconvenientes subsanables. Aprender finalmente de la experiencia profesional y porque no, de
la personal. –
Con relación a esta Ley nombrada, la Nro. 26.657, daría “mucha
tela para cortar” en mucho de su articulado y ya mucha gente de la cual destaco a los profesionales
del Colegio de Médicos del Distrito IX (Mar del Plata), que realizaron la sana crítica de la misma
(cuando aún era un proyecto), elevándola al Consejo Superior y que fue acercada hacia mí
desinteresadamente y dándome la posibilidad de seguir aprendiendo junto a las enseñanzas de otros
Maestros y Colegas. –
Podría hablar de mi opinión coincidente con el trabajo realizado
por estos destacados profesionales y contraria hacia la Ley en algunos conceptos, pero no es la
dirección expresa de todo lo elaborado hasta aquí, sino que será tema de otra futura faena médica;
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quedando como conclusión personal y profesional, a mi modesto entender, que nada en esta Ley
hace destinar a las Asesorías Periciales como responsables de saldar la deuda del trabajo
interdisciplinario asistencial en lo que respecta a la Salud Mental. –
Es dable destacar que en el Capítulo IX de la Ley con relación
a la Autoridad de Aplicación y los Artículos 38 y 39 con relación al Órgano de Revisión o el
Capítulo XII con su Artículo 42 por ejemplo:
“ARTICULO 31. — El Ministerio de Salud de la Nación es la
Autoridad de Aplicación de la presente ley, a partir del área específica que designe o cree a tal
efecto, la que debe establecer las bases para un Plan Nacional de Salud Mental acorde a los
principios establecidos.
ARTICULO 32. — En forma progresiva y en un plazo no mayor a
TRES (3) años a partir de la sanción de la presente ley, el Poder Ejecutivo debe incluir en los
proyectos de presupuesto un incremento en las partidas destinadas a salud mental hasta alcanzar un
mínimo del DIEZ POR CIENTO (10 %) del presupuesto total de salud. Se promoverá que las
provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires adopten el mismo criterio.
ARTICULO 33. — La Autoridad de Aplicación debe desarrollar
recomendaciones dirigidas a las universidades públicas y privadas, para que la formación de los
profesionales en las disciplinas involucradas sea acorde con los principios, políticas y dispositivos
que se establezcan en cumplimiento de la presente ley, haciendo especial hincapié en el
conocimiento de las normas y tratados internacionales en derechos humanos y salud mental.
Asimismo, debe promover espacios de capacitación y actualización para profesionales, en
particular para los que se desempeñen en servicios públicos de salud mental en todo el país.
ARTICULO 34. — La Autoridad de Aplicación debe promover,
en consulta con la Secretaría de Derechos Humanos de la Nación y con la colaboración de las
jurisdicciones, el desarrollo de estándares de habilitación y supervisión periódica de los servicios
de salud mental públicos y privados.
ARTICULO 35. — Dentro de los CIENTO OCHENTA (180) días
corridos de la sanción de la presente ley, la Autoridad de Aplicación debe realizar un censo
nacional en todos los centros de internación en salud mental del ámbito público y privado para
relevar la situación de las personas internadas, discriminando datos personales, sexo, tiempo de
internación, existencia o no de consentimiento, situación judicial, situación social y familiar, y otros
datos que considere relevantes.
Dicho censo debe reiterarse con una periodicidad máxima de DOS (2) años y se debe promover la
participación y colaboración de las jurisdicciones para su realización.
ARTICULO 36. — La Autoridad de Aplicación, en coordinación
con los ministerios de Educación, Desarrollo Social y Trabajo, Empleo y Seguridad Social, debe
desarrollar planes de prevención en salud mental y planes específicos de inserción socio-laboral
para personas con padecimiento mental. Dichos planes, así como todo el desarrollo de la política en
salud mental, deberá contener mecanismos claros y eficientes de participación comunitaria, en
particular de organizaciones de usuarios y familiares de los servicios de salud mental. Se
promoverá que las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires adopten el mismo criterio.
ARTICULO 37. — La Autoridad de Aplicación, en coordinación
con la Superintendencia de Servicios de Salud, debe promover la adecuación de la cobertura en
salud mental de las obras sociales a los principios establecidos en la presente ley, en un plazo no
mayor a los NOVENTA (90) días corridos a partir de la sanción de la presente. –
Capítulo X Órgano de Revisión
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ARTICULO 38. — Créase en el ámbito del Ministerio Público de
la Defensa el Órgano de Revisión con el objeto de proteger los derechos humanos de los usuarios de
los servicios de salud mental.
ARTICULO 39. — El Órgano de Revisión debe ser
multidisciplinario, y estará integrado por representantes del Ministerio de Salud de la Nación, de la
Secretaría de Derechos Humanos de la Nación, del Ministerio Público de la Defensa, de
asociaciones de usuarios y familiares del sistema de salud, de los profesionales y otros trabajadores
de la salud y de organizaciones no gubernamentales abocadas a la defensa de los derechos
humanos. –
Capítulo XII Disposiciones complementarias
ARTICULO 42. — Incorpórase como artículo 152 ter del Código
Civil: Artículo 152 ter: Las declaraciones judiciales de inhabilitación o incapacidad deberán
fundarse en un examen de facultativos conformado por evaluaciones interdisciplinarias. No podrán
extenderse por más de TRES (3) años y deberán especificar las funciones y actos que se limitan,
procurando que la afectación de la autonomía personal sea la menor posible”. –
Por todo lo expuesto queda claro, insisto a mi modesto entender,
que difiere diametralmente la función del equipo multidisciplinario de atención en Salud Mental al
trabajo Pericial Judicial. Insisto, por tener un Médico Psiquiatra, Uno Legista, una Psicóloga y un
Asistente Social en una Asesoría Pericial, no se obtiene un equipo de ATENCION
INTERDISCIPLINARIA (son disciplinas múltiples), se tiene un grupo de profesionales provenientes
de diferentes escuelas, aprendizajes y abordajes entre otras ya variables mencionadas, que
técnicamente hacen un DIAGNOSTICO – dentro de lo que podemos - POR UNA ORDEN dirigida y
EXPRESA. Lo asistencial depende de los órganos públicos y/o privados de salud preparados para
ello. Lo pericial, depende de la Dirección de Asesorías Periciales. Finalmente los Peritos estamos
dentro de “la búsqueda de lo mejor al Servicio de la verdad” (Cabana, Uranga, Ziliani, 2004)
debiendo ser independientes de presiones ajenas a nuestra tarea. Demasiado trabajo ya tienen las distintas dependencias periciales,
con agendas independientes y soberanas de cada experto en su materia, en cada una de las Secciones,
acomodando en estrecho margen (se insiste con las estadísticas) las citaciones propias y las
ordenadas en conjunto, es decir de dos o más Secciones; todo eso y además “corriendo contra los
tiempos”. –
Los
Peritos,
peritamos.
No
atendemos,
no
realizamos
tratamientos ni asistencia. Seguir Pensando en una igualdad entre lo ASISTENCIAL y lo
PERICIAL, sería partir y transitar desde y por una premisa errónea. A modo de agradecimiento:
1). A mis compañeros: las Sras. Peritos Psicólogas Gabriela V. Bearzi y Patricia Rodríguez además
del Sr. Perito Contador Gustavo M. Ayala. Supervisores, estimuladores, críticos y aportantes. –
2). Al Dr. Mario Daniel Laborde, que sin conocerme personalmente, me hizo llegar su Texto de
Conferencia en el Curso Internacional Teoría y Práctica de las Ciencias del Comportamiento en el
Ámbito Forense”, Red Iberolatinoamericana de Investigación y Docencia en Salud Mental aplicado
a lo Forense, Universidad Nacional de La Plata.3). A los Dres. Miguel Ángel Maldonado y Julio Roberto Zazzali, maestros y amigos, siempre
presentes en estas huestes de la Psiquiatría Forense en lo Pericial. –
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4). A muchos de los Jueces, Fiscales y Defensores de la Departamental Dolores que aportan en las
coincidencias, en sus preguntas y mucho más en las diferencias, “corriendo” ellos también contra el
cúmulo de tareas y los plazos. –
5). A la Psiquiatra Forense, Sra. M. Genoveva Uranga y al Neurólogo Forense, Sr. Javier E. Ziliani.
Amigos, escuchas y compañeros desde hace más de veinte años. -
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