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CUESTIONARIO MEDICO
NOMBER DEL PACIENTE:
Apellido
Nombre
Inicial
Por favor coloque un círculo alrededor de la respuesta más appropiada.
Si usted no sabe la respuesta, por favor excriba “NO SE” despues de la pregunta.
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Nómbre del médico: __________________________________________
Dirección: __________________________________________________
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Se encuentra actualmente bajo tratamiento de un médico?........................... Si
Desde cuando?_______________ Razón: _________________________
Fecha de su ultimo examen médico? _____________________________
Esta tomando algun tipo de medicamentos? Cual(es)?................................... SI
(Si su respuesta es “si”, por favor escriba el nombre en la sección
de commentarios)
Esta tomando medicinas naturales relacionadas a la salud diariamente?...... SI
Es alérgico algun tipo de medicamento? Cual(es)? ……............................... SI
Tiene algun tipo de alergias? ............................................................……
SI
Tiene problem con la penicilina, antibioticos, anestecias locales, o
algun otro medicamento? …………....………………….………………... SI
Tiene reacción allérgica a algun metal or guantes latex?................................ SI
Esta embarazada o piensa que lo puede estar? ……..................................... SI
Esta usando algun metodo anti-conceptivo? .......................................…….. SI
Le han tratado o dicho que puede tener alguna enfermedad del corazón?.... SI
Tiene un marcapasos cardiaco o valvulas artificiales en el corazón?..….. SI
Ha tenido fiebre reumático? ........................................................................ SI
Tiene o ha tenido un soplo en el corazón?.………………………...……..... SI
Tiene alta o baja de presión? ....................................................................... SI
Ha tenido alguna enfermedad o cirujia grave?................. ............................. SI
Ha tenido radiografias o quimoterapia para tratar un tumor canceroso u
otra condiciones? ……………...................................................................… SI
Tiene enfermedad inflamatoria como arthritis or inflamación reumatica?.... SI
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20. Tiene conjuntura artificiales, protesis, implantes, placa de hueso o
tornillos? …………………………………………………………………….SI
21. Ha tenido problema de la sangre, como anemia o reumatismo?........…......... SI
22. Ha sangrado excesivamente despues de una cortadura o herida? …….…… SI
23. Ha tenido problema en su estomago? Ulceras?....…………….………….… SI
24. Ha tenido problema en su riñones? ……………….................................... SI
25. Ha tenido problema del higado? ... …………............................................... SI
26. Es usted diabético (a)? …………….......................................................…. SI
27. Usted tiene asma? ………............................................................................ SI
28. Ha tenido epilepsia, convulsiones, o ataque en el cerebro? ......................... SI
29. Ha tenido enfermedades venereas?................................................................ SI
30. Le han comprobado que es VIH positivo? …….......................................... SI
31. Le han comprobado que usted tiene SIDA?................................................... SI
32. Le han comprobado que es Hepatitis positvo? Si la respuesta es afirmativa,
que tipo tiene usted?....................................................................................... SI
33. Le han comprobado que tiene usted tuberculosis? ……………….............. SI
34. Usted fuma cigarrillos o cualquier tipo de tabaco?........................……….... SI
35. Usted toma bebidas alcóholicas? ……………............................................ SI
36. Usted toma diariamente sustancias que son controladas? Como la cocaine? SI
37. Usted ha vistado un psychiatra? ….............................................................. SI
38. Ha tomado usted las siguientes medicinas: fenfluramine,
fenfluramine combinación con phentermine (fen-phen), dexfenfluramine
(redux), u otro tipo de productos para bajar de peso?...........………………. SI
39. Tiene o ha tenido otra enfermedad o problema médico que no le hemos
preguntado en este cuestionario?.......................................…….................... SI
Si la respuesta es afirmativa, explique_____________________________
40. Hay alguna información sobre su salud que debemos de saber pero no
las hemos pregunatado en este cuestionario?........…………………………. SI
41. Prefiere consultar con el(la) Doctor(a) en privado sobre algun problema?... SI
Yo certifico que la información declarada en la parte de arriba es completa y precisa
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Firma de Paciente/ legal guardian
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Fecha
Fecha de nacimiento
COMENTARIOS
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Firma de paciente
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