Download GUIA DE ATENCION TROMBOEMBOLISMO VENOSO CIE–10: I

GUIA DE ATENCION
CIE–10:
I 0269
TROMBOEMBOLISMO
VENOSO
CODIGO:
UR - AU
00-P0110
FECHA:
2009
DEFINICIÓN Y CONTEXTO CLÍNICO
En esta guía se revisa el tromboembolismo venoso (TEV), término relativamente nuevo que describe de
mejor forma la fisiopatología de la entidad de base, con cuatro manifestaciones cardinales:
l. La trombosis venoso profunda (TVP), por lo general la entidad nosológica inicial.
2. El síndrome post-trombótico, la complicación más frecuente.
3. La embolia pulmonar (EP), complicación frecuente y potencialmente mortal.
4. El tromboembolismo venoso crónico, manifestación infrecuente, de difícil diagnóstico y alta
morbimortalidad.
El riesgo de desarrollar TEV depende de diferentes factores, tanto intrínsecos (del paciente) como
extrínsecos (ambientales), entre los cuales los más frecuentes son la cirugía ortopédica y eventos
agudos tales como el trauma y las fracturas en miembros inferiores. La magnitud del riesgo es función
de la prevalencia de los diferentes factores, con incidencia de 1 por 1.000 en algunas series.
Las manifestaciones clínicas de la EP van desde la total ausencia de signos y síntomas, hasta un cuadro
catastrófico que puede causar muerte súbita en el caso de la embolia pulmonar masiva. Los principales
signos y síntomas se muestran en la tabla 1. El cuadro clínico por lo general cursa con disnea hasta el
reposo, ortopnea, dolor pleurítico y tos seca o productiva con esputo hemoptoico, especialmente si hay
infarto pulmonar. Los signos incluyen: presencia de dificultad respiratoria, taquicardia, taquipnea,
sibilancias localizadas y cianosis. En casos de embolia masiva pueden documentarse signos de
sobrecarga aguda de ventrículo derecho, ingurgitación yugular e hipotensión sistémica, debiéndose
hacer diagnóstico diferencial con choque restrictivo por tamponamiento pericárdico. Siempre debe
explorarse clínicamente el estado de la circulación venoso en miembros inferiores, ya que puede coexistir con trombosis venosa profunda o síndrome post-flebítico.
TABLA 1
Signos y Síntomas en la Embolia Pulmonar Aguda
Signos
Porcentaje
Síntomas
Porcentaje
Edema en pierna
28
Disnea
73
Hemoptisis
13
Dolor pleurítico
66
Sibilancias
9
Tos
37
Cianosis
8
Dolor en pierna
26
Palpitaciones
10
Taquicardia
59
RECOMENDACIONES DIAGNÓSTICAS INVASIVAS Y NO INVASIVAS
Por lo general, el diagnóstico de EP descansa en un cuadro clínico de historia de los factores de riesgo
(conocido como probabilidad pre-examen) que condicionan el grado de sospecha de embolia, y en el
resultado de la gammagrafía pulmonar de ventilación y perfusión. Esto genera entonces una probabilidad de embolia post-examen lo suficientemente claro para tomar una decisión sólida en la
mayoría de los casos, como es sugerido por los investigadores del PIOPED.
Un examen cada vez más importante en el diagnóstico de la embolia pulmonar es la tomografía pulmonar con técnica helicoidal, Ia cual tiende a reemplazar actualmente a la gammagrafía pulmonar. En
caso de dificultad diagnóstico, una alternativa razonable es evaluar el estado de la circulación venoso en
los miembros inferiores, debido a su virtual equivalencia y similares implicaciones.
El examen no invasivo con mejores características operativas en manos expertas es el dúplex
(ultrasonido más doppler), preferiblemente con capacidad de color (tríplex); su sensibilidad y
especificidad es muy cercana a la de la venografía, el patrón de oro del diagnóstico. Otro examen no
invasivo con excelente sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de trombosis venoso profunda es
la pletismografía de impedancia, la cual tiene además la ventaja de poderse repetir (si es necesario) sin
complicaciones.
La arteriografía es considerada como el patrón de oro en el diagnóstico de la EP, y debe tomarse como
el examen de opción en sospecha de embolia masiva, o en presencia de diagnóstico inconcluso con las
técnicas usuales en un paciente con contraindicación formal o relativa para el tratamiento
anticoagulante (ver algoritmo en figura l).
EVALUACIÓN INICIAL Y MANEJO DE URGENCIAS
Es reconocido que el cuadro clínico de la EP y de la TVP es por sí sólo poco sensible y poco específico.
Debido a que el tratamiento anticoagulante tiene riesgos claros y cuantificables, además de ser costoso
y prolongado en el tiempo, es necesario, en la mayoría de los casos, respaldarse de exámenes
complementarios. La aproximación al estudio del tromboembolismo venoso puede ser llevada a cabo ya
sea estudiando la presencia de TVP o de EP.
La radiografía del tórax debe ser siempre realizada en el estudio de cualquier paciente con dolor torácico
y sospecha de embolia pulmonar. Sin embargo, ningún signo radiológico es a la vez lo suficientemente
sensible y específico para embolia pulmonar, y en muchas ocasiones puede ser normal. Los exámenes
iniciales incluyen la gasimetría arterial para la evaluación de la oxigenación del paciente. El
electrocardiograma puede mostrar signos de sobrecarga de cavidades derechas o trastornos del ritmo
como extrasistolia o fibrilación auricular de aparición aguda.
Finalmente, se ha propuesto la cuantificación mediante técnica de ELlSA de dímero-D como un examen
útil para el diagnóstico de tromboembolismo venoso por su alta sensibilidad (95%); sin embargo, su uso
no ha reemplazado ni ha mejorado el algoritmo, debido a su tasa de falsos positivos (Figura l).
MANEJO HOSPITALARIO GENERAL
El tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa para la mayoría de las situaciones en la
práctica clínica diaria, involucra hospitalizar al paciente e iniciar heparinas de bajo peso molecular
(HBPM) RECOMENDACIÓN A. Ademas, estudios serios muestran que las HBPM pueden proveer una
alternativa ambulatorio más costo-efectiva, en grupos de pacientes con TYP y embolia pulmonar
seleccionados por su bajo riesgo de complicaciones.
La estrategia involucra iniciar HBPM por kilo de peso corporal, subcutáneas, dos veces al día, concomitante con la warfarina sódica vía oral o iniciadas en las siguientes 48 horas, para el tratamiento a
largo plazo. Ejemplos de HBPM incluyen la enoxaparina, la nadroparina y la tinzaparina.
Para el manejo hospitalario, también puede utilizarse la heparina no fraccionada IV en infusión continua
(1.200 a 1.300 unidades/hora) precedida de una dosis de carga (5.000 unidades IV), para mantener el
tiempo parcial de tromboplastina activado (APTT) en un límite no inferior a 1.5 y probablemente no
mayor a 2.5 (Tablas 2 y 3).
Siempre se recomienda el uso de nomogramas para modificar las dosis de heparina IV con base en los
niveles de APTT, dado que esto ha demostrado mantener más fácilmente la heparina en rangos terapéuticos. La eventualidad de trombocitopenia asociada a heparina (cuya manifestación paradójica es
el incremento de la actividad pro-coagulante), debe monitorizarse durante el tiempo que el paciente la
reciba.
Entre el día 1° y 3° del tratamiento, los pacientes con evolución satisfactoria deben ser iniciados en
warfarina sódica vía oral para poder suspender la heparina IV y ser dados de alta una vez la razón
internacional normalizada (INR) se haya elevado. Las mujeres embarazadas tienen indicación formal de
heparina subcutánea durante el resto del embarazo, debido al potencial teratogénico de la warfarina y a
que cruza fácilmente la placenta. Las heparinas de bajo peso molecular ofrecerían una alternativa
atractiva a la heparina no fraccionada.
Debe recordarse que el principal factor de riesgo para sangrado durante el tratamiento con warfarina es
la dosis usada; ésta debe ser únicamente la necesaria para mantener el INR entre 2 y 3. Todo paciente
debe entonces recibir, antes de ser dado de alta, indicaciones sobre los cuidados para el control médico
de la anticoagulación con warfarina.
La duración del tratamiento no se conoce con certeza en la actualidad; sin embargo, se sabe que seis semanas de tratamiento son menos eficaces que seis meses, en términos de tromboembolismo venoso
recurrente. Probablemente, la duración ideal esté entre tres y seis meses, dependiendo de si los factores
de riego identificados fueron o no reversibles.
TABLA 2
Recomendación general de anticoagulación con HNF IV en el
tromboembolísmo venoso (TEV).
TEV
Sospecha
Conclusivo:
RECOMENDACIONES
Obtener niveles basales de APTT, PT y cuadro hemático.
Documentar ausencia de contraindicación para anticoagulación
formal.
Administrar heparina 5.000 U IV e iniciar secuencia diagnóstica.
Administrar un segundo bolo IV de 5 a 10.000 U y empezar infusión con
800- 1300 U/h.
Verificar APTT a las seis horas y mantener entre
1.5 a 2.5 veces el control del día.
Verificar diariamente el recuento de plaquetas.
Iniciar warfarina sódica 5 a 10 mg entre el primer VO y tercer día de
tratamiento y luego seguir con la dosis diaria estimada.
Anticoagular con warfarina sódica por mínimo dos meses con INR entre
2 y 3 (tratamientos más prolongados están indicados cuando los
factores de riesgo persisten o hay trombosis recurrente.
TABLA 3
Vigilancia y Ajuste de Dosis de Heparina NF IV en el
Tromboembolismo Venoso (*)
APTT (“)
< 45
46-54
55-58 (.)
86-110
>110
Tasa de
cambio
(mL/h)
Dosis de
Cambio
(U/24h)
+6
+3
0
-3
-6
+5760
+2880
0
-2880
-5760
Intervención
Adicional
Bolo de 5.000 U
Ninguna
Ninguna
Parar infusión 1 h
Parar infusión 1 h
Próximo Control de
APTT
4-6 h
4-6 h
Día siguiente
4-6 h del reinicio
4-6 h del reinicio
(*) Dosis de carga y de mantenimiento como se muestra en la tabla 5. Cuando el APTT se verifica a las seis o más
horas, se asume farmacocinética de estado estable. Los ajustes en las dosis se hacen de acuerdo con estas
premisas.
(“) Rango normal esperado de APTT de 27 a 35 s.
(.)Rango terapéutico esperado de APTI Este rango (55-85) varía de acuerdo con los diferentes reactivos y
cronómetros; debe por lo tanto estimarse en cada laboratorio. Durante las primeras 24 h, repetir en 4 ó 6 h.
Posteriormente, vigilar diariamente a menos que el APTT esté por fuera del rango terapéutico.
MANEJO MÉDICO INTENSIVO
Hay un renovado interés en la literatura por el posible papel del tratamiento trombolítico (es
treptokinasa, urokinasa, rt-PA) para el tratamiento del tromboembolismo venoso, tanto en su
manifestación inicial (TVP) como para el manejo de la EP.
El tratamiento con trombólisis, el manejo del paciente hemodinámicamente inestable o en insuficiencia
respiratoria, debe hacerse en la UCI.
En la TVP no hay evidencia experimental sólida que sustente la eficacia de los agentes trombolíticos; no
obstante, en ausencia de contraindicación (p.e.:, cirugía reciente), su uso puede contemplarse en el
paciente joven con trombosis venosa masiva y compromiso circulatorio del miembro afectado (flegmasia), con la intención de disminuir la probabilidad de embolias y la aparición del síndrome postflebítico.
En la EP se ha documentado que la terapia trombolítica ha reducido la severidad de las alteraciones
hemodinámicas y radiológicas, más rápido que con el manejo anticoagulante usual, aunque no hay
evidencia de disminución en síntomas, duración de hospitalización, progresión a hipertensión pulmonar
crónica o en muertes. Sin embargo, en ausencia de contraindicación, su uso podría contemplarse en el
paciente severamente comprometido y con cambios hemodinámicos (hipotensión), previa
documentación angiográfica del evento embólico.
En pacientes con riesgo alto y contraindicación formal para el uso de tratamiento farmacológico, o en
quienes éste no ha sido efectivo, puede considerarse el uso de filtros (sombrillas) en venas cavas
(RECOMENDACIÓN B). Se ha especulado que la colocación de filtros pudiera ser el manejo de elección
inicial en el politraumatismo severo, donde existe simultáneamente alto riesgo tanto de sangrado como
de tromboembolismo. Sin embargo, estudios recientes parecen mostrar que en este grupo las HBPM
pueden también ser una estrategia segura y efectiva.
RECOMENDACIONES AL ALTA O SALIDA
Debe hacerse una revisión médica frecuente para el control de tiempos de coagulación y dosificación
de warfarina, y signos de alarma para la evaluación de recurrencia o de sangrado.
CUIDADO AMBULATORIO
Debe recordarse que el principal factor de riesgo para sangrado durante el tratamiento con warfarina
es la dosis usada; ésta debe ser únicamente la necesaria para mantener el lNR entre 2 y 3. Todo
paciente debe entonces recibir, antes de ser dado de alta, indicaciones sobre los cuidados a tener para
el control médico de la anticoagulación con warfarina. La duración del tratamiento no se conoce con
certeza en la actualidad; sin embargo, se sabe que seis semanas de tratamiento son menos eficaces,
en términos de tromboembolismo venoso recurrente, que seis meses. Probablemente la duración ideal
esté entre tres y seis meses, dependiendo de si los factores de riesgo identificados fue
ron o no
reversibles.
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