Download apuntes sexologia medica - Dr. Mendoza Ladrón de Guevara

ASIGNATURA
ASPECTOS MÉDICOS DE LA SEXUALIDAD
DPTO: OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
PROGRAMA TEÓRICO
5.- CONCEPTOS BÁSICOS EN SEXOLOGÍA MÉDICA
6.- BASES BIOLÓGICAS DE LA SEXUALIDAD
7.- LA RESPUESTA SEXUAL HUMANA
8.- SEXUALIDAD EN LOS DISTINTOS PERÍODOS VITALES
9.- SEXUALIDAD DURANTE LA GESTACIÓN Y EL PUERPERIO. ANTICONCEPCIÓN Y
SEXUALIDAD.
10.- CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA GENERAL DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES
11.- DISFUNCIONES SEXUALES EN LA MUJER
12.- DISFUNCIONES SEXUALES EN EL VARÓN
13.- SEXUALIDAD EN RELACIÓN CON DISTINTAS PATOLOGÍAS. FÁRMACOS Y SEXUALIDAD.
PRESENTACIÓN
LOS TRABAJOS QUE SE DETALLAN A CONTINUACIÓN SON LOS PRESENTADOS POR LOS
ALUMNOS DE GINECOLOGÍA FUNCIONAL DEL CURSO 2008/09 TAL Y COMO CADO UNO
LOS PRESENTÓ. DIJIMOS DE HACER UN TRABAJO COLECTIVO Y ASI LO HEMOS HECHO
POR LO QUE LOS ARTICULOS NOVAN FIRRMADOS INDIVIDUALMENTE. ESTE MATERIAL
SERVIRÁ, POR UN LADO, PARA RECORDAR LA MATERIA CURSADA, Y POR OTRO PARA
QUE SEEAN MEJORADOS EN CURSOS SIGUIENTES POR LAS PROMOCIONES QUE VAN A
CURSAR LA ASIGNATURA.
LOS HAY MAS PROFUNDOS O MAS SUPERFICIALES, MAS DOCUMENTADOS O MENOS,
PERO SE PUEDE VER QUE LA MAYORÍA HA TRABAJADO CON GRAN INTERES Y HAN
ALCANZADO UN CONSIDERABLE NIVEL DIGNO DE QUIEN ESTA CURSANDO LOS ULTIMOS
AÑOS DE LA LICENCIATURA.
LO QUE MÁS RESALTARIA ES LA IMPORTANCIA DEL TRABAJO COLECTIVO. ESTA ES UNA
PRUEBA DE QUE UNIENDOSE SE PUEDEN OBTENER FRUTOS SORPRENDENTES. UNA
MODESTA CLASE DE UNA ASIGNATURA OPTATIVA HA REALIZADO UN TRABAJO DEL QUE
HOY NOS FELICITAMOS TODOS
JESUS FLORIDO NAVIO
PROF. TITULAR DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
AUTORES (por orden alfabético)
ALCALÁ GARCÍA ROSA MARIA
BARES FERNÁNDEZ IGNACIO
BOHÓRQUEZ MARIA
CANÓN RAYA Mª JESÚS
DE LA CASA CANELO HÉCTOR
DUARTE MALDONADO MARÍA PILAR
ESPIGARES DÍAZ INMACULADA
ESTÉVEZ SANTIAGO JONATHAN
FERNÁNDEZ PEREA YOLANDA
FERNÁNDEZ PRADA MARÍA
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GALLO PADILLA LAURA
GÁLVEZ RODRÍGUEZ MARÍA DEL MAR
LÓPEZ LÓPEZ LIDIA
LÓPEZ RAMIRO MIGUEL IGNACIO
LUQUE PÉREZ SILVIA
MEDINA CANTERO VIRGINIA
PÉREZ LUNA Mª TERESA
PÉREZ VALLEJO CELIA
PLAZA FORNIELES MERCEDES
QUESADA VÁZQUEZ NOE
QUIRANTE GARCÍA SERGIO
RANDA NECHAR
RICO ARMENTEROS TAMARA
ROMERO VIEDMA ISABEL
TORRES GARCÍA ANA
1. PARAFILIAS ________________________________________ 196
2. RESPUESTA SEXUAL HUMANA_________________________ 238
3. SEXUALIDAD EN LOS DIFERENTES PERIODOS VITALES:
INFANCIA
Y ADOLESCENCIA____________________________ 251
4. LA SEXUALIDAD VIVIDA A PARTIR DE LA MENOPAUSIA ______ 267
5. LA SEXUALIDAD DURANTE LA GESTACIÓN Y EL PUERPERIO.
ANTICONCEPCION
Y SEXUALIDAD _______________________ 279
6. RESPUESTA SEXUAL FEMENINA _________________________ 314
7. DISFUNCIÓN SEXUAL FEMENINA ________________________ 331
8. TRANSTORNOS EN LA EXCITACIÓN Y EN EL ORGASMO
FEMENINOS_________________________________________ 361
9. VAGINISMO Y DISPAREUNIA____________________________ 383
10. DISFUNCIONES SEXUALES EN EL VARÓN __________________ 405
11. SEXUALIDAD Y DISCAPACIDAD __________________________ 445
12. FÁRMACOS Y SEXUALIDAD _____________________________ 464
13. LA HOMOSEXUALIDAD: FACTORES DETERMINANTES ________ 505
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PARAFILIAS
DEFINICIÓN DE NORMALIDAD. ETIQUETAS Y ESTIGMACIÓN
La conducta sexual, al igual que el comportamiento humano, goza de gran complejidad y
pluralidad, de hay que el intento de definir lo que es sexualmente normal y lo que no lo es
constituye uno de los dilemas mas confusos de la sexología actual. Del mismo modo aquello que
se considera como insólito o atípico no solo cambia según las culturas sino que varía también con
el paso del tiempo. La distinción entre lo normal y lo anormal es pues un tanto arbitraria, ya que por
lo general, presupone juicios de valor en uno u otro género.
Parece claro que, en los tiempos que corren, se está viviendo una etapa de apertura y
libertad sin precedentes en la permisividad que se mantiene hacía diversos comportamientos
sexuales en el mundo occidental.
Resulta pues muy complicado poder catalogar dentro de normal o anormal una conducta,
dada la gran diversidad del comportamiento humano como hemos mencionado con anterioridad.
Así pues en un intento de definir la normalidad vamos a evaluarla según distintos parámetros:
Desde una perspectiva sociológica: se considera anormal la conducta que va más allá de los
límites de los hábitos aceptados y de las reglas de una colectividad determinada.
Desde una perspectiva psicológica: es anormal aquello que genera una sensación personal o
subjetiva de congoja, aflicción o angustia o lo que impide que una persona se comporte
adecuadamente en situaciones sociales ordinarias y contextos ocupacionales comunes.
En el intento por distinguir lo normal de lo anormal y dada la gran ambigüedad ante la que
podemos encontrarnos, es muy fácil caer dentro de las etiquetas o la estigmación. Aquellas
etiquetas que suponen identidad o familiaridad serán mejor adaptadas que aquellas que nos
representen un comportamiento más inusual. Dicho etiquetaje puede estar cargado de efectos
negativos o estigmación , así pues muchas de las conductas sexuales que van a ser descritas a
continuación eran referidas como desviaciones, aberraciones o perversiones, etiquetas que
desembocaban inevitablemente en una estigmación con gran carga negativa.
Para evitar este problema vamos a referirnos a este conjunto de comportamientos sexuales como
variaciones sexuales o parafilias, en sustitución a lo que antes se denominaban desviaciones
sexuales.
CONCEPTO DE PARAFILIAS
Conocemos como parafilias a todo estado en el que la excitación sexual y la gratificación
del individuo están supeditadas por entero a la fantasía recurrente de una experiencía sexual
insólita que se convierte en el foco principal de la conducta sexual.
La persona que sufre una parafilia real se ve continuamente asaltada por la idea de
alcanzar la satisfacción sexual hasta el extremo de verse distraída de otras responsabilidades. Así
cualquier tipo de actividad sexual que se aleje de los limites marcados por la parafilia suele perder
todo su potencial erótico a menos que el individuo las contemple bajo el punto de vista de una
fantasía donde este presente la parafilia. De este modo muchos actos que en principio son inocuos
como el uso de un lenguaje obsceno
durante el acto sexual, o el excitarse al ver a la pareja desnuda se ven magnificados hasta el punto
de crear una dependencia psicológica y convertirse en una parafilia.
A continuación vamos a mencionar algunas de las características comunes a las parafilias,
para así poder definirlas e identificarlas con más facilidad:
Características esenciales: engloban a impulsos sexuales intentos y recurrentes y fantasías
sexualmente excitantes que incluyen o bien objetos no humanos o el sufrimiento y humillación de
uno mismo o de la pareja, o abuso de niños u otras personas o seres vivos que no consienten el
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acto.
Características asociadas:
Escoger una ocupación o pasatiempo que le ponga en contacto con el estímulo erótico deseado.
 Disfunciones eréctiles o incapacidad para eyacular son frecuentes den los intentos de actividad
sexual que no incluyan el foco parafílico.
Otros problemas asociados como el consumo de drogas y alcohol, trastornos de personalidad o
problemas de intimidad.
Criterios para juzgar la gravedad de la parafilia:
Suave: persona que se siente marcadamente perturbada por los impulsos parafílicos recurrentes
pero no actuá según ellos.
Moderada: persona que actuá ocasionalmente según estos impulsos.
Grave: persona que actuá repetidamente según estos impulsos.
¿CONSTITUYEN LAS PARAFILIAS UN TRASTORNO MENTAL?
Hoy día en muchos sectores de la sociedad existe la tendencia a creer que cualquier
comportamiento desarrollado por dos personas adultas de una forma voluntaria y espontanea para
la satisfacción de este potente impulso sexual debería de ser admitido, no obstante aun nos cabe
plantearnos la duda de si las parafilias constituyen un trastorno mental y en que punto o grado
estas pueden llegar a serlo.
De entrada la DSM IV incluye las parafilias, definiendolas como:
“ Presencia de repetidas e intensas fantasías sexuales de tipo excitatorio, de impulso o de
comportamientos sexuales que por lo general engloban a objetos no humanos, el sufrimiento o la
humillación de uno mismo o de la pareja, niños u otras personas que no consienten y que se
presenta durante un periodo de más de 6 meses”
“ Cuando el comportamiento, los impulsos sexuales o las fantasías provocan malestar
clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo”
A la hora de definir un trastorno mental (para así ver si las parafilias podían estar incluidas
dentro de estos) la DSM IV nos habla de: “un síndrome o patrón comportamental o psicológico de
significación clínica que aparece asociado a un malestar, una discapacidad, o un riesgo
significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad.
Cualquiera que sea su causa debe de ser considerado como trastorno mental la manifestación
individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento
desviado ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la
desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción...”
Esto deja muy claro que ningún comportamiento sexual por muy “desviado” que sea o por
mucho que enfrente al individuo contra la sociedad puede considerarse un trastorno mental.
En definitiva en un campo en el que la mayoría de los expertos y profanos parecen estar de
acuerdo, y en el que el rechazo social provocado es enorme, su etiquetación como patológico, es,
muchas veces, cuando menos ambigua.
PREVALENCÍA DE LAS PARAFILIAS
Es difícil saber la prevalencia exacta de las parafilias entre la población, ya que se trata de
conductas que ocurren en muchos casos en la intimidad y por ello se hace compleja su
observación, objetivación y cuantificación. No obstante podemos usar una serie de indicadores
indirectos para valorar el aumento de la prevalencia de las parafilias:
El auge que tiene todo aquel mercado relacionado con la pornografía.
Los medios de comunicación están continuamente informando acerca del desmantelamiento de
bandas de traficantes con publicaciones relacionadas con diversas parafilias.
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La existencia en Internet de multitud de páginas relacionadas con el fetichismo, el sadomasoquismo, la pedofilia....
El aumento de los delitos cometidos en este campo.
El aumento del abuso y las denuncias por agresiones sexuales a menores.
Así pues aunque no se tengan datos fiables directos de la prevalencía de las parafilias entre
la población si podemos hacernos una idea de que estas han aumentado en nuestro medio.
DESCRIPCIÓN Y TIPOS DE PARAFILIAS
1.FETICHISMO.
La excitación sexual en el caso del fetichismo se produce ante un objeto inanimado o una
parte del cuerpo que no es de índole esencialmente sexual, frente a la totalidad del cuerpo ( de hay
que a esta tendencia se le conozca también como parcialismo).
El objeto o fetiche se utiliza casi sin excepción durante la masturbación y también se
incorpora a la actividad sexual con un compañero con el objetivo de lograr la excitación sexual. En
ciertos casos los fetichistas solo pueden excitarse y alcanzar el orgasmo si se hace uso o está
presente el objeto fetiche.
La DSM IV propone una serie de criterios para el diagnostico del fetichismo:
Durante un periodo de al menos seis meses, experimentar fantasías sexuales recurrentes y
altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos ligados al uso de objetos no animados
( por ejemplo ropa interior femenina).
Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clinicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la vida del individuo.
Los fetiches no deben ser unicamente artículos de vestir femeninos como los utilizados para
travestirse (fetichismo travestista) o aparatos diseñados con el propósito de estimular los genitales
(por ejemplo vibradores).


Entre los objetos fetiches más comunes encontramos prendas femeninas como las
bragas, sostenes, enaguas, medias, saltos de cama, zapatos, botas y guantes; o partes del cuerpo
como el cabello, los pies, las piernas o las nalgas.

El fetiche no es un objeto simbólico que representa a una persona y cuya evocación nos
produce excitación, sino que el placer se encuentra en el objeto en si mismo.
Por lo general el fetichista persigue el uso del objeto fetiche en privado; incluso puede llegar
a tener grandes colecciones o a buscar trabajos que lo puedan mantener cerca del objeto deseado
(como trabajar en zapaterías, tiendas de ropa interior...).
Sin embargo no resulta fácil determinar con exactitud cuando las preferencias individuales
se confunden con una excesiva dependencia del objeto fetiche.
2TRAVESTISMO.
El travestido es un hombre heterosexual que se excita sexualmente, de forma repetida y
persistente, vistiendo ropa de mujer. Nunca ha de confundirse con el trasexualismo masculino;
donde el hombre desea un cambio de sexo anatómico y vivir como una mujer. Es más la mayoría
de los travestidos son exclusivamente heterosexuales, incluso están casados y tienen hijos.
También hay que diferenciarlos de los imitadores o transformistas del mundo el expectáculo y entre
los homosexuales que ocasionalmente se visten de mujer; ya que en ninguno de los casos
anteriores existe una dependencia psicológica con respecto al uso de prendas femeninas ni una
excitación sexual con esta práctica.
La DSM IV propone los siguientes criterios para el diagnostico de travestismo:
- Durante un periodo de al menos seis meses experimenta fantasías sexuales recurrentes y
altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican un acto de travestirse en
un varón heterosexual.
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- Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar
clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo. Hemos de investigar también si el individuo tiene de base un sentimiento de malestar
persistente con su papel o identidad sexual.
El travestismo se considera un fenómeno relacionado exclusivamente con varones; ya que
las mujeres suelen vestirse con ropa masculina sin que se considere por ello que existe un
trasfondo de excitación sexual.
El travestismo comienza a manifestarse durante la infancia o al comienzo de la
adolescencia y la mayoría de los travestidos realizan estos cambios de indumentaria en la
intimidad de su hogar o los mantienen en secreto sin perjudicar a nadie y llevando una vida de cara
a la sociedad completamente acorde a las exigencias de esta.
3. VOYERISMO.
En el voyerismo la obervación de personas desnudas o practicando actos sexuales y las
fantasías creadas a partir de estas imágenes, se convierte en el método repetidamente preferido o
exclusivo para conseguir la excitación sexual. Así pues el voyerista o mirón es una persona que
obtiene gratificación sexual mientras observa a otras personas que realizan una actividad sexual o
están desnudas o en trance de desnudarse.
Los criterios que propone la DSM IV para el diagnostico de voyerismo son:
- Durante un periodo de tiempo al menos de seis meses, experimentar fantasías sexuales
recurrentes o altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el hecho
de observar ocultamente a personas desnudas, desnudándose o que se encuentran en plena
actividad sexual.
- Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar
clinicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo.
Por lo general el voyerismo se da en hombres jóvenes (son rarísimos los casos de
dependencia femenina a está práctica) y a menudo logra desaparecer entorno a la mediana edad.
Suelen ser sujetos con grandes dificultades para establecer relaciones heterosexuales , así como
introvertidos y con dificultades en sus relaciones interpersonales de modo que el hecho de “mirar”
le permite soslayar sus carencias relacionales sociales y sexuales con las mujeres.
El voyerista prefiere atisbar oculto a las mujeres que no conoce, ya que ello constituye una
novedad y la condición prohibida de su acción aumenta la excitación sexual. La mayoría de estos
sujetos sin embargo suelen ser inofensivos y evitan todo contacto personal; no obstante llevados a
su extremo pueden llegar incluso a cometer violaciones, allanamientos de morada y otros delitos.
El voyerismo representa un claro ejemplo de continuo entre normalidad y anormalidad de
modo que es difícil distinguir aquello que es normal de aquello que rebasa los limites de la
normalidad establecidos. Así por ejemplo en nuestra sociedad mirar a una mujer desnuda se
considera un recreo masculino aceptado (como demuestra la gran afluencia a los clubes de
topless o streep-tease masculinos...) sin que esto suponga o se considere un hecho alejado de la
normalidad; el problema se plantea cuando este tipo de visiones se convierte en una obsesión y el
sujeto es incapaz de obtener satisfacción sexual de otro modo y comienza a invadir la intimidad de
otras personas; es entonces cuando podemos hablar de parafilias.
4. EXHIBICIONISMO.
El exhibicionismo es un estado en el que una persona muestra repetida y preferentemente
los órganos genitales a desconocidos que no lo esperan con el fin de alcanzar una excitación
sexual. Muchos de ellos se pueden mostrar impotentes ante otras formas de actividad sexual y
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sienten un apremio incontrolable por llevar esta conducta de modo compulsivo. Es más un elevado
porcentaje de ellas son personas pasivas, tímidas, y sexualmente inhibidas.
Los criterios que propone la DSM IV para el diagnostico de exhibicionismo son:
- Durante un periodo de por lo menos seis meses, experimentar fantasías sexuales
recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican la
exposición de los propios genitales a un extraño que no lo espera.
- Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar
clinicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
sujeto.
El inicio de este trastorno suele producirse generalmente antes de los 18 años, aunque
puede empezar mas tarde, no obstante en personas de edad avanzada apenas se observan
detenciones, de hay que nos sugiera que su incidencia vaya disminuyendo mucho con la edad. El
exhibicionista tampoco tiene un perfil muy identificativo, suele tratarse de varones (en un
porcentaje mucho mas elevado que el de mujeres), de coeficiente intelectual medio-alto, que
llevan una vida y trabajo aparentemente satisfactorios y que no muestran signos palpables de
trastornos emocionales graves. Suelen ser inmaduros y egocéntricos.
El objetivo final de la exhibición sigue siendo provocar conmoción o miedo en las víctimas,
de modo que si no existe una reacción ostensible por parte de ellas apenas se obtiene placer;
incluso la idea o el riesgo que corren de ser detenidos puede ser una aliciente más para la
excitación sexual.
Existe gran variabilidad entre el comportamiento exhibicionista, de hay que valoremos una
serie de factores a la hora de entender los diversos tipos de exhibicionismo:
- La edad más frecuente de las victimas suele ser entorno a la pubertad o mujeres jóvenes,
aunque hay alguna minoría que siente una especial atracción por chicas prepuberes.
- En algunos casos el deseo de exhibirse coincide con periodos de crisis emocional.
- Pueden perder gran cantidad de tiempo planeando exhibiciones posteriores, eligiendo
cuidadosamente las víctimas y el paraje. Dicha planificación se convierte en un componente
importante de sus fantasías durante la masturbación.
- En algunos casos puede que sea realmente importante el ser reconocidos o detenidos
para alcanzar la máxima excitación, de hay que parezca que desean ser capturados.
No obstante,y a pesar de ser una de las parafilias más frecuentes, los exhibicionistas no
suelen agredir ni violar a sus víctimas aunque podemos encontrarnos con excepciones, sobretodo
en aquellos casos en los que la reacción de la víctima no responde a las expectativas del sujeto y
hace que se ponga nervioso e incluso agresivo.
5. LLAMADAS TELEFÓNICAS OBSCENAS.
Algunos autores las consideran una variedad más dentro del exhibicionismo.
Se trata de personas que repetidamente realizan llamadas telefónicas obscenas como
fórmula para enardecerse sexualmente.
Suele tratarse de varones con grandes dificultades para establecer relaciones
interpersonales y en raras ocasiones llaman repetidamente a la misma victima aunque puede
suceder.
Podemos encontrar tres tipos diferentes de llamadas telefónicas obscenas:
- El comunicante hace alarde de su masculinidad y describe detalladamente como se
masturba, es lo más común.
- Aparecen amenazas sobre la víctima.
- El comunicante pretende que la víctima revele detalles íntimos sobre su vida. Incluso para
conseguir esta información puede alegar que se trata de una encuesta para un estudio sociológico.
6. SADISMO Y MASOQUISMO.
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En primer lugar vamos a definir sadismo y masoquismo y a citar los criterios diagnósticos de
ambas.
- Sadismo: hecho de infligir repetida e intencionalmente dolor a otra persona con el objeto
de excitarse sexualmente. Su nombre deriva del marqués de Sade (1774-1814), escritor francés
que trata amplia mente la crueldad como medio de obtener gratificación sexual.
- Masoquismo: estado en el que una persona experimenta placer sexual cuando se le
humilla o causa daño. Recibe el nombre del novelista austriaco Lepold Von Sacher-Maroch (18361905) en cuya obra “la venus de las pieles” ofrece una explicación detallada de los goces del dolor.
Criterios para el diagnostico del masoquismo sexual según la DSM IV:
- Durante un periodo de al menos seis meses, experimentar fantasías sexuales recurrentes
y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el hecho (real, no
simulado) de ser humillado, pegado, atado o cualquier otra forma de sufrimiento.
- Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar
clinicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la vida del
individuo.
Criterios para el diagnostico de sadismo sexual según la DSM IV:
- Durante un periodo de al menos seis meses, experimentar fantasías sexuales recurrentes
y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican actos (reales no
simulados) en los que el sufrimiento psicológico o físico (incluyendo la humillación) de la víctima es
sexualmente excitante para el individuo.
- Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar
clinicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo.
Esta práctica sexual se encuentra muy extendida entre la población (5-10%) y muy raras
veces alcanza la categoría de parafilia; en cuyo caso dar o recibir dolor se convierte en el método
exclusivo o preferido para alcanzar la excitación sexual. Así casi todos los sujetos que en algún
momento de su vida prueban una de estas variedades sexuales lo hacen con plena compresión de
los riesgos inherentes y jamas traspasan ciertos límites trazados con todo cuidado. No obstante en
un grupo de sadomasoquistas mucho más reducido la obtención del placer sexual a base de infligir
o recibir dolor llega a consumar todos sus impulsos y se convierte en una obsesión; es en estos
casos cuando podemos hablar de parafilia.
Hoy en día el sadomasoquismo a un nivel moderado y controlado se considera una práctica
sexual admitida dentro de la sociedad, incluso están en venta toda serie de artilugios sexuales,
revistas... incluso existen bares y locales con escenarios e instrumentos adaptados a estar
necesidades sin que sean motivo de escándalo dentro de la sociedad siempre que se mantengan
dentro de unos márgenes aceptables.
Las variedades del sadismo y el masoquismo son pues muy amplias:
- Sadismo: desde una escenificación meticulosamente controlada, de cariz moderado, con
un compañero que se presta de buena gana al juego; hasta una conducta agresiva, en la que
caben la tortura, la violación e incluso el asesinato y que en la mayoría de los casos se encuentra
asociado con el trastorno antisocial de la personalidad.
- Masoquismo: desde manifestaciones moderadas como los actos de servidumbre o
bondage que incluyen ser atado, azotes en las nalgas, o dominación por fuerza física,actuaciones
simbólicas que se llevan a cabo en compañía de una pareja de confianza y en condiciones
controladas; hasta los actos que producen auténtico dolor como la flagelación, la automutilación...
que hacen que en numerosas ocasiones sea difícil encontrar compañeros que se presten a estas
prácticas y por ello sean ellos mismos quienes se causen dolor de las formas más extrañas incluso
poniendo en peligro su integridad física. Una forma particularmente peligrosa de masoquismo es la
llamada “hipoxifilia” que supone la excitación sexual a través de la privación de oxígeno.
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Así en la mayoría de los casos el sadomasoquismo no supone un problema para la persona
ni para su compañero; sin embargo puede ocurrir que la intensidad de los impulsos sea tal que
tenga miedo de herir a la otra persona o de resultar herido y por ello acuda a un especialista para
cambiar esta conducta sexual.
7. ZOOFILIA..
Se conoce como bestialismo al acto de tener contacto sexual directo con animales; y
cuando este tipo de actos o fantasías se convierten en algo repetitivo es cuando hablamos de
zoofilia.
En el hombre el bestialismo comprende o abarca el coito vaginal en la mayoría de los casos
y en la mujer si limita al cunnilingus y a la masturbación del animal macho.
Es un tipo de comportamiento que clasicamente se ha relacionado con áreas rurales y con
sujetos en contacta continuo con animales y que pasan largos periodos de tiempo en soledad.
Se podría explicar como un afán de curiosidad, ansia de novedad, o el deseo de
desahogarse sexualmente ante la imposibilidad de hacerlo con un compañero, no obstante en
raras ocasiones se relaciona con actos sádicos y maltrato al animal.
8. PAIDOFILIA.
Parafilia donde el método repetidamente preferido o exclusivo para alcanzar la excitación
sexual es el acto o las fantasías sexuales en las que se establecen relaciones con niños de edad
prepuberal.
La DSM IV propone los siguientes criterios para el diagnostico de paidofilia:
- Durante un periodo de al menos seis meses, experimentar fantasías sexuales recurrentes
y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican actividad sexual con
niños prepuberes o niños algo mayores (generalmente de 13 años o menores).
- Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar
clinicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la vida del
individuo.
- La persona tiene al menos 16 años y es por lo menos cinco años mayor que el niño o
niños de los que se abusa. No se incluirán a individuos en las últimas etapas de la adolescencia
que se relacionen con personas de 12 o 13 años de un modo totalmente voluntario por ambas
partes.
La paidofilia es una práctica mucho más extendida entre hombres que entre mujeres; la
mayoría de ellos heterosexuales e incluso padres de familia casados que pasan por dificultades en
su matrimonio o sufren un trastorno sexual. La mayoría de las victimas suelen ser niñas. La
atracción puede ser de tipo exclusivo hacía niños o pude ser no exclusiva y sentirse también
atraídos por adultos.
La gente que sufre este trastorno y que usa a niños para excitarse sexualmente puede
limitar su actividad simplemente a desnudarles, a observarlos, a exponerse frente a ellos, a
masturbarse en su presencia o a acariciarlos y tocarlos suavemente. Otros sin embargo efectúan
felaciones o cunnilingus, o penetran la vagina, la boca o el ano del niño con sus dedos, objetos
extraños o el pene; empleando la fuerza para estos fines. Suelen amenazar a los niños para que
no los delaten, incluso pueden desarrollar técnicas complicadas para tener acceso a los niños.
El trastorno suele comenzar en la adolescencia, aunque algunos individuos manifiestan que
no llegaron a sentirse atraídos por los niños hasta la edad intermedia de la vida. La frecuencia del
comportamiento paidófilo fluctúa a menudo con el estrés psicosocial al que este sometido el
paidofilo.
Se han distinguido distintos tipos de paidofilos según Cohen, Seghorn y Calmas:
- Paidofilo de personalidad inmadura:
El más corriente. Se siente atraído por los niños porque advierte que con ellos es dueño
de la situación. Por regla general sus víctimas no son extraños y no hay un contacto sexual
impulsivo sino todo un proceso de cortejo con el que pretende ganarse la confianza del pequeño.
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- Paidofilo regresivo:
Mantiene firmes relaciones heterosexuales que cursan sin dificultad alguna; sin embargo en
un momento dado de la edad adulta se empieza a fomentar una sensación de inadecuación
sexual. El contacto sexual con niños tiene en estos casos un carácter impulsivo, y surge de manera
súbita e incontrolable, la mayoría de las veces con desconocidos.
- Paidofilo agresivo.
Con un historial de conducta antisocial siente una gran aversión hacía las mujeres y
frecuentemente agrede a sus víctimas incluso con violencia.
Algunas de las teorías propuestas según Finkelhor y Araji para explicar el por que los
adultos tienden a mantener relaciones sexuales con niños y a interesarse por ellos quedan
recogidas en la siguiente tabla:
tipo de teoría
Confluencia
emocional
tipo de teoría
Excitación sexual
Bloqueo
Deshinibición
nivel de explicación
Individual
-Evolución interrumpida
-Bajo nivel de autoestima
-Dominio simbólico de un trauma
-Identificación con el agresor
-Identificación narcisista
social/cultural
-Educación del varón
para dominar
nivel de explicación
Individual
social/cultural
-Experiencia excitante de la
-Pornografía infantil
infancia
-Erotización de los niños en
-Experiencia sexual reumática
anuncios publicitarios.
de la infancia
-Condicionamiento operativo
-Modelos de otras personas a
edades tempranas.
-Atribución equivocada de la excitación
-Factores biológicos
-Conflicto edípico
-Normas represivas
-Complejo de castración
respecto a la masturbación.
-Miedo a las mujeres adultas -Relaciones sexuales
-Experiencia traumática en la
extra matrimoniales.
sexualidad adulta
-Capacidades sociales insuficientes
-Problemas matrimoniales
-Desorden de los impulsos
-Tolerancia cultural
-Senilidad
-Pornografía
-Alcoholismo
-Prerrogativas
-Psicosis
patriarcales.
-Estrés ocupacional
-Fallo del mecanismo que evita incesto
En la mayor parte de las sociedades la paidofilia es considerada un abuso sexual grave y
las leyes castigan con penas severas a quienes mantienen contacto sexual con niños; a pesar de
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ello este tipo de tendencias a abierto todo un gran negocio en el que se comercia con pornografía
infantil, prostitución....
9. OTRAS PARAFILIAS.
- Apotemnofilia.
Individuos sexualmente atraídos por las amputaciones, lo que hace que muchas veces
busquen compañeros sexuales que presenten amputaciones o que intenten convencer a un
cirujano para que lleve a cabo una amputación medicamente innecesaria.
-Coprofilia y urofília.
Se obtiene placer sexual en el contacto con heces y orina respectivamente.
-Clismafília.
Excitación sexual obtenida únicamente mediante el uso de enemas.
-Frotación.
Frotación de órganos genitales contra el cuerpo de una persona totalmente vestida en
aglomeraciones de gente, como pueden ser el metro, el tren, autobuses, ascensores...
-Necrofilia.
Excitación sexual que se experimenta mediante la vista o el contacto sexual con un
cadáver. El sujeto puede que llegue a desenterrar cadáveres o a trabajar en funerarias y depósitos
de cadáveres para satisfacer esta necesidad.
CAUSAS DE LAS PARAFILIAS.
1. TEORÍAS GENERALES.
1.1.Problemas de relación como base de las parafilias.
Uno de los los mecanismos aducidos en los últimos tiempos a la hora de explicar el
desarrollo de las desviaciones sexuales tiene que ver con la incapacidad de los desviados por
conseguir intimidad, de modo que la consecuente soledad es la que deriva hacía un estilo
inadecuado de formación de vínculos.
El desviado no ha tenido la oportunidad de aprender a:
-Contactar con extraños.
-Iniciar una conversación neutra.
-Pasar de temas neutros a temas más personales.
-Crear un clima afectivo propio en el que se pueda generar una relación afectiva.
-Potenciar el desarrollo de una actividad sexual en el seno de esa relación afectiva.
La sexualidad desviada sería, pues, una representación de los desbordamientos de un
impulso sexual normal bloqueado. Cuantos más obstáculos encuentre el impulso normal en su
evolución, desarrollo y vivencia, más riesgo existe de que el potente impulso sexual aparezca de
una forma desviada ante la primera ocasión que se le presente al sujeto. No obstante en
numerosas ocasiones vemos como la parafilia es completamente independiente al impulso sexual
normal, es una entidad propia que puede coexistir con una actividad sexual que se considere esta
dentro de los márgenes establecidos y que no tiene problemas para desarrollarse correctamente.
1.2.Experiencias de abuso-maltrato en la infancia.
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El hecho de que los desviados, tanto hombres como mujeres, hayan sido, a su vez, objeto
de abuso sexual y de maltrato durante la infancia en una proporción mayor que los no desviados,
parece bien establecido. No obstante hay quien piensa que estas experiencias lejos de potenciar la
parafilia debería de vacunarles contra ella en la edad adulta.
Los mecanismos que apoyan la teoría por la que aquellos sujetos que han sufrido
agresiones sexuales durante la infancia son más propensos a repetirlos en la edad adulta son los
siguientes:
-Trastornos de estrés postraumáticos.
Entre ellos se encuentran pensamientos intrusivos, hiperactivación fisiológica y
desarrollo de conductas para evitar situaciones que impliquen algún grado de semejanza con las
que dieron lugar al trastorno inicial. Esto llevaría asociada una baja autoestima, un temor constante
a peligros futuros (más temidos que reales) y una pérdida de confianza en los demás. En este
contexto, actuar de manera sexualmente agresiva durante la adolescencia podría realizar la
función de reducir los efectos negativos y dolorosos.
-Impulso sexual desviado:
Actuar de manera sexualmente agresiva podría contribuir al desarrollo de un impulso sexual
ante estímulos desviados y al desarrollo de creencias inadecuadas por lo que respecta a las
diversas vivencias de la sexualidad.
-Problemas de intimidad.
La intimidad emocional se vería asociada con una sensación de indefensión y de
vulnerabilidad, lo que les potenciaría al distanciamiento y a evitar la intimidad.
-Modelado defectuoso.
Los desviados sexuales intentarían imitar la conducta y los roles de los que, en su día,
fueron modelos agresivos para ellos.
1.3.Desarrollo de un impulso sexual desviado.
Aquellos clínicos de orientación conductualista se apoyan en que estímulos atípicos o
complejas situaciones estimulantes “no normales” en principio sexualmente neutras debido a que
son repetidas de forma sistemática o a que evocan una experiencia sexual vivida plenamente
satisfactoria pueden invertirse de la capacidad de evocar excitación sexual.
Así pues el papel de la masturbación y las fantasías empleadas durante la misma, fantasías
que generalmente tendían a incluir al estimulo desviado, es considerado un paso fundamental para
el desarrollo y posterior afianzamiento del comportamiento parafílico.
Storms (1981), tras revisar diversas investigaciones pertinentes al desarrollo de la
orientación sexual, concluye que tal orientación vendría determinada por:
-La asociación entre la excitación sexual y los estímulos señal, previamente neutros que
anteceden a tal excitación. Existirían estímulos biologicamente preparados para facilitar el
desarrollo de la asociación.
-Otros estímulos, no necesariamente preparados biológicamente, podrían convertirse en
señal: a través de experiencias sexuales concretas directas, a través del proceso de vinculación a
otras personas mediante el desarrollo del aprendizaje social, o a través del proceso de adquisición
de la información y la educación sexual.
1.4.Parafilias como trastorno de la etapa del cortejo.
Freund (1983) expone un modelo más genérico, en el que se defiende que la mayoría de
las parafilias forman parte de un trastorno más amplio, como lo sería un trastorno de la fase de
cortejo. Este trastorno serviría como nexo de unión entre las diferentes parafilias.
Se plantean dos hipótesis bien claras:
-Toda interacción sexual normal (cortejo) vendría regulada por una serie de preferencias
hacía ciertas modalidades sensoriales y una secuencia de actividades eróticas concretas.
-En el trastorno del cortejo, la interacción sexual se desviaría de esta normativa de forma
característica.
12
Así la secuencia ideal del cortejo se dividiría en cuatro fases y se incluirían a los diversos
parafílicos como detentadores de una intensificación o distorsión de alguna de estas cuatro fases:
-1ª fase: localización de la pareja prospectiva.
Consiste en evaluar y localizar a una posible pareja sexual. Los trastornos asociados
a esta fase del cortejo son los buscones u el voyeurismo.
-2ª fase: interacción pre táctil afiliativa.
Se caracteriza por la emisión de gestos verbales y no verbales (hablar, sonreír...) con
una pareja potencial. En este grupo se pueden encontrar como trastornos el flirteo
excesivo, exhibicionismo, llamadas obscenas, escatología.
-3ª fase: interacción táctil.
Fase en la que se establece un contacto físico. Asociado a la sexualidad agresiva,
al frotteurismo.
-4ª fase: interacción genital o cupuladora.
En ella se producirá la interacción coital. Asociado al abuso de prostitutas,
prostitución masculina, violación.
1.5. Parafilias como resultado de trastornos cognitivos.
Se incluyen bajo este campo rasgos tales como la tendencia a la negación, a la
minimización, trasferir responsabilidades hacía otra persona o factores situacionales concretos, así
como toda una serie de creencias o aptitudes facilitadoras de la realización de la desviación
sexual. Así por ejemplo los pedofilos piensan que los niños disfrutan como los adultos cuando
mantienen relaciones sexuales con ellos, o los exhibicionistas intentan restarle importancia al
hecho o justificar su acción.
1.6. Parafilias como adicción.
Carnes (1991) sugiere que las parafilias deben de considerarse y tratarse como una forma
más de adicción.
Entre las características comunes que comparten con la adicción encontraríamos:
- Estar controlada por refuerzos positivos en su inicio.
-Continuar controlada por reforzadores positivos al final.
-Implica una cierta pérdida de control para el sujeto.
-Suele acarrear una importante degradación social del mismo.
-Se produce un cierto grado de tolerancia: algunos parafílicos han de aumentar la
intensidad o la frecuencia o secuencia de su parafilia para que esta siga surtiendo el efecto
deseado.
-El rasgo central de ambos trastornos sería la dependencia.
También establece varios niveles de adicción sexual:
-Nivel 1: implica comportamientos sexuales socialmente aceptados que se realizan de una
manera anormal.
-Nivel 2: implica comportamientos sexuales intrusivos en la libertad de los demás que, por
ende, se han convertido en legalmente punibles.
-Nivel 3: Sujeto llega a traspasar las barreras más personales de un individuo. Hablamos de
violación, pedofilia, incesto...
1.7. Explicaciones biológicas.
Un gran numero de autores han intentado unir el desarrollo de los comportamientos
sexuales desviados a algún tipo de disfunción cerebral. Entre los mecanismos neuronales aducidos
tradicionalmente se hallan:
13
-El lóbulo temporal.
Se han relacionado las lesiones en el lóbulo temporal con un comportamiento sexual
indiscriminado y una hipersensualidad, algunos autores mantienen pues que un cierto porcentaje
de parafilicos demuestran disfunciones sobre el lóbulo temporal.
-El lóbulo límbico y la región fronto-temporal izquierda.
También se han relacionado los niveles altos de testosterona con un comportamiento
sexual agresivo.
No obstante los clínicos tenemos todavía un conocimiento escaso y fraccionario de los
posibles lazos existentes entre los mecanismo cerebrales y la sexualidad. Sabemos en general que
la dopamina y la noradrenalian pueden potenciar la reacción sexual, mientras que la serotonina la
inhibe, es por ello que los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina frenen de
manera notable todas y cada una de las fases de la respuesta sexual.
No obstante los diversos intentos de explicar las parafilias aduciendo exclusivamente a
causas orgánicas pecan de simplistas y parciales, ya que la complejidad del comportamiento
sexual nos exige una multideterminación causal, así factores estimulantes y cognitivos junto a
estos determinantes orgánicos serian los que en último extremo terminarían de completar la
ecuación. Ningún comportamiento sexual por desviado que sea puede ser excusado basándonos
únicamente en una predisposición biológica, al menos en los humanos.
2. TEORÍAS PSICOANALISTAS.
Un individuo repite o revierte a un hábito sexual aquello que se origino en un fase temprana
de la vida. Así la angustia de castración y el complejo de Edipo mal resueltos se convierten en
factores determinantes en la aparición de estos trastornos.
Las fantasías sexuales o la actividades sexuales insólitas se convierten en un medio para
desquitarse de traumas infantiles relacionados a menudo con al actitud de los padres, que inhiben
la incipiente sexualidad del niño mediante castigos y amenazas.
La reincidencia y persistencia de la parafília se debe a la incapacidad de borrar por
completo un trauma subyacente de la infancia.
3. TEORÍAS CONDUCTISTAS.
Los objetos sexuales pueden enardecer sexualmente a un individuo si se asocian repetida y
frecuentemente con una actividad sexual (sobretodo de carácter masturbatorio).
Así ante un determinado acto sexual que en un momento concreto produce una gran excitación y
una respuesta erótica particularmente intensa el sujeto puede relacionar esta respuesta a dicho
acto y se incapaz de alcanzar placer si no se sigue de esta conducta sexual.
3.TEORÍA DEL MAPA AMOROSO ABERRADO.
El trastorno se centra o parte de la segunda infancia, periodo en el que se establecen los
primeros vínculos entre el sexo, amor y lujuria; mapa mental que puede verse traumatizado o
distorsionado de tal forma que es muy probable que en la edad adulta el sujeto desarrolle una
conducta parafílica.
Se rompe el nexo entre el amor romántico y la lujuria sexual durante la infancia y al llegar a
la edad adulta el sujeto es incapaz de aunar amor y lujuria; de modo que esta última termina por
expresarse mediante comportamientos parafílicos muy concretos que son completamente
apartados del campo del afecto y la intimidad.
14
TRATAMIENTO DE LAS PARAFILIAS
La mayoría de las veces la parafília produce en el sujeto tal placer que es muy raro que
recurra en busca de tratamiento a un especialista, ya que le resulta impensable abandonarla dado
el gran placer que en el provoca. No obstante si la familia descubre la tendencia sexual del sujeto
puede sentirse preocupado e incitar al individuo a que pida ayuda y trate de solucionar el
problema.
1.TRATAMIENTO PARAFILIAS DESDE PERSPECTIVA PSICOANALÍTICA.
No parece que sea una técnica muy efectiva en el tratamiento de las parafilias, de hay que
sea poco utilizada.
2.TRATAMIENTO PARAFILIAS DESDE PERSPECTIVA CONDUCTISTA.
- Terapias de aversión.
Busca reducir la conducta parafílica mediante el condicionamiento.
-Terapia de desensibilización.
Trata de neutralizar la ansiedad en situaciones y conductas sexuales no parafílicas.
Reforzamiento de la capacidad de relación.
Refuerza en el individuo la capacidad para establecer relaciones interpersonales, por
ejemplo perder el miedo a hablar con el sexo contrario; al rechazo y a demostrar
afecto.
-Terapia de recondicionamiento orgásmico.
Sujeto comienza a masturbarse según la idea parafílica y cuando está a punto de
alcanzar el orgasmo pasa a fantasías mas apropiadas.
3.TRATAMIENTO PARAFILIAS DESDE UNA PERSPECTIVA
FARMACOLÓGICA.
El apetito sexual y el deseo dependen, en gran medida, de la concentración de andrógenos,
es por ello que algunos autores ha creído perfectamente factible disminuir el deseo sexual
manipulando su base hormonal. El tratamiento hormonal de las parafilias incluye, principalmente, el
uso de acetato de medroxiprogesterona así como del acetato de ciproterona que consiguen su
efecto inhibidor sexual reduciendo el nivel de testosterona circulante en sangre, impidiendo su
acción en los órganos diana genitales.
- Estrógenos.
Durante mucho tiempo también se han venido utilizando estrógenos con el fin de disminuir
el impulso sexual, aunque no se conoce bien cual es el mecanismo de acción de los mismos;
posiblemente se deba a una combinación de efectos antigonadotróficos resultantes al reducir los
niveles de andrógenos libres y, a algún efecto mas directo antiandrogénico sobre los órganos
diana.
-Progestágenos.
También se han usado para controlar las respuestas sexuales tanto en hombres como en
mujeres y con menos riesgo de efectos secundarios que los estrógenos.
-Tranquilizantes.
Una dosis relativamente baja de ansiolíticos inhibe de manera notable la respuesta sexual
de mujeres funcionales sexualmente. Entre esos tranquilizantes destaca el uso de haloperidol.
-Antidepresivos.
Kafka y Prentky (1992) proponen el uso de antidepresivos como la fluoxetina, en los casos
de parafilias, argumentando que la función serotoninérgica mejoraría los trastornos del humor que,
según ellos, sufren todos los pacientes así como el deseo sexual y la impulsividad/compulsivilidad
asociada a este trastorno.
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4.TRATAMIENTO DE LAS PARAFILIAS DESDE UNA PERSPECTIVA
QUIRÚRGICA.
El tratamiento quirúrgico de las parafilias es un método de actuación muy controvertido, que
en muchos casos implica la castración o la psicocirugía.
-Gonadectomía.
La única razón aducida para emplear la castración con determinadas categorías de
pacientes estriba en le alto grado de eficiencia de la misma a la hora de reducir el impulso sexual a
un mínimo y mantenerlo permanentemente en ese mínimo. Sin embargo a pesar de la reducción
tan considerable de los niveles de andrógenos que produce en algún estudio se demuestra que un
porcentaje de varones pueden continuar con cierta actividad sexual tras la intervención.
Los pacientes que estarían más recomendados para esta técnica serían los sádicos
peligrosos, los pedófilos y deficientes con altas tasas de recaídas. Y con todo ello los pacientes
recomendados para esta intervención se reducen a un mínimo si tenemos en cuenta una serie de
características que han de cumplir: no han de ser pacientes psicóticos, ha de trascurrir un periodo
de tiempo adecuado desde que se realiza la intervención hasta que el paciente es reinsertado en la
sociedad, se ha de conseguir el consentimiento libre e informado del paciente, el paciente será
evaluado física y psicológicamente antes de la intervención y después de la misma con un
seguimiento.
-Psicocirugía.
La psicocirugía empleada, generalmente, implica la hipotalamotomía estereotáxica,
destinada a reiterar los núcleos ventromediales del hipotálamo. Los posibles efectos secundarios
asociados a esta intervención son un aumento de apetito, obesidad, diabetes insípida,
hostilidad...Las técnicas quirúrgicas siguen siendo muy controvertidas en estos casos de hay que
se usen en casos muy seleccionados.
TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN SOBRE PARAFILIAS
1. ANTIANDROGÉNICOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS PARAFILIAS.
Según un trabajo de investigación realizado por Ursula Laschet y Leonhard Laschet
y publicado en 1975 el tratamiento con antiandrogénicos podría ser útil en aquellos casos en los
que una determinada parafilia se convierte en delito o causa una aflicción personal considerable.
El informe hace al que nos referimos está basado en un estudio sobre cerca de 300
pacientes varones que estuvieron bajo tratamiento con acetato de ciprosterona durante un mínimo
de 2 meses y un máximo de ocho años. El acetato de ciprosterona se comporta como un
antiandrogénico bloqueando los receptores diencefálicos sensibles a la testosterona , de tal modo
que actúan sobre un punto decisivo en el control de la sexualidad en el hombre.
Tras este estudio se llego a concluir que era posible inhibir un deseo sexual extremo que
era el que conducía a la parafilia, siguiendo un tratamiento que incluía de entre 50 a 200 mg/día vía
oral de Androcur (cuyo principio activo es el acetato de ciprosterona). También se podía
administrar mediante 300-600 mg de acetato de ciprosterona inyectable vía i.m. durante un
intervalo de cuatro a siete días con efectos similares a los del tratamiento oral.
En la mayoría de los casos se observaba como los primeros indicios de la acción del
fármaco eran descritos al final de la primera semana de tratamiento como una reducción de la
libido y de la capacidad de erección, efectos que podían ser revertidos en el mismo orden en que
aparecían (primero se recuperaba la libido, seguida de la capacidad de erección y de sentir un
16
orgasmo; para finalmente recuperar la espermatogénesis) cuando se abandonaba el tratamiento y
se esperaba un tiempo prudencial.
La tolerancia al tratamiento prolongado con antiandrogenicos resultaba excelente, aunque
si podían describirse algunos efectos adversos como sensación de fatiga, cansancio, incapacidad
para concentrarse, nerviosismo e irritabilidad... que podían aparecer al comienzo del tratamiento y
que tendían a normalizarse conforme avanzaba este. En el 20% de los casos se pudo observar
ginecomastia, y en el 10% la perdida de vello corporal. No obstante los efectos sobre el balance
nitrogenado que podría tener el acetato de ciprosterona fueron los que despertaron mayor interés
científico en la investigación, ya que se vio como se veía afectado el balance de nitrógeno, calcio y
fósforo; aunque tendía a normalizarse a los tres meses del tratamiento.
No obstante durante los ocho años de investigación que duro este estudio se demostró que
el tratamiento con acetato de ciprosterona era efectivo en la reducción de la sexualidad en el
hombre; abriendo un nuevo campo de actuación en el complejo mundo de las parafilias. Se
recomendó que este tratamiento podría ser usado en delincuentes sexuales o en personas que
sentían miedo o ansiedad ante el hecho de poder ser capaces de cometer actos de este tipo.
Posteriormente autores como David Guay (2009) han hecho nuevas revisiones sobre el
tratamiento farmacológico de las parafilias y sus recomendaciones de uso.
Puesto que numerosos estudios realizados tanto in vitro como in vivo demuestran que la
serotonina y la prolactina son inhibidores sexuales; así como la noradrenalina, dopamina,
acetilcolina, oxitocina, gonadotrofina, testosterona, dihidrotestosterona, estrógenos... estimulan
dicha función; parece lógico que la actuación farmacológica a estos niveles pueda resultar útil en el
tratamiento y el control de impulsos sexuales irrefrenables.
Así pues muchos de los tratamientos farmacológicos de las parafilias actúan a nivel de la
serotonina y la testosterona, de modo que tratamientos monoterápicos con serotoninérgicos
pueden ser una opción razonable en el control de parafílicos violentos. En caso de que no se el
resultado esperado se puede emplear un tratamiento combinado con serotoninergicos y
antiandrogénicos. Incluso se pueden emplear estrogenos como fármacos de segunda o tercera
linea. En raras ocasiones se usa una triple terapia que combina serotoninergicos, con agonistas
LHRH y estrógenos.
En cualquiera de los casos no hemos de olvidar la importancia de la psicoterapia en el
tratamiento de las parafilias; la cual si se combina con un tratamiento farmacológico adecuado
puede mejorar sus resultados.
2.TRATAMIENTO DE LAS PARAFILIAS CON HALOPERIDOL.
En un estudio realizado sobre 30 pacientes que habían sido reconocidos como delincuentes
sexuales se probo la utilidad de la administración de haloperidol a 150 mg, con el posterior
seguimiento de estos pacientes durante un periodo de tiempo prolongado (máximo de 4'2 años).
Así se demostró que el principal efecto adverso del haloperidol se encontraba sobre la disminución
de la función y la apetencia sexual, de hay que se pensara que pudiera ser útil en el tratamiento de
estos pacientes.
3.ADECUACIÓN A LOS PATRONES DE EXCITACIÓN SEXUAL DESVIADOS.
En el estudio propuesto por Brownell y otros se intentaba encontrar la relación entre los
patrones de excitación sexual normales de un individuo y aquellos patrones de excitación sexual
alterados.
El estudio se llevo a cabo sobre varones de entre 22 y 26 años que sufrían una parafilia, y
se comprobó como en ellos el hecho de potenciar una excitación sexual normal no producía una
disminución del comportamiento parafilico, y viceversa; al aumentar el componente parafilico no
tenía por que verse afectado el patrón de actividad sexual normal.
Este hecho puso en entredicho la implicación teórica y clínica que tenía para algunos sectores la
potenciación de una actividad sexual normal para conseguir hacer frente al comportamiento
parafilico, de tal modo que ambos podían discurrir de modo independiente sin verse afectados el
17
uno por el otro; de modo que no en algunos casos el potenciar una actividad sexual correcta puede
que no influya en el tratamiento de la parafilia ya que esta puede ser completamente independiente
a la actividad sexual habitual del individuo.
BIBLIOGRAFÍA
- José Cáceres. Parafilias y violación. Serie:guías de intervención en psicología clínica. Sintesis
S.A., 2001.
- William H.Marters, Virginia E.Johnson, Robert C.Kolodny. La sexualidad humana. Tomo II:
evolución y aspectos psicosociales. 13ª edición. Editorial Grijalvo. 1995.
- Brownell, Kelly D.; Hayes, Steven C.; Barlow, David H. Patterns of appropriate and deviant sexual
arousal: The behavioral treatment of sexual deviations. Journal of consulting and clinical
psychology. Dec 1977. Vol 45(6):1144-1155.
- Guay, David R.P. Drug treatment of paraphilic and nonparaphilic sexual disorders. Clinical
therapeutics. Enero 2009; volumen (31):1-31.
- Zbyotovsky, J. Haloperidol decanoate (Janssen) in the treatment of sexual deviations. Cesk
Psychiatry enero 1993; volumen (89): 15-7.
- Ursula Laschet, Leonhard Laschet. Antiandrogens in the treatment of sexual deviations of men.
Journal of Steroid Biochemistry, junio 1975; volumen (6): 821-826.
- Nathaniel McConaghy. Sexual deviations. Clinician's Handbook of Adult Behavioral Assessment,
2006; 325-247.
18
RESPUESTA SEXUAL HUMANA
En el comportamiento sexual del ser humano intervienen factores biológicos, psicológicos y
sociológicos, los cuales van a actuar de forma simultánea, cuyo resultado final será un fenómeno
único.
La actividad sexual puede ser:
-Espontánea
-Autosatisfactoria
-Heterosexual
-Homosexual
MÉTODOS DE ESTUDIO DE LA RESPUESTA SEXUAL
1º Relatos: se estuvieron utilizando durante muchos años.
2º Encuestas: estudios que se acercaban más a la realidad. Destacaron, entre otros:
KINSEY, psicólogo norteamericano que recopiló en su obra El comportamiento sexual en el
hombre publicada en 1948, miles de entrevistas personales que, aunque adolecen de algunos
problemas legales, metodológicos y técnicos importantes, sus resultados han coincidido en gran
medida con los posteriores estudios sobre la conducta sexual masculina realizados en otros países
y en otros momentos diferentes.
HITE, doctorada en sociología en EEUU. Originó una gran polémica con sus dos estudios sobre
sexología y sexualidad humana.

En el primero, Informe Hite sobre la sexualidad femenina (1976), recopila las respuestas
de 3.019 mujeres a un cuestionario.

El segundo, Informe Hite sobre la sexualidad masculina (1981), recoge las respuestas
de 7.239 hombres a un cuestionario.
Este informe estuvo centrado en la comprensión de cómo los individuos viven sus experiencias
sexuales y el significado que tienen para ellos. El informe se llevó a cabo mediante la elaboración
de cuestionarios que eran contestados de forma anónima por personas que accedían a ello. Hite
criticó los estudios de Masters y Johnson por no incorporar en su investigación las actitudes
culturales sobre el comportamiento sexual de las personas estudiadas. Y, también, por afirmar que
la estimulación del clítoris para alcanzar el orgasmo debe ser efectuada en el contacto que se
ejerce durante el coito, y la afirmación de que cuando esto no es así, se trate de una "disfunción
sexual". Hite cree que debe tenerse en cuenta la base cultural y personal de la experiencia sexual
para hacer las investigaciones pertinentes en cuanto a la conducta sexual fuera del laboratorio.
3º Estudios de laboratorio (MASTERS Y JOHNSON): contrataban en su laboratorio a personas q
estuvieran dispuestas a tener relaciones sexuales. Ellos dieron la base de lo que hoy llamamos
respuesta sexual humana.
19
4º Estudios de dormitorio(SARREL, FOX, ...): Son estudios que complementaron la información.
RESPUESTA SEXUAL FEMENINA
Las reacciones fisiológicas del ser humano a una estimulación sexual activa fueron descritas por
primera vez en detalle por Masters y Johnson, en 1967, quienes exploraron a 382 mujeres y 312
hombres, registrando toda una serie de reacciones corporales a una diferente estimulación
sexual e interrogando, además, a 619 mujeres y 654 hombres. Sobre la base de estos
resultados, los autores hablan de un ciclo de reacción sexual susceptible de ser desencadenado
por medio de una estimulación sexual mecánica o psíquica. En 1979, en una ulterior
exploración, confirmaron sus primitivos resultados.
Tanto el hombre como la mujer, pasan por distintas etapas durante su respuesta sexual,
etapas en las que se producirán una serie de cambios filológicos y emocionales. Desde el punto de
vista físico, estos se pueden clasificar en función de si son cambios genitales o extragenitales, es
decir, del resto del cuerpo. Los cambios o respuestas más psicológicas, son más difíciles de
clasificar en tanto que son vividas de forma personal por cada ser humano en base a sus
experiencias, vivencias y aprendizajes a lo largo de la vida. Dentro de la respuesta sexual en la
mujer, existen diferencias en cuanto a la duración e intensidad de cada etapa dependiendo de
cada persona. .
Curiosamente y muy al contrario de lo que se piensa tanto en el hombre como en la mujer,
ambas respuestas se parecen, compartiendo más semejanzas que diferencias.
La respuesta sexual humana se podría dividir, para ser estudiada con más facilidad, en tres
o cuatro fases dependiendo de los autores. La clasificación más conocida es la realizada por
Master & Jonhson, que diferencian:
1. Fase de excitación.
2. Fase de meseta.
3. Fase de orgasmo.
4. Fase de regresión.
Estas cuatro fases son apropiadas para describir de forma adecuada los procesos
fisiológicos, pero no los psíquicos.
La fase de excitación, junto con la de regresión, van a ocupar la mayor parte de la totalidad
del ciclo de reacción.
En la fase de meseta es donde se van a acentuar las tensiones sexuales y van a alcanzar
el más alto grado a partir del cual es posible el orgasmo. La duración de la misma va a depender,
en gran parte, de la efectividad de los estímulos así como del deseo individual en que se desearía
alcanzar el punto culminante.
La fase de orgasmo quedaría limitada a pocos segundos, en los que se resuelven la
vasocongestión y la miotonía provocadas por la excitación sexual. En la mujer se encuentra una
gran variación en la intensidad y duración del orgasmo; en cambio, en el hombre tiende a unos
cursos más estandarizados. La mujer tiene la capacidad de experimentar varios orgasmos durante
un ciclo de reacción.
Se observaron las reacciones siguientes:
REGIÓN EXTRAGENITAL
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MAMA: en la fase de excitación reacciona a la estimulación sexual con una erección de los
pezones. Después, pero todavía en la fase de excitación se produce un aumento de tamaño de la
mama y una tumefacción de las areolas mamarias. Bajo la continuada excitación sexual aumenta
la intensidad de estos cambios.
PIEL: aparece una rubicundez que Masters y Johnson denominaron “rubor sexual” (sex
flush). Aparece en la fase de excitación y se extiende, a menudo, por todo el cuerpo, sobre todo,
en la piel del pecho y vientre.
MÚSCULOS: en la fase de meseta empieza una tensión muscular específica, voluntaria e
involuntaria que alcanza su máximo en la fase del orgasmo. La tensión muscular se generaliza,
contrayéndose mayormente los muslos, glúteos y abdomen, produciendo una sensación de
plenitud o tensión en el cuerpo antes del orgasmo. También se producen contracciones del esfínter
del recto.
Hiperventilación, taquicardia y aumento de la tensión arterial son reacciones de aparición
constante en la fase de meseta tardía. En un tercio de las mujeres, observaron inmediatamente
después del orgasmo, en la fase de regresión, una transpiración independiente del esfuerzo
corporal y desarrollada generalmente en el dorso, muslos y pared torácica.
REGIÓN GENITAL
FASE DE EXCITACIÓN
Como primer signo aparece la lubricación vaginal (segregación de un líquido transparente
característico producido por las glándulas de Bartholino, que se encuentran en las paredes
vaginales, encargadas de lubricar los genitales, para facilitar la penetración de manera sencilla y
sin dolor). Dicha reacción sucede con relativa rapidez tras el comienzo de la estimulación sexual,
aproximadamente a los 10-30 segundos (en la mujer de menos de 40 años).
En mujeres que no hayan parido, se produce una elevación y un aplanamiento de los labios
mayores contra el periné. En la que ha parido una o mas veces lo que ocurre es una separación y
tumefacción de dichos labios. También los labios menores se agrandan. El clítoris aumenta su
tamaño en sentido transversal, no longitudinal; por tanto, no es correcto hablar de erección sino de
tumefacción. El útero se eleva como consecuencia de las variaciones que tiene los tejidos por el
gran aumento del aporte vascular. Posteriormente, indicando la transición a la fase meseta , tiene
lugar un alargamiento de la vagina.
FASE DE MESETA
La mujer en esta fase reacciona con vasoconstricción. Se desarrolla el llamado manguito
orgástico en el tercio externo de la vagina, pudiendo llegar a reducir a la mitad el diámetro de la
misma.
El clítoris sufre retracción. que se debe realmente a la hinchazón del capuchón del clítoris y
de los labios menores más que un retroceso real de éste. Mientras tanto, se produce también la
secreción mucosa de las glándulas de Bartholino.
Con relativa constancia, la mujer va a mostrar una coloración de los labios menores muy
rojiza que ha sido denominada “piel sexual” (sexskin). Esta coloración es un signo inequívoco del
orgasmo inminente, a condición de que la estimulación sexual prosiga sin interrupción. También, el
tercio externo de la vagina se estrecha y el fondo se distiende. El orificio cervical externo se abre y
se eleva por completo.
21
FASE DE ORGASMO
El orgasmo femenino comienza con contracciones uterinas y del manguito orgástico
apareciendo primero con un intervalo de 0.8 segundos y repitiéndose 4-5 veces. Continúan
después, aunque debilitadas, unas 2-4 veces a intervalos de duración irregular.
Si la fase de meseta no se ha interrumpido, la mujer llega a la fase orgásmica. Es la más corta
del ciclo de respuesta sexual, dura unos ocho segundos. Durante el orgasmo se libera de forma
placentera toda la tensión acumulada durante la fase de meseta.
En dicha fase el clítoris no
cambia. También se conoce esta etapa como "clímax" o fase culminante. En el orgasmo femenino
aparece:



Contracciones rítmicas genitales. Aparecen contracciones rítmicas de mayor intensidad
al principio, seguidas de intervalos regulares menos intensos, abarcando la región del útero,
la parte más externa de la vagina (plataforma orgásmica o manguito orgástico), y el esfínter
anal.
Contracciones musculares. Se producen contracciones musculares en otras zonas del
cuerpo, como las manos, los pies, y se produce un incremento del rubor sexual así como de
la sudoración.
Aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria. Tanto el corazón como el sistema
respiratorio se acelera aún más.
El clítoris es el órgano que mas fielmente refleja la excitación de la mujer, pero su estímulo
muchas veces, es indirecto. En la mujer, se conocen varios tipos de orgasmo:
1.
2.
3.
Orgasmo vaginal.
Orgasmo clitoral.
Orgasmo mixto.
El primero consiste, en realidad, en una estimulación indirecta del clítoris, por lo que se
conoce como el mecanismo prepucial – glandal que se debe al roce durante los movimientos de la
penetración de los extremos de los labios menores y del capuchón del clítoris sobre éste. Por otro
lado, la vagina carece de terminaciones nerviosas y por lo tanto de sensibilidad, excepto en el
primer tercio a continuación de la entrada de la vagina. No obstante, no se puede hablar de un
orgasmo vaginal como tal, por la influencia indirecta de la estimulación del clítoris.
El orgasmo clitoral responde a una estimulación directa del clítoris, mientras que el mixto se
conoce como el resultante de la estimulación vaginal y del clítoris.
Algunas mujeres describen el orgasmo como "una sensación de calor o ardor en los
genitales", otras como "leves estímulos eléctricos o de cosquilleo que se van difundiendo por todo
el cuerpo".
Muchas coinciden en que se producen instantes de pérdida de conciencia o sensaciones de
mareo intenso.
La forma de expresar placer durante el orgasmo también difiere en cada caso. Pueden
expresar el orgasmo con: gemidos, llantos, retorcimientos, gritos, llanto, risas o con un profundo
silencio.
22
FASE DE REGRESIÓN O DE RESOLUCIÓN.
En dicha fase la mujer puede experimentar un nuevo orgasmo sin que la excitación sexual
descienda por debajo del nivel de la fase de meseta. La extinción de la congestión vascular está
retardada en la mujer con respecto al hombre.
Es la vuelta a la normalidad. Todos los sistemas y los órganos del cuerpo vuelven a su
estado inicial de reposo. Desaparece el rubor, el clítoris disminuye a su tamaño habitual, la vagina
y las mamas recuperan su tamaño.
Durante la fase de resolución puede resultar molesto a algunas mujeres la estimulación del
clítoris, los pezones o la vagina, sin embargo en otros casos puede ser satisfactoria ya que están
preparadas para responder sexualmente otra vez.
RESPUESTA SEXUAL TERAPÉUTICA: KAPLAN
La doctora Kaplan, por su parte, la divide en tres, la de deseo, excitación y orgasmo.
La primera, o fase de deseo, la describe como “la vivencia de sensaciones específicas que
mueven al individuo a buscar experiencias sexuales o a mostrarse receptivo a ellas”. Esta fase es
el resultado de la activación de áreas cerebrales específicas, que al ser estimuladas, producen
sensaciones vagas de excitación que pueden estar localizadas en el área genital, pudiendo
manifestarse como un estado de inquietud o un aumento en el interés por tener una experiencia
sexual.
Al deseo le sucede la excitación, la cual empieza de forma leve hasta alcanzar el máximo
de intensidad y la liberación brusca de la tensión alcanzada que, está constituida por la fase
tercera u orgasmo.
Según Kaplan (1974), este ciclo de respuesta sexual es de naturaleza bifásica. Dos
sectores que reaccionan y que pueden ser alterados con relativa independencia el uno del otro,
reaccionarían de forma conjunta dando lugar al ciclo:
- Una vasocongestión circunscrita conduce a la lubricación.
- Las contracciones musculares clónicas reflejas provocan el orgasmo.
PECULIARIDADES FISIOLÓGICAS EN LA MUJER
23
En la fase de orgasmo de la mujer se produce una contracción muscular clónica refleja. La
fisiología del orgasmo femenino se puede considerar también como un reflejo.la estimulación
clitoridea directa o indirecta representa la rama sensitiva del reflejo; la contracción de los músculos
perivaginales y del útero, la rama motora.
Las investigaciones de Masters y Johnson (1967) han puesto fin a la vieja discusión
psicoanalítica sobre la existencia de un orgasmo clitorídeo frente a un orgasmo vaginal. Como se
puede demostrar, el orgasmo de la mujer se puede desencadenar tanto por vía vaginal, es decir,
clitorídeo indirecto, como por vía clitorídea directa; en ambos casos se desarrolla la misma
reacción fisiológica.
INFLUJO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Existe un acuerdo general en cuanto a que los centros espinales para la erección deben
buscarse en los segmentos 2º, 3º, 4º, sacros de la médula espinal.
En los centros nerviosos de regulación centrales, como es evidente, está incluida la
hipófisis como sitio de conmutación neuroendocrino. Pero, por encima de todo, el hipotálamo y el
tálamo tienen una estrecha conexión con la regulación sexual por el sistema nervioso central. Si se
destruyen partes del hipotálamo, se altera de modo evidente la esfera sexual.
Además, parece desempeñar un papel especial el sistema límbico, y con ello el hipocampo,
y muy a menudo, el lóbulo temporal. Los centros de la erección en el sistema límbico se
encuentran, sobre todo, en los sectores de proyección del hipocampo, en la porción anterior del
tálamo y en el hipotálamo.
La existencia de una regulación sexual nerviosa central es la condición previa para experimentar
la sexualidad humana en toda su plenitud.
INFLUJO DE LAS HORMONAS SEXUALES
El influjo de las hormonas sexuales sobre el comportamiento sexual del ser humano se ha
demostrado sin lugar a dudas, sobre todo, con respecto a la testosterona.
TESTOSTERONA: en experimentos con animales, Young y colaboradores (1964) han
demostrado que los andrógenos marcan con toda evidencia el comportamiento sexual posterior.
En un período de desarrollo específico para cada especie provocan una diferenciación de una
de las partes del sistema nervioso central en sentido masculino o femenino. Las investigaciones
en monos pseudohermafroditas demuestran que un comportamiento sexual específicico, que no
pertenece directamente al proceso de procreación, parece desarrollarse también bajo este
influjo hormonal. En el ser humano se admite un principio de acción similar. En la mujer, la
testosterona parece ser la hormona con el influjo más intenso sobre el comportamiento sexual.
ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA: Estas hormonas no parecen ejercer un efecto
específico pronunciado sobre la esfera sexual. La literatura sobre las oscilaciones de la libido
dependientes del ciclo parece ser contradictoria, aun cuando la fase preovulatoria, con el aumento
de la producción estrogénica, puede considerarse como relativamente favorable para la libido y la
capacidad para el orgasmo.
24
Finalmente, he de destacar la información que aportan los siguientes artículos, publicados
recientemente, acerca de la respuesta sexual:
EFECTOS DEL HIPOESTROGENISMO SOBRE LA PARED VAGINAL: INTERFERENCIA CON LA
RESPUESTA SEXUAL NORMAL.
La respuesta sexual depende de la función adecuada de todos los sistemas relacionados
con los órganos genitales y extra-genitales. Condiciones fisiológicas como la menopausia pueden
interferir con la expresión sexual debido a cambios centrales y periféricos. Los aspectos
psicológicos y sociales también deben ser considerados.
Los efectos genitales de los estrógenos incluyen trofismo vaginal, lubricación, y la
sensación de placer. El hipoestrogenismo provoca cambios en la pared vaginal, atrofia de la
pared vaginal, que pueden causar dispareunia y pérdida de la calidad de la respuesta sexual. Por
lo tanto, la terapia con estrógenos contribuye al mejoramiento de la respuesta sexual al mejorar el
trofismo de la vagina.
39
(Source: JOURNAL OF SEXUAL MEDICINE
Published: JAN 2009 )
Volume: 6
Issue: 1
Pages: 30-
MUJERES CON HIPOACTIVIDAD SEXUAL (TRASTORNOS DEL DESEO) COMPARADO CON
MUJERES NORMALES: UN ESTUDIO FUNCIONAL CON RMN.
La carencia de interés sexual es la queja sexual más común entre mujeres. Sin embargo,
los factores que afectan al deseo sexual en mujeres raras veces son estudiados. Pero, el papel del
cerebro en la integración sensorial, motora, en la atención y en los aspectos de la motivación de la
respuesta sexual comúnmente es reconocido como importante, pero se conoce poco sobre el
modelo específico de activación cerebral y el interés sexual o la respuesta, en particular entre
mujeres.
Comparamos a 20 mujeres sin historia de disfunción sexual con 16 mujeres con disfunción
del deseo sexual en una imagen de resonancia magnética funcional. El estudio incluyó la
evaluación de despertamiento subjetivo sexual, la respuesta periférica sexual vaginal , así como la
activación cerebral a través de tres vez puntos.
Estímulos de vídeo incluyeron segmentos eróticos, deportivos, y relajantes. El
despertamiento subjetivo a estímulos eróticos era considerablemente mayor en participantes sin
disfunción que en las que tenían la disfunción. En el contraste erótico deportivo, las mujeres con
función sexual normal mostraron la activación considerablemente mayor en la corteza bilateral y
una activación mayor del área de Brodmann (BA 10 Y BA47) que las mujeres con disfunción
sexual. No había diferencias en cuanto a la respuesta periférica vaginal, la cual no fue asociada
con la respuesta subjetiva sexual o con el modelo de activación cortical.
Las conclusiones eran constantes a través de las tres sesiones experimentales. Los
resultados sugieren diferencias entre mujeres con disfunción sexual y las que no la tienen en la
codificación de estímulos del despertar sexual, recuperación de experiencias eróticas pasadas, o
ambos. Las conclusiones de una activación mayor en BA 10 Y BA 47 entre mujeres con respuesta
sexual normal sugieren que este grupo asignara considerablemente más atención a la supervisión
y/o la evaluación de sus respuestas que participantes que padecen dicha disfunción, ya que
pueden interferir con la respuesta sexual normal.
25
(Source: NEUROSCIENCE
23 2009 ).
Volume: 158
Issue: 2
Pages: 484-502
Published: JAN
BIBLIOGRAFÍA:
 “ Reproducción humana. Fertilidad, esterilidad y contracepción.”
R.Kayser. G.F.B. Schumacher. (Salvat)
 “Women with hypoactive sexual desire disorder compared to normal females: a functional
magnetic resonance imaging study.”
Author(s): Arnow BA (Arnow, B. A.), Millheiser L (Millheiser, L.), Garrett A (Garrett, A.),
Polan ML (Polan, M. Lake), Glover GH (Glover, G. H.), Hill KR (Hill, K. R.), Lightbody A
(Lightbody, A.), Watson C (Watson, C.), Banner L (Banner, L.), Smart T (Smart, T.), Buchanan
T (Buchanan, T.), Desmond JE (Desmond, J. E.).
Source: NEUROSCIENCE Volume: 158 Issue: 2 Pages: 484-502 Published: JAN 23
2009
 “ The effects of hypoestrogenism on the vagina wall: interference with the normal sexual
response.”
Author(s): Lara LAD (da Silva Lara, Lucia Alves), Useche B (Useche, Bernardo), Ferriani
RA (Ferriani, Rui Alberto), Reis RM (Reis, Rosana Maria), de Sa MFS (Silva de Sa, Marcos
Felipe), de Freitas MMS (Sabino de Freitas, Mauricio Mesquita), Silva JCRE (Rosa e Silva,
Julio Cesar), Silva ACJDRE (Japur de Sa Rosa E Silva, Ana Carolina)
Source: JOURNAL OF SEXUAL MEDICINE Volume: 6 Issue: 1 Pages: 3039 Published: JAN 2009
 OTROS: Psiquiatria.com
Sexología.org
Sexualidad.es
26
SEXUALIDAD EN LOS DISTINTOS
PERIODOS VITALES:
INFANCIA Y ADOLESCENCIA
INTRODUCCIÓN
El ser humano tiene la capacidad de ir evolucionando a lo largo de su vida, aprendiendo y a
la vez moldeando los aspectos de su personalidad según las diferentes etapas que va recorriendo.
La sexualidad, como una parte del ser humano, no permanece fuera de esta evolución, sino todo lo
contrario, pues desde el nacimiento la sexualidad va evolucionando a la par del crecimiento
personal, consiguiendo la madurez sexual (ya no física sino psicológicamente) cuando la persona
es adulta.
Identidad Sexual
Todos cuando nacemos tenemos un sexo predeterminado, pero es la sociedad la que nos
impone un género.
¿QUÉ ES SEXO Y QUÉ ES GÉNERO?
En el lenguaje común se tiende a confundir sexo y género como si de sinónimos se tratase,
en cambio ambos términos se refieren a cuestiones bien distintas:
SEXO es el conjunto de CARÁCTERISTICAS BIOLÓGICAS, físicas y corporales (anatomía
y fisiología) que tenemos como seres humanos. Según estas características los seres humanos se
diferencian en machos (anatomía y fisiología que se genera a partir de los genes XY) y hembras
(anatomía y fisiología que se desarrolla a partir de los genes XX). Las diferencias sexuales son,
INMODIFICABLES, UNIVERSALES e inmutables en el tiempo y cultura.
El GÉNERO es el conjunto de CARÁCTERISTICAS psicológicas, sociales y culturales
ASIGNADAS A LAS PERSONAS. Estas características son históricas, MODIFICABLES, por lo que
se van transformando con y en el tiempo y son diferentes en función de la cultura. El género es la
base de la discriminación entre “lo femenino” y “lo masculino”. El género es, por lo tanto, una
construcción social.
SEXO
Conjunto de características biológicas
que nos diferencian en anatomía y
fisiológicamente en macho y hembra.
INMODIFICABLE
GÉNERO
Conjunto de características
psicológicas, sociales y culturales
atribuidas a las personas en función
de su sexo.
Es una construcción social.
MODIFICABLE
De este modo en el momento del nacimiento (o antes) se detecta el sexo del bebé y a esa
detección le acompaña una atribución de género. Ésta es la base desde la que se desarrolla la
teoría o sistema sexo-género. Esta teoría postula que las diferencias sexuales de partida (mujerhombre) se han traducido, culturalmente, en desigualdades entre mujeres y hombres. Las
características de género atribuidas al sexo se han considerado “naturales o biológicas” y por lo
tanto, inmodificables, perpetuando las desigualdades que han desfavorecido especialmente a las
mujeres. A las mujeres y a los hombres se les ha atribuido así características psicológicas, roles,
espacios diferentes en función del sexo.
27
SEXO:
NIÑA

GÉNERO
SEXO:
NIÑO

------------------------------------------
GÉNERO
Dócil
Sensible
Cariñosa
Dependiente
Maternal
Intuitiva
Débil
Sensual
Sumisa
Guapa
…..
Desobediente
Frío
Testarudo
Independiente
Orientado al éxito
Racional
Fuerte
Sexual
Impositivo
Inteligente
….
Cuando nacemos partimos de una bisexualidad psicológica; son los diferentes factores
sociales y psicológicos los que encauzan nuestra sexualidad. Por lo que, desde el nacimiento, se
ponen en marcha todo un conjunto de mecanismos para enseñar a la persona a vivir en sociedad,
lo que implica potenciar lo que se considera deseable y reprobar lo que se considera indeseable.
Desde el momento del nacimiento la niña y el niño reciben infinitos mensajes que rápidamente les
van diciendo qué es ser niña y qué es ser niño. Se les viste de forma diferente, se les dedican
diferentes interacciones, se les regalan juguetes diferentes, los cuentos los describen distintos y los
sitúan en papeles y protagonismos bien diferentes. El mismo efecto socializador ejercen los medios
de comunicación o la escuela.
Así tenemos que a temprana edad diversos agentes de socialización (padres y madres,
abuelas y abuelos, la escuela, la televisión, la publicidad, los cuentos, las películas infantiles…)
han ejercido su impronta haciendo sentir, en el inconsciente, lo “natural” de ser mujer y ser hombre;
es decir, han transmitido con la mayor eficacia “mensajes de rosa” y “mensajes de azul”.
Ya desde la expectativa del nacimiento de una hija o hijo se planifican los aspectos
diferentes en función del sexo. Ropa rosa, muñecas y colores delicados para la niña, ropa azul,
peluches y colores más vivos para los niños. Los primeros agentes de socialización son las figuras
parentales y familiares cercanos, que regalan juguetes típicamente de niñas a ellas y de niños a
ellos. A ellas se les dedican más sonrisas y se las estimula más verbalmente, con ellos se juega
más físicamente y se utiliza un lenguaje corporal más rudo.
En casa mayoritariamente (en familias nucleares tradicionales) mamá se encarga de las
tareas, de cuidar a la familia… y papá vuelve cansado de hacer algo importante. Rápidamente
(alrededor de los 2 años) han adquirido, sin dificultades, su identidad de género, es decir, el
conocimiento y seguridad de pertenecer al grupo de mujeres o al grupo de hombres. Sin embargo
aún no han descubierto diferencias sexuales.
A pesar de que un bebé a los dos años ya sea niña o niño, ellos ya conocen y se sienten
formando parte del grupo “mujer” o el grupo “hombre”, es decir, se ha adquirido la identidad de
género, no es hasta los 6 años cuando se adquiere definitivamente la identidad sexual, es decir, el
conocimiento de que se es biológicamente niña o niño debido a características anatómicas que nos
diferencian. Como se puede observar en este cuadro explicativo:
Cuando alguien se
comporta así:
Activa
Si es niña se dice
que es:
Nerviosa
Si es niño se dice que es:
Inquieto
28
Insistente
Desenvuelta
Temperamental
Audaz
Introvertida
Curiosa
Si no comparte
Si no se somete
Si cambia de opinión
Terca
Grosera
Histérica
Impulsiva
Tímida
Preguntona, cotilla
Egoísta
Agresiva
Caprichosa, voluble
Desinhibida
Pícara
Tenaz
Seguro de si mismo
Apasionado
Valiente
Piensa bien las cosas
Inteligente
Defiende lo suyo
Fuerte
Capaz de reconocer sus
errores
Simpático
Como se ha explicado anteriormente, los aspectos biológicos de nuestro sexo vienen
determinados por factores genéticos y hormonales, pero la adquisición de una identidad sexual
está condicionada por numerosos factores. Existen diversas teorías que intentan esclarecer la
configuración de la identidad de género, entre ellas las tres más importantes son:
Teoría del Aprendizaje:
Sostiene que la determinación del género está condicionada por los modelos personales y
las influencias socioambientales a los que el niño se halla expuesto. En los primeros años de vida,
los modelos a observar e imitar son ante todo los padres. El niño aprende a "copiar" la conducta
del progenitor del mismo sexo porque su imitación es recompensada. Como hemos comentado,
sabemos que los padres tratan de forma distinta a los niños o a las niñas desde el momento mismo
del nacimiento, en función de la expectativa diferente con que se les contempla. Se piensa que
esta actitud, conocida como socialización diferencial, repercute tanto en la identidad como en el rol
de género.
Teoría cognitivo-evolutiva
Según esta teoría, el desarrollo del género corre paralelo al progreso intelectual del niño.
Los niños de corta edad tienen una visión exageradamente simplificada del género. De la misma
forma que un niño de tres años es capaz de pensar que hay una persona dentro del aparato de
televisión, es propenso a creer que basta con ponerse una peluca y unas faldas para que un
hombre se "transforme" en mujer. Hasta los cinco o seis años los niños no comprenden que el
género es una constante y sólo entonces están en condiciones de configurar una sólida identidad
de género.
El niño comprende mediante la observación y la imitación, que hay determinadas conductas
que convienen mejor a uno u otro sexo. Contrariamente a la teoría del aprendizaje, esta teoría
sostiene que el niño copia el comportamiento de los adultos no tanto para obtener una recompensa
como para lograr una identidad propia.
Interacción biosocial
Algunos contemplan el surgimiento de la incipiente identidad de género como una sucesión
de influencias recíprocas entre los factores biológicos y los psicosociales. La programación
genética en la fase prenatal, los elementos psicológicos y las reglas sociales influyen a un tiempo
en las pautas futuras que el recién nacido desarrolla durante su niñez y adolescencia. Milton
Diamond cree que las hormonas que actúan en la etapa fetal originan en el cerebro diferencias de
orden sexual y que estas diferencias son condicionantes decisivos de la conducta posterior del
individuo. Money y colaboradores están de acuerdo en que ocurre esa programación prenatal de
las características sexuales, pero subrayan que en la mayoría de los sujetos, el factor que más
influye en la configuración del género, es el aprendizaje social.
29
Es difícil dar una definición concisa de la masculinidad y la feminidad, pero puede
configurarse o contemplarse atendiendo al grado en que la conducta o la apariencia del individuo
se ajusta a las expectativas culturales sobre el hombre y la mujer.
Etapas del Desarrollo Psicosexual
La identidad sexual se construye en el primer año de vida y a los tres años es cuando ya se
completa. Sin embargo, la orientación sexual no se consolidará hasta llegar a la adolescencia.
Así, siguiendo la teoría freudiana podemos distinguir las diferentes etapas en el desarrollo
psicosexual.
Fase Oral, el primer año.
El bebé encuentra la satisfacción al mamar del pecho de la madre, focaliza el placer en la
ingesta de la leche materna. De este modo el bebé centraliza todo su placer en la boca.
Fase Anal, hasta los tres años.
Al niño se le pide el control de esfínteres como un signo de madurez. Es en el control de
sus desechos y en el juego con ellos con los que encuentra ahora el placer. Lo siente como algo
suyo, de su propiedad.
Fase fálica, de tres a cinco años.
El niño descubre sus genitales, y jugando con ellos percibe nuevas sensaciones, con lo cual
este juego se repite y se vuelve gratificante. En esta etapa se sitúa el “complejo de Edipo” por el
cual el niño se siente atraído hacia su madre y rechaza al padre. También aparece la “angustia de
castración”, pues se da cuenta de que él sí tiene pene pero las niñas no lo tienen; por lo que
piensa que se les ha caído.
Estos diferentes fenómenos se van resolviendo con el
crecimiento del niño, siendo una importante base en la estructura de la personalidad.
Fase de latencia, hasta la pubertad.
Freud pensaba que desde los seis u ochos años, una vez ya resuelto el “complejo de
Edipo” y la “angustia de castración”, el niño entraba en una fase asexuada o de latencia hasta la
llegada de la pubertad. Se ha visto que durante esta etapa esto no sucede así, pues en el niño
están presentes diferentes juegos con un componente erótico o sexual, durante los cuales exploran
sus genitales.
LA SEXUALIDAD EN LA PRIMERA INFANCIA
 INFANCIA TEMPRANA (0 - 1 AÑOS)
La sexualidad ya comienza en el útero. Las erecciones intrauterinas antes del parto fueron
descritas por Calderone 1983. La lubricación vaginal en las primeras 24 horas postparto fue
descrita por Langfelt 1981.
Parte importante del desarrollo sexual depende de la cantidad de caricias, besos (contacto
físico) y mimos que recibe el niño por parte de sus cuidadores. Esta etapa de caricias y mimos es
30
la más importante en el establecimiento del vínculo. Se sabe que el órgano mas sensible de un
bebe, es la piel, y mediante el contacto físico piel a piel con su madre el niño expresa un gran
bienestar. La falta de estos estímulos hace difícil para estos niños el establecer relaciones
interpersonales en el futuro.
Spitz en 1945, estudio que uno de cada 3 niños de los orfanatos morían dentro del primer
año de vida, pese a tener una buena alimentación y buen cuidado médico. Lo que estos niños no
estaban recibiendo era el afecto, caricias, besos, contacto físico -su muerte se debía a una
negligencia emocional. Hoy en día en estos hospitales se tiene personal entrenado para
proporcionar el necesario contacto físico, afecto y cariño (especialmente a los prematuros), se les
habla, se les acaricia, se les besa, cuando sus padres no se lo pueden proporcionar.
Durante el amamantamiento, los niños pueden presentar erecciones y las niñas lubricación
vaginal. Son reacciones reflejas, normales, por lo que los padres no debieran alarmarse si éstas
ocurren. Tan pronto como los niños logran el control sobre sus movimientos, comienzan a tocarse
todo su cuerpo. Como parte de esta exploración a veces se tocan los genitales. Pueden sentir
agrado de este contacto, por lo que pueden continuar haciéndolo. Esto ocurre porque las
terminaciones nerviosas en los genitales ya están desarrolladas al nacer y son capaces de
transmitir sensaciones placenteras si se las estimula. Sin embargo, es importante recordar que los
niños no comprenden en esta etapa la conducta sexual del adulto. Debemos recordar la dicotomía
existente en esta etapa entre la expresión sexual que muestra el niño y los verdaderos
sentimientos que tiene. Su conducta está dirigida a la búsqueda de sensaciones físicas
agradables, placenteras y no a la expresión de deseo sexual. Aunque la autoestimulación sexual
en los niños al inicio puede ser casual, una vez que descubren el componente placentero,
rápidamente toma un propósito. El apartar la mano del niño de sus genitales puede hacer que el
niño reaccione con una mueca o sonido que muestra desagrado, tratando rápidamente de reasumir
su autoestimulación. Kinsey en 1953 en su estudio añade que el 32 % de los niños menores de un
año eran capaces de tener orgasmos (aunque la eyaculación durante el orgasmo no es posible
hasta alcanzar la pubertad).
 NIÑEZ TEMPRANA (2 - 5 AÑOS)
Antes de los 2 años, los niños son altamente egocéntricos, término elegido por J. Piaget en
su teoría del desarrollo cognitivo (el desarrollo del conocimiento en el ser humano). Esto significa
que no son capaces de considerar los puntos de vista de las otras personas. Los niños
egocéntricos no juegan juntos, porque muchos juegos requieren cooperación, y la cooperación a
su vez requiere respeto o anticipación a los puntos de vista de los otros. La exploración corporal
durante este tiempo está confinada principalmente a la autoexploración. Después de los 2 años,
sin embargo, comienzan a jugar juntos y su curiosidad natural se extiende no sólo a su propio
cuerpo, sino también al de los otros. En esta etapa ya realiza una manipulación genital, gratificante.
Los estudios han mostrado que la conducta sexualizada aumenta drásticamente en los
niños después de los 2 años y alcanza su máxima expresión en el período que va de los 3 a los 5
años, para luego decrecer hasta la pubertad. El interés en los genitales es muy común en niños y
niñas de este grupo de edad, juegos tales como el desvestirse y la exploración sexual (que
comprende mostrar su propio cuerpo y genitales a otros o viceversa). A la edad de 2 años están
muy interesados en sus cuerpos. Como causa de esto tratarán de observar a sus hermanos,
primos o padres bañándose u orinando.
El hecho de que los niños orinen de pie y las niñas lo hagan sentadas es fascinante para
ellos. También jugarán a "médicos", a "papás y mamás" lo que les permitirá desvestirse y
explorarse sexualmente. La mayoría de estos juegos se limita a mirarse y tocarse los genitales.
Conductas sexuales más agresivas, como contactos orales con los genitales o introducción de
objetos en la vagina o ano son poco frecuentes. Los juegos de exploración sexual no afectarán al
31
desarrollo del niño. Lo que puede ser dañino es la sobrerreacción que pueden tener los padres
frente a estas situaciones.
Los juegos sexuales frecuentemente son entre niños del mismo sexo, lo que es más
frecuente que el juego entre niños y niñas, probablemente porque a esta edad sus compañeros de
juegos habitualmente son del mismo sexo. El participar en contactos homosexuales a esta edad no
significa que el niño sea homosexual al llegar adulto. Los adultos homosexuales pueden haber
tenido o no contactos homosexuales en su niñez, lo mismo es válido para el heterosexual adulto.
Recordemos que Freud dijo que los genitales eran el foco de placer del niño durante la
etapa fálica (aproximadamente entre 3 y 7 años) del desarrollo psicosexual. Es cierto que casi
todos los niños durante este período se tocan y exploran sus genitales, si bien los niños se
comprometen con la actividad masturbatoria más a menudo que las niñas (probablemente por la
disposición más visible de sus genitales).
Muchos padres responden negativamente al encontrar a sus hijos masturbándose. Hay que
dejar a los niños explorase y satisfacer sus curiosidades, lo que les permite estar más conformes
con sus cuerpos tanto como niños, como adultos. El castigo o los mensajes negativos pueden
llevar a una mala imagen corporal y más tarde a problemas en la esfera sexual. Está bien enseñar
al niño que no es apropiado (como opuesto a malo) tocarse los genitales en ciertas ocasiones, en
público, por ejemplo. La actitud de los padres debería ser socializar hacia la privacidad más que
castigar o prohibir. Si un niño o niña se toca en casa, lo más adecuado es ignorarlos. Si siente que
tiene que detenerlos (porque le molesta a usted) no lo regañe; simplemente distráigalo haciéndolo
participar en otra actividad.
Desde períodos tempranos de vida en el niño, la familia del niño recíprocamente
influenciará las características sexuales de él. La familia establece el equilibrio psicosexual que es
función del ajuste sexual de los padres, el desarrollo de la sexualidad del niño y el impacto del
desarrollo sexual del niño en el desarrollo sexual de los padres. La forma en que los padres
reaccionan a la sexualidad de sus hijos es a menudo una indicación de la forma en que ellos se
sienten con su propia sexualidad.
Es por ello muy importante que los padres estén conformes con su propia sexualidad, ya
que los padres son la principal fuente de información sexual para los hijos. A la edad de 4 años los
niños a menudo ya han preguntado de dónde vienen los bebes. Probablemente ya habrán hecho
muchas otras preguntas. En este momento los padres tienen una determinación que tomar; los
niños aprenderán de sexo por sus padres o por otras personas. Habitualmente esas otras
personas son sus compañeros de juegos, que puede que no compartan sus valores, den malos
consejos o informaciones falsas. La destreza para comunicarse con los niños acerca de sexo y
otros aspectos es parte crítica de un buen desarrollo.
 SEXUALIDAD EN LA INFANCIA TARDÍA (7 A 11 AÑOS)
Freud pensó que este período de la vida es un período de latencia; el niño no está
preocupado de la sexualidad. Los estudios rebelan que en realidad los niños a esta edad están
menos preocupados por la sexualidad, pero no en latencia. Al tiempo que los niños alcanzan la
edad escolar (ingresan en el colegio), generalmente han desarrollado un sentido de pudor e
inhibiciones acerca de exponer sus cuerpos en público. Pueden sentirse avergonzados de
desvestirse frente a sus padres, y por primera vez comienzan a exigir privacidad en el baño. La
mayoría de los investigadores piensa que la cantidad de juegos sexuales no disminuyen, sino que
más bien se oculta de los padres. Cercano a la edad de 9 años tienden a segregarse por sexo,
mucho del juego sexual es con igual sexo.
32
Esto es parte normal del desarrollo y los adultos no lo deben interpretar como actividad
homosexual, de la misma manera que entre dos adultos.
Cuando son pillados comprometidos en juegos sexuales, las niñas son tratadas más
duramente que los niños. Esto establece un doble estándar. Como regla general, a los niños se les
permite más libertad para explorar su sexualidad que a las niñas, aportando de nuevo un matiz
sobre la imposición del género como se comentó anteriormente.
Aunque la cantidad de juego sexual abierto haya disminuido durante los primeros años
escolares, la curiosidad acerca del sexo no lo hace, y el niño continuará haciéndoles preguntas a
sus padres. Bernstein en 1976 establece que en Estados Unidos la mayoría de los niños de
edades entre los 8 o 9 años han aprendido acerca del coito y su relación con el embarazo. Sin
embargo, son muchos los que aún tienen extrañas ideas acerca del sexo y el nacimiento. Goldman
y Goldman en 1982, encontró que el 50 % de los niños de 11 años, en su ejemplo de Norte
América, creen que los bebes nacen a través del ano. Muchos niños piensan que la relación sexual
se produce por la introducción del pene en el ano. Nuevamente, según como los padres enfrenten
las preguntas de sus hijos, afectará la respuesta en los niños y la disposición de seguir haciéndoles
preguntas sobre sexo en el futuro.
Es también entre los 8 o 9 años cuando se experimenta el placer “provocado”, empezando
a autoexplorarse y descubriendo la masturbación como tal, aunque sea más característica de la
pubertad. Muchos de estos juegos exploratorios pueden darse en el ámbito familiar, entre
hermanos o primos, pues suele ser con los que más juegan.
LA SEXUALIDAD EN LA ADOLESCENCIA
 PUBERTAD
La pubertad es el momento de la vida en que el organismo se prepara para la reproducción.
Es una etapa que no ocurre repentinamente, sino que se produce a lo largo de varios años. La
hipófisis comienza la producción de la hormona folículo estimulante (FSH), la que estimula la
producción de espermios en los túbulos seminíferos en el hombre y la maduración de los óvulos en
la mujer. Antes de este proceso los niños son capaces de tener orgasmo, pero sin la eyaculación
concomitante, y las niñas aún no son capaces de presentar sus períodos menstruales. En la mujer,
el ovario en maduración produce dos tipos de hormonas la progesterona y los estrógenos. Por otra
parte, la producción de hormona luteinizante (LH), o también llamada hormona estimulante de las
células insterticiales (ICSH) en los hombres, estimula la producción de testosterona en las células
insterticiales de los testículos. La presencia continua de estas hormonas es la que introduce un
importante número de cambios fisiológicos, muchos de ellos correspondientes a las características
sexuales secundarias.
33
Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios
Edad
aparición
de
10 – 11 años
11 -12 años
12 – 13 años
13 – 14 años
14 – 15 años
15 – 16 años
16 – 18 años
Hombres
Mujeres
Aumento discreto del Apuntamiento del seno y
tamaño testicular y del aparición de esbozo de
pene
vello pubiano
Comienzo del desarrollo
Inicio de la actividad de los labios mayores y
prostática y primeros menores, vagina y útero,
vellos pubianos
aumento
del
vello
pubiano
Redondeamiento
del
Pubis
francamente
seno,
desarrollo
del
poblado de vellos
pezón y menarquia
Aparición de vello axilar y
Desarrollo rápido del
menarquia con ovulación
pene y testículos
irregular
Adopción
de
Aparición del vello axilar,
configuración morfológica
brote de la barba y
femenina, regularización
cambio de la voz
de la ovulación
Espermatogénesis
y Psiquismo
femenino,
primeras
poluciones detención del crecimiento
nocturnas
(16 años)
Detención
del
crecimiento (18 años)
Los cambios que ocurren en la pubertad comienzan habitualmente entre los 11 y 12 años,
pero estos pueden acaecer mucho más tempranamente. Cuando esto ocurre antes de los 9 años
se habla de pubertad precoz.
Después de una restricción sexual relativa ya descrita durante el inicio de la edad escolar,
en la pubertad aumenta considerablemente el interés en la exploración sexual y en el sexo. La
masturbación y los juegos hetero y homosexuales son frecuentes durante este período.
Según las estadísticas, mientras sólo el 10% de los niños se masturbaba a la edad de 7
años, el porcentaje se eleva a un 80% a la edad de 13 años. Los juegos sexuales tales como
doctor, enfermera, las tinieblas de la noche, la botella, etc., durante la pubertad gozan de mayor
contenido erótico que durante la niñez temprana.
 ADOLESCENCIA (13 - 18 años)
34
Este período corresponde al período de vida comprendido entre el término de la pubertad y
el comienzo de la edad adulta temprana. Para la mayoría de los niños y niñas que se adentran en
el período de la adolescencia el hecho más sobresaliente de sus vidas lo constituye la
autoidentidad. Con los cambios que están ocurriendo, con tanta velocidad en sus cuerpos, la
búsqueda de la autoidentidad primero se focaliza en la imagen corporal y en sus características
físicas. La autoestima del adolescente tiene su principal base en el atractivo físico. La autoestima,
que se genera más tardíamente en la adolescencia, se basa mucho más en las propias
realizaciones personales, que en el atractivo físico. En esta forma se establece un fuerte nexo
entre su atractivo físico y la aceptación social que pueda recibir. Así pues, para un adolescente la
marca de su ropa, el tipo de vestido, los piercings, tatuajes, etc.… son muy importantes para su
identidad personal. Del mismo modo, el desarrollo de su personalidad y su modo de actuar van
dirigidos a la aceptación por parte del grupo. Es en esta etapa donde empiezan a formar las
bandas, grupos de amigos, donde la posición que tiene el adolescente dentro del grupo es de vital
importancia para ellos.
Debido a los diferentes cambios en su cuerpo, a los cambios de humor y la presión del
grupo, acompañada de la baja autoestima del adolescente y su bajo concepto del riesgo, la no
aceptación de su cuerpo, etc.. Pueden provocar la aparición de trastornos de la alimentación como
bulimia o anorexia.
Masturbación
Las fantasías sexuales en la adolescencia son muy focalizadas y explícitas, comparadas a
las que ocurren en la niñez. Las fantasías sexuales de los hombres con frecuencia son enfocadas
a actividades sexuales explícitas (orgías, teniendo relaciones sexuales con una artista de cine,
etc.), en cambio las fantasías sexuales en las mujeres están en directa relación con el romance.
Las fantasías sexuales pueden cumplir diferentes propósitos, incluso entre ellos la sustitución de
experiencias inalcanzables, permitiendo ensayos mentales de aproximaciones sexuales,
induciendo excitación y aumentando el placer. Fantaseando los adolescentes pueden experimentar
sensaciones que les están prohibidas en la vida real. La práctica del sexo es sólo una de tantas.
Caricias
Los americanos tienen dos términos para definirlas. Ellos hablan de "petting" cuando se
refieren a caricias y contacto con el cuerpo, sin llegar al coito, desde la cintura hacia abajo. Se
refieren a "necking" cuando se trata de cualquier otro tipo de caricias o contacto con el cuerpo por
encima de la cintura.
Las experiencias sexuales de los adolescentes siguen habitualmente la frecuencia
siguiente: sostenerse las manos, abrazos, besos, caricias por encima de la cintura, caricias de los
pechos sobre la ropa, y posteriormente, caricias de los genitales, primero a través de la ropa, y
luego directamente. Generalmente es el hombre el primero en iniciar este tipo de contactos.
Coito
En los últimos años ha ido en aumento el número de adolescentes que se involucran en el
coito, junto a esto se suma el hecho de que la edad de inicio ha ido disminuyendo
considerablemente.
¿Cómo se sienten los adolescentes con su primera experiencia sexual?,se encontró que las
mujeres experimentaban un amplio rango de emociones durante su primera experiencia sexual.
Cerca de un tercio presentaba fuertes emociones negativas tales como culpa, angustia, vergüenza,
35
miedo, pena. El otro tercio presentaba experiencias emocionales muy positivas. Y para el tercio
restante la experiencia no era ni positiva, ni negativa, pero sí les quedaba una sensación de ¿y
esto era todo? Quizás de aburrimiento, y de desencanto con la experiencia. En muchas de estas
experiencias se habla del dolor físico que significa tener el primer encuentro sexual, lo que está en
estrecha relación con la actitud que se tenga frente a la sexualidad.
Presión de los propios adolescentes/ Presión del grupo
La mitad de los adolescentes hombres, cuando tuvieron su primera experiencia sexual,
fueron motivados por la curiosidad. En la mayoría de las mujeres, en cambio, fue dejarse llevar por
la experiencia. En la mayoría de los casos existe gran presión por parte de los propios compañeros
y ellos mismos en su afán de “encajar” en el grupo. Si se asume que la mayoría está teniendo una
actividad sexual, significa una inmensa presión a ejercerla. A esto debemos agregar la presión
ejercida por los medios audiovisuales sobre este grupo de adolescentes, la identificación con
determinados personajes de series o películas, famosos, cantantes, etc... Para muchas niñas la
necesidad de intimar emocionalmente es tan importante en la búsqueda de su autoidentidad, que
muchas veces, desafortunadamente confunden la intimidad emocional con la intimidad sexual. Se
encuentran con muchas dudas en su mente: preocupación de si es normal o no, movimiento hacia
la heterosexualidad con miedos de la homosexualidad, preocupación con relación a su atractivo
físico y sexual con relación a otros, y frecuentes cambios de relaciones que le provocan muchos
altibajos emocionales.
Movimiento hacia la independencia
El adolescente en este periodo muestra un carácter más independiente, se aísla de la
familia, lucha por su identidad, se mete en sí mismo, alternando entre altas expectativas y un pobre
concepto propio, tiene menos demostraciones de afecto hacia los padres; y ocasionalmente se
pone grosero, se queja de que los padres interfieren con su independencia, y tiene la tendencia a
regresar al comportamiento infantil, particularmente cuando está bajo mucho estrés.
Tiene un interés mayormente del presente, y pensamientos limitados acerca del futuro,
adquiere una mayor capacidad para el trabajo (físico, mental y emocional).y mejora su habilidad
del uso del lenguaje y su forma de expresarse.
Moralidad, valores y dirección propia
Los adolescentes presentan una percepción menor del riesgo que suponen sus actos, lo
que les hace poner a prueba las reglas y los límites. De este modo se experimenta con el sexo y
las drogas (alcohol, cigarrillos y marihuana), pudiendo aparecer embarazos no deseados,
problemas derivados del alcohol, accidentes de tráfico, adicciones, comportamiento inadecuado,
etc…
Aumenta la capacidad para pensar de manera abstracta, y se desarrollan los ideales y se
seleccionan modelos de comportamiento, muy importantes, pues según sea el modelo a seguir así
será el comportamiento del adolescente.
.
CONCLUSIÓN
La sexualidad no es un aspecto estático del ser humano, sino que es una parte fundamental
de su personalidad que se va forjando desde el momento de la concepción y que alcanza su
madurez cuando la persona ha finalizado su crecimiento físico, psíquico, y su personalidad está
36
bien asentada. Pero esta sexualidad sufrirá numerosos cambios a lo largo de nuestras vidas; no
viviremos igual un amor de juventud que el amor en la vejez. El ser humano es cambiante, se
adapta a sus edades. Lo realmente importante es pasar cada etapa de nuestro crecimiento de
manera positiva y aprender de las experiencias vividas.
BIBLIOGRAFIA
 http://proquest.umi.com/pqdweb?index=6&did=730215081&SrchMode=2&sid=2&Fmt=2&VI
nst=PROD&VType=PQD&RQT=309&VName=PQD&TS=1243254005&clientId=54638

http://proquest.umi.com/pqdweb?index=23&did=985130441&SrchMode=2&sid=4&Fmt=4&V
Inst=PROD&VType=PQD&RQT=309&VName=PQD&TS=1243254220&clientId=54638

http://proquest.umi.com/pqdweb?index=6&did=1232405871&SrchMode=2&sid=4&Fmt=3&V
Inst=PROD&VType=PQD&RQT=309&VName=PQD&TS=1243254219&clientId=54638

http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Obstetricia/MEB173/Meb173_07.html

http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&articuloid=13052714

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/news/fullstory_83847.html

http://www.aacap.org/page.ww?section=Informacion+para+la+Familia&name=el+Desarrollo
+Normal+de+la+Adolescencia%3A+La+escuela+intermedia+y+los+primeros+anos+de+la+s
ecundaria+No.+57
http://hpq.sagepub.com/cgi/reprint/12/1/179


http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6W8J-4RS9SV01&_user=654849&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_sort=d&view=c&_acct=C000035398&_v
ersion=1&_urlVersion=0&_userid=654849&md5=2251306b64aa533fc582ff24b8695bb3

http://www.springerlink.com/content/0t8vr238638gk177/

http://psycnet.apa.org/?fa=main.doiLanding&doi=10.1037/0033-2909.109.2.267





King, B.M. Human Sexuality Today. Prentice-Hall, Inc., Estados Unidos, 1996.








López-Ibor, J.J. Enciclopedia de la Vida Sexual. Editorial Alfredo Ortells, Valencia, 1971.
Masters, W.H., Johnson, V.E. y Kolodny, R.C. La Sexualidad Humana. Grijalbo, Barcelona,
1987.
Peña y Lillo, S. Amor y Sexualidad. Editorial Universitaria, Santiago, 1985.
Quijada, O. Hacer el Amor. Importadora Alfa, Santiago, 1986.
Rojas, E. Enciclopedia de la Sexualidad y de la Pareja. Espasacalpe, Madrid, 1991.
Varela, N. Feminismos para principiantes, Principios básicos del feminismo, área de
formación Luna central. Ediciones B SA, Barcelona, 2005.
37
LA SEXUALIDAD VIVIDA A PARTIR DE LA MENOPAUSIA
SEXUALIDAD VIVIDA A PARTIR DE LA MENOPAUSIA
1.
2.
3.
4.
Introducción: Sexualidad y Menopausia
Modificaciones hormonales y físicas durante la menopausia
Posibilidades terapéuticas
Factores sociales, culturales y psicológicos que influyen en la sexualidad de la mujer
menopáusica
5. Reflexión final
6. Referencias bibliográficas
1. Introducción: Sexualidad y Menopausia
A menudo las mujeres son reacias a abordar el tema de su actitud y sus propias experiencias
en materia de sexualidad, por tratarse de un ámbito íntimo y personal.
Los cimientos culturales de toda mujer perfilan su forma de vivir cada una de sus etapas vitales,
así como sus expectativas en cuanto a sexualidad y relaciones personales.
Alcanzar “la mitad de la vida” puede conllevar estrés psicosocial para las mujeres que han de
enfrentarse a la pérdida de su juventud y de su función reproductiva. En la sociedad occidental,
estas dos realidades despiertan una actitud negativa hacia la menopausia.
Sabiendo que la esperanza de vida media de la mujer ya supera los 80 años, asumimos que la
vida en pareja se prolonga y adquiere una gran importancia.
Puesto que la mujer vive aproximadamente un tercio de su vida más después de la
menopausia, es hora de desterrar el mito de que en la edad madura deja de ser sexualmente
activa.
Es más, muchos estudios señalan que la inmensa mayoría de mujeres y hombres que gozan
de buena salud y mantienen un compañero sentimental en la vejez, permanecen sexualmente
interesados y activos hasta el final de la vida.
La Sociedad Americana de Jubilados (American Association of Retired Persons) publicó que el
66% de las mujeres entre 45 y 50 años declaran que mantener relaciones sexuales
satisfactorias es importante para su calidad de vida.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la Salud Reproductiva y Sexual como “el
estado de bienestar físico, mental y social”, y no sólo como la ausencia de enfermedad en
aspectos relacionados con el sistema reproductor, incluyendo así la capacidad de disfrutar de
una vida sexual satisfactoria y segura, para la mujer y también para el hombre.
Otros conceptos fundamentales que debemos definir para seguir abordando el tema que nos
ocupa son:
- Menopausia
El término “Menopausia” deriva del griego “mens”, que significa “mes” y “pausi” que significa
“cese”. Se define como el cese permanente de la menstruación, el más notorio de los
acontecimientos vitales de la mujer desde el punto de vista biológico. Normalmente ocurre
alrededor de los cuarenta y cinco a cincuenta años.
La menopausia es una época de cambios anatómicos, fisiológicos y psicológicos que con
frecuencia influyen en la sexualidad de la mujer.
- Climaterio
Es el periodo de transición de la vida de una mujer, que transcurre a lo largo de varios años, y
supone el paso de la vida reproductiva a la no reproductiva.
Se trata de una etapa de involución, que sucede antes y después de la menopausia, a
consecuencia del agotamiento ovárico y la consiguiente disminución de la producción de
estrógenos.
38
Teniendo en cuenta que la función sexual posee una gran importancia en aspectos de salud y
bienestar femeninos, los profesionales sanitarios deben aproximarse al conocimiento y
tratamiento de posibles alteraciones o disfunciones sexuales.
2. Modificaciones hormonales durante la menopausia
El periodo climatérico es una etapa de gran importancia para la sexualidad de la mujer.
Desde una perspectiva biomédica, los cambios físicos a medio plazo tienen lugar debido a
niveles de estrógenos reducidos que pueden afectar a la sexualidad de la mujer.
Ejemplos de tales cambios son:
- disminución de la libido,
- pérdida de la elasticidad vaginal,
- y reducción de la lubricación vaginal.
Las modificaciones físicas derivadas de la variación en el nivel de estrógenos durante el
climaterio están relacionadas con la satisfacción sexual y la presencia de dispareunia o
relaciones sexuales no satisfactorias.
Más adelante, analizaremos otros factores de tipo social y cultural que también intervienen en
la sexualidad de la mujer menopáusica.
El sistema nervioso central actúa como una diana para las hormonas sexuales: estrógenos,
progestágenos y andrógenos. Éstas son capaces de modular diferentes funciones cerebrales.
La transición hormonal con disminución de los niveles de estrógenos y andrógenos
produce efectos clínicos, por lo que las mujeres necesitan ajustes para sobrellevar este periodo
de la vida.
La testosterona es un elemento primordial en la sexualidad femenina, y cualquier alteración en
sus niveles circulantes juegan un papel en los cambios psicológicos y sexuales que ocurren
después de la menopausia.
El envejecimiento, en sí mismo, implica la reducción en la producción de andrógenos a nivel
ovárico y adrenal. Los niveles de testosterona circulantes de la mujer postmenopáusica
suponen el 70% de los de una mujer joven.
* Durante la vida reproductiva, la síntesis ovárica de esteroides es dependiente de las
gonadotrofinas y ocurre en las células de la teca y la granulosa.
* En la menopausia, hay atresia de los folículos ováricos. Más tarde, los ovarios siguen
disminuyendo de tamaño y consisten esencialmente en células del estroma. Los niveles
hormonales pueden fluctuar a lo largo del periodo climatérico, siendo la estrona el primer
estrógeno circulante.
* En la postmenopausia los ovarios siguen siendo responsables de la síntesis de al menos la
mitad de la testosterona circulante.
La aromatasa, que convierte los andrógenos en estrógenos, se expresa en el tejido adiposo, el
endotelio vascular, el músculo liso, el hueso y el cerebro. A diferencia de los ovarios, estos
tejidos extragonadales pierden la capacidad de sintetizar esteroides. De ahí que la posibilidad
de generar estrógenos locales requiera la disponibilidad de precursores esteroideos circulantes.
Los principales andrógenos producidos por el ovario son la androstendiona y la testosterona.
La androstendiona ovárica disminuye más que la testosterona durante la menopausia.
Según estudios endocrinológicos, las mujeres en la menopausia pierden estrógenos no sólo
como resultado del cese de actividad ovárica, sino también por la progresiva deprivación de
andrógenos y estrógenos procedentes de la dehidroepiandrosterona (DHEA) y la
androstendiona. En realidad, la DHEA sérica disminuye aproximadamente un 60% desde los 30
años, edad en que se han observado los máximos niveles, hasta la edad de la menopausia.
La testosterona es una hormona metabólica y sexual producida por los ovarios a lo largo de la
vida. La reducción experimentada en la síntesis de testosterona durante la menopausia está
asociada a un síndrome con cambios específicos en el deseo y la respuesta sexual.
39
La hipótesis de la influencia de la testosterona en la sexualidad femenina se resume en
cuatro puntos:
- La testosterona tiene efectos directos en la libido.
- Posee efectos directos en el humor, la autoestima, la energía y el bienestar.
- Es precursora de la síntesis de estrógenos.
- Tiene un efecto vasomotor, importante para el flujo sanguíneo vaginal y la lubricación.
Así, bajos niveles de testosterona se asocian con:
- libido disminuida,
- pérdida global del deseo y la fantasía sexual,
- menor sensibilidad a la estimulación sexual,
- reducción de la excitabilidad y la capacidad orgásmica,
- disminución de la energía vital, el sentimiento de bienestar y el tono muscular.
Se sugiere que la caída de andrógenos femeninos (y por consiguiente, la caída de precursores de
estrógenos) relacionados con la edad, contribuye a la patogénesis de lo que ha sido
tradicionalmente definido como “enfermedades por déficit estrogénico”. Los altos niveles de
andrógenos circulantes en los hombres les protegerían parcialmente.
La deprivación estrogénica incluye:
- Síntomas físicos vasomotores:
sequedad vaginal, y atrofia urogenital;
- Efectos en el comportamiento sexual,
- Alteraciones psicológicas:
cambios de humor, aversión al tacto y pérdida de deseo.
Uno de los problemas universalmente aceptados por las mujeres durante la menopausia es la
disminución en el deseo sexual.
El deseo sexual es un término que refleja la interacción de tres factores:
- el apetito sexual (componente biológico)
- las expectativas/las creencias/los valores
- la motivación (componente emocional e interpersonal)
Otras quejas muy comunes por parte de las mujeres son:
- la menor frecuencia de actividad sexual,
- el dolor en las relaciones
- y la disfunción de la pareja sexual.
La mujer requiere un mayor tiempo hasta alcanzar la fase de excitación, experimenta una
prolongación de la fase de meseta, y una menor capacidad orgásmica.
La sexualidad es una parte importante de la salud física y emocional. Por ello, es importante
incorporar la historia sexual en la historia clínica de una mujer, pese a que resulte embarazoso o
incómodo para el profesional sanitario y para la paciente.
3. Posibilidades terapéuticas
El tratamiento propuesto a las mujeres que sufren algún tipo de disfunción sexual en la
menopausia está basado en:
- medidas educativas orientadas a normalizar la actividad sexual,
- pautas medicamentosas para los síntomas o los problemas que interfieren con el deseo o
la actividad sexual,
40
-
tratamiento de los problemas físicos o psíquicos de la pareja,
terapia sexual para abordar la disfunción sexual.
promoción de actitudes positivas hacia el envejecimiento y la menopausia, el estilo de
vida, la reducción del estrés, que pueden ser empleadas para intervenciones comunitarias y
como parte de la atención individual.
La dispareunia debida a sequedad vaginal parece ser la que mejor responde a terapia sustitutiva
con estrógenos, pues restaura las células vaginales, el PH y el flujo sanguíneo. Un adecuado
nivel de estrógenos es necesario para mantener la lubricación vaginal y evitar la dispareunia.
La terapia con estrógenos y andrógenos mejora la libido y alivia los síntomas típicos de la
menopausia como la tensión mamaria, la congestión pélvica y las náuseas. Esta terapia puede
también influir en los aspectos motivacionales de la sexualidad, como el deseo sexual, la
excitabilidad, la fantasía, la frecuencia del coito y el orgasmo.
Los efectos secundarios de este tratamiento derivan de su acción masculinizante y son: aparición
de vello facial, ganancia de peso, acné, caída del cabello, eczema cutáneo y virilización de la voz.
Hay estudios que presentan la terapia sustitutiva androgénica con DHEA como un tratamiento
seguro y efectivo para la insuficiencia de andrógenos y la disfunción sexual femenina.
Así mismo, la tibolona disminuye los niveles de SHBG (hormona sexual de unión a globulinas),
aumenta la testosterona libre y en menor grado aumenta la DHEA. Esto se traduce en una
modificación de la producción adrenal de andrógenos. Ya que la tibolona posee efectos
secundarios aceptables, puede ser una Terapia Hormonal Sustitutiva (THS) de elección en mujeres
postmenopáusicas con déficit de deseo sexual. Se puede asegurar que la tibolona mejora la
función sexual en este tipo de mujeres.
Actualmente, existe un interés considerable en el uso de testosterona como componente de la
THS en mujeres postmenopáusicas. Pero su uso se ha limitado a aquellas mujeres que se quejan
de pérdida del interés sexual y libido.
Podríamos concluir con algunas dudas que estamos presenciando el nacimiento de la era de los
andrógenos. Esto es debido a la dificultad de alcanzar un consenso en relación al efecto final de
los andrógenos (incremento de la libido), pues enfrenta opiniones tanto objetivas como subjetivas.
4. Factores sociales, culturales y psicológicos que influyen
en la sexualidad durante la menopausia.
Desde una perspectiva psicosocial, la perimenopausia es definida como un periodo de tiempo en
el que la mujer presenta un elevado riesgo de sufrir problemas emocionales como ansiedad,
irritabilidad, y especialmente, depresión. Estos problemas pueden también afectar a la calidad de
sus experiencias sexuales. Sin embargo, deberíamos resaltar que el comportamiento sexual
femenino en la edad madura y en la ancianidad depende de diversos factores, tales como el
bienestar físico y mental, la calidad de las relaciones personales, y la situación vital.
La sexualidad representa un aspecto importante en las diferentes etapas de la vida, y está
absolutamente asumido que el término engloba mucho más que lo relacionado con el acto sexual y
la reproducción.
En efecto, sabemos que la sexualidad empieza con el nacimiento y finaliza con la muerte, tomando
distintas formas según el momento de la vida.
- Según una investigación de Thurston et al. publicada en la revista Menopause el pasado año,
existe una asociación entre los abusos infantiles y los síntomas vasomotores (sudor
nocturno, bochornos) vividos en la transición menopáusica.
Esos abusos infantiles han sido relacionados con los factores comportamentales, afectivos y
neuroendocrinos que también se asocian a síntomas vasomotores, como el hábito tabáquico y la
obesidad, la depresión y la ansiedad, y las alteraciones en los sistemas hormonales
neuroendocrinos y reproductivos.
- En el mismo número de la revista Menopause, encontramos un artículo de la dra. Susan Davis
acerca de la influencia de la menopausia precoz en la sexualidad de la mujer.
41
Se trata de una realidad que experimenta el 1% de las mujeres de forma espontánea antes de los
40 años. Estas mujeres afirman estar menos satisfechas en el aspecto sexual de sus vidas, y
manifiestan una menor motivación sexual que el resto de mujeres sin menopausia precoz.
Además, presentan mayor ansiedad, depresión, somatización, hostilidad y estrés psicológico.
También tienen más posibilidades de ser fumadoras.
El tratamiento con testosterona ha demostrado ser efectivo en la mejora del bienestar en mujeres
menopáusicas por causas naturales o quirúrgicas, y también en las premenopáusicas.
- El caso de la mujer en España
Atendiendo al análisis realizado por J. Goberna et al. y publicado en la revista Maturitas, debemos
considerar que la generación de mujeres españolas que están viviendo ahora su periodo
climatérico, crecieron durante una época marcada por cambios políticos y sociales muy
significativos.
Estas mujeres nacieron en los años 50, en medio de una dictadura política y en un entorno
especialmente restrictivo en cuestión de sexualidad. Posteriormente, presenciaron una transición
democrática en la que se amplió la percepción de la sexualidad, donde se presenció la llegada de
películas que mostraban escenas de sexo, y la introducción de ideas promovidas por los
movimientos feministas.
Durante la perimenopausia las mujeres son conscientes de su proceso de envejecimiento. Según
Simone de Beauvoir: “Envejecer se caracteriza por un proceso de cambio progresivo,
generalmente unido al paso del tiempo, que puede ser percibido después de la mediana edad”.
En este punto, la mujer no sólo se enfrenta a cambios físicos, emocionales, sociales y familiares,
sino a un momento de su vida que le invita a reflexionar acerca de su experiencia. Así, debe
encarar su propia realidad y las exigencias que le atribuye una cultura patriarcal.
Por un lado, tiene la posibilidad de dar un nuevo sentido a su vida, pero también debe controlar las
contradicciones que surgen del conflicto entre su propia necesidad de independencia y
reafirmación personal, y lo que la sociedad y la familia le exigen.
Como ya hemos comentado, la llegada de la menopausia se acompaña de signos y síntomas
derivados de la caída en la producción de estrógenos.
* En la fase inicial los síntomas más comunes son reacciones vasomotoras como bochornos,
palpitaciones, parestesias, vulnerabilidad emocional e insomnio. Todos ellos pueden alterar la
calidad de vida de la mujer, así como su sexualidad.
* A medio plazo la sequedad vaginal puede deberse también al déficit de estrógenos, y
ocasionalmente deriva en dispareunia. Sin embargo, aunque este aspecto es ampliamente
reconocido por la mayoría de las mujeres, éstas confiesan haber encontrado herramientas para
minimizar el problema.
Hay que destacar que la percepción de la libido puede verse influida por factores individuales,
como la educación, las experiencias previas, la actitud de la pareja, y por supuesto, los factores
hormonales.
La libido disminuida puede resultar de la interacción entre cambios hormonales y aspectos sociales
y familiares que se unifican en esta etapa de la vida.
Sin embargo, el menor deseo sexual no siempre se percibe como negativo, puesto que está
compensado por una vivencia más racional y tranquila de la sexualidad. Y esto no se considera
en absoluto poco satisfactorio.
Conseguir el equilibrio y saber adaptarse a esta nueva situación exige la cooperación de la pareja,
y un ambiente favorable que rodee a la mujer.
Deberíamos tener en cuenta que las mujeres de España que actualmente se encuentran en el
periodo climatérico han sido educadas en una ideología patriarcal, que junto a la influencia de la
Iglesia Católica, ha envuelto a la sexualidad en numerosos prejuicios. Todo ello ha contribuido a
extender una moralidad que impregna de rasgos negativos el concepto de sexualidad.
Según el contexto patriarcal, la sexualidad femenina es objeto de una ideología represiva que la
relaciona con la función reproductiva, pero nunca con la satisfacción personal.
42
Además de los cambios físicos, también diversos acontecimientos sociales y familiares pueden
suceder en este periodo de la vida de la mujer:
- la enfermedad de la pareja,
- la pérdida de intimidad debido al control ejercido por los padres,
- la carga de las obligaciones familiares,
- el crecimiento de los hijos,
- y la pérdida del espacio físico.
Por tanto, la menor actividad sexual durante la perimenopausia no se debe necesariamente a un
suceso cronológico, sino que depende del bienestar de la mujer y su pareja.
En algunos casos, la pérdida de la independencia de los padres (que son ya ancianos) implica que
algún miembro de la familia se haga cargo de ellos. Esta responsabilidad, por lo general, recae
sobre la mujer. El tiempo y el esfuerzo que estas personas mayores necesitan pueden afectar a la
salud de la mujer, su situación económica, sus tareas cotidianas, sus relaciones sociales y
familiares, y por supuesto, sus relaciones sexuales.
De este modo, los factores sociales, familiares y estructurales, tienen un gran impacto sobre la
experiencia sexual durante la menopausia.
La mujer ve frenada su capacidad de expresar libremente su sexualidad debido a la pérdida de
autonomía y todos los factores derivados del hecho de vivir en un espacio compartido normalmente
con unos padres ancianos y unos hijos adolescentes.
Los cambios en la relación de pareja ocurridos a lo largo de los años de vida en común influyen
también en la experiencia sexual. En la mayoría de los casos, los dos miembros de la pareja
perciben una evolución armoniosa en sus relaciones sexuales, con modificaciones realizadas
conforme el tiempo ha ido pasando. Sin embargo, existe el riesgo de un desequilibrio en la relación
cuando una de las partes no coincide en esta visión.
La situación ideal es aquella en que ambos alcanzan la madurez y la estabilidad, siendo capaces
de disfrutar de una sexualidad en la que el deseo característico de la juventud sea reemplazado
por un comportamiento sexual más racional.
5. Reflexión final
Al término de este trabajo de investigación y síntesis acerca de cómo vive la mujer su sexualidad a
partir de la menopausia, puedo concluir que ésta es una realidad que exige una máxima atención
por parte de los profesionales sanitarios.
En el contexto en que nos movemos, el de la sociedad española del siglo XXI, hemos de estar
atentos y saber manejar todos aquellos factores que de un modo u otro intervienen en la
experiencia sexual femenina.
Identificar los antecedentes personales de la mujer, sus preocupaciones, su vivencia y su situación
personal actual nos puede aportar herramientas para atender a nuestra paciente de una forma
global.
En la medida en que consigamos acercarnos a ella y crear un flujo de información adecuado,
seremos capaces de recopilar todo aquello que pueda explicar cómo se encuentra la mujer. Sólo
así podremos iniciar un protocolo terapéutico.
Afirmar que la sexualidad femenina se ve afectada en la menopausia sólo por factores de tipo
biológico, es negarse a ver a la paciente desde un punto de vista holístico e integral.
Hemos de tener claras las modificaciones hormonales que transcurren en este momento de la vida,
pues son la base de los procesos físicos y los déficits que acusan las mujeres en la menopausia.
Pero también tienen un papel esencial los aspectos psíquicos, culturales y sociales que influyen
decisivamente en la experiencia de cada individuo, y en la manera de afrontar el proceso de
envejecimiento que fisiológicamente sobreviene a partir de la quinta década de la vida.
La estabilidad en cualquiera de sus formas, la independencia, y la seguridad son los pilares
para alcanzar una madurez digna, y satisfactoria.
Una actitud positiva, creativa, que huya de la monotonía, es garantía de satisfacción personal; y la
clave para vivir una relación basada en el respeto, la imaginación y el equilibrio.
43
Cuando nos encontremos ante una mujer en pleno proceso de cambio, deberíamos escapar de
mitos y generalidades, y realizar un ejercicio de empatía. La comprensión y el apoyo por parte de
los miembros de la familia y del entorno de la mujer son primordiales.
Así, con la certeza de saberse valorada, respetada y amada, ella no sólo será testigo, sino
protagonista del paso del tiempo. Y afrontará con determinación y firmeza emocional cada uno de
los retos que la vida le presente.
6. Referencias bibliográficas
1. Pitkin J. Sexuality and the menopause. Best Practice & Research Clinical Obstetrics &
Gynaecology Feb 2009; 23(1): 33-52
2. Goberna J, Francés L., Paulí A., Barluenga A. y Gascón E. Sexual experiences during the
climateric years: What do women think about it? Maturitas Jan 2009. 62(1): 47-52
3. Nappi R., Nijland E. Women's perception of sexuality around the menopause:
Outcomes of a European telephone survey. European Journal of Obstetrics ¬
Gynecology and Reproductive Biology March 2008. 137: 10-16
4. Davis S. Sexual health consequences of premature ovarian failure. Menopause 2008;
15(1): 5-6
5. Thurston RC, Bromberger J., Chang Y., Goldbacher E. Childhood abuse or neglect is
associated with increased vasomotor symptom reporting among midlife women.
Menopause Jan 2008; 15(1): 1-4
6. Palacios S., Tobar A.C. y Menendez C. Sexuality in the climacteric years. Maturitas 2002.
43(1): 69-77
44
SEXUALIDAD DURANTE LA GESTACIÓN Y EL PUERPERIO
ANTICONCEPCIÓN Y SEXUALIDAD
1. Introducción.
La sexualidad es un elemento inherente a la condición humana y con una importante
repercusión vital sobre la persona. Sin embargo, durante mucho tiempo, ésta ha sido obviada
tanto en el estudio de la fisiología como en el de la patología humana. Aunque cada vez son más
los profesionales sanitarios que tienen en cuenta este apartado en el desarrollo de su actividad,
aún es un campo al que no se le da la debida importancia, incluso en especialidades donde la
sexualidad juega un papel fundamental, como son la obstetricia y la ginecología.
Se tratará aquí la sexualidad en dos etapas muy importantes de la vida: la gestación y el
puerperio, no centrándose exclusivamente en las repercusiones que pueden producirse en la
madre, sino también en las de su pareja. Se verán las modificaciones en la respuesta sexual, así
como lo efectos negativos y positivos que pueda tener la actividad en este periodo, para sentar las
bases de las indicaciones que deben darse a la pareja que espera o que acaba de tener un hijo.
Por último, veremos las relaciones existentes entre la esfera sexual y los diferentes métodos
anticonceptivos, centrándonos en los anticonceptivos orales, debido a su importancia en este
contexto, y en el papel que juega la lactancia materna como anticonceptivo natural.
2. Sexualidad durante la gestación y el puerperio.
2.1 Introducción.
La sexualidad sufre importantes modificaciones a lo largo de la vida de la mujer. El embarazo
es un periodo muy dinámico y con muchos cambios en su evolución, y lo mismo ocurre en el
puerperio. Son dos etapas de la vida que expresan profundas modificaciones en la función sexual,
y deben ser reconocidos por el médico, para efectuar un adecuado enfoque y asesoramiento de la
pareja.
En el embarazo se observan múltiples alteraciones biológicas que afectan al deseo, a la
respuesta y al comportamiento sexual. Es frecuente ver cómo se interrumpen patrones sexuales
previamente establecidos y mantenidos durante años. Algunas de las alteraciones que se pueden
apreciar son la dispareunia, la falta de deseo, la anorgasmia, etc. Pero también se observan
diferentes problemas en el hombre, como la impotencia, alteraciones de la eyaculación o trastornos
de la libido. Todas estas manifestaciones pueden ir agravándose durante la gestación y el
puerperio, una vez iniciadas, y son muchas las parejas que continúan “atrapadas” dentro de esta
problemática sexual. Pero no siempre el embarazo supone problemas, para otras muchas parejas
la gestación permite una expresión positiva de la sexualidad, debido entre otras causas a la
libertad en cuanto al temor al embarazo, ayudado todo por diferentes cambios hormonales que
tienen lugar en esta etapa, y existiendo la posibilidad de mayor espontaneidad, con relaciones
sexuales más gratificantes. En estos casos si es frecuente que el puerperio constituya un periodo
de marcada disminución de la satisfacción sexual.
Algunos autores sugieren que la actividad del coito durante el embarazo puede poner en peligro
la salud tanto de la gestante como la del feto, mientras que otros defienden incluso el beneficio que
puede tener la actividad sexual en este periodo, relacionándolo entre otras cosas con factores
psicológicos.
45
Históricamente, la mujer gestante ha sido considerada, en la cultura occidental, como un ser
“asexuado”, como una mujer que presenta un vacío en el deseo y en la actividad sexual, no solo
durante el tiempo de embarazo, sino en las semanas y meses posteriores al parto. Con mucha
frecuencia la sexualidad es ignorada en el diálogo entre el médico y la gestante, o se le imponen a
ésta periodos de abstinencia arbitrarios, siendo pocas veces claras o explícitas las indicaciones en
cuanto a la actividad sexual en estos periodos. Todo ello lleva a un estado de confusión y ansiedad
que pueden llegar a limitar de forma importante los contactos sexuales con la pareja, o a no
tenerlos y generar sentimientos de culpa. Ambas situaciones pueden alterar las relaciones de
pareja, no solo durante la gestación y el puerperio, sino durante un largo periodo posterior a los
mismos.
2.2. Función sexual, embarazo y puerperio. Respuesta sexual.
Vamos a ver diferentes aspectos de las repercusiones que puede tener la gestación en la
sexualidad de la pareja que espera o que acaba de tener un hijo. En primer lugar, podemos hablar
de los diversos factores que pueden afectar a la actividad sexual durante este periodo.
o Factores biológicos: los derivados de los cambios hormonales y estructurales que suponen
la gestación. Se explican en apartados posteriores.
o Factores emocionales: son muchos los aspectos emocionales que influyen en la actividad
sexual. Entran aquí en juego los falsos mitos, diferentes miedos a causar daño al feto,
consejo médico inadecuado, etc. No podemos olvidar el caso del embarazo no deseado.
o Actitud de la pareja: es también imprescindible la actitud de la pareja ante el embarazo de la
mujer.
Está claro que la gestación, así como el puerperio posterior, van a modificar de una forma
importante la respuesta sexual, en cada una de sus fases. A continuación se irán comentando
aspectos destacados con respecto a cada fase de la respuesta sexual.
Fase de excitación.
Los efectos de la respuesta sexual sobre la contractilidad y la perfusión vascular uterina, así
como la dilatación cervical son de gran interés para los obstetras, pero existen además de estos
otros cambios menos conocidos pero con influencia destacada en la evolución del embarazo y en
el bienestar de gestante y su pareja. Masters y Johnson estudiaron a seis mujeres gestantes,
encontrando que la congestión venosa propia de la gestación provoca irritación y dolor mamario,
sobre todo en el primer trimestre y en las mujeres primíparas. Algo similar ocurre con la lubricación
vaginal, que al principio es dolorosa debido a esa congestión. Pero es cierto que debido a los
cambios hormonales producen un aumento de la lubricación, que puede incluso facilitar o hacer
más agradable la actividad sexual. También es destacado la disminución del deseo sexual, sobre
todo durante el primer y el tercer trimestre, y más marcado en las mujeres primíparas.
Fase de meseta.
En la fase de meseta también se observan cambios, siendo el más relevante la congestión
vascular de la porción externa de la vagina, que es más intensa que en la mujer no gestante. La
reducción de la apertura vaginal se hace cada vez más pronunciada, hasta tal punto que algunas
parejas refieren que la vagina se encuentra demasiado “cerrada” durante el coito, pudiendo
producir diferentes complicaciones.
Fase de orgasmo.
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En cuanto a la fase orgásmica podemos observar posibles hechos, como la aparición o aumento
en su frecuencia de pérdidas de orina durante el orgasmo o la eyección láctea durante el
puerperio. Masters y Johnson observaron diferencias destacadas entre el orgasmo de la mujer
embarazada y la no gestante, sobre todo en las cuatro últimas semanas. En lugar de las
contracciones orgásmicas normales, el músculo uterino se contrae de forma espástica y continúa
sin relajarse, pudiendo llegar estas contracciones a durar 1 minuto, y se pueden observar hasta 30
minutos después del orgasmo. También se encontró una bajada de la frecuencia cardiaca fetal,
pero sin signos de sufrimiento fetal. Otros autores, como Goodlin (1973), realizaron registros en la
frecuencia cardiaca fetal a través de monitores electrónicos, encontrando cambios compatibles con
pérdida de bienestar fetal. Estudios posteriores, como los de Savage (1983) vuelven a demostrar
que no hay evidencias para relacionar las contracciones del orgasmo con alteración de la salud del
feto, incluso en las últimas semanas de la gestación. Lo que sí está claro es que la contractilidad
uterina postorgásmica sigue produciendo miedo a una inducción de parto o a ruptura de
membranas, por lo que disminuye de forma importante la frecuencia coital en muchas parejas.
Fase de resolución.
La fase de resolución en la mujer gestante suele ser molesta debido a que la congestión
vascular pelviana disminuye muy lentamente. En algunas mujeres esta congestión es tan marcada
que impide la llegada al orgasmo, aumentando la tensión sexual y la frustración. Esta es una de las
principales causas de disminución de la actividad sexual durante la gestación. Sin embargo, estos
inconvenientes en la sexualidad de la mujer pueden verse como ciertas facilidades para el hombre.
Hay además otros aspectos que pueden influir en la sexualidad, tales como la aparición de
náuseas, vómitos, rechazo de alimentos, sialorrea, astenia, somnolencia-hipersomnia, cefaleas,
etc. Muchas mujeres también refieren incomodidad debido al volumen del útero grávido, que
dificulta la movilidad durante el coito, causando también alteraciones en la respuesta sexual de la
pareja. Tampoco se puede olvidar la presencia del feto, quien adopta la figura del intruso o de
tercera persona; tanto el hombre como la mujer sienten miedo a provocar algún tipo de daño al hijo
que está por nacer y éste puede ser un impedimento para una adecuada manifestación y liberación
de las sensaciones sexuales.
En diversos estudios realizados en Argentina por Sebastiani se constató que la causa más
frecuente de reducción de la frecuencia coital fue el miedo (27 %), seguido de la ausencia o
disminución de la libido (22%). Otros autores han publicado como causa principal el dolor o la falta
de adaptación física.
2.3. Comportamiento sexual, embarazo y puerperio.
Los cambios en el comportamiento sexual son frecuentes y comienzan poco después de la
concepción. La dirección e intensidad de estos cambios están sujetas a grandes variaciones
individuales más que a una regularidad determinada. Es probable que dichas variaciones se
encuentren relacionadas con factores como el desarrollo psicosexual de la mujer, su personalidad,
los antecedentes personales, el tipo de relación con su pareja y el impacto del embarazo en su
salud.
Kinsey, en 1953, tras estudiar a más de 8000 mujeres y su comportamiento sexual, no analiza
los efectos de la gestación en la respuesta sexual femenina, lo cual se entiende hoy como una
gran omisión, dado que una alta proporción de población estudiada estaba casada y tenía hijos.
Robertson, por su parte, relacionó los síntomas propios del embarazo, como son las náuseas y los
vómitos, con las modificaciones en la esfera sexual. Para este autor estos síntomas, padecidos por
el 50% de gestantes, se relacionan con el área sexual de la mujer porque el 90% de las que los
presentaban manifestaban tener una vida sexual insatisfactoria, y además estableció una relación
proporcional entre la cantidad de vómitos y una creciente actitud hostil hacia las relaciones
coitales. Robertson además concluye que las mujeres que presentan este tipo de síntomas tienen
una personalidad inmadura, son frecuentemente frígidas y poseen un fuerte apego a la madre.
47
Seemens, en cambio, estudió tres grupos de mujeres a través de una encuesta psico-socio-sexual.
El primer grupo lo constituían mujeres que presentaban náuseas y vómitos, el segundo tenía una
excesiva ganancia de peso durante el embarazo y el tercer grupo era un grupo control sin ninguna
de estas características. El autor no encontró ninguna diferencia significativa en el grado de
satisfacción sexual de los tres grupos, y concluyó que no había relación entre síntomas típicos del
embarazo y la esfera sexual.
Si existe cierto consenso sobre la disminución del deseo sexual y de la frecuencia coital, sobre
todo durante el tercer trimestre de gestación. Masters y Johnson estudiaron a 101 mujeres
voluntarias a través de entrevistas personales durante cada trimestre y postparto. Durante el primer
trimestre las nulíparas notaron disminución en el interés sexual, mientras que 57 de las 68
nulíparas estudiadas no notaron ningún cambio. Durante el segundo trimestre el 80% de las
encuestadas, independientemente de la paridad, manifestaron una mejoría significativa en la
sexualidad comparada con la del primer trimestre y con la de épocas previas al embarazo. El
descenso del interés sexual y de la frecuencia coital se observó en la mayoría de las mujeres
durante el tercer trimestre de gestación. Hay que destacar que entre las causas señaladas que
influyeron en la disminución de la actividad sexual figuró la prohibición médica de mantener
relaciones sexuales. Falicov, en un estudio realizado en 1973 sobre la adaptación sexual de 19
primigrávidas, encontró que el embarazo tuvo un efecto adverso generalizado. La frecuencia coital,
el deseo sexual y el erotismo declinaron durante el primer trimestre, se incrementaron ligeramente
en el segundo trimestre y decrecieron por último en la parte final del tercer trimestre de gestación.
A esta reducción influyeron, según el autor, factores como temor a dañar el feto, disminución de la
libido, factores somáticos o dificultad en la posición coital.
El deseo sexual durante la gestación muestra importantes variaciones en los diferentes estudios
publicados. Según Sebastiani, el porcentaje de mujeres que manifestaron un aumento de la libido
fue prácticamente constante en los tres periodos analizados. Sin embargo, disminuyó en un 38%
de mujeres durante el primer trimestre, en un 44% en el segundo y en un 68 % en el último mes.
Además se observaban diferencias entre las mujeres que referían antecedentes de abortos
provocados y las que no. Asimismo se comprobó como eran factores influyentes en estas
diferencias la edad materna, la aceptación del embarazo o la paridad. No se encontraron
variaciones en el deseo sexual en aquellas mujeres cuyo parto fue a término en comparación con
las que tuvieron un parto pretérmino.
Solberg (1973), por su parte, estudió a 260 mujeres a través también de encuestas personales
en el puerperio inmediato y encontró una disminución lineal en el interés sexual, en la actividad
coital y no coital (masturbación, etc.) y en la proporción de orgasmos. Las razones que más
frecuentemente justificaban estos hechos fueron la falta de comodidad física (50%) y la
disminución de la libido (25%), entre otras. El autor también encontró cambios en las posiciones
adoptadas durante el coito, con una disminución de la posición superior del hombre y un aumento
de otras posiciones, especialmente de lado a lado. Perkins estudió a más de 150 puérperas
mediante entrevistas hospitalarias y encontró que existía una progresiva declinación en el interés y
en la actividad sexual, así como en la respuesta orgásmica durante este periodo. En otros estudios
realizados al respecto se encuentra también una disminución en el deseo sexual, en la frecuencia
coital y en la sensación de placer, así como en la frecuencia del orgasmo. Algunas mujeres pueden
tener dificultad para integrar la función erógena de las mamas con la nueva función nutricia que
adquieren en el puerperio.
2.4. Imagen corporal y sexualidad en la gestación y el puerperio.
La mujer gestante puede sufrir modificaciones importantes en el interés de su actividad sexual
debido a los diferentes cambios producidos sobre su apariencia física, sobre todo en la sociedad
donde nos envolvemos, sociedad que tanto estimula los cuidados físicos y exalta la belleza del
cuerpo. McEwan investigó la opinión de las gestantes estudiadas con respecto a las
48
modificaciones en su cuerpo, encontrando que el 70% de ellas se mostraban insatisfechas; el 40%
mencionaba una total insatisfacción, hasta el punto de definir y percibir su propio cuerpo como
grotesco. No cabe duda de que esta inadecuada percepción de la imagen física enrarece la
sexualidad de la mujer y puede inducir temores o fantasías de rechazo por parte de la pareja, al no
sentirse atractiva y deseable. Masters y Johnson (1972) encontraron que el 20 % de las mujeres
embarazadas encuestadas manifestaban sentimientos de desagrado en relación con su imagen
corporal, sobre todo durante el tercer trimestre, siendo ésta la causa principal de la disminución del
interés y de la actividad sexual. Sin embargo, Solberg, autor ya citado anteriormente, manifestó
que sobre una muestra de 260 mujeres gestantes, sólo el 4% de ellas relacionaban la disminución
del interés sexual con la pérdida de la atracción corporal hacia la pareja.
Perkins, por otra parte, publicó que el 58 % de las puérperas incluidas en su estudio se sentían
menos atractivas durante el embarazo, lo que provocaba una disminución en la actividad sexual de
pareja, pero un aumento de las actividades sexuales no coitales como la masturbación.
También existe el caso contrario. Son muchas las mujeres que se sienten mucho más atractivas
durante la gestación, debido en muchos casos a la falta de represión sexual, la no utilización de
métodos anticonceptivos, el aumento del tamaño y sensibilidad de las mamas y su actitud hacia la
pareja. Este grupo de mujeres suele manifestar una vida sexual y de pareja aún más satisfactoria
que en épocas pregravídicas.
Ya hemos visto como son muchos los autores que han estudiado el tema de las repercusiones
del embarazo sobre el deseo sexual y otros aspectos de la esfera sexual de la pareja que está
viviendo ese momento, llegando muchas veces a contradicciones. A modo de resumen podemos
extraer algunas conclusiones generales al respecto:
o El primer trimestre de gestación va normalmente acompañado de una disminución del
deseo y la actividad sexual en general.
o No existe uniformidad de criterios respecto a los cambios que acontecen en el segundo
trimestre. En muchos estudios se observa un importante descenso en la actividad sexual
de la mujer que acaba afectando también en la pareja; en otros se puede encontrar que lo
que ocurre es todo lo contrario. Es destacable que muchas mujeres consiguen su primer
orgasmo en este periodo.
o En el tercer trimestre tiene lugar un marcado declive en la respuesta sexual y en la actividad
coital en casi todas las mujeres gestantes de la mayoría de estudios realizados.
o Todas estas modificaciones están íntimamente relacionadas con los cambios físicos y
psicológicos que experimenta la mujer en estado de gestación, ya estudiados en
apartados anteriores.
2.5. Sexualidad en el hombre durante la gestación.
El hombre durante la gestación vive una situación de conflicto. El embarazo de su pareja va a
modificar su estilo de vida, y va a sentir que aumentan sus responsabilidades económicas y las
presiones en general. Muchas veces la situación es de tanta importancia que mencionan compartir
los síntomas físicos propios del embarazo de su compañera. La sensación de falta de confort por
parte de la mujer, la falta de demanda, la preocupación de dañar al feto junto a su presencia y la
idealización de la imagen de la mujer afectan a la respuesta del hombre. Por ello en estas
condiciones éste se abstiene de buscar una respuesta sexual de la pareja, aun cuando incluso
puede verse más atraído por ella debido a los diferentes cambios que tienen lugar en el cuerpo de
la mujer durante este periodo.
49
En el hombre pueden aparecer diferentes alteraciones sexuales durante el tiempo que dura la
gestación, relacionadas sobre todo con la disfunción eréctil y la eyaculación precoz. Estas
alteraciones pueden ser transitorias o bien quedar de forma crónica, al igual que en el caso de la
mujer.
2.6. Riesgos y beneficios de la actividad sexual durante el embarazo. Consejo médico.
Es sabido que la mayoría de las mujeres permanecen sexualmente activas durante la mayor
parte del embarazo. Sin embargo, las opiniones acerca de la seguridad para la salud de la madre y
del feto en cuanto a mantener relaciones sexuales durante este periodo es un tema de
controversia, además de ser un aspecto importante que preocupa a la mujer embarazada. El
consejo médico a este respecto ha sufrido importantes modificaciones a lo largo de la historia, y ha
dependido mucho del profesional que ha estado a cargo del proceso. En este contexto, los
consejos médicos que se dan a la mujer embarazada son frecuentemente inexactos, no explícitos,
no dando tampoco oportunidad para la aclaración y discusión de alternativas, siendo incluso
muchas veces realmente peligrosos para ambos, madre e hijo.
Es a partir de la década de los sesenta cuando empieza a mostrarse interés por el aspecto
sexual de la mujer embarazada. Un estudio australiano (Blanfield y Wood, 1971) reveló que casi
todas las gestantes temían que la actividad sexual dañara al feto, pero menos del 5% lo
consultaban con su médico. Además, los profesionales sanitarios tampoco se preocupan de tratar
este tema con sus pacientes. Veinte años más tarde otra evaluación en el mismo hospital
australiano demostraba cómo había cambiado esta relación médico-gestante, y como se habían
modificado las actitudes. Se ponía de manifiesto cómo se encontraba ya cierta disposición de
ambas partes a mencionar el tópico del sexo, a la vez que aparecían reflejadas muchas creencias
como el riesgo de prematuridad derivado de la actividad sexual durante la gestación. También se
comenzaba a manifestar ya la visión femenina de la actividad sexual como algo a lo que ella y su
pareja tienen derecho, y la visión del médico de que la abstinencia tradicional durante la gestación
es un problema para los futuros padres.
Hoy día existen varias actitudes conflictivas con la actividad sexual durante el embarazo y los
consejos correspondientes. El doctor Pierre Vellay, en 1977, publicaba en una de sus más
importantes obras que " a través de una experiencia continuada de sexo durante nueve meses,
una pareja comienza a definir, en un contexto de confianza y amor, sus responsabilidades
individuales hacia el hijo que juntos van a tener". Esta actitud choca con otra reflejada en un
artículo de un diario de New York, titulado "sexo perjudicial", escrito en 1981 por el Dr. Richard
Naeye, de la Universidad de Pensilvania. En él se asegura que" las relaciones sexuales durante el
embarazo son más peligrosas para el feto que los efectos combinados del consumo de alcohol y
cigarrillos". Kellog, en 1902, preveía ya de los peligros para la madre derivados de la práctica de la
actividad sexual durante el embarazo, e indicaba que "la indulgencia sexual debía suspenderse
con un decidido beneficio para ambos, madre e hijo". Esta conducta estaba avalada por la
autoridad de los médicos con más experiencia, que encontraban cómo la abstinencia sexual
mitigaba de forma importante los dolores del parto. La bibliografía obstétrica de la época
mencionaba los diferentes y preocupantes riesgos, como los abortos, la prematuridad del hijo o las
infecciones puerperales. Éstas últimas se abandonaron de esta creencia tras los años 30 cuando
se acepta el uso de procesos antisépticos y asépticos en el parto. En lo referente al aborto, el
primero en relacionarlo con el coito fue ya Hipócrates. En 1869, Cowan recomendaba una
abstinencia completa durante la fase de implantación ovular, debido a la creencia de que los
abortos eran inducidos por la "brutalidad de los maridos durante el ejercicio sexual, ejercitando sus
derechos maritales". Javert, en 1954, examinó las historias clínicas de más de 250.000
embarazadas y calculó que menos del 0,007 % de los abortos se debían a "traumas mayores".
Este junto a otros muchos estudios pretendía demostrar que debido a la especial localización del
útero junto a otros factores como el papel de absorción mecánica que ejerce el líquido amniótico,
50
protegen al feto del trauma que podría suponer la actividad sexual, además de que los abortos
debidos a otros tipos de trauma o actividad física son excepcionales.
La amenaza de aborto constituye hoy una entidad, aunque no clara, donde estaría indicada la
abstinencia sexual, pero no así el antecedente de abortos espontáneos y/o abortos recurrentes.
Tras la realización de un cerclaje uterino, algunos autores publican que se debería contraindicar el
coito; otros recomiendan el uso del preservativo. Ambas recomendaciones, al igual que otras
muchas en cuanto a sexualidad y embarazo se refiere, resultan hoy día empíricas y carecen de
apoyo por parte de la bibliografía científica.
El orgasmo femenino también se ha relacionado históricamente con la producción de
contracciones orgásmicas, a veces dolorosas y prolongadas, que podían llegar a producir
descensos en la frecuencia cardiaca fetal, según Masters y Johnson. Solberg también estudió este
hecho, encontrando que el 86 % de las mujeres embarazadas mantenían relaciones sexuales, que
el 50 % de las mismas la mayoría de las veces conseguía un orgasmo, y que sólo el 25 %
manifestaban dolores o contracciones postcoito. Limmer, en su libro Sex and the unborn child,
sugiere que estos picos de bradicardia fetal producidos por las contracciones orgásmicas pueden
llegar a producir retraso mental. Indicaba asimismo que las parejas que no tenían prácticas
sexuales durante el embarazo, tenían hijos más inteligentes. Esta teoría tan particular tampoco
puede sostenerse desde el punto de vista científico. Grudzinskas (1998) publicó una asociación de
significación estadística entre el coito practicado en las últimas cuatro semanas de gestación y el
sufrimiento fetal durante el parto. La explicación venía dada por el compromiso de la circulación
fetal asociada a las contracciones orgásmicas. SI tenemos en cuenta que Masters y Johnson
mostraron que las contracciones uterinas son más frecuentes en la masturbación que en el coito,
se deduce que la masturbación supone un riesgo incluso más alto que el coito para el bienestar
fetal en el último mes de embarazo.
Otro peligro descrito derivado de las contracciones orgásmicas es el parto prematuro. Si bien
Goodlin, en 1979, encontraba asociación entre el orgasmo y la prematuridad, otros muchos
trabajos posteriores no encuentran relación estadística entre estos hechos, ya sea con el coito o
con el orgasmo en sí. Entre estos autores se encuentran Pugh y Fernández (1953), Solberg
(1973), Perkins (1979), Rayburn y Wilson (1980) o Sebastiani. Chayen, en 1968, observó en varios
estudios que existía una actividad uterina aumentada inmediatamente tras alcanzar el orgasmo, así
como cambios en la frecuencia cardiaca fetal. En un artículo publicado en American Journal of
Obstetrics and Gynecology, en 1993, por el Dr. JS Reads, se defiende que el riesgo de parto
prematuro no está unido a la práctica del coito durante la gestación, sino que se relaciona más con
la colonización del canal vaginal por gérmenes específicos. El Dr. Klebanoff, con un artículo
publicado en Lancet también desvincula cualquier resultado adverso para la madre o el feto
derivado de la práctica del coito durante la gestación. Otros estudios, como el realizado por el Dr.
J. Schaffir, demuestran que la actividad sexual con penetración y orgasmo en un embarazo a
término, no se relaciona con la inducción de las contracciones de parto ni con modificaciones del
cuello uterino. Artículos aún más recientes, como el del doctor Brown, publicado en 2001, incluso
defienden que el orgasmo puede jugar un papel protector de parto prematuro en el último trimestre
de embarazo. Perkins encontró que aquellas que habían sido orgásmicas durante el embarazo
tenían menor incidencia de parto prematuro que en las anorgásmicas, sugiriendo que las que no
tenían orgasmos sufrían una frustración sexual que aumentaba el riesgo de parto pretérmino. PC
Tan, y otros, publicaban en American Journal of Obstetrics and Gynecology, en 2006, que el coito
practicado durante las últimas semanas de gestación puede mejorar el trabajo del parto a la mujer,
reduciendo incluso la tasa de mujeres que necesitan tratamiento para la inducción del mismo.
Además del riesgo de parto prematuro, también se ha defendido durante mucho tiempo que la
práctica del coito durante la parte final de la gestación, junto con las contracciones orgásmicas,
llevan a un mayor riesgo de rotura prematura de membranas. Estudios como el de Sebastiani
muestran que no hay relación significativa entre el orgasmo durante la gestación y rotura
prematura de membranas, excepto en el último mes, ya que se vio que las mujeres con tres coitos
51
o más durante las últimas cuatro semanas aumentaba el riesgo unas tres veces. En un artículo
posterior publicado por Ekwo, en 1993, se constata que la mayoría de posturas y prácticas
sexuales durante el embarazo no suponen un mayor riesgo para este hecho normalmente, pero si
se encontró que la postura sexual en la que el hombre se coloca encima de la mujer si que puede
aumentar la probabilidad de rotura prematura de membranas, por lo que se desaconseja ésta,
sobre todo en la parte final de la gestación.
Las discusiones más recientes sobre los riesgos de la actividad sexual durante el embarazo se
centran en el coito, dejando el orgasmo en un lugar secundario. Uno de los mecanismos sugeridos
es que el coito promueve infecciones como la amnionitis, que pueden inducir a rotura prematura de
membranas y parto prematuro. Naeye, en un estudio de 1979, mostró una mayor frecuencia de
corioamnionitis en las mujeres gestantes que tenían al menos una relación sexual en el mes previo
al parto, con una mayor mortalidad perinatal en los recién nacidos infectados. Sin embargo no se
pueden obtener conclusiones claras de la experiencia de Naeye, ya que los embarazos estudiados
ocurrieron entre 1959 y 1966, periodo en el que el parto prematuro, asociado característicamente a
corioamnionitis, conducía a una mayor mortalidad que actualmente. También se ha asociado
clásicamente el coito durante la gestación, en sus fases finales, con el riesgo de padecer vaginosis.
Son varios los artículos publicados en revistas de impacto los que desmienten esta relación, como
el publicado por T. Kurki en la revista American Journal of Obstetrics and Gynecology, en 1993,
donde se analizaron más de 700 mujeres embarazadas.
Publicaciones más recientes han puntualizado las posibles asociaciones entre falta de higiene,
disminución de las defensas de la gestante por déficit nutritivo y producción de infecciones. El
semen, por sí mismo, favorece el crecimiento bacteriano y aporta prostaglandinas adicionales. La
presión que ejerce el pene en el cuello del útero durante la gestación también puede liberar
prostaglandinas, como también lo hace el examen de la vagina, y esto podría ser un factor añadido
para la inducción de un parto prematuro, según las hipótesis de algunos autores. Asimismo, y en
esta línea de hipótesis, el orgasmo puede producir que las membranas dañadas se rompan bajo el
aumento de presión provocado por la contracción uterina que el orgasmo provoca.
Otro de los riesgos derivados de la práctica sexual durante la gestación, del que Un tema del
que también se ha escrito es el de la posibilidad de embolia gaseosa tras la práctica de sexo oral,
con nefastos resultados para la mujer gestante y el feto. Aronson y Nelson, en 1967, fueron de los
primeros en escribir sobre este posible hecho, sentando la hipótesis de que la embolia gaseosa se
producía por insuflación de aire en la vagina. Otros autores más recientes, como Batman (1998)
también han reportado casos similares de mujeres gestantes. Por otro lado, Sadler, autor que
también ha indagado en este tema, no ha encontrado relación entre la realización de sexo oral
durante el embarazo y riesgo de embolia gaseosa. El autor describe varios casos de embolia
relacionada con sexo oral pero tanto durante la gestación como en el puerperio y otros momentos
ajenos a la reproducción humana. Hay que concluir diciendo que la relación entre sexo oral y
embolia no tiene sustento ni experimental ni clínicamente, por lo que no se indica hoy a las parejas
que esperan un hijo la no realización de esta práctica sexual.
Por otro lado, son varias las publicaciones donde se trata la sexualidad y los resultados
positivos y negativos en las técnicas de reproducción asistida. Durante un tiempo se mantuvo la
teoría de que la práctica coital durante la fase de transferencia embrionaria mejoraba las tasas de
éxito de la implantación, que es el principal factor de fallo de este tipo de técnicas. Sin embargo,
las últimas investigaciones, como la del Dr. A. Aflatoonian, en un estudio de 2009 con 390 mujeres
que seguían técnicas de reproducción asistida, desmienten este hecho, no viéndose
modificaciones en las tasas de embarazo derivadas de la práctica sexual en los días que rodean a
la transferencia embrionaria.
52
Todos estos posibles riesgos derivados de la actividad sexual durante la gestación siguen
siendo hoy muy discutidos, existiendo una gran controversia, lo cual hace deducir que es necesario
que se realicen más investigaciones sobre estos hechos, aportando datos más claros y objetivos.
Durante mucho tiempo ha existido la clásica recomendación de abstinencia sexual un mes antes
y un mes después del parto. La mayoría de manuales de obstetricia actuales recomiendan no
modificar o interrumpir los hábitos sexuales, siempre que no resulten molestos. Cuando el volumen
del vientre comienza a ser considerable, el coito con ciertas posturas puede ser muy incómodo. En
este caso, se pueden adoptar posiciones que resulten más cómodas, como la lateral. Si que se
debe prestar más atención cuando existe hemorragia genital, amenaza de parto pretérmino o
rotura de membranas, casos en los que sí que puede estar contraindicado el coito. Normalmente, y
de forma general, se desaconsejan las relaciones sexuales en las 2-3 últimas semanas de
gestación, según la fecha probable de parto. Una vez que se produce el parto, el reinicio de las
relaciones sexuales viene determinada por múltiples factores, como son el flujo vaginal (loquios),
cicatrización de la episiotomía, etc. Se suele recomendar un periodo de abstinencia coital de unas
3-4 semanas, aunque siempre se debe prestar una atención individualizada para cada caso.
2.7. Conclusión.
Como conclusión final, podemos afirmar que si esta claro que los cambios en la respuesta
sexual, el deseo, la frecuencia coital y otros aspectos relacionados con la sexualidad de pareja,
son muy frecuentes durante el embarazo. Es necesario informar adecuadamente a la pareja de
estas modificaciones para ayudarles a seguir disfrutando de la sexualidad en este periodo, y
asesorarles para los ajustes que se deben efectuar, haciendo que sean conscientes además del
carácter transitorio de estas posibles alteraciones. Se debe prestar especial atención a la hora de
explicar las limitaciones sexuales en el postparto.
Por otro lado, y como ya se ha comentado, los riesgos asociados a la práctica sexual durante la
gestación no están del todo claros, necesitándose más estudios de carácter prospectivo de la
función sexual y la gestación, evaluando al feto y a la madre, antes de llegar a conclusiones sobre
los posibles efectos nocivos derivados de la actividad sexual en el embarazo.
3. Anticoncepción y sexualidad.
3.1. Introducción.
La anticoncepción es un derecho reconocido hoy para cualquier pareja. Un factor determinante
de una relación sexual madura es la existencia de unos métodos anticonceptivos que permitan
desvincular el coito del embarazo. La implicación entre relación sexual y anticoncepción se hace
así evidente.
3.2. Impacto de los diferentes métodos anticonceptivos en la sexualidad.
En cuanto a las repercusiones de los diferentes métodos anticonceptivos en la sexualidad, la
primera resulta más que positiva. La adopción de un método anticonceptivo, ya sea de forma
previa al coito o en el mismo momento de éste, proporciona la tranquilidad de que este acto tiene
valor en sí y no está "culpabilizado" por sus posibles consecuencias no deseadas en forma de un
embarazo. Tanto para el hombre como para la mujer el hecho de afrontar una relación sexual sin
riesgo de embarazo supone un importante activo en su planteamiento. De este modo, la eficacia
del método anticonceptivo utilizado es determinante.
Métodos Naturales.
53
Los métodos considerados de baja eficacia, como lo son los métodos naturales y el coitus
interruptus, pueden repercutir en la creación de inseguridad, pero, por otro lado, pueden suponer
una opción que responda a determinados planteamientos naturalistas o ideológicos y resultar de
elección, en muchos casos, para conseguir una mejor relación. No olvidemos que la combinación
de más de un método de los llamados naturales puede aumentar mucho su eficacia, además de
los aportes que han realizado las nuevas tecnologías a sus fundamentos. Resulta obvio pensar
que los métodos naturales, excepto algunos como el de la lactancia natural, interfieren en la
espontaneidad de las relaciones sexuales, ya que se condiciona la existencia de periodos de
abstinencia voluntarios para evitar el embarazo. Requieren del mismo modo un adiestramiento y
motivación considerables, que pueden influir de forma importante en la actividad sexual de la
pareja.
Métodos de Barrera.
Con respecto al preservativo masculino, el método anticonceptivo más usado en España, cabe
señalar primero su alta efectividad para evitar las infecciones de transmisión sexual y el embarazo.
Su papel de colaboración en la posibilidad de intercambio sexual con garantías es destacable,
trascendiendo de las relaciones que pueden suponer un embarazo no deseado y alcanzando otro
tipo de prácticas sexuales, como el sexo oral o la penetración. Es muy importante, sobre todo para
la población más joven, el aprendizaje de su adecuado manejo y la familiarización con él, con el
objeto de que sea un elemento estimulante y no negativo en la relación sexual. Son muchas las
parejas que no usan este método de barrera debido a una supuesta disminución de la sensibilidad,
sobre todo por parte del hombre. El preservativo femenino, que desempeña el mismo papel en
cuanto a la prevención de las ETS y del embarazo, va asociado a un manejo más complejo y una
aceptación menor, aspectos que pueden influir en la sexualidad. Por otro lado, los capuchones
cervicales, esponjas o espermicidas requieren de una atención previa y posterior al coito por parte
de la mujer, dependiendo de la actitud de ésta para su posible repercusión en la esfera sexual. Los
espermicidas, de escasa eficacia si no van asociados a otros métodos de barrera, no deberían
influir en la sexualidad normal de la pareja, excepto aquellos que sean de uso local en el canal
vaginal. Algo similar ocurre con los anillos vaginales y otros métodos derivados. Su expulsión es
excepcional, debido a las características de este método y a las de la vagina. Su manejo es
sencillo, y en cuanto a su repercusión en las relaciones sexuales, sólo se hace perceptible para un
15% de mujeres durante el coito, aunque hasta un 30% de hombres pueden notarlo, aunque solo
supone molestias para un 6% de ellos, que suelen ser además ocasionales. Aquí también es fácil
solventar estos problemas, ya que el anillo se puede retirar durante la relación coital, aunque se
debe reinsertar antes de 3 horas tras su retirada para evitar pérdidas en su eficacia.
Anticoncepción Hormonal.
Uno de los métodos anticonceptivos más utilizados en nuestro país y que más interacciones
tiene con la esfera sexual es la anticoncepción hormonal (ACH). Es el método más usado en
España después del preservativo, y el primero en muchos países europeos. Desde su
comercialización en EEUU en 1959 ha sufrido importantes modificaciones y avances, y se puede
afirmar que hoy es un método con demostrada eficacia, seguridad y comodidad. Hay muchas
composiciones diferentes, siendo las más frecuentes los combinados de estrógenos y
progestágenos, y varias vías de administración disponibles (oral, inyectable, en forma de implantes
subcutáneos…). Las dosis y los productos hormonales usados en la actualidad, que convierten a la
anticoncepción hormonal en un método seguro y fiable, como ya hemos dicho, hacen que su
repercusión en la sexualidad de la pareja que hace uso de ellos sea evidente, pudiendo observar
tanto efectos positivos como negativos.
Por un lado, permiten una elevada confianza en el establecimiento de las relaciones sexuales
en cualquier momento y fase de la mujer, con un limitado riesgo de embarazo. Esto puede hacer
que las relaciones de pareja puedan ser más espontáneas y que se eliminen diversos problemas
54
que frecuentemente se achacan a otros métodos anticonceptivos. En muchos casos los cambios
físicos derivados del uso de la anticoncepción hormonal, como el aumento del volumen mamario,
la mejora de la dismenorrea, la disminución del acné, la regularización del ciclo, etc., pueden ser
vividos positivamente, contribuyendo a la mejora de la propia imagen y de la sexualidad.
Sin embargo, han sido muchos los estudios que se han publicado en lo referente a la posible
repercusión negativa de este método anticonceptivo en la esfera sexual de la pareja que los utiliza;
sobre todo, claro está, en la mujer. Hay muchos artículos en la bibliografía acerca de la
disminución del deseo sexual provocado por los ACH. Los estudios más actuales defienden que la
anticoncepción hormonal no ejerce un papel tan influyente en el deseo sexual, y más bien parece
ser un factor añadido a otros que pueden modificar el comportamiento sexual, pero no el
determinante o el más influyente.
Se ha demostrado que la ACH puede disminuir los niveles de testosterona en la mujer,
determinantes en gran medida del deseo sexual. Además, algunos efectos adversos de la
anticoncepción hormonal, como las cefaleas, pueden influir secundariamente en este hecho. En un
estudio publicado en British Medical Journal, por B.N. Herzberg en 1979, se estudiaron a más de
240 mujeres que usaban este método; un 25 % de ellas lo abandonaron por causas diversas, entre
las que figura la disminución del deseo sexual. Sin embargo, en estudios posteriores se evalúa un
mayor número de factores que pueden influir en la disminución de la libido, y se elimina ese vínculo
estrecho entre ACH y pérdida del deseo sexual. En estos, como el llevado a cabo por el Dr.
Polanco Reyes, en 2002, donde se siguió a 200 mujeres que usaban ACH, se describe cómo esa
disminución del deseo puede deberse más a factores como la mujeres edad, la vivencia previa de
la sexualidad o la duración de la relación de pareja.
DIU y otros.
Otro método anticonceptivo muy utilizado es el DIU, método que en principio no tiene que influir
negativamente en las relaciones sexuales. Un pequeño porcentaje de parejas asegura notar el hilo
del DIU en el coito, resultando éste un aspecto negativo en la relación, aunque el tratamiento en
este caso es muy sencillo, ya que basta con cortarlo para que no sobresalga del cuello uterino. Al
igual que en el caso anterior, no parece que suponga un factor importante para la disminución del
deseo sexual. En un estudio comparativo llevado a cabo por el Dr. Martini-Loeches, se pone de
manifiesto que no existen diferencias en cuanto a disminución de la libido en mujeres que usan el
DIU con respecto a mujeres que toman anticonceptivos orales. En el estudio además se constató
que la disminución del deseo que manifestaron un pequeño porcentaje de mujeres estaba más
relacionado con la nuliparidad o con problemas de pareja.
Métodos Quirúrgicos.
Con respecto a los métodos quirúrgicos, éstos pueden suponer una clara mejoría en las
relaciones sexuales, debido a su fiabilidad y a su permanencia en el tiempo. Sin embargo, un
abordaje inadecuado, la falta de información o tabúes no superados pueden suponer un obstáculo
para su correcto funcionamiento.
3.3. Papel de la lactancia materna como método anticonceptivo natural.
No podemos finalizar esta revisión, donde se han tratado temas que tratan la sexualidad y sus
relaciones con el embarazo y los diferentes métodos anticonceptivos, sin hablar del método MELA
(método de lactancia amenorrea).
MELA se trata de un método anticonceptivo que pertenece al grupo de la anticoncepción
natural, descrito por primera vez en 1988. Se basa en aprovechar la infertilidad natural que tienen
las mujeres durante la lactancia, dependiendo la duración de esta fase de infertilidad de varios
factores, unos conocidos y otros desconocidos.
55
El método va a ser efectivo mientras dure la fase de lactancia. La menstruación vuelve a
producirse aproximadamente a los 50-60 días de promedio en las mujeres que no amamantan a
sus hijos; sin embargo, en aquellas que lactan a sus bebes el periodo de amenorrea es muy
variable, abarcando desde los 3 meses a los casi 3 años tras el nacimiento. También influye si es
lactancia materna exclusiva o parcial, acortándose el tiempo de amenorrea en el último caso.
Fisiología.
La fisiología de la amenorrea en la lactancia es aún un misterio que sigue sin ser esclarecido.
Se cree que es debida a un desequilibrio en la función hipotálamo-hipofisaria y en la secreción de
gonadotropinas. En la lactancia la secreción pulsátil de la hormona liberadora de gonadotropinas
(GnRH) está alterada, lo que sugiere que la succión afecta a la función ovárica a nivel
hipotalámico. También los niveles de estrógenos están bajos, lo que lleva a una disminución del
desarrollo folicular.
Durante tiempo se pensó que la principal causa de la amenorrea era la hiperprolactinemia
fisiológica de este período, pero ahora no está claro. Parece que el
principal promotor de la infertilidad en la lactancia es la frecuencia de la succión. En el célebre
estudio de Tay et al., describen cómo una succión frecuente se asocia a niveles basales elevados
de prolactina; cuando la succión se hace menos frecuente las concentraciones de prolactina se
mantienen a nivel basal entre las tomas y se elevan de forma puntual en las mismas. Sin embargo
no se halló relación entre la duración de la amenorrea y las concentraciones plasmáticas de
prolactina. Si se daba una fuerte correlación entre el momento de la introducción de alimentación
complementaria y la duración de la amenorrea.
Puede que la prolactina actúe a dos niveles. El primer mecanismo propuesto es que la
prolactina cause una baja receptividad del eje hipotálamo-hipofisario a los estrógenos ováricos que
llevaría a una liberación no pulsátil (y por tanto inefectiva) de
FSH y LH. El segundo mecanismo posible es que la prolactina disminuya la respuesta ovárica a LH
y FSH3. Un estudio muy reciente describe diferencias a nivel molecular de la FSH en madres
lactantes amenorreicas frente a la FSH de madres lactantes que ya han comenzado a ovular. La
FSH de madres amenorreicas tiene una actividad menor debido a que lleva asociados
oligosacáridos diferentes que la FSH de mujeres lactantes fértiles. Sigue siendo un misterio por
qué algunas mujeres ovulan antes que otras aunque la lactancia sea adecuada. La hipótesis
predominante es que algunas mujeres tienen una mayor susceptibilidad a la prolactina, quizás
debido a un mayor número de receptores.
Eficacia.
Existen varios estudios prospectivos que se han juzgado adecuados para evaluar la eficacia del
MELA, y de los cuales se extrapola la afirmación de que el MELA confiere un 98% de protección
frente a un embarazo. Rosberg asegura en su estudio publicado en 1987 que se puede alcanzar
una efectividad del 100 % antes de las 12 semanas tras el parto bajo ciertas condiciones: al
menos 5 tomas al día, más de 100 minutos de lactancia al día, etc. Las últimas publicaciones
muestran que el método deja de ser seguro, al menos a esos porcentajes tan altos efectividad, a
partir de los 6 meses tras el parto, debiéndose adoptar a partir de este momento otro tipo de
métodos anticonceptivos.
Para terminar, podemos destacar las ventajas e inconvenientes que se derivan de método
lactancia-amenorrea como método de planificación familiar:
Ventajas.
56
o
La lactancia materna tiene ventajas de salud física y psíquica para el lactante y para
la madre que ninguna otra opción de alimentación infantil puede igualar. El MELA
puede ayudar a mantener unas conductas de lactancia óptimas.
o
o
o
o
o
o
Cualquier madre que amamanta puede utilizar el MELA, desde el primer día posparto.
Es eficaz en al menos un 98%.
Sencillo de aprender y utilizar.
Puede utilizarse bajo cualquier opción religiosa o cultural.
No supone ningún gasto económico.
Puede utilizarse bajo cualquier opción religiosa o cultural.
Inconvenientes.
o
Requiere un patrón de lactancia exclusiva o casi exclusiva que puede ser difícil de
lograr para algunas mujeres, especialmente si no tienen apoyo en los momentos de
dificultad o si deben volver al trabajo demasiado pronto.
o No protege frente a enfermedades de transmisión sexual.
o La duración del MELA es autolimitada.
4. Bibliografía.
1. Aflatoonian A , Ghandi S, Tabibnejad N. The Effect of Intercourse around Embryo Transfer
on Pregnancy Rate in Assisted Reproductive Technology Cycles. International Journal of
fertility and sterility. 2009, vol 2, núm 4, p. 169-172.
2. Baeza, Carmela. Métodos y normas específicas para la lactancia: Roetzer, MELA, Billings y
sintotérmico. VIII Symposium Internacional sobre Regulación Natural de la fertlidad.
Noviembre 2006, Leioa (Bizkaia).
3. Batman PA, Thomlinson J, Moore VC, Sykes R. Death due to air embolism during sexual
intercourse in the puerperium. Postgraduate Medical Journal. 1998, vól. 74, núm. 876, págs.
612-613.
4. Brown B. Sexual intercourse and orgasm during late pregnancy may have a protective effect
against preterm delivery. Family planning perspectives. 2001, vol 33, núm 4, págs. 185-186
5. Brubaker L, Handa VL, Bradley CS, Connolly A, Moalli P, Brown MB, Weber A. Sexual
function 6 months after first delivery. 2008, Obstet Gynecol, 111(5):1040-4.
6. Castelo Branco, Camil. Sexualidad Humana. Una aproximación integral. Madrid, Ed. Médica
Panamericana, 2005.
7. Ekwo,Edem E, Carol A. Gosselink, WooisonR, Moawad A. Coitus late in pregnancy: Risk of
preterm rupture of amniotic sac membranes. American Journal of Obstetrics and
Gynecology. 1993, vól. 1, núm. 168, págs. 22-31.
8. González-Merlo J, Lailla Vicens JM, Fabre González E, González Bosquet E. Obstetricia.
Barcelona, Ed. Elsevier, 2006.
9. Herzberg BN, Draper KC, Johnson AL, Nicol GC. Oral contraceptives, depression, and
libido. British Medical Journal. 1971, 5573 (3): 495-8.
10. Klebanoff MA, Nugent RP, Rhoads GG. Coitus during pregnancy: is it safe?. Lancet. 1984,
2(8408):914-7.
11. Kurki T, Ylikorkala O. Coitus during pregnancy is not related to bacterial vaginosis or
preterm birth. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1993, vól. 5, núm. 169, págs.
1130-1134.
12. Martin-Loeches M, Orti RM, Monfort M, Ortega E, Rius J. A comparative analysis of the
modification of sexual desire of users of oral hormonal contraceptives and intrauterine
contraceptive devices. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care.
2003, 8 (3): 129-134.
13. Polanco Reyes, Lucila. Influencia de los anticonceptivos hormonales sobre la satisfacción
sexual. Archivos Hispanoamericanos de Sexología. 1 Jun 2000.
57
14. Read DS, Klebanoff MA. Sexual intercourse during pregnancy and preterm delivery- effects
of vaginal microorganisms. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1993, vol. 168,
núm 2, págs. 514-519.
15. Sadler DW, Pounder DJ. Fatal air embolism occurring during consensual intercourse in a
non-pregnant female. J Clin Forensic Med. 1998 Jun;5(2):77-9
16. Schaffir J. Sexual intercourse at term and onset labor. Obstetrics and Gynecology. 2006,
107(6):1310-1314.
17. Stanford JB, Dunson DB. Effects of sexual intercourse patterns in time to pregnancy studies.
American Journal of Epidemiology. 2007, núm 9, pág. 169.
18. Tan PC (Tan, Peng Chiong), Andi A (Andi, Anggeriana), Azmi N (Azmi, Noor), Noraihan MN
(Noraihan, M. N.) Effect of coitus at term on length of gestation, induction of labor, and
mode of delivery. Obstetrics and Gynecology, 2006, vol 108, núm 1, p. 134-140.
19. Tan PC, Yow CM, Omar SZ. Effect of coital activity on onset of labor in women scheduled
for labor induction: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2007, 110(4):820-6.
20. Woranitat W, Taneepanichskul S. Effects of pregnancy and childbirth on postpartum sexual
function: a longitudinal prospective study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005 JulAug; 16(4):263-7.
Referencias en Internet:
http://www. sec. es/area_cientifica/manuales_sec.php (Sociedad española de contracepción)
58
RESPUESTA SEXUAL FEMENINA
INTRODUCCIÓN A LA RESPUESTA SEXUAL FEMENINA
La respuesta sexual femenina es de reciente investigación. La publicación de Masters y Johnson
en 1966 constituye un marco importante en el campo actual de la sexología clínica. El modelo de
terapia sexual propuesto por estos autores ha permitido el desarrollo del abordaje clínico de las
disfunciones sexuales femeninas y ha abierto camino a la realización de nuevos modelos para
comprender la sexualidad humana. El hecho de que se haya conocido mejor la función sexual ha
permitido establecer un sistema de clasificación de las disfunciones sexuales y por tanto de los
métodos terapéuticos para abordarlas. Sin embargo, tal y como se desarrollará más adelante, a lo
largo de las 3 décadas posteriores al trabajo realizado por Masters y Johnson y a pesar de los
esfuerzos focalizados en el conocimiento de este campo, a día de hoy nos encontramos con una
gran dificultad para conceptualizar la respuesta sexual femenina y crear un modelo teórico como tal
debido a la falta de medidas estandarizadas y extrapolables a toda la población, ya que como
desarrolló la Dra. Basson en su modelo cíclico de respuesta sexual femenina, la sexualidad en las
mujeres no sigue una serie de fases numeradas como indicaban los modelos lineales tradicionales,
si no que puede estar influenciada por factores psicológicos y culturales que van mucho más allá
de los términos físicos y fisiológicos que se destacaban en los antiguos modelos. Por ello, es difícil
describir una serie de características de la respuesta sexual femenina ya que no contamos hoy día
con mucha información, y si encontramos una definición exacta habríamos de tener en cuenta que
podría estar sesgada porque las muestras de mujeres tomadas en una parte u otra del mundo no
responden igual a la sexualidad por las influencias ya mencionadas. Por tanto, el abordaje clínico
de las disfunciones sexuales femeninas y la terapéutica no están resultando tan efectivos como por
ejemplo sucede en de los hombres ya que los clínicos debería ir más allá de los factores
puramente fisiológicos.
Para entender un poco mejor esto, mencionaremos las características más relevantes a día de hoy
de la respuesta sexual femenina:
1. La sexualidad femenina es fuertemente contextual, el contexto emocional puede ser un
factor determinante en la respuesta sexual.
2. Hay diferencia entre excitación genital y excitación subjetiva ya demostrada en diversos
estudios: la experiencia de excitación es determinada por la apreciación de los estímulos sexuales
más que por el feedback de los genitales.
3. La excitación subjetiva es fuertemente modulada por las emociones y las cogniciones.
4. Existe una diversidad de motivaciones y razones en las mujeres para responder
sexualmente de un modo u otro.
5. El deseo puede aparecer una vez después del estímulo, esto es que el deseo y la
excitación se pueden reforzar mutuamente, al revés de lo que dice el modelo de Kaplan, como se
verá más adelante, el deseo no siempre tiene porque preceder a la excitación sexual.
6. La respuesta sexual femenina es múltiple, esto es, que tiene muchas formas.
7. La respuesta sexual femenina tiene mayor tiempo de aprendizaje.
Como ya se ha dicho, esto hace que la respuesta femenina sea altamente variable y que no
logremos llegar a un diagnóstico exacto de las disfunciones femeninas.
BREVES NOCIONES DE SEXUALIDAD
Antes de emplearnos a fondo con el estudio de la respuesta sexual femenina, conviene que
tengamos unas breves nociones de sexualidad humana y sexualidad femenina:
os mamíferos depende del sistema endocrino(en las hembras se debe a
un aumento de los Estrógenos, lo que provoca el celo).Normalmente, la conducta copulatoria de
las hembras coincide con la ovulación. Dado que las hembras ovulan periódicamente, la conducta
copulatoria se observa en ciclos denominados ciclos de estro. Se considera que las hembras de
los mamíferos están en estro cuando permiten la cópula.
que la masculina. A pesar de esta disparidad, se sabe mucho sobre los mecanismos subyacentes
a las interacciones hormonas-conducta implicadas en la regulación de la conducta sexual
femenina. En las hembras de todos los grupos taxonómicos de los vertebrados, la ovariectomía
59
provoca un descenso de la conducta sexual. Los cambios cíclicos en la citología vaginal se han
correlacionado con cambios en la estructura ovárica y posteriormente con la conducta.
esta estructura ovárica condujo al descubrimiento de la clase estrogénica de los esteroides. La
conducta de apareamiento a menudo cesa con el inicio de la actividad de los cuerpos lúteos; la
extracción química de esta estructura permitió eldescubrimiento de la progesterona. Se purificaron
estas hormonas esteroides y los estudios de sustitución que las utilizaron en animales
ovariectomizados demostraron que los estrógenos y la progesterona era necesaria en el
apareamiento de cobayas, ratones, ratas y muchas otras especies. En la mayoría de éstas, para
estimular el estro conductual, había que preparar con estradiol a sujetos ovariectomizados durante
24 horas y a continuación había que suministrar progesterona durante 4-8 horas antes de la
manifestación de la conducta. Este paradigma de la inyección imitaba fielmente al entorno
endocrino del estro natural.
rtebrados presentaban
posturas de apareamiento típicas de la especie, con la notable excepción de los monos primates
que no presentan normalmente posturas estereotipadas.
nción
sexual masculina. Sin embargo en muchas especies, sobre todo en los primates, las hembras
inician prácticamente todas las interacciones sexuales.
Atractividad: Es el valor del estímulo de la hembra para un macho determinado.
Proceptividad: Es el grado en que las hembras inician la cópula, y refleja la conducta así como el
estado motivacional subyacente.
Receptividad: Es el estado de sensibilidad a las conductas sexuales del otro individuo.
En general, los estrógenos intensifican los tres parámetros y la progesterona los reduce.
medioambientales.
Espontánea
Autosatisfactoria
Heterosexual
Homosexual
a no tiene periodo refractario. Al revés que la masculina, que si lo
tiene.
BASES ANATÓMICAS DE LA RESPUESTA SEXUAL FEMENINA
Una vez enunciadas unas nociones sobre sexualidad, vamos a ver las bases anatómicas de la
respuesta sexual humana:
En los seres humanos hay una serie de condicionantes distintos a los mamíferos:
localiza en el introito. Si en los humanos permaneciese el clítoris en el introito la penetración
vaginal dolería por la gran cantidad de terminaciones nerviosas que tiene éste.
En las ratas hembra, por ejemplo, la lordosis es una conducta receptiva, ésta es un reflejo sexual
observado en estos animales. Los estrógenos y la progesterona preparan la ejecución de esta
conducta, que se produce en respuesta a la información sensorial táctil suministrada normalmente
por el macho que copula. Para que se produzca la lordosis es necesario el funcionamiento de
varias áreas cerebrales.
ZONAS ERÓGENAS DE LA MUJER:
El contacto piel a piel se convierte en un estímulo sexual, en las zonas erógenas es donde más se
produce.
Lóbulos auriculares
Nuca-cuello
Boca
60
Pezones
Vertebras dorsales
Región periumbilical
Cara interna de los muslos
Monte de venus-periné
FISIOLOGÍA DE LA RESPUESTA SEXUAL FEMENINA
La respuesta fisiológica es de tipo global, con un componente genital y otro extragenital que
englobará al sistema cardiocirculatorio (taquicardia de 120 latidos/minuto) al sistema respiratorio
(hiperventilación), al endocrino (correlato hormonal: Oxitocina(durante el orgasmo) y
Prolactina(inhibidor de la esfera sexual, actúa al caer el orgasmo)) y a la piel destacando
vasodilatación y eritemas en el tórax.
Durante la excitación se produce un aumento progresivo de la presión arterial, la frecuencia
cardíaca y la ventilación pulmonar, hasta alcanzar su máximo en el orgasmo, y decae rápidamente
después de éste.
También suele producirse una reacción de sudoración de intensidad variable.
Durante el orgasmo también se altera la percepción temporal, los sujetos suelen describir su
percepción subjetiva de la duración de éste como bastante inferior (a veces la mitad) a la
registrada simultáneamente en el laboratorio. La experiencia orgásmica conlleva, pues, una
alteración característica del estado de conciencia, descrita como una desconexión temporal con la
realidad externa inmediata que puede llegar, en casos extremos a la pérdida de conciencia.
FASES DE LA RESPUESTA SEXUAL FEMENINA
A continuación, pasamos a describir las fases de la respuesta sexual humana (analizadas a través
de distintos modelos a lo largo de la historia) en las que veremos englobados los cambios
fisiológicos y físicos citados anteriormente enfocados desde el punto de vista de la sexualidad
femenina.
Como hemos mencionado en la introducción, las perspectivas de la respuesta sexual femenina han
ido cambiando recientemente. Se han propuesto nuevos modelos que la explican como veremos a
continuación. Sin embargo hasta la fecha, ninguno de los modelos ha resultado aplicable
universalmente, presentando cada uno ventajas e inconvenientes.
EL MODELO LINEAL DE MASTERS Y JOHNSON
La mayor parte de los conocimientos actuales se los debemos a los estudios de Masters y
Johnson(1966).
Masters y Johnson (matrimonio formado por el ginecólogo William Masters y la trabajadora social
Virginia Johnson) introdujeron el término de respuesta sexual. Con éste se designa el conjunto de
cambios fisiológicos fisiológicos asociados con la realización de actos sexuales humanos. Por
tanto, comprende un conjunto de cambios físicos que afectan a la totalidad del organismo, así
como cambios mentales.
Basándose en la observación en el laboratorio de aproximadamente 700 hombres y mujeres,
Masters y Johnson propusieron un modelo lineal de respuesta sexual que describe una secuencia
ordenada dividida en cuatro fases tanto en hombres como en mujeres, empezando por la fase de
61
excitación, siguiendo por la de meseta y culminando en la de orgasmo tras la cual hay otra fase de
resolución. El producto de estas investigaciones fue reflejado en un libro(1966): The Human Sexual
Response (Respuesta Sexual Humana), en el que se recogieron las conclusiones de su estudio,
registrando la repuesta fisiológica ante la excitación sexual.
Este modelo no está exento de inconvenientes ya que asume una progresión lineal en incremento
desde el inicio de la excitación hasta el orgasmo y posteriormente la resolución. El modelo no es
capaz de describir la variabilidad de la respuesta en distintas mujeres o incluso en la misma pero
es distintos momentos. Además asume que la mujer sexualmente activa es la responsable del
inicio de la respuesta o de la estimulación sin mencionar la importancia del deseo sexual o la libido.
El modelo fue ideado para ser un reflejo de la respuesta sexual en hombres y mujeres. Sin
embargo muchas mujeres no experimentan las cuatro fases del ciclo, motivo por el cual también
fue criticado.
Algunos críticos indican que el modelo de Masters y Johnson es imperfecto ya que sus
investigaciones estaban sesgadas por que los participantes eran hombres y mujeres profesionales
del sexo y que los resultados se centraban demasiado en los genitales y en el coito pene-vagina.
Una vez descritas las características del modelo lineal de la respuesta sexual de Masters y
Johnson, a continuación, pasamos a explicar brevemente fase por fase del mismo centrándonos en
el tema que nos concierne este trabajo : la respuesta sexual en la mujer.
EXCITACIÓN
La excitación es la primera fase y se puede provocar por muchos estímulos diferentes.
Dos fenómenos fisiológicos fundamentales tienen lugar tanto en hombres como en mujeres
durante la excitación: La vasocongestión y la miotonía o contracción de fibras musculares.
En la mujer, la vasocongestión de los tejidos perivaginales constituye la respuesta primaria. Esta
vasocongestión consiste en la acumulación de gran cantidad de sangre en los vasos sanguíneos
de la región pélvica.
La miotonía es la respuesta secundaria lo cual se traduce en la erección de los pezones.
En la fase de excitación femenina también se producen otros cambios, especialmente en el clítoris.
El glande del clítoris sufre una tumesfacción en respuesta a la estimulación provocada por la
vasocongestión al igual que sucede en el pene.
El útero se desplaza hacia atrás y hacia arriba.
Los labios menores y mayores se engruesan.
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La respuesta más notable en la fase de excitación es la humidificación o lubricación de la vagina,
fenómeno que se produce entre 10 y 30 segundos después de que se inicie la estimulación física o
fisiológica efectiva. Gracias a la inserción de una cámara en forma de falo, los investigadores
Masters y Johnson determinaron que esta lubricación es producto de la vasocongestión en el área
pélvica. Mediante trasudación el fluido transparente se filtra desde los tejidos congestionados hasta
el interior de las paredes vaginales, formando la capa resbaladiza característica de la vagina
sexualmente excitada.
Esta lubricación vaginal tiene como función ayudar a alcalinizar el líquido quimioácido propio de la
vagina, lo que hace que el esperma viaje más rápido y viva más tiempo en este
medio. También facilita la penetración del pene al hacer más resbaladiza a la vagina. En la última
fase de la excitación los dos tercios interiores de la vagina sufren una expansión espectacular.
La regulación de la actividad contráctil se hace mediante fibras nerviosas posganglionares
parasimpáticas y simpáticas, presentes en las trabéculas y las paredes de las arteriolas, que
actúan coordinadamente con las células endoteliales adyacentes. Así, las células musculares lisas
de los tejidos eréctiles y los vasos sanguíneos que los irrigan están sometidos a la influencia de
numerosos mediadores químicos de origen neural, paracrino y autocrino. Su balance determina el
de mensajeros intracelulares del que, a su vez, depende el nivel de calcio en el citosol de las
células musculares que, a su vez, determina el estado de contracción. Los nervios parasimpáticos
provocan la liberación de Óxido Nítrico que hace que aumente el GMP cíclico y que el calcio
disminuya, provocando la relajación y por tanto la erección.
La enzima fosfodiesterasa 5 y la enzima fosfodiesterasa 3, pero sobre todo la 5 actúan
transformando el GMP cíclico en GMP simple, esto aumentaría los niveles de calcio en el citosol y
provocaría la contracción del músculo liso, disminuyendo la erección. En situaciones de estrés los
nervios simpáticos producen una descarga de Noradrenalina provocando un aumento del calcio en
citosol fomentando la unión actina-miosina, por ello las situaciones de estrés dificultan la erección.
La inhibición, de esta vía, como ya hemos comentado, se produce también por la descarga
simpática de la Prolactina.
También pueden participar en esta vía las Prostaglandinas y el Péptido Vasointestinal.
Además, como se ha mencionado anteriormente, en la fase de excitación también hay cambios
extragenitales: taquicardia, hiperventilación, enrojecimiento de la piel (más característico de las
mujeres)
MESETA
Si la excitación sigue aumentando se pasa a la segunda fase, la fase de meseta, en la que se
produce la máxima excitación. Es típica del ser humano y no se encuentra en animales.
El principal cambio en el mujer durante esta fase es la aparición de la llamada plataforma
orgásmica. Este término se refiere a la congestión que sufre la porción interna de la vagina(al revés
que en la fase de excitación), esto hace que el pene sea presionado si está en ese momento en la
vagina.
En cuanto al clítoris, experimenta una retracción y una elevación, esto lo hace más inaccesible.
Las mamas siguen creciendo y la areola mamaria se dilata.
Los labios menores aumentan de tamaño debido a la congestión vascular y por ello los labios
mayores se separan aún más.
El útero y el cérvix se desplazan hacia arriba.
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Los cambios extragenitales se manifiestan aumentándose la presión sanguínea, la frecuencia
cardíaca, la frecuencia respiratoria y la tensión muscular. En la piel de muchas mujeres aparece el
fenómeno conocido como rubor sexual, se trata de unas manchas rojizas en algunas zonas del
cuerpo debido al aumento de la circulación sanguínea bajo la piel.
ORGASMO
Es la tercera fase y se induce por la producción de contracciones rítmicas involuntarias en el tercio
exterior de la vagina (plataforma orgásmica) por el aumento de la vasocongestión y de la tensión
muscular. Por regla general se producen entre 3 y 12 contracciones a intervalos algo inferiores a
un segundo. Pero para que fisiológicamente se produzca el orgasmo son necesarias las
contracciones del músculo pubbococcigeo.
El comienzo de la experiencia subjetiva del orgasmo consiste en un espasmo inicial de la
plataforma orgásmica que precede a las contracciones rítmicas, este comienzo es pélvico y se
concentra específicamente en clítoris, vagina y útero. En alguna ocasiones, en esta experiencia
subjetiva se puede producir incluso una breve pérdida de conciencia (petit mort).
El orgasmo surge con una sensación de suspensión momentánea seguida por una intensa
sensación en el clítoris que se extiende por toda la pelvis. Esta fase varía en intensidad y puede
provocarse la emisión de líquido.
Tras esto surge una sensación de calor desde la pelvis hasta todo el cuerpo culminando con
palpitaciones pelvianas.
Según el modelo de Masters y Johnson no se distingue entre orgasmo clitoroideo o vaginal o el
inducido mediante otra forma de estimulación.
En cuanto a los cambios extragenitales, las pulsaciones y la respiración llegan a la máxima
frecuencia e intensidad y se produce una gran tensión muscular además de contracciones en la
zona ano-genital.
RESOLUCIÓN
Es la cuarta y última fase, en la que los cambios fisiológicos consisten en la relajación muscular de
todo el cuerpo y la descongestión vascular.
Se acompaña de un ‘’periodo refractario’’. En la mujer se pueden producir estados de
refractariedad similares a los del varón, especialmente tras orgasmos muy intensos. Sin embargo,
tras el orgasmo femenino, con frecuencia se regresa a un nivel todavía alto de excitación sobre el
que se pueden superponer sucesivos orgasmos si persiste la estimulación ( respuesta
multiorgásmica). El varón
con mayor facilidad alcanza la fase de meseta y el orgasmo, mientras que puede que la mujer esté
en la fase de meseta y no alcance el orgasmo; el hombre se encontraría en ese momento en su
período refractario absoluto y en la mujer esto no tiene lugar.
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En este gráfico se intenta visualizar la respuesta sexual femenina, señalando, que algunas mujeres
luego de la sensación orgásmica, permanecen en la fase de meseta y al continuar la estimulación
sexual pueden presentar otras sensaciones orgásmicas.
Los cambios en la fase de resolución se aprecian en las distintas formas anatómicas femeninas del
siguiente modo:
Los pechos vuelven a su estado normal.
El útero se repliega.
El clítoris vuelve a su posición no retraída y recupera su tamaño anterior.
En cuanto a la vagina, la plataforma orgásmica se relaja y la porción superior se deshincha.
La vuelta a la normalidad puede tardar hasta media hora tras el orgasmo.
EL MODELO LINEAL DE KAPLAN
Como se ha mencionado, el modelo de Masters y Johnson es un modelo incompleto por las
razones expuestas. Entre estas razones se citaba la ausencia de la fase del deseo, fase que si se
añadió en el modelo propuesto por Helen Singer Kaplan (1979)
En 1974, publicó su libro "La nueva terapia sexual", en el que profundiza y avanza sobre las
terapias descritas por Masters y Johnson, ideando terapias breves y de alta efectividad para los
trastornos sexuales.
Kaplan propuso un modelo lineal de tres estadios de la respuesta sexual. De acuerdo con su
modelo, el ciclo de la respuesta sexual constará de tres fases esenciales omitiendo la fase de
meseta. Este modelo fue utilizado como base científica para la clasificación de las disfunciones
sexuales masculinas en la DSM-III y DSM-IV.
LAS TRES FASES DEL MODELO DE KAPLAN:
El deseo sexual o libido: Esta mediado por centros cerebrales en el sistema límbico, pero
también afectado por influencias hormonales y psicosociales. La fase del deseo es necesaria para
el desarrollo de la fase de excitación.
Este impulso se ve afectado negativamente por la dieta, el estrés, las enfermedades tanto crónicas
como agudas, y por la depresión.
La percepción del deseo tiene una enorme variación individual.
La excitación: corresponde a los periodos de ascenso de la curva y la etapa de meseta de
Masters y Johnson, esta fase se caracteriza por estar controlada por el sistema nervioso
neurovegetativo en su porción parasimpática que corresponde a los niveles S2, S3 y S4 del cordón
medular. Se expresa por una vasodilatación como fenómeno fisiológico y como una relajación
como fenómeno psicológico.
En la mujer se manifiesta por la lubricación vaginal producida por el trasudado como describimos
anteriormente, además del resto de cambios genitales y extragenitales mencionados en el modelo
de Masters y Johnson.
El orgasmo: Caracterizado por las contracciones vaginales, es una compleja experiencia
fundamentalmente psíquica (percepción subjetiva de la culminación placentera de la excitación
sexual) y su centro principal es el circuito límbico.
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Los cambios genitales y extragenitales son los mismos que en el modelo anterior.
LOS MODELOS CIRCULARES DE LA RESPUESTA SEXUAL FEMENINA
Los modelos anteriores mostraban una progresión lineal a través de los distintos estadios de la
respuesta sexual, sin prestar atención a las cuestiones psicológicas e interpersonales. Los
modelos actuales si consideran esto y dan un paso más en el concepto de la respuesta sexual
femenina que resulta consistente con las experiencias cualitativas y subjetivas de las mujeres.
Whipple y Brash-Mc Greer (1997) describieron un modelo circular, desviándose de los modelos
lineales. Este modelo incluía la fase de deseo o seducción, la fase de excitación y meseta que
ambas corresponden en este modelo a la fase de sensaciones, la fase de orgasmo o entrega y la
de resolución o reflexión.
Estos autores, proponían que las experiencias sexuales satisfactorias tenían, probablemente
efectos de refuerzo positivo en las mujeres, fomentando en ellas el deseo de tener sexo y a la
inversa, si las experiencias sexuales habían resultado negativas se produciría en las mujeres una
pérdida de interés por la actividad sexual.
Este modelo reconoce la naturaleza cíclica de la respuesta sexual femenina, aunque el proceso de
cambio no difiere del descrito en los modelos lineales mencionados.
Por otra parte, las descripciones de las fases particulares de este modelo no han sido ampliamente
aceptadas como fases independientes de la respuesta sexual femenina.
El modelo de Basson (2001): Es el modelo más ampliamente citado en la actualidad, está basado
en la intimidad y también conceptualiza esta respuesta como cíclica en su naturaleza. Sin
embargo, este modelo abandona los elementos tradicionales del deseo, excitación, meseta,
orgasmo y resolución, argumentando que corresponden al reflejo de la experiencia sexual en las
mujeres.
El modelo está basado en observaciones de las fases de la respuesta sexual femenina en un modo
no secuencial y superpuesto que incorpora componentes mentales y físicos.
Modelo cíclico de Basson de la respuesta sexual femenina :
Como podemos observar, en este modelo el deseo no precede, necesariamente, a la estimulación
o excitación sexual, sino que las mujeres entran con frecuencia en una experiencia sexual a través
de una fase de neutralidad, con una motivación positiva para la intimidad o la relación. Esto quiere
decir, que en contraposición de los modelos tradicionales, en los que el inicio de la actividad sexual
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surge a partir de un impulso sexual, en este modelo la mujer puede iniciar el sexo a partir de otros
estímulos como puede ser el deseo de acercamiento, de intimidad, de compromiso y como una
expresión de cariño.
Un gran estudio longitudinal realizado en mujeres premenopáusicas obtuvo que en éstas se daban
diversas razones para el inicio de la actividad sexual como los deseos de su pareja y el deseo de
aliviar la tensión emocional o física.
Este modelo considera que puede ser un posible componente de la respuesta sexual el deseo
espontáneo, incluyendo los pensamientos, sentimientos y fantasías sexuales, pero esto no resulta
imprescindible para que exista excitación sexual y orgasmo. El deseo espontáneo puede contribuir
a que la mujer sea receptiva o al procesamiento psicológico o biológico de los estímulos sexuales.
Sin embargo, en este modelo, la falta de deseo sexual espontáneo se considera normal y no
disfuncional, en contra de los modelos tradicionales.
Para la Dra.Basson la mayoría de las mujeres viven el deseo sexual como un deseo para la
intimidad o para mostrar el amor hacia su pareja y este deseo aparece una vez que el contacto
sexual ha comenzado.
La excitación se conceptualiza como un proceso en el que influyen los factores biológicos y
psicológicos.
En contra de los modelos tradicionales, que seguían una secuencia lineal tanto en hombres como
en mujeres, en este modelo, la respuesta sexual se manifiesta de distinta forma en ambos sexos,
aunque, probablemente la respuesta sexual según este modelo la experimenten también muchos
hombres.
Si enfocamos este modelo clínicamente, podemos comprender que para el tratamiento de muchas
disfunciones sexuales femeninas hay que tener en cuenta este entramado de factores
interpersonales, psicológicos, contextuales, fisiológicos y biológicos. Esto condujo a
recomendaciones para la revisión de los definiciones de los desórdenes sexuales de la mujer que
han sido recientemente publicadas y contempladas en el American Psychiatric Association's
Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV-TR) DSM-IV. Estas definiciones se centran en la
ausencia de fantasías sexuales y deseo sexual previo a la actividad sexual y excitación, aunque
con frecuencia se sabe que varía ampliamente entre mujeres. Las definiciones del DSM-IV también
se centran en la ingurgitación genital y lubricación, entidades que se correlacionan pobremente con
la excitación y placer sexual subjetivo. La revisión de estas definiciones reflejan la importancia en
la excitación sexual subjetiva.
Como se ha dicho, la conceptualización de un modelo circular de respuesta sexual con fases que
se solapan en un orden variable puede facilitar el manejo de la disfunción.
La respuesta sexual femenina es tremendamente variable entre unas mujeres y otras, lo que
explica la citada subjetividad de la respuesta. Según el artículo Normal Sexual Response in
Women de Raymond C.Rosen , PhDª y Jennifer L.Barsky de la revista Obstetrics and Gynecology
Clinics of North America es complejo establecer una definición de respuesta sexual femenina
global y que generalice a todas las mujeres ya que las diferencias personales, los factores
aprendidos y las influencias socioculturales juegan un papel importante. Esto hace que cada mujer
pueda responder de forma distinta a la sexualidad.
Por todo esto, como hemos indicado, no es posible hacer una definición de disfunción sexual en la
mujer consolidada, ya que engloba muchos factores.
La cultura y las diferencias étnicas hacen difícil la definición de respuesta sexual normal en la
mujer, ya que por ejemplo hay culturas más tradicionales, asiáticas o africanas que influyen
negativamente en la respuesta sexual de la mujer, al revés de lo que sucede en los países del
oeste. En muchos sitios de África se continúa haciendo la circuncisión femenina lo que limita el
placer sexual de la mujer. Esto hace complejo establecer un concepto general, como ya hemos
dicho, ya que habrá lugares en los que sea fácil investigar la respuesta sexual en mujeres porque
no encontraremos en ellas influencias que las repriman, falsos mitos acerca del sexo, de la
menstruación o de la masturbación y tendremos vía abierta en este campo de la investigación,
pero sólo lo podremos extrapolar a un porcentaje determinado de mujeres y no a todas, este
porcentaje sólo representaría a una pequeña parte de la población y podría cometerse un sesgo a
la hora de realizar conclusiones. Sólo podemos decir, que la respuesta varía en función de la
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educación y cultura. A diferencia del hombre, en ellos no existen falsos mitos o tabúes en cuanto al
sexo.
Lo único que podemos establecer como universal, basándonos en los cambios fisiológicos que las
mujeres experimentan es la lubricación vaginal o las contracciones de la plataforma orgásmica ya
demostradas empíricamente desde Masters y Johnson. El resto de factores que se pueden
observar en el modelo de Basson estarán limitados por la cultura, lo que dificultará bastante todo.
Con todo esto no nos sorprende que los tratamientos dirigidos a los aspectos fisiológicos de la
respuesta sexual femenina, como por ejemplo los agentes vasoactivos o los inhibidores de la
fosfodiesterasa 5 tan utilizados en las disfunciones del varón, en el caso de la mujer muestren poca
efectividad, ya que como se ha mencionado anteriormente las definiciones de disfunción de la
DSM-IV están basadas en una respuesta sexual lineal como mostraban los modelos tradicionales
de Masters y Johnson o de Kaplan sin tener en cuenta toda la influencia sociocultural y psicológica
que se empezó a mostrar en el modelo de Basson. Quizás sea más importante tener en cuenta los
factores interpersonales como contribuyentes a la satisfacción sexual femenina. Los clínicos
deberían considerar esto a la hora de enfocar los problemas sexuales en las mujeres. En los
hombres esto no influyen del mismo modo, porque aunque en el caso del varón también se
demuestre la influencia de los factores psicológicos, si se puede generalizar la sexualidad
masculina ya que no hay tantas diferencias étnicas como en el caso de la mujer y con sólo tratar
los aspectos bioquímicos o fisiológicos, por ejemplo, con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 que
hacen que aumente el GMPc con lo cual se produce la relajación y por tanto la erección, es
suficiente. En el caso de la mujer va más allá de eso si tenemos en cuenta todo lo expuesto hasta
ahora.
Cada mujer puede encontrarse identificada con un modelo de respuesta sexual distinto, en el
artículo Women’s endorsement of models of female sexual response : the nurses’ sexuality study
(2007) se resume el estudio de unas enfermeras que pasaron un cuestionario con 58 item a un
grupo de 133 mujeres con y sin disfunción sexual de las cuales 111 estaban emparejadas con un
hombre. En el cuestionario se evaluaba la experiencia sexual propia de cada mujer y se
identificaban con un modelo distinto. Resultó que el mismo número de mujeres sin disfunción
sexual se sentían identificadas con el modelo de Masters y Johnson, Kaplan y Basson siendo
mayor la proporción de mujeres con disfunción sexual identificadas con el modelo de Basson. Este
estudio confirma todo lo expuesto anteriormente y que a la hora de dirigir clínicamente la respuesta
sexual de las mujeres y tratar las disfunciones sexuales en éstas hay que tener en cuenta muchos
factores que van más allá de la fisiología humana.
Con el desarrollo de los nuevos modelos se está avanzando mucho en este campo de la medicina,
pero a pesar de estos grandes esfuerzos aún queda mucho trabajo por hacer.
BIBLIOGRAFÍA
MONOGRAFÍAS
Randy J. Nelson. Psicoendocrinología.1ªed.Barcelona:Ariel;1996.
Dra Mercé Piera Rafael Sánchez Borrego. Larousse de la mujer.1ªed.Barcelona:SPES;2002.
Robert Crooks Karla Baur. Nuestra sexualidad.7ªed.Barcelona:Cengage Learning Editores;2000.
Anameli Monroy de Velasco. Salud y Sexualidad en la adolescencia y en la juventud. Barcelona:
Pax México; 2002.
Master W. Johnson V Kolodny. La sexualidad humana. Barcelona: Grijalbo; 1987.
ARTÍCULOS
Raymond C.Rosen, PhDª, Jennifer L.Barsky. Normal Sexual Response in Women. Obstet Gynecol
Clin N Am. 2006;33:515-526.
Sand M, and Fisher MA. Women's endorsement of models of female sexual response: The nurses'
sexuality study. J Sex Med. 2007;4:708–719.
Ana Alexandra Carvalheira. Intervención terapéutica en las disfunciones sexuales femeninas:
perspectiva psicosexológica. Rev Int Androl.2007;5(1):88-91.
PÁGINAS WEB
www.universodemujeres.com
www.proyectopv.org/2-verdad/fisiologia.htm
www.wikipedia.org
68
DISFUNCIÓN SEXUAL FEMENINA
1.-INTRODUCCIÓN
En la población general son frecuentes las preocupaciones sobre la sexualidad y las
disfunciones sexuales. Según estudios recientes 30% de las mujeres entrevistadas carecían de
interés por el sexo, 20% expresaron tener relaciones sexuales no placenteras, 15% tienen dolor
con el coito (dispareunia), 50% refería dificultad para excitarse, 50% tenía dificultades para lograr
un orgasmo y 25% eran incapaces de lograrlo. A pesar de la importancia de estos aspectos en la
salud de la mujer, muchas encuentran difícil expresar sus problemas sexuales al médico y para
muchos médicos es incómodo hablar de estos aspectos sexuales de sus pacientes, sin embargo,
las encuestas revelan que la mayoría de las pacientes esperan que su médico sea capaz de
ayudarles con los problemas relacionados con su sexualidad, y creen que es apropiado que se
interrogue este aspecto, dentro de la preparación y elaboración de la historia clínica.
La función sexual femenina tiene múltiples factores que la afectan:
Envejecimiento: Después de la menopausia el cese de la función ovípara presenta un
efecto importante sobre la sexualidad femenina: disminución del deseo sexual y frecuencia del
coito, reducción del tamaño de la vagina, adelgazamiento de las paredes y disminución de la
elasticidad vaginal, disminución de la sensibilidad del clítoris, reducción del tono muscular del suelo
pélvico, menor producción de lubricación vaginal, tiempo mas prolongado para lograr la excitación,
orgasmos menos intensos y en menor número y cambios sensitivos y anatómicos en senos.
Fármacos: Antihipertensivos, diuréticos, antidepresivos,
antihistamínicos, narcóticos, benzodiacepinas, alcohol, etc…
antipsicóticos,
anfetaminas,
Enfermedades crónicas: Hipertensión arterial, enfermedad isquémica cardíaca,
enfermedades renales crónicas, diabetes mellitus, cáncer, trastornos neurológicos degenerativos,
antecedentes de cirugías genitales, etc…
La disfunción sexual es la alteración que se produce en la relación sexual por uno o varios
de los siguientes trastornos:
Trastornos en la excitación sexual
Trastornos del deseo sexual: Deseo sexual inhibido, disminuido o aversión sexual. Estas
pacientes tienen poco interés por la disminución sexual. Conservan su capacidad para excitarse y
lograr un orgasmo si su pareja la estimula adecuadamente. Este trastorno se desarrolla durante la
edad luego de un periodo de un funcionamiento sexual adecuado. Es la disfunción sexual mas
frecuente y la más difícil de tratar. Las causas más frecuentes son: enfermedades médicas
crónicas, fármacos, depresión, stress, envejecimiento, fármaco-dependencia, alcoholismo,
ortodoxia religiosa, alteraciones de personalidad, desviación sexual oculta, temor al embarazo,
enfermedades de transmisión sexual, antecedentes de abuso sexual, inexperiencia de uno o
ambos compañeros, etc. El tratamiento de estas pacientes requiere terapia individual para corregir
la causa y consejo por terapeuta sexual.
Trastorno del orgasmo: La disfunción orgásmica femenina se caracteriza por el retraso
persistente o recurrente del orgasmo o ausencia del mismo, después de una fase de excitación
sexual normal que genera tensión y dificultades interpersonales. La falta de orgasmo o anorgasmia
primaria (nunca han tenido un orgasmo) se presenta en un 5 a 10% de las mujeres y es más
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frecuente que la anorgasmia secundaria o adquirida. La causa psicológica más frecuente de
anorgasmia es la autoobservación durante la fase de excitación que se acompaña de ansiedad y
pensamientos distractores, negativos o de baja autoestima. También son causas de anorgasmia
problemas afectivos con la pareja, depresión, fármaco-dependencia, enfermedades crónicas,
fármacos, trastornos neurológicos, etc. El tratamiento generalmente esta dirigido a controlar la
causa subyacente y programas de ayuda con terapeuta sexual.
Trastornos por dolor: Dentro de las causas más frecuentes, tenemos el vaginismo y la
dispareunia. Estas 2 causas son susceptibles de tratamientos médicos por parte de los
ginecólogos.
Vaginismo: Es la contracción involuntaria, recurrente o persistente de los músculos del piso
pélvico q rodean el tercio exterior de la vagina cuando se intenta penetración con el pene, un dedo,
un tapón higiénico o un espéculo. Es un reflejo involuntario que se desencadena por alguna de
estas acciones reales o imaginarias. Puede ser global, cuando se presenta ante todo tipo de
intento de penetración vaginal, o situacional, caso en el cual lo único que lo puede ocasionar es el
coito. Muchas mujeres tienen deseo sexual normal, lubricación vaginal y orgasmos normales con la
masturbación, pero son incapaces de realizar el coito. Este trastorno es relativamente raro y afecta
al 1% de las mujeres. Puede ser una reacción condicionada a una experiencia desagradable, como
abuso sexual, exploraciones pélvicas dolorosas, inicio de relaciones sexuales traumáticas. Puede
ocurrir de manera secundaria a ortodoxia religiosa, preocupaciones sobre la orientación sexual,
miedo a la penetración, conceptos erróneos de su propia de su propia anatomía, miedo al dolor
físico. Otras causas menos comunes son trastornos médicos, endometriosis, infecciones, himen
imperforado. Como la causa del vaginismo suele ser psicofisiológica en la mayoría de los casos,
estas pacientes no deben ser sometidas a intervenciones quirúrgicas para aumentar el tamaño del
introito vaginal a menos que tengan alguna alteración anatómica. El tratamiento del vaginismo
tiene como objetivo eliminar el espasmo vaginal involuntario. Para esto se han diseñado las
siguientes medidas:
Ayudar a la paciente a familiarizarse con su anatomía y conocerla correctamente.
Fisioterapia pélvica: utilizando técnicas de biorretroalimentación y también de
electroestimulación en los músculos vaginales para lograr la relajación de éstos.
Dispareunia: Es dolor vaginal que ocurre antes, durante o después del coito en ausencia de
vaginismo. Es la disfunción sexual más frecuente que atienden los ginecólogos y se estima que
afecta al 60% de las mujeres durante toda su vida. Puede ser primaria (desde el inicio de las
relaciones sexuales) o secundaria (aparición posterior). La experiencia repetida de dolor genital
puede causar ansiedad, dificultades interpersonales y por último evasión sexual. Las causas
suelen clasificarse de acuerdo al sitio del dolor.
Superficial: Vulvovaginitis (que no es otra que la inflamación, irritación o infección de los
genitales externos), himen imperforado o rígido, malformaciones congénitas de la vagina, cicatrices
de partos anteriores, atrofia vaginal posterior a menopausia, lubricación insuficiente.
Media: Vagina corta, alteraciones de la vejiga y la uretra, prolapsos genitales.
Profunda: Lubricación insuficiente, infección de genitales internos (EPI), tumores pélvicos,
endometriosis, útero en retroversión, miomatosis uterina, colon irritable, espasmos de músculos
pélvicos.
El tratamiento consiste en el diagnóstico adecuado de la causa y manejo de ésta. Para las
pacientes con alteraciones de los músculos del piso pélvico que producen dispareunia, la
fisioterapia pélvica es una opción poco invasiva y sin efectos colaterales que puede aliviar los
síntomas asociados con esto.
2.-¿QUÉ ES ?
La disfunción sexual femenina es un trastorno que se produce cuando hay un cambio
significativo en el comportamiento sexual habitual de la mujer. Disminuyen e incluso desaparecen
los pensamientos y fantasías sexuales y se posponen o se evitan las relaciones.
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Además, existe una incapacidad para disfrutar y esto afecta a la calidad de vida y a las
relaciones personales. En general, las cuatro áreas en las cuales las mujeres tienen dificultades
son: la excitación, el deseo, el orgasmo y el dolor asociado al coito
Dicha disfunción impide la realización normal del acto sexual de modo satisfactorio para sus
actores.
La fase de excitación es fundamentalmente vascular, ya que se congestiona la zona
pelviana llenándose de sangre y produciendo la lubricación y dilatación vaginal.
En la fase de deseo se produce a partir de una fantasía sexual el interés, las ganas de
llevar a cabo algún tipo de actividad relacionada con esa fantasía.
El orgasmo es la descarga de la tensión sexual que aumentaba progresivamente en la fase
de excitación, y consiste en una serie de contracciones musculares coincidentes con una
sensación placentera y agradable.
La fase de resolución consiste en el retorno al estado inicial de todas aquellas
modificaciones que pudieron producirse en los órganos genitales y en el resto del cuerpo.
Según estadísticas serias, aproximadamente una de cada tres personas y una de cada dos
parejas presenta algún tipo de disfunción sexual tomando como criterio los estándares acordados
por la comunidad científica. Si bien la gravedad del trastorno varia en cada caso desde un grado
leve hasta el grave, pasando por diversos matices, generalmente se produce algún tipo de
dificultad en el individuo y en la pareja, que depende de diversos factores: el significado que se le
da al trastorno, las interpretaciones que se tejen alrededor del mismo, el momento evolutivo de la
pareja y el tipo de vinculo que se establece, la calidad de la comunicación, la estima del individuo,
las expectativas de solución y fundamentalmente la información que se posea, entre otros factores.
3.-TRASTORNOS DE LA EXCITACION SEXUAL
Durante la excitación sexual se dan una serie de cambios físicos. El clítoris (la parte
sensible de los genitales exteriores que responde a las caricias) se agranda debido a la entrada de
sangre. La estructura interna de la vagina también se alarga e hincha en su parte superior para
acomodar la penetración. Otro cambio es el incremento de la lubricación de la vagina. Esto
también facilita la penetración y ayuda a evitar cualquier sensación de incomodidad durante el
coito. La excitación no sólo es corporal sino también mental.
Factores que pueden dificultar la excitación: Un problema físico puede dificultar o impedir
que esto ocurra si existe algo que interfiera con el flujo de sangre o las terminaciones nerviosas en
la zona genital. Las causas podrían ser la diabetes, enfermedades coronarias o aterosclerosis.
Otro factor son las lesiones espinales ya que pueden interferir con los mensajes que se envían
desde los órganos genitales al cerebro. Se requiere una adecuada cantidad de hormonas para
hacernos sentir sexualmente excitados. El problema físico en muchos casos está acompañado de
otros como la falta de interés sexual. Esto puede deberse a un problema como la escasa o
inadecuada estimulación por parte de la pareja.
4.-DESEO SEXUAL HIPOACTIVO
Algunas mujeres pueden sentir la falta de deseo en ciertos momentos de su vida, por
ejemplo, durante el embarazo y el parto, la lactancia y la menopausia, y en periodos de crisis o
enfermedades. Para otras, esta situación puede volverse crónica. Los síntomas son la falta de
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interés en iniciar o participar en actos sexuales, falta de receptividad a la actividad sexual y la
ausencia de pensamientos sexuales o fantasías.
El deseo sexual y la respuesta sexual del ser humano son procesos muy complejos, que
incluyen estímulos y reacciones tanto cerebrales como mecánicas. En ellos interviene el organismo
en su totalidad, en un proceso psicosomático que incluye:
• La actividad cerebral
• La actividad hormonal
• La actividad cognitiva.
Ésta última es la que engloba tanto las experiencias sexuales o "aprendizaje" del individuo
como sus motivaciones e intereses en el momento de la respuesta sexual.
Cuando un eslabón de esta complicada cadena se desincroniza del resto, tanto el deseo
como la respuesta o conducta sexual del hombre o la mujer se ven afectados. Estos son los
problemas de la primera fase de la respuesta sexual: la fase del deseo. Una persona sana se
interesa por la sexualidad, sobre todo después de llegar a la pubertad. El deseo es más intenso en
algunas épocas que en otras. Disminuye cuando una persona está demasiado absorbida por su
trabajo u otras actividades y aumenta cuando la persona tiene una oportunidad sexual excitante y
cuando está en compañía de una persona que le atrae mucho.
El deseo puede ser demasiado fuerte o demasiado débil. Se considera un trastorno el
hecho de que el deseo sexual de una persona sea tan intenso que la sexualidad se convierta en
una obsesión o preocupación constante. Este estado se considera "ninfomanía" en las mujeres y
"satiriasis" en los hombres. En la realidad un instinto sexual excesivo es algo tan infrecuente que
puede considerarse una curiosidad médica.
Es mucho más habitual encontrarnos con personas que no sienten casi nunca necesidades
sexuales; no sienten deseos de salir con personas del sexo opuesto, no se masturban, no tienen
fantasías sexuales y no se excitan en situaciones sexuales. Hablamos entonces del problema del
BAJO DESEO SEXUAL. Este proceso recibe la denominación de trastorno del deseo sexual
hipoactivo o inhibido. Son muchas las personas que lo padecen, aunque no todas llegan a una
consulta profesional para recibir el diagnóstico adecuado y la ayuda médico–psicológica que
requiera su trastorno. Siendo la esfera de la sexualidad tan importante para la calidad de vida del
ser humano, muchas de estas personas vivirán insatisfechas e infelices. Debido a la mayor
información y apertura sexual de las últimas décadas, otros pueden acceder a la atención y su
problema es generalmente abordado con éxito
Causas de la pérdida de deseo:

Físicas: las intervenciones quirúrgicas, desarreglos hormonales y ciertas
enfermedades como la diabetes, cardiopatías, esclerosis múltiple, enfermedad de
Parkinson y la depresión.

Otros factores: los cambios en los métodos anticonceptivos, cansancio,
estrés, cambios de humor, obesidad, la relación con la pareja, episodios sexuales
traumáticos y el consumo excesivo de bebidas alcohólicas y drogas. La falta de tiempo
también puede provocar una pérdida del deseo sexual. Asimismo, se puede deber a la
rutina sexual o a algo en la pareja que produce rechazo.
CAUSAS FISICAS
Es frecuente el trastorno de del deseo sexual hipoactivo en personas que sufren una
dependencia, como el alcoholismo o los psicofármacos. Muchas drogas pueden intervenir en el
proceso funcional de la excitación y el orgasmo.
Otra de las causas frecuentes es un inadecuado perfil hormonal, en especial un bajo nivel
de andrógenos. La testosterona es necesaria para mantener el deseo no sólo en el hombre, sino
también en la mujer, aunque en ésta los niveles normales son mucho más bajos
72
CAUSAS PSICOLÓGICAS
Aunque a veces el problema puede estar motivado por alguna anomalía orgánica
(carencias hormonales, trastornos endocrinos, insuficiencia renal, etc.) lo más normal es que el
problema obedezca a causas psicológicas como un bajo nivel de autoestima, estados depresivos,
excesivo estrés o ansiedad, una historia de abusos sexuales o mala relación de pareja por
mencionar a algunas. Esta disfunción requiere un programa de tratamiento más largo y más
completo que otras, aunque el terapeuta en este caso puede ayudarle a descubrir las causas que
motivan dicha inapetencia sexual y a proporcionarte recursos necesarios para que dicho deseo se
vea incrementado.
La pérdida del deseo sexual es considerada por el manual de trastornos mentales DSM–IV
dentro de los “trastornos sexuales y de la identidad sexual”, como “trastornos del deseo sexual”. Se
enumera así el trastorno llamado: “Deseo sexual hipoactivo”, considerado como la disminución o
ausencia de fantasías o deseos de actividad sexual de forma persistente o recurrente. El trastorno
provoca un malestar acusado o dificultades de relación interpersonal, y no se explica mejor por la
presencia de otro trastorno, ni se debe a los efectos de una sustancia o a una enfermedad médica.
También podría enmarcarse la pérdida del deseo sexual en los “trastornos de la excitación
sexual”.
Cuando siempre ha existido un bajo deseo sexual se lo considera un problema "primario", y
es "secundario" cuando no siempre ha ocurrido. Aún así, hay permanentes variaciones, por
ejemplo aquellas mujeres que experimentan una falta total de interés en el sexo, pero responden a
los estímulos de la pareja y consiguen excitarse, hasta las que rechazan la relación sexual. En la
mujer aparece como la disfunción más común.
Existe un conocido dicho médico: La función hace al órgano. En este sentido cabe señalar
que cuando por algún motivo la actividad sexual no es estimulada ni ejercitada, suele retrotraerse
el deseo. En este sentido, la pérdida del deseo sexual, suele aparejar una mayor pérdida, por lo
que el circuito se fortalece.
Desde una perspectiva psicoanalítica, cabe la interrogación por los aspectos singulares de
esta pérdida del deseo, por ejemplo cuando una estructuración subjetiva al modo de la histeria,
permite suponer el deseo no en una linealidad genital (hacer el amor o masturbarse) sino en torno
a la generación del deseo de desear (propio de la estructuración al modo histérico).
SINTOMAS
Es importante que sepamos los síntomas más frecuentes de este trastorno, a fin de que
podamos individualizarlo y llegar a una consulta profesional que nos devuelva un estado de plena
satisfacción.
Por lo general, la persona afectada por el trastorno de deseo sexual inhibido o hipoactivo
siente un marcado desinterés por la actividad sexual. Situaciones con una alta carga erótica
pueden no afectarle en lo más mínimo. En el plano de la pareja esto puede tener consecuencias
importantes. Aunque un buen número de individuos no acusarán ante su partener esta situación, y
seguirán manteniendo relaciones sexuales que satisfagan a su pareja, ellos sentirán una gran
apatía. En otros casos, la ausencia de deseo y hasta las disfunciones que pueden aparecer en
carácter reactivo (impotencia, dispareunia, anorgasmia) harán que la actividad sexual de la pareja
mengue y hasta desaparezca, lo cual lleva generalmente a serios problemas de relación.
En los casos en que la falta de interés sexual se debe a la insatisfacción por la actual pareja
(variante situacional), el individuo podrá conservar deseo por otros objetos sexuales que puede ser
normal o hasta exageradamente intenso.
Cuando el individuo afectado no tiene una pareja estable, el problema puede perdurar por
años, e incluso perpetuarse. En todos los casos, lleva a una situación de gran insatisfacción
personal.
73
SIGNOS Y EXÁMENES
Con frecuencia la evaluación médica y los exámenes de laboratorio no revelan una causa
física. Sin embargo, se recomienda verificar los niveles de testosterona (la hormona responsable
de originar el deseo sexual) tanto en los hombres como en las mujeres. El examen se realiza
mediante una muestra de sangre que debe obtenerse antes de las 10:00 a.m., momento en el cual
los niveles de hormonas masculinas se encuentran en su punto más alto. Es probable que la
entrevista con un especialista en terapia sexual revele las posibles causas.
TRATAMIENTO
No hay ningún tratamiento válido y efectivo para todas las mujeres, por tanto, un buen
conocimiento de la naturaleza del problema es fundamental para tratar a cada mujer. En principio
se necesita una historia clínica detallada que incluya el aspecto médico sexual y social.
Dependiendo del tipo de problema puede hacerse un reconocimiento (con tu consentimiento) y
extraer una muestra de sangre para analizar los niveles hormonales. Otras pruebas pueden incluir
un análisis de orina y medir la tensión arterial, las cuales pueden revelar diabetes o hipertensión,
ambas posiblemente relacionadas con la disfunción sexual. Las opciones básicas de tratamiento
son las terapias sexual, psicosexual y farmacológica
Terapia farmacológica: está basada en parches transdérmicos de testosterona que liberan
gradualmente dosis muy bajas de la hormona, lo que mantiene niveles estables de la misma y
reduce los efectos secundarios (acné, vello corporal) asociados a otros sistemas de administración
como las inyecciones. Los citados parches han probado que aumentan en más de un 50 por ciento
tanto la actividad sexual, como el deseo sexual en mujeres con menopausia quirúrgica. Además,
hay mejoras también en la excitación, el orgasmo y el placer.
El tratamiento se debe orientar en forma individual hacia los factores que pueden inhibir el
interés sexual y con frecuencia pueden existir diversos factores.
Algunas parejas necesitarán trabajo de mejoramiento de la relación o terapia de pareja
antes de centrarse directamente en el incremento de la actividad sexual. Algunas parejas
necesitarán un poco de instrucción sobre el desarrollo de destrezas en la resolución de conflictos y
requerirán ayuda para resolver las diferencias en aquellas áreas no relacionadas con el sexo.
El entrenamiento en la comunicación para hablar a nivel de sentimientos, mostrar
comprensión, resolver las diferencias de tal forma que refleje sensibilidad y respeto por los
sentimientos de ambas partes, aprender cómo expresar la ira de manera constructiva y reservar el
tiempo para las actividades de la pareja, el afecto y hablar tienden a estimular el deseo sexual.
Muchas parejas también necesitarán concentrarse directamente en la relación sexual,
donde a través de la educación y las tareas de pareja puedan expandir la variedad y el tiempo
dedicados a la actividad sexual. Es posible que algunas parejas necesiten concentrarse en las
formas de poder acercarse sexualmente a la otra persona de una manera más interesante y
conveniente y en cómo rehusar una invitación sexual de una forma suave y discreta.
Cuando los problemas en la excitación sexual o en la realización del acto sexual son
factores que disminuyen la líbido, se deben tratar estas disfunciones sexuales de manera directa.
PREVENCIÓN
Una buena forma de prevenir el deseo sexual inhibido es reservar tiempo para la intimidad
no sexual con la pareja, ya que las parejas que semanalmente reservan tiempo para hablar, salir
solos a alguna parte y sin los hijos, mantendrán una relación más estrecha y es más probable que
sientan interés sexual.
Las parejas también deben separar el sexo del afecto, de tal manera que ninguno sienta
temor a ser cariñoso constantemente, temiendo que ello sea interpretado como una invitación a
tener un contacto sexual.
El hecho de leer libros, tomar cursos acerca de la comunicación de pareja o leer libros
sobre masajes también puede estimular los sentimientos de acercamiento. Para algunas personas,
74
la lectura de novelas o ver películas con contenido sexual o romántico también les puede servir
para estimular el deseo sexual.
El reservar un "tiempo preferencial" de manera regular antes de sucumbir al agotamiento,
tanto para hablar como para la intimidad sexual, estimulará la cercanía y el deseo sexual.
ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN: novedades: nuevo tratamiento
Un estudio publicado en el Journal of Sex and Marital Therapy (2004) describe que el
antidepresivo Bupropion, utilizado en la adicción a la nicotina, puede ser un efectivo tratamiento del
deseo sexual hipoactivo en mujeres.
El deseo sexual hipoactivo (DSH) o deseo sexual inhibido afecta al menos a un 20% de las
mujeres y hasta ahora, salvo las Terapias Sexuales, pocos recursos medicamentosos han
resultado eficaces.
Los investigadores reportaron que, un tercio de las mujeres respondieron al tratamiento,
con aumento en la excitación sexual, las fantasías sexuales y el interés en mantener encuentros
eróticos. De acuerdo con el investigador líder, R. Taylor Segraves, M. D., Ph. D., profesor de
psiquiatría en el Case Western Reserve University School of Medicine and Chair of the Department
of Psychiatry at MetroHealth Medical Center, la respuesta fue observada a las dos semanas del
tratamiento. Al final de las 8 semanas el índice de respuesta observaba un aumento de la
frecuencia de la actividad sexual, el doble de frecuencia en la excitación sexual y más del doble de
presencia de fantasías sexuales.
Al final del tratamiento casi el 40% reportaron sentirse satisfechas con su deseo sexual.
"Los resultados del estudio son esperanzadores, especialmente a la luz de la necesidad de
prestarle más atención a este tema" dice el Dr. Segraves. "La baja libido es una de las más
comunes quejas entre mujeres con disfunciones sexuales. El DSH es una condición que puede
causar malestar emocional y problemas en las relaciones íntimas. Tenemos esperanzas que
nuestro conocimiento de cómo diagnosticar y tratar esta disfunción sexual femenina se expandirá
en la próxima década."
El DSH se caracteriza por una combinación de factores que incluyen la persistente
disminución o ausencia de fantasías sexuales o de deseo por mantener actividad sexual y puede
afectar tanto a varones como a mujeres.
Bupropion fue bien tolerado y no hubo cambios significativos en los signos clínicos vitales ni
aumento de peso durante el estudio que se hizo con mujeres no deprimidas. Sólo en un 5% de los
casos se reportaron insomnio, temblores, reacciones alérgicas cutáneas.
El clorhidrato de Bupropion está aprobado para el tratamiento de la depresión y la adicción
al tabaco y no produce disfunciones sexuales como otros antidepresivos y se podría atribuir su
efecto favorable en la fase del deseo, en ambos sexos, a la acción sobre ciertos neurotransmisores
como la norepinefrina y la dopamina.
5.-TRASTORNO ORGASMICO: ANORGASMIA
La anorgasmia se define como la incapacidad de alcanzar el orgasmo, a pesar de que se
logre tener deseo y excitación sexual, sin embargo por diversos factores no culmina la fase de
orgasmo. Para diagnosticar ésta como una disfunción sexual o inhibición debe ser recurrente y
persistente, a pesar de que se estimule adecuadamente en intensidad, duración y tiempo.
Esto quiere decir, que existen todas las condiciones físicas y emocionales para lograrlo,
pero no se presenta el orgasmo.
Actualmente la anorgasmia se considera una de las disfunciones sexuales más frecuentes
en las mujeres, consideramos que afecta entre el 40 al 45% de las mexicanas sexualmente
75
activas. Otro indicador importante es que más del 20 por ciento de las mujeres ha simulado tener
un orgasmo y cuando se les pregunta el motivo, la mayoría responde que lo hacen para no dañar a
su pareja, o para complacerla.
El orgasmo es una experiencia que admite muchas variedades. Cuando ocurre puede ser
muy distinto cada vez incluso en la misma mujer. No se conocen sus motivos. Ser consciente del
propio cuerpo y sus respuestas sexuales es algo fundamental para que se produzca.
TIPOS DE ANORGASMIA
La incapacidad para alcanzar el orgasmo después de una estimulación sexual apropiada
puede ser algo preocupante para una mujer y su pareja. La mujer puede experimentar sentimientos
de fracaso e inseguridad y también puede recriminárselo a su pareja.
Anorgasmia primaria: La presentan mujeres que nunca ha obtenido un orgasmo ni a través
del coito, ni por masturbación, ni por estimulación directa de su pareja ya sea con la mano, con la
boca o con algún instrumento o juguete sexual o cualquier combinación de lo mencionado.
Anorgasmia secundaria: La presentan algunas mujeres que, tras una época de haber tenido
orgasmos con normalidad, dejan de experimentarlos de forma recurrente.
La anorgasmia a su vez puede ser total o situacional: Se considera total cuando la mujer es
incapaz de alcanzar un orgasmo, ya sea mediante el coito o por la estimulación del clítoris y el
resto de la vagina. Es considera situacional si puede alcanzar el orgasmo en determinadas
circunstancias específicas, o con determinadas personas, o con estimulación directa del clítoris.
FACTORES INFLUYENTES
Una mala comunicación sexual; la ignorancia y el miedo; la escasa o inadecuada
estimulación sexual; las dificultades en la relación; las experiencias sexuales traumáticas en el
pasado; los problemas psicológicos y un estado físico debilitado pueden contribuir a que una mujer
tenga problemas para alcanzar el orgasmo. Ciertas condiciones médicas que relacionadas con el
riego sanguíneo y las terminaciones nerviosas del clítoris también pueden estar implicadas en la
pérdida del orgasmo. Actualmente se está llevando a cabo investigación médica en este campo.
CAUSAS
Por su origen, la anorgasmia puede ser causada por diversos factores, entre los cuales
destacan:

Los de origen orgánico – natural; como son el (embarazo, el climaterio, la
vejez, etc.

Los de origen patológico y medicamentoso; como son las enfermedades que
afectan la respuesta sexual; así como los medicamentos que alteran la respuesta sexual.

Los orígenes socioculturales y psicológicos; entre los cuales se encuentra la
falta o mala educación sexual, vergüenza, culpa, pecado, fobias, neurosis, psicosis, mala
relación de pareja actual o pasada, ambiente familiar alterado, exceso de estrés, ,
sentimientos negativos hacia el propio cuerpo, problemas de autoestima , etc.

Mutilación de genitales
CAUSAS ORGÁNICAS
76
Fisiológicamente el orgasmo es complejo, para lograrlo se deben presentar contracciones
de los músculos genitales localizados entre la vagina y el ano. Cualquier enfermedad o
traumatismo en la zona mencionada, al igual que el uso de drogas, alcohol o algunos
medicamentos pueden propiciar la inhibición del orgasmo.
Es importante destacar que la mayoría de los factores que desatan una anorgasmia se
debe a causas psicológicas (aproximadamente el 95%) y el resto puede deberse a situaciones de
orden orgánico.
CAUSAS PSICOLÓGICAS
El orgasmo puede ausentarse por muchos factores que se vinculan a la relación de pareja
como son:





el temor a ser abandonada
temor a no poder afirmar su independencia
sentimiento de culpabilidad sexual
por deterioro de la relación de pareja
por enamoramiento de una persona diferente a la pareja, etc.
En las mujeres que no tienen orgasmos es muy frecuente el miedo a perder el control sobre
los sentimientos y sobre su conducta.
Otras causas pueden ser las relacionadas con la desinformación de la sexualidad, por
condicionamientos sociales y religiosos, desconocimiento de las sensaciones del propio cuerpo,
ansiedad, depresión, tensión corporal, estrés laboral y de familiar, etc.
TRATA MIENTO
La anorgasmia es factible de ser tratada, es parte de las competencias que presentan los
Sexólogos Clínicos, para lo cual se requiere la cooperación absoluta de la persona afectada y de
su pareja (cuando la hay), ya que los especialistas consideramos a la anorgasmia una disfunción
sexual de la pareja.
La eficacia del tratamiento es de un porcentaje muy alto en cuanto al éxito se refiere, lo que
es difícil de mencionar es el tiempo y tipo de tratamiento que se debe seguir, ya que depende de la
colaboración de la persona y el apego al tratamiento.
Existen tratamientos efectivos para la anorgasmia, que incluyen terapias individuales, de
pareja y el uso de medicamentos. Lo importante es diagnosticar el origen y tratarlo a través de un
especialista calificado.
El tratamiento de la anorgasmia va encaminado en primer lugar a:

Eliminar las actitudes negativas y prejuicios en torno a la sexualidad en
general, y al orgasmo en particular.

Mejora de la relación a través de la comunicación entre la pareja.

Programa de habilidades sexuales, que consiste en una serie de ejercicios
específicos para esta disfunción.

Conocimiento, identificación y comunicación de las sensaciones corporales y
de placer
77
En las primeras sesiones se brinda información a la persona o pareja, así como, también se
inicia la elaboración de un diagnóstico que permita orientar un tratamiento o terapia adecuada a las
características que el caso presente; así como las indicaciones del papel que deberán adoptar en
el transcurso de la terapia; ya sea la persona o la pareja, según sea el caso.
Siguiendo el programa terapéutico la persona aprenderá a concentrar su atención en sus
sensaciones corporales de placer, y en aquellas que se presenten de manera previa al orgasmo;
con lo que se podrá ejercer la respuesta adecuada que se encontraba inhibida e impedía lograr el
orgasmo. El objetivo central de la terapia es que la mujer pueda obtener placer al disfrutar de su
cuerpo, así como el de su pareja o parejas.
CONSEJOS PRÁCTICOS PARA VENCER LA ANORGASMIA
1.
Visita a un Sexólogo Clínico, afortunadamente en México ya habemos
sexólogos certificados oficialmente.
2.
Tener como objetivo el avanzar en el disfrute de tu sexualidad personal y
querer explorar y disfrutar con tu cuerpo o con el de otra (s) persona (s).
3.
Disponer de tiempo y contar con el compromiso para dedicarlo a la intimidad
sin interrupciones (al menos una hora todos los días). Lo primero que harás es explorar tu
cuerpo desnudo en su totalidad, intentar estar cómoda. Tócate y descubre las partes que
más te gusten o que sean más sensibles en ti.
4.
Relaja tu cuerpo a través de realizar respiraciones profundas; crea un
ambiente agradable antes de empezar (música, luz, sitio donde tenderse cómoda...).
Revisa las sensaciones de tu cuerpo y la diferencia que existe entre estar tensa y estar
relajada
5.
Explora las sensaciones de tu vagina, toma el vello púbico y péinalo con tus
dedos, explora los pliegues de tus labios mayores, de tu clítoris, la entrada de tu vagina, las
paredes internas de tu vagina, nadie mejor que tú puede descubrir que te gusta.
Preferentemente usa un espejo y conoce a tus genitales.
6.
Identifica la sensación de tu piel en las diferentes zonas de tu cuerpo, tus
muslos, tus glúteos, tu pecho, los pezones, tu cabello, etc. Conócete a ti misma.
7.
Incorpora algún tipo de lubricante vaginal para estimular tu vagina y busca
que tan intensa debe ser la presión en cada parte de ti, que rapidez es la adecuada en el
movimiento para tu placer
8.
Identifica que cosas son la que te resultan placenteras, para conocerlas y
poder pedirle a tu pareja y enseñarle como te gusta ser estimulada.
9.
Intentar superar el miedo o la culpa de querer disfrutar del sexo a través de tu
cuerpo, si tu religión o tu educación te ha presentado el sexo como algo sucio o malo.
10.
Trabajar con tu fatiga, malhumor, preocupaciones y distracciones, las cuales
se convierten en factores estresantes que influyen negativamente para alcanzar el disfrute
sexual y el orgasmo.
11.
Incorpora el máximo de tus sentidos en tus relaciones sexuales; Toca,
saborea, huele, oye, imagina, etc…
ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN: Prevalencia de anorgasmia en mujeres derechohabientes
de la unidad de medicina familiar núm.1 de Ciudad Obregón, Sonora (ginecol obstet Mex 2005)
Castañeda Sánchez Oscar, Flores García Eloísa, López del Castillo Sánchez David,
Cortés Gil Humberto.
Objetivo:
78
Estimar la prevalencia de anorgasmia en mujeres derechohabientes del Instituto Mexicano
del Seguro Social.
Pacientes y métodos:
De agosto del 2002 a enero del 2003 se realizó una encuesta descriptiva en la Unidad de
Medicina Familiar núm. 1 de Obregón, Sonora. Se incluyeron mujeres con vida sexual activa, que
aceptaron contestar el cuestionario validado por la UNAM. Las variables analizadas fueron: edad,
escolaridad, tiempo de actividad sexual, número de hijos, estado civil, número de parejas, gusto de
la mujer por las relaciones sexuales, satisfacción y deseo sexual, control y toma de decisiones
respecto a la sexualidad, frecuencia de relaciones, conocimiento y experimentación del orgasmo, y
manifestación de síntomas psicosomáticos. Como métodos de análisis se utilizaron: estadística
descriptiva, prueba de la ji al cuadrado y la escala de Likert.
Resultados:
Se encuestó a 73 mujeres con edades entre 16 y 46 años. El 53.4% tenía como escolaridad
máxima la secundaria y 37%, educación superior. El tiempo de vida sexual activa varió entre 1 y 30
años, con conocimiento del orgasmo en 74% de los casos; la frecuencia de anorgasmia fue del
6.8%.
Conclusiones:
Según la bibliografía el resultado obtenido fue menor al esperado; fue poco frecuente en
esta zona del país, quizás por el mayor nivel de escolaridad, los factores socioculturales y la
independencia económica y social de la mujer. No obstante, los equipos multidisciplinarios de
salud deben estar capacitados para identificarla y tratarla, lo cual evitaría sus complicaciones.
6.-TRASTORNOS POR DOLOR: DISPAREUNIA
La dispareunia es un trastorno sexual poco común, sólo entre el 1 y 2% de las mujeres
suelen padecerlo como un síntoma permanente, en cambio el 15% alguna vez durante el año
siente algún dolor genital durante el coito.
Parece que el bajo porcentaje de incidencia repercute también en los escasos trabajos
científicos publicados sobre el tema. En ese sentido, resulta difícil actualizar los conceptos
habituales de esta disfunción.
La dispareunia es un motivo habitual de consulta entre los médicos ginecólogos. Una mujer
puede llegar al consultorio sexológico motivada por esta dificultad o derivada por su médico luego
de haber descartado las posibles causas orgánicas. El dolor durante la penetración puede tener
varios orígenes. Un diagnóstico preciso permitirá evaluar si las causas son orgánicas o no.
DIAGNÓSTICO
La dispareunia se da a cualquier edad y puede aparecer antes, durante o después del
coito. El dolor aparece como ardor, dolor cortante, quemadura o contracción.
Para realizar el diagnóstico es necesario determinar la zona específica de dolor, si es
interna o externa y en qué parte de la vagina (introito, media, o profunda), si es en la vejiga, en el
útero o en el cérvix. Es fundamental identificar el tipo de dolor, su localización, duración, intensidad
y cuándo comienza y cuándo termina.
Aunque el dolor es el síntoma que caracteriza a la dispareunia, es importante tener en
cuenta las consecuencias que el dolor puede provocar en la respuesta sexual, ya que puede
alterar el deseo, la excitación y el orgasmo.
79
Como con toda disfunción sexual, será necesario evaluar si el síntoma es:

Transitorio: sucede a veces.

Permanente: acaece siempre.

Situacional: se genera con determinado compañero sexual, estímulo o
contexto en especial.

Generalizado: surge con todos los compañeros sexuales y en todas las
circunstancias.
Este trastorno puede ser de origen orgánico o sexológico. Si acaece en determinado
momento de la vida, es posible que sea síntoma de una inflamación o infección genital.
Si es transitorio y situacional es probable que el origen sea sexológico, con compromiso
emocional y fundamentalmente vincular. Algo le pasa a esa mujer con ese varón en esa situación
particular. Su pronóstico es favorable.
En cambio, si su aparición es permanente y generalizada, luego de diferenciar que no
haya causas orgánicas, los motivos emocionales y vinculares serán más difíciles de abordar con
la terapia.
Si es un síntoma recurrente es necesario pensar que el encuentro sexual no se está
realizando de manera armónica o que esa mujer está tensa o desconectada de la capacidad de
sentir placer. Profundizaremos en estos aspectos más adelante.
DISPAREUNIA SEGÚN EL DSM-IV
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, en su Capítulo sobre
Trastornos sexuales y de la identidad sexual, ubica a la Dispareunia no debida a una enfermedad
médica, en el punto F52.6 (302-76).
Considera como Criterio A al dolor genital durante el coito. Puede aparecer antes durante
o después de la relación sexual. En el Criterio B menciona que el dolor puede ser superficial
durante la penetración o profundo durante los movimientos coitales. La intensidad de los síntomas
comprende desde una sensación de leve malestar hasta un dolor agudo. En el Criterio C aclara
que no se debe exclusivamente a vaginismo o falta de lubricación ni a los efectos de drogas o
fármacos o por una enfermedad médica.
No es considerado dispareunia el dolor ocasional durante el coito que no es persistente ni
trae malestar ni dificultad en la relación interpersonal.
Considera los subtipos comunes a todas las disfunciones:

De toda la vida: el trastorno existió desde el inicio de la vida sexual.

Adquirido: la perturbación aparece después de un período sexual normal.

General: el trastorno no se limita a cierta clase de estimulaciones, situaciones
o compañeros.

Situacional: se limita a cierto contexto.

Debido a factores psicológicos: las enfermedades médicas y las sustancias
no desempeñan ningún papel en la etiología.

Debido a factores combinados: entre lo psicológico y lo médico.
DISPAREUNIA DE ORIGEN ORGÁNICO
Las enfermedades orgánicas que pueden provocar dispareunia son:

Endometriosis o adherencias.

Enfermedades gastrointestinales.

Útero desplazado o prolapsado.

Pólipos, quistes y tumores en el útero, los ovarios o la vagina.

Infecciones locales: hongos, tricomonas, herpes, monoliasis.
80

Afecciones dermatológicas locales: foliculitis, pediculosis púbica, tiña crural,
psoriasis, etc.

Enfermedades transmisibles sexualmente, con síntomas genitales: chancro
blando, granuloma inguinal, linfogranulomatosis venérea.

Diabetes.

Irritación o infección del clítoris.

Infección de las glándulas de Bartholino.

Enfermedades del ano.

Irritaciones o infecciones del tracto urinario: Uretritis, cistitis.
Las cuestiones orgánicas que no son patológicas pero que influyen negativamente
son:



testicular.








permanente.
Cicatrices vaginales, generalmente por la episiotomía realizada en el parto.
Atrofia vaginal postmenopáusica.
Vagina corta por defecto congénito: síndrome de Turner y feminización
Útero en retroversión.
Congestión pélvica crónica por anorgasmia
Por el tamaño o la forma anómala del pene (enfermedad de Peyronie).
Derivación temporal de estrógenos durante la lactancia.
Himen imperforado o rígido.
Himen intacto o restos de himen que se estiran durante el coito.
Por deficiencia de estrógenos.
Durante el embarazo, por las contracciones del útero o la congestión pelviana
Los hábitos, las conductas o situaciones particulares que pueden producir dispareunia
son:

Irritación por productos químicos anticonceptivos: jaleas, cremas, espumas,
supositorios.

Inflamación por el material del diafragma y de los condones.

Inflamación por mantener colocado el diafragma un mayor tiempo del
necesario.

Exceso de lavados vaginales

Irritación genital por ropa interior de nylon y pantalones muy ceñidos.

Fármacos y drogas que tienen efecto desecante, como antihistamínicos,
sedantes y marihuana.

Dermatitis químicas por jabones o sprays perfumados.

Por la utilización del dispositivo intrauterino.
DISPAREUNIA Y POSTMENOPAUSIA
En las mujeres postmenopáusicas suele ser habitual el dolor con la penetración por
motivos claramente orgánicos.
Entre otras reacciones, en la mujer anciana puede:

Después del coito puede producirse dolor quemante al orinar por atrofia de
las paredes vaginales que ya no pueden amortiguar la irritación normal de la penetración.

Las paredes de la vagina pasan a ser lisas y muy finas. Disminuye la longitud
y la anchura de la vagina y la capacidad de dilatarse durante la excitación y la meseta.

La lubricación demora de 1 a 3 minutos en aparecer, a diferencia de la
juventud que oscilaba entre 10 y 30 segundos. La lubricación es de menor cantidad, salvo
en los casos de actividad sexual mantenida.
81

La plataforma orgásmica, está mantenida aunque hay menor vasodilatación y
la entrada de la vagina es más estrecha.

El útero reduce su tamaño, se eleva poco en la meseta y durante el orgasmo
son frecuentes los calambres dolorosos intensos, sobre todo si no se tiene una frecuencia
sexual regular.

Puede haber dolor durante el coito por los cambios hipoestrogénicos.

Los tipos de dolor pueden ser: ante la penetración, con sensación vaginal
quemante, dolor pelviano y malestar abdominal vago.
Es interesante recalcar que si estas mujeres han llevado y llevan una vida sexual activa y
satisfactoria es más difícil que el dolor aparezca, ya que sus genitales se mantienen en mejor
estado.
CAUSAS EDUCATIVAS, EMOCIONALES Y VINCULARES
La dispareunia, como los demás trastornos sexuales que no son de origen orgánico, se
basan fundamentalmente en:

Una educación sexual represiva.

El mantenimiento de creencias y prejuicios que sólo producen frustración,
displacer y sufrimiento personal.

La culpa ante la expresión de la sexualidad.

Una personalidad inhibida.

Una infancia traumática en la expresión sexual.

Una historia sexual traumática.

El desconocimiento y la falta de información sexual.

La ausencia de experiencia sexual.

Stress, agotamiento y exceso de trabajo.

Ansiedad intensa.

Miedos irracionales ante las situaciones sexuales.

La recuperación de enfermedades recientes.

El temor a quedar embarazada.

El temor a dañar al bebé durante el embarazo

La ausencia de deseo sexual y de lubricación vaginal causada por un
inadecuado juego sexual.

La aversión a la pareja.

Una relación de pareja inmadura o insatisfactoria.

La ausencia temporaria de deseo por el compañero sexual.
Las causas generales mencionadas pueden generar un trastorno sexual u otro. Su génesis
dependerá de la manera en que se articulen los diversos motivos personalizados en cada individuo
en particular.
¿Porqué una mujer expresará sus dificultades emocionales, educativas o vinculares en la
dispareunia y no en otro trastorno? Deberemos bucear en la historia personal de esa mujer para
comprender el significado del síntoma y poder contextualizarlo.
LA EXCITACIÓN SEXUAL Y LA DISPAREUNIA
La causa sexológica más común de la dispareunia es la excitación inadecuada, por lo cual,
al no producirse la lubricación de la vagina, la penetración resulta dolorosa porque aquella no se
dilata, el pene debe forzar la entrada y puede raspar las paredes vaginales.
Suele ser habitual que las mujeres con dificultades en la excitación sientan que hay
algo que no funciona bien, pero no tengan claro dónde está el problema.
Fisiológicamente, la excitación se manifiesta como la llegada de sangre a la zona
genital. Las mujeres necesitan alrededor de 500 centímetros cúbicos para que la congestión
82
pelviana alcanzada le permita ingresar en la plataforma que impulsa el orgasmo. Además, durante
la excitación la vagina se lubrica para que la penetración no sea dolorosa.
Estos cambios genitales van acompañados a su vez por modificaciones en todo el
organismo: la respiración comienza a acelerarse y agitarse, el pulso cardíaco también se acelera,
aumenta la temperatura externa del cuerpo llevando a la sudoración. Los pechos aumentan de
tamaño, los pezones se yerguen. Los músculos van poniéndose cada vez más tensos, todo el
cuerpo "se prepara para la lucha". Como sucede también en la práctica de los deportes, toda
actividad física requiere de un precalentamiento.
Las perturbaciones en la excitación pueden ser motivadas por diversas situaciones. La más
común es la estimulación inadecuada, en cantidad y en calidad.
En relación a la calidad, si el compañero no sabe cuáles zonas corporales de su mujer son
más sensibles, o qué tipo de estímulo, con qué ritmo y frecuencia su pareja lo necesita, lo más
probable es que haga lo que supone que es correcto, aunque tal vez no lo sea. Cada mujer es
única y tiene necesidades únicas.
En relación a la cantidad, otra situación ligada a la anterior es el escaso o inexistente juego
sexual previo. La pareja no utiliza diversas conductas sexuales que puedan estimularlos e
incrementar su deseo, ni se detienen largamente en cada una de ellas. Pasan directamente -o casi
directamente- a practicar la penetración.
Las mujeres necesitan entre 20 y 40 minutos para que su cuerpo esté disponible para
completar la respuesta sexual. Los tiempos dependerán de las características de personalidad de
cada mujer, del tipo de relación de pareja, del conocimiento y la confianza recíprocas, del momento
vital, del estado de ánimo situacional, entre otras cuestiones.
Pero más allá de todo esto, los tiempos femeninos son más prolongados que los
masculinos, por mandatos culturales y también por las diferencias en las estructuras anatómicas
genitales. El varón sólo necesita entre 70 y 90 mm. para llenar de sangre su pene, las mujeres
necesitan 500mm. Además no tienen reservorios que dificulten la vuelta de la sangre a la corriente
general, como sí tiene el varón.
Teniendo en claro las necesidades fisiológicas de las mujeres para alcanzar una plena
excitación, es importante que recordemos la influencia de las emociones en la capacidad de
dejarse llevar por el placer.
Una mujer enojada, triste, preocupada, asustada, no se excitará. Tanto sean estos
sentimientos movilizados por motivos ajenos a la pareja, o por motivos relacionados con la pareja.
DISPAREUNIA Y VAGINISMO
El DSM IV diferencia a la dispareunia del vaginismo. Esto es así porque habitualmente se
los asocia, ya que el dolor puede impedir la penetración y a la vez, ante el intento de penetración
aparece el dolor.
El vaginismo se produce por la contracción involuntaria de los músculos perivaginales, por
lo cual, la entrada de la vagina “desaparece”, el varón se encuentra con un tabique, es como si la
mujer no tuviera nada para ser penetrado.
El miedo al dolor es una de las causas de esta alteración. La mujer “se defiende” no
permitiendo el coito, pero lo hace inconcientemente. Puede excitarse mientras sepa que no será
penetrada, cuando esta posibilidad aparece, el peligro la hace “cerrarse”.
Pueden ser mujeres que mantengan su respuesta sexual completa -deseo, excitación,
orgasmo- mientras no se sientan amenazadas por la penetración. Cuando esta posibilidad aparece
puede surgir el dolor, o simplemente, “la pared”.
Causas más profundas nos hablan de un temor irracional (fobia) a la penetración.
Generalmente son mujeres que tuvieron una sexualidad infantil fuertemente reprimida o
traumatizada (abuso sexual). El momento actual vuelve a hacer presente ese pasado doloroso y se
defiende de su pareja como si fuera aquel victimario de la infancia.
Este trastorno sexual femenino requiere de una tarea constante de recuperación de la
confianza y de estimulación del crecimiento personal de la mujer que lo sufre.
83
TÉCNICAS Y TAREAS ESPECÍFICAS PARA EL TRATAMIENTO
Las técnicas y tareas específicas para el tratamiento de la dispareunia son similares a las
del vaginismo, salvo que en la primera se busca lograr que la penetración no sea dolorosa, en
cambio en la segunda se busca lograr la penetración, es decir que la vagina se abra ante la
presión del pene.

Se investiga la calidad del juego sexual previo y se estimula la
instrumentación de nuevos modos de acercamiento erótico que permitan asegurar una
excitación intensa en la mujer con la lubricación concomitante. Si aún logrado este objetivo
no disminuye el dolor, se continúa con los siguientes pasos.

Se suspende transitoriamente todo intento de coito.

Se trabajan primeramente los temores ante las tareas específicamente
genitales para asegurar el éxito gradual.

Se instrumenta la desensibilización sistemática: consiste en la exposición
gradual imaginativa a los estímulos ansiógenos

Se realiza un acercamiento gradual a la situación temida:
Es conveniente que la mujer pueda comenzar a dilatar el introito vaginal sin sentir dolor,
con un objeto más pequeño que el pene. Los primeros ejercicios los realiza a solas, intentando
colocarse un tampón o tutores especiales que fabrican algunos laboratorios. A medida que logra
hacerlo sin dolor debe ir aumentando el tamaño de los tutores. La indicación de hacerlo en
soledad está motivada en disminuir la ansiedad ante la presencia de otro.
Una vez lograda la penetración de los tutores sin haber sentido dolor, se incluye a la pareja
en el ejercicio. Se realiza dentro de una situación erótica, en la que ambos estén deseantes y
relajados. El varón intenta introducir un dedo y moverlo suavemente. Este ejercicio debe realizarse
a lo largo de varios encuentros, hasta que la mujer confíe en que no sentirá dolor y le resulte grato
el estímulo.
El varón va aumentando el número de dedos que introduce y mueve suavemente en la
vagina. Para cada nuevo paso debe asegurarse que la mujer no siente dolor y le agrada el
estímulo. Cuando esto suceda estará preparada para recibir el pene en su vagina.
En el paso siguiente la mujer intenta penetrar su vagina manipuleando ella misma al pene.
Finalmente el varón tendrá una actitud activa de penetración con cuidado y suavidad.
Es importante resaltar que los resultados de la aplicación de cada ejercicio dependerán de
la frecuencia con que lo hagan y fundamentalmente de la disposición real a lograr resolver la
dificultad
LA TERAPIA SEXUAL
"El terapeuta sexual debe tener una vasta formación y conocimientos básicos en
numerosas disciplinas éticas, psicológicas y terapéuticas. Debe conocer su filosofía sexual
y la de la cultura en la que trabaja... No todo debe reducirse al entrenamiento del
psicólogo o médico para la aplicación de técnicas aparentemente sencillas y eficaces...
La terapia sexual no es el arte de curar a los sexualmente enfermos, ni modificar
a los sexualmente desviados. Su verdadero objetivo no es resolver una disfunción sexual,
aunque con frecuencia lo haga y esta sea la meta inicial del consultante, sino acrecentar y
mejorar la capacidad de goce de la propia sexualidad, y en este sentido la educación
sexual es también terapéutica y la terapia sexual es una reeducación sexual o una
educación especial". Octavio Giraldo Neyra. Colombia
Así como las causas sexológicas de la dispareunia pueden serlo también de otros
trastornos sexuales, la terapia sexual utiliza técnicas generales que son comunes a todas las
disfunciones y otras técnicas que son específicas a cada trastorno. Para ocuparnos del tratamiento
84
de la dispareunia, necesitamos realizar previamente una contextualización sintética de la terapia
sexual en general.
La terapia sexual se encuadra dentro de las psicoterapias de objetivos limitados. Integra
conceptos y recursos de diversas escuelas psicológicas: cognitiva, psicoanalítica, sistémica,
bioenergética, gestalt, psicodrama, entre otras.
Los objetivos de la terapia sexual son:

Educar sexualmente en valores y armonía personal.

Resolver
la disfunción evitando el desplazamiento a otras áreas de la
conducta.

Mejorar la capacidad de goce de la sexualidad como energía de vida.

Diferenciar lo genital de lo sexual.
Los pasos básicos de toda terapia sexual los desarrolla
conceptualizado por Annon:
P
permiso
LI información limitada
SS sugerencias específicas
IT terapia intensiva sexual
el Esquema Plissit
Los primeros tres niveles pueden ser abordados por un educador sexual o un terapeuta no
especialista, ya que prima fundamentalmente la actitud positiva del operador hacia la sexualidad, lo
que desinhibe al consultante.
En cambio el cuarto nivel requiere de la intervención de un
especialista en Sexología Clínica que utilice técnicas y estrategias psicoterapéuticas y sexológicas.
El abordaje terapéutico puede ser:

Individual

De pareja

Grupal
En general el abordaje se realiza individual o vincularmente ya que para que sea grupal se
necesita formar un grupo con sintomatología homogénea. Salvo en instituciones con un gran
número de consultas habituales se dificulta la formación del grupo. Por otro lado el grupo resulta
especialmente interesante para las personas sin pareja estable.
Los niveles de abordaje terapéutico se basan en el grado de trastorno a tratar:
Trastornos leves originados por:

Ignorancia.

Errores.

Prejuicios.

Creencias.

Reacciones emocionales superficiales.

Ansiedad, culpa y miedos leves.
Su tratamiento tiene muy buen pronóstico y en tiempos breves.
Desajustes por stress o situaciones externas críticas: Problemas laborales, divorcio, muerte
de un familiar, embarazo, etc.
El trastorno sexual es un síntoma de la crisis. Requieren de una mayor profundización
terapéutica. Su tratamiento tiene muy buen pronóstico. Con tiempos intermedios de duración.
Disfunciones sexuales generadas por:

Miedos, culpa o represión profundos.

Autoestima frágil.

Miedo al rechazo.

Ansiedad por el desempeño.
85
Tienen un pronóstico más difícil. Requieren de intervenciones psicodinámicas.
El tratamiento es más prolongado.
Problemas sexuales vinculados a una psicopatología profunda individual o de la pareja:
Se posterga la terapia
sexual y se aborda la problemática individual o relacional general de la pareja, aunque no deja de
tenerse en cuenta el Motivo de Consulta ya que fue la puerta de entrada al conflicto.
Dificultades sexuales de origen orgánico:
Se trabaja en conjunto
con el médico especialista (ginecólogo, urólogo, andrólogo, neurólogo, endocrinólogo). Se centra la
atención en los aspectos educativos de la sexualidad y en el acompañamiento del tratamiento
orgánico.
Las técnicas de tratamiento consisten en:
-Entrevistas de evaluación psicosexológica individual y de pareja.
-Entrevista Clínica de abordajes múltiples con intervención terapéutica activa tanto en
relación a las conductas sexuales como no sexuales que están asociadas a la problemática en
cuestión:
-Indicaciones.
-Información.
-Apoyo.
-Actitud positiva.
-Resolución de las resistencias.
-Movilización y replanteo de los prejuicios, creencias y sentimientos
negativos hacia
la sexualidad.
-Señalamientos.
-Interpretaciones psicodinámicas.
Otras intervenciones creadas acorde a las situaciones puntuales acaecidas.
-Tareas generales y específicas a realizarse fuera de la consulta.
La duración del tratamiento oscila entre 6 y 50 sesiones, según el diagnóstico etiológico.
Promedian las 20 sesiones con una frecuencia semanal.
Se realiza un seguimiento de la evolución de los resultados obtenidos a los 3, 6 y 12
meses, después de finalizado el tratamiento.
Las tareas o sugerencias que se indican al paciente en tratamiento para realizar en su
hogar son una herramienta fundamental, tanto para el diagnóstico como para el pronóstico. Una
persona que recibe entusiastamente las indicaciones o que lucha contra sus propias resistencias
tendrá un éxito asegurado. En cambio, una persona que se niega a hacer las tareas, que espera
que el terapeuta haga todo por él y que mágicamente le resuelva sus dificultades sexuales,
probablemente requerirá de un esfuerzo terapéutico mayor y el resultado será incierto. Este tipo de
pacientes suele desertar.
Así mismo, las tareas promueven el aprendizaje de nuevas conductas que reemplacen a
las disfuncionales y operan sobre la estructura individual y de la pareja.
Si bien existen una serie de tareas habituales catalogadas, la terapia sexual requiere de la
creatividad del terapeuta para indicar determinados ejercicios acordes a cada paciente y cada
situación particular.
Entre las tareas generales podemos mencionar:

Lectura de bibliografía científica, de divulgación y erótica.

Videos educativos y eróticos.

Conversación con otros sobre sexualidad (amigos, familiares, pareja).
86







intimidad.

general.
Revisión de la historia sexual.
Revisión de la historia de la pareja.
Decoración del dormitorio para lograr un ambiente cálido y erótico.
Hacer regalos eróticos a la pareja.
Elaboración de fantasías.
Recuperación de espacios propios.
Cronograma del tiempo personal para lograr tiempos dedicados a la
Práctica de deportes no competitivos, ejercicio físico o trabajo corporal
Las tareas específicas se separan en las generales de autonocimiento y las particulares
de cada disfunción. Entre las primeras encontramos:

Conocimiento de la propia sensibilidad corporal.

Conocimiento de la sensibilidad corporal de la pareja.

Masajes no eróticos.

Masajes eróticos del cuerpo sin incluir genitales.

Masajes de genitales.

Autoestimulación genital.

Ejercicios de Keggel: contracción y relajación voluntaria de los músculos
perivaginales.

Baño no higiénico.

Coito en diferentes posiciones.
LOS MEDICAMENTOS Y LA TERAPIA SEXUAL
Es necesario evaluar en cada caso si es conveniente medicar a la paciente para facilitar la
relajación y disminuir la ansiedad y el temor. Ocurren casos que no pueden ser tratados sin la
ayuda de psicotrópicos, pero la medicación no produce efectos mágicos, necesita estar
encuadrada dentro del tratamiento sexológico general.
Se puede indicar el uso de lubricantes artificiales para facilitar los ejercicios de penetración
gradual.
Actualmente se están realizando investigaciones sobre los efectos del sildenafil,
mundialmente conocido como viagra, en las mujeres. Todavía no hay datos definitivos pero los
especialistas parten de la base de que la respuesta sexual femenina se rige por mecanismos muy
parecidos a los del varón. Al igual que en el hombre, la mujer necesita del óxido nítrico y de la
afluencia de sangre a la región genital para alcanzar la erección del clítoris. Consideran que su
aplicación mejora la lubricación, reduce el dolor, aumenta la excitación y se alcanza el orgasmo
con mayor facilidad Algunos investigadores están experimentando con un compuesto de nitrato
de sildenafil en forma de gel para su aplicación tópica sobre el clítoris. Los expertos se muestran
cautelosos hasta disponer de datos con mayor base científica.
EL AMOR Y LA TERAPIA SEXUAL
Tal vez resulte obvio o prejuicioso. Sin embargo, para que una disfunción sexual pueda ser
exitosamente tratada, es imprescindible que los sentimientos amorosos de la pareja estén
presentes, más allá de las dificultades que puedan tener en expresarlos. Cada uno debe confiar en
que el otro es su aliado y en que hará lo mejor para colaborar en la resolución del síntoma.
Por ello, no alcanza con indicar tareas si no se reestructura el modo de funcionamiento
amoroso de la pareja que consulta y se reelabora el sistema de valores sexuales de cada uno de
ellos. En ese sentido, la intimidad, el erotismo y la comunicación son pilares fundamentales en el
encuentro saludable de la pareja
87
La intimidad sexual es la integración entre los sentimientos, los pensamientos y los
impulsos y necesidades sexuales. Se desnudan el cuerpo y el alma.
En las parejas disfuncionales la intimidad es imposible; diversas barreras se oponen a ella:
el rencor, el hastío, la pelea constante, el maltrato, la violencia verbal o física, la indiferencia, etc.
Por ello, la intimidad no es sólo estar juntos. Puede haber cercanía corporal y distancia
emocional, donde las vidas corren por vías paralelas, que nunca se juntan.
La intimidad logra la confianza, la aceptación mutua, la reciprocidad, el placer por el
compartir. Este proceso no se da de una vez y para siempre, se va creando paulatinamente y
requiere ser alimentado para que subsista.
Como el erotismo es uno de los aspectos de nuestra propia vida interior, las características
de la pareja que buscamos responden a ese mundo interior. De acuerdo a nuestra historia, a los
modelos y mandatos recibidos, nuestras creencias, nuestra ideología y nuestro momento vital
elegimos determinados estímulos externos que nos sensibilizan más que otros.
Los seres humanos pasamos por situaciones comunes que son culturalmente eróticas y por
necesidades eróticas que son exclusivamente individuales. Además los varones y las mujeres
tenemos características eróticas culturalmente diferentes. Es importante que en la elección de una
pareja las características eróticas tengan puntos de coincidencia para lograr armonía sexual.
Nuestra vida imaginativa y nuestros sentidos (olfato, vista, gusto, tacto, oído) nos conectan
con el mundo exterior al recibir sus estímulos y nos permiten expresar nuestro erotismo.
El erotismo es una forma de conocimiento de nuestro cuerpo y nuestros deseos, y del
cuerpo y deseos del otro; por ello el verdadero erotismo se expresa cuando cada uno trata de
comprender al otro, cuando hace lo que le gusta y a la vez está haciendo lo que le gusta al otro.
Históricamente ligado a la prohibición y la transgresión, si se convierte en repetición, deber
y costumbre, el erotismo muere. En ese sentido las parejas tienen el desafío de mantener vivo al
erotismo recurriendo para ello a la toma de una activa decisión de creatividad compartida.
En relación a la comunicación, sabemos que gran número de parejas mantienen
relaciones sexuales durante años; no hay un momento de mayor intimidad física entre dos
personas, salvo en el embarazo como símbolo de máxima unión. Sin embargo, esas mismas
parejas pueden no haber intimado nunca emocionalmente. Pueden no haber compartido nunca sus
fantasías, sus necesidades, sus deseos, ni sus sentimientos acerca de lo que les pasa sexualmente hablando y en la relación en general-.
Parece ser que resulta más fácil desnudar el cuerpo que el alma. Es decir que puede ser
más fácil practicar diversas conductas sexuales durante un encuentro con la pareja, que expresar
una conducta sexual fundamental para la armonía sexual y emocional: la comunicación.
Durante las relaciones sexuales juegan diversos sentimientos, a veces gratos y a veces no
tanto. Cuando estos últimos están presentes, el silencio en vez de enfrentar las situaciones que
nos preocupan sólo logra una aparente solución, evitando el conflicto inmediato. Sin embargo, el
problema no se ha disuelto, sólo ha pasado a formar parte del paquete de situaciones sin resolver;
más tarde o más temprano, y en el momento menos pensado volver a hacer su aparición, con
nuevos bríos y a destiempo.
Los seres humanos necesitamos aprender a administrar la imaginación, la comunicación, la
intimidad y el amor. Siendo concientes de nuestras necesidades iniciamos el camino hacia la
recuperación satisfactoria de nosotros mismos y de nuestros vínculos con los demás
7.-BIBLIOGRAFÍA
- SusMédicos.com; Francisco Javier Molina Torres, M.D // Artículos recomendados de
ginecología.
- DMedicina.com; Enfermedades ginecológicas
- www.consultasexual.com.mx; José Jaime Martínez,
- www.monograías.com; Juan Manuel Suárez, disfunciones sexuales
- Instituto Paulista de sexualidad, San Pablo. Summus Edit, 2001. Capítulo de Dispareunia.
88
TRANSTORNOS EN LA EXCITACIÓN Y EN EL ORGASMO FEMENINOS
1.) INTRODUCCIÓN
Encontrar consenso para definir el amplio término “disfunción sexual” no ha sido posible.
Cada uno de los autores y grupos de investigación del ámbito de la sexualidad incluyen en sus
estudios los matices que consideran más o menos importantes. Por su carácter más amplio, he
decidido incluir en este trabajo, de entre las múltiples que he encontrado, y a modo de
introducción, la definición propuesta por Schmidt y Arentewicz: “disfunciones sexuales son las
dificultades del comportamiento sexual y de su vivencia que cursan con reacciones fisiológicas
genitales fallidas, disminuidas o atípicas con respecto a la erección, la eyaculación, la lubricación,
el orgasmo o el espasmo vaginal. Se describen bajo dos puntos de vista principales, según su
contenido, es decir, en qué momento de la interacción sexual aparecen y según su transcurso, es
decir, según su naturaleza, frecuencia, circunstancias y condiciones de su aparición, así como la
duración y grado de afectación.”
2.) CLASIFICACIÓN
Al igual que ocurre con las definiciones, las clasificaciones de las disfunciones sexuales
también son múltiples. Entre las más destacadas en el ámbito médico se encuentran algunas como
la DSM-IV que propone:
1.- ALTERACIONES DE LA LIBIDO
- Disminución de la libido
- Aversión sexual
2.- ALTERACIONES EN LA FASE DE EXCITACIÓN
- Disfunción eréctil (hombre)
- Alteraciones de la excitación (mujeres)
3.- ALTERACIONES ORGÁSMICAS
- Alteración del orgasmo (hombre)
- Alteración del orgasmo (mujer)
- Eyaculación prematura (hombre)
4.- ALTERACIONES SEXUALES QUE CURSAN CON DOLOR
- Dispareunia
- Vaginismo
Sin embargo, la más empleada en la especialidad concreta de ginecología es la propuesta
por la American Foundation for Urological Diseases (AFUD, Basson y colaboradores, 2003).
Este sistema o clasificación define las distintas disfunciones sexuales basándose,
principalmente, en las experiencias anteriores. Su característica más importante es que se centra
en las últimas revisiones acerca de la respuesta sexual femenina. Es decir, abandona el clásico
modelo lineal de respuesta sexual y apuesta por un modelo más actual y circular, en el que el
deseo es sustituido por la intimidad en las parejas de larga duración de modo que la excitación
puede preceder al deseo (a diferencia de la respuesta sexual clásica donde el deseo siempre era
anterior a la excitabilidad).
Clasifica los trastornos sexuales en:
89
- Trastornos del deseo: se define como la ausencia o disminución de sensaciones, interés,
pensamientos o fantasías sexuales. Debe tenerse en cuenta una involución fisiológica a lo largo
del ciclo vital y la duración de la pareja.
- Trastornos subjetivos de la excitación: ausencia o disminución de la excitación sexual y del
placer con cualquier tipo de estimulación sexual a pesar de existir lubricación genital y otros
signos fisiológicos propios de un proceso excitatorio.
- Trastorno de la excitación sexual genital: ausencia o deterioro de la excitabilidad genital que se
manifiesta por una mínima tumefacción y lubricación genital, además de sensibilidad reducida a
las caricias vulvares. Existe sensación subjetiva de excitación ante estímulos sexuales no
genitales.
- Trastorno combinado de la excitación subjetiva y genital: ausencia o disminución de la
excitación sexual y el placer con ausencia de ingurgitación y lubricación genital con cualquier tipo
de estimulación sexual.
- Trastorno de la excitación sexual persistente: espontánea, molesta y no querida excitación
genital en ausencia de interés sexual y deseo. La excitación no es aliviada por uno o más
orgasmos, persistiendo horas e incluso días.
- Trastorno del orgasmo de la mujer: ausencia o disminución de la intensidad del orgasmo con
una adecuada estimulación, a pesar de existir excitación sexual.
- Dispareunia: dolor persistente o recurrente al intentar o completar la penetración. Se incluyen
las mujeres que no toleran los movimientos vaginales debido al dolor.
- Vaginismo: dificultad persistente para permitir la entrada del pene, los dedos u otro objeto en la
vagina a pesar de que la mujer lo desee.
- Trastorno por aversión sexual: extrema ansiedad o disgusto ante la idea o el intento de practicar
cualquier actividad sexual.
3.) TRASTORNO DE LA EXCITACIÓN SEXUAL EN LA MUJER
Aunque a modo teórico se distingue el deseo de la excitación, en la práctica, esta
separación no es tan clara. El deseo puede definirse como la experiencia emocional subjetiva
precedida de cambios bioquímicos no detectables a nivel macroscópico, mientras que la
excitación es una respuesta fisiológica que implica manifestaciones anatómicas fácilmente
detectables (lubricación, rubor…). A veces la secuencia entre ambos no se cumple, por ejemplo,
cuando una persona comienza a ser estimulada desde cero aumenta su excitación, sin la
necesidad de que haya habido un deseo previo.
Según la propuesta de la AFUD, 2003, el trastorno de la excitación se divide en cuatro
subtipos: tres por defecto y uno por exceso (más ampliamente descritos anteriormente bajo el
apartado “clasificación“).
1) Trastorno subjetivo de la excitación: este es un cuadro, por lo general, con carácter psicógeno
y, en la práctica, constituye el inicio de un trastorno más generalizado o la primera fase de la
recuperación de alguien que ha sufrido un trastorno de la excitabilidad total. Quien suele poner en
alerta es la pareja de quien padece el proceso, que observa una lubricación adecuada mientras la
90
mujer refiere no sentir nada de placer y, a veces, incluso ni es consciente de la tumefacción
genital.
2) Trastorno de la excitación sexual genital: se diagnostica frecuentemente al inicio de la
menopausia. Es importante el estudio de alteraciones orgánicas que pueden esconderse detrás
del cuadro.
3) Trastorno combinado de la excitación subjetiva y genital: es el que con más frecuencia se ve
en la consulta y por lo general, constituye el estadio final de los cuadros anteriores.
4) Trastorno de la excitación sexual persistente: lo más llamativo de este cuadro es que no se
encuentran alteraciones hormonales ni en la resonancia magnética cerebral. Además, solo
muestra una ligera mejoría con paroxetina.
INCIDENCIA
Generalmente las mujeres acuden a la consulta aquejadas de que, bajo la estimulación
sexual, experimentan una excitación sexual escasa o nula. Al mismo tiempo pueden dejar de
producirse también los signos de excitación corporal tales como erección de la mamila y
lubricación. El coito, aunque es posible, a menudo resulta doloroso o desagradable a causa de
una lubricación deficiente a lo cual le acompaña, por lo general, un trastorno del orgasmo.
Es muy frecuente que la mujer suele consulte, en lugar de por falta de excitación, por
pérdida de interés sexual o anorgasmia. Este hecho impide hacer un recuento fiable de los casos
de trastornos de la excitación. No obstante, existen algunos datos que se pueden tomar como
referencia: aproximadamente un 33% de las mujeres que acuden a consulta por un problema
sexual se trata de un problema en la excitación.
ETIOLOGÍA
Las causas que puede provocar un trastorno de la excitación son muchas:

ORGÁNICAS: de manera fundamental debe decirse que toda enfermedad corporal, cuando
es lo suficiente grave, puede conducir a trastornos sexuales. En algunos casos la enfermedad
corporal ocupa un lugar tan destacado que el trastorno sexual constituye una manifestación
secundaria de menor importancia. Pero en otras enfermedades no tan graves, hay que contar
también con la posibilidad de que aparezcan trastornos sexuales asociados, con lo que el
diagnóstico diferencial respecto de los primeros es fundamental. Del mismo modo, la
diferenciación de estos trastornos orgánicos leves con trastornos psíquicos no resulta a
menudo fácil, incluso a veces ni siquiera posible, debido a que intervienen simultáneamente
causas orgánicas y psíquicas. Así, muchos trastornos sexuales secundarios son originados
por una enfermedad corporal de corta duración y después son mantenidos por factores
psíquicos. Dado que son múltiples las alteraciones orgánicas posibles, describiré solo algunas
de las más destacadas:
- Alteraciones neurológicas. Un ejemplo claro se observa en las mujeres afectadas por espina
bífida, que suelen tener una buena excitabilidad subjetiva y por el contrario, ausencia absoluta de
respuesta genital.
- Alteraciones hormonales, especialmente el déficit de estrógenos.
91
- Alteraciones vasculares. Aquí se incluye cualquier lesión que dificulte el aumento de la
tumefacción genital. (De ahí la asociación que existe entre fumar y una disminución de la
lubricación, detallado más adelante).
- Diabetes: es una de las enfermedades que con más frecuencia alteran la excitación pues tiene un
componente patológico neurológico y vascular.

CAUSAS PSICOLÓGICAS: varían desde la ansiedad hasta la vergüenza, pasando por casos
graves como la existencia de un trasfondo de abusos sexuales a edades tempranas.
Los problemas sexuales están estrechamente enlazados con las dificultades con el
compañero, condicionándose a menudo de modo recíproco.
Las inhibiciones sexuales de un compañero actúan sobre el otro ya que el curso de la
excitación sexual no constituye un proceso independiente, es decir, no solo tiene importancia para
la propia satisfacción, sino que se trata de una interacción recíproca, en otras palabras, los signos
de excitación de uno de los compañeros conducen a la excitación del otro. Si en el acto sexual no
se produce la excitación sexual de uno, puede conducir al compañero a pensar si la culpa es suya,
si ha dejado de ser amado o si existe entre ellos una tercera persona. Por otro lado, el compañero
afectado se puede convertir en una persona muy irritable ya que ante cada nueva situación íntima
o acto sexual se pondrá de nuevo en evidencia su problemática sexual. A veces esta situación le
puede llevar incluso a provocar tensiones en la pareja de manera consciente con el fin de esquivar
así los contactos sexuales. También es muy frecuente que, ante el miedo a perder al hombre,
muchas mujeres simulen ante su compañero placer, excitación sexual y orgasmo, a menudo
acompañado de dolores durante el acto sexual.
En otros muchos casos, la base del trastorno sexual se trata de una falta de comunicación
entre los miembros de la pareja. Se puede aplicar entonces la terapia de la comunicación (Mendel
y cols, 1971), que consta de tres pasos fundamentales:
- Eliminación del déficit de conversación en la pareja.
- Despertar interés por el cambio necesario (reestructuración cognitiva, desmotivación)
- Aprendizaje activo de nuevos modos de comportamiento. Este paso es fundamental. Comprender
que existe una comunicación alterada no determina por sí sola un cambio. Sin embargo, los
cambios de comportamiento conducen a cambios de sentimiento y con ello también a cambios en
el “entendimiento recíproco”. Estos nuevos modos de comportamiento deben ser aprendidos.
Schmidt y Atentewicz establecieron tres procesos dinámicos típicos de pareja que
condicionan también los trastornos sexuales o los mantienen:
1. El “inalterado” tiene un interés por el trastorno funcional de su pareja. Utiliza el trastorno para
ocultar su propio problema o bien puede aprovechar la debilidad sexual de su pareja para sentirse
así superior. Con el “sabotaje sexual” (Kaplan, 1974), se contribuye a mantener de manera
inconsciente el trastorno de su pareja.
2. El trastorno sexual funcional es una situación que ambos miembros de la pareja pueden
aprovechar para defender sus respectivos temores sexuales, por ejemplo, el caso de un hombre
con trastornos de erección que está con una mujer con vaginismo, y viceversa. (Kockott, 1977).
92
3. El trastorno sexual funcional se dirige contra la pareja con el fin de dirimir conflictos de dominio.
Encontramos este arreglo con más frecuencia en mujeres, ya que para ellas constituye a menudo
la única posibilidad de demostrar a su hombre su “fortaleza”.
Para el tratamiento deberemos dilucidar qué núcleo problemático destaca más con el fin de
encaminar el tratamiento hacia un objetivo concreto. Cuando se ha podido demostrar uno de las
tres situaciones anteriores, el tratamiento de los trastornos sexuales solo tendrá éxito si se mejora
al mismo tiempo la relación de pareja.
OTRAS CAUSAS PSÍQUICAS
Aparte de los problemas de pareja anteriores, existe toda una serie de hipótesis sobre la
etiología psíquica de los trastornos sexuales. Los trastornos sexuales funcionales se consideran,
sobre todo por parte de los psicoanalistas, mecanismos de defensa frente a temores asociados
con la sexualidad, temores que pueden derivar de experiencias previas o incluso de remotas
relaciones padres-hijo. Según este último punto de vista, los trastornos sexuales se desarrollarían
como defensa frente a temores surgidos durante la fase oral, anal y fálica del desarrollo pisco
sexual propuesto por Freud. Los fallos en la fase oral podrían provocar un sentimiento general de
“haber llegado demasiado tarde” a la experiencia sexual. Los trastornos sexuales servirían
entonces para evitar tales frustraciones. A través de un grado excesivo de dominio corporal en la
fase anal se originarían mas tarde en ciertas circunstancias trastornos del orgasmo. De la fase
fálica se podrían derivar temores de castración. Según la concepción psicoanalítica, esta fase
desempeña un papel especialmente importante en la etiología de los trastornos sexuales
masculinos. En la vieja literatura pisco-analítica se consideraba el “complejo de Edipo”, como la
causa central de todos los trastornos sexuales. Si el individuo no consigue deshacerse de la
fijación hacia el progenitor de sexo contrario, identificaría mas tarde a los compañeros sexuales
con la madre o con los padres. Los trastornos sexuales serían entonces la defensa que la
persona desarrollaría contra el temor que supondría este falso deseo incestuoso.
En la actualidad los psicoanalistas, sin abandonar del todo la teoría anterior, señalan la
importancia de la relación materno-filial preedipica como origen de los trastornos sexuales. Una
relación precoz en exceso entre madre e hijo podría dar origen mas tarde al deseo de establecer
también con la compañera una relación muy estrecha. El trastorno sexual serviría entonces como
mecanismo para evitar relaciones con una persona que identifica con su madre.
También en el campo del psicoanálisis, los trastornos sexuales son considerados en
ocasiones, como el deseo deformado de impulsos reprimidos. Así por ejemplo una eyaculación
precoz podría ser el gusto de ensuciar a la mujer y el vaginismo podría expresar el deseo
agresivo de privar al hombre de su potencia...
Desempeñan también un papel muy importante los temores de expectación y fracaso, con
independencia de otros conflictos de pareja o deficiencias de aprendizaje. A veces estos temores
llegan a ser tan graves que adquieren el carácter de fobias.
El origen de estas fobias se puede explicar por medio de la teoría de los grados de Mowrer
(1950): “una fobia se desarrolla después de un suceso traumático en el pasado“. Esta vivencia
traumática provocará más tarde una reacción de temor ante situaciones relacionadas o parecidas a
tal suceso. El paciente tenderá a esquivar dichas situaciones, desarrollándose hábitos secundarios
de evitación.
Cuando se ponen en marcha estos hábitos, el acto sexual no transcurrirá con normalidad,
es decir, no terminará con el acento positivo que debería y, por tanto, no tenderá a repetirse. Como
la valoración del contacto sexual será negativa, irá desapareciendo progresivamente la tendencia
al deseo y la excitación.
93
Además de las implicaciones individuales de este comportamiento sexual alterado y
negativo, tendremos que tener en cuenta también la problemática que supone para la pareja. La
decepción del compañero incrementará todavía más el miedo del paciente al fracaso. Con el fin de
escapar a la reacción emocional adversa se evita cada vez más el contacto sexual.
El resultado final es que el paciente entra en un grave conflicto. Por un lado, el comportamiento de
evitación le proporciona un alivio, por el otro, comprueba que la pareja esta retirada y lo interpreta
a menudo como “haber dejado de ser querido”, lo cual agrava aún más la relación de pareja.
TABACO
Una de las conclusiones a las que se ha llegado en la última edición del SAMEM (Salud y
Medicina de la Mujer) es que fumar provoca, aparte de patologías tradicionalmente masculinas
como cáncer de pulmón y alteraciones cardiovasculares, arteriosclerosis. El engrosamiento y
endurecimiento de la pared de las arterias provoca, a su vez, una disminución del riego sanguíneo
que se traduce en mayor riesgo de sequedad y atrofia vaginal.
Además, fumar avanza la edad de la menopausia y provoca una reducción del nivel de
estrógenos que agravan la falta de deseo sexual en la mujer una de las patologías sexuales más
habituales y de las que más empeoran la calidad de vida. (Incluyo, al final del trabajo, reciente
ensayo clínico sobre la influencia del tabaco en la fase de excitación de mujeres no fumadoras)
FÁRMACOS Y TÓXICOS
Es bien conocido que muchos medicamentos entorpecen la sexualidad, tanto en hombres
como en mujeres:
- Algunos antidepresivos, fármacos que combaten las alergias (antihistamínicos) y las pastillas
anticonceptivas reducen la lubricación vaginal, así como el alcohol, el tabaco y la marihuana.
- Entre los que disminuyen el deseo sexual en la mujer se encuentran los antihistamínicos, los
barbitúricos (muy utilizadas para tratar el insomnio, la ansiedad, la tensión nerviosa y la epilepsia,
entre otras), la cimetidina (que reduce la cantidad de ácido producido por el estómago), la
espironolactona (diurético para eliminar líquido usada en hipertensión y retención de líquido), los
antidepresivos tricíclicos, la clorpromacina (fármaco antipsicótico) y la administración de
estrógenos.
- Los antidepresivos tricíclicos y los corticoides pueden provocar empeoramiento relacionado con la
excitación y el orgasmo.
- Otros podrían aumentar el deseo sexual, como los andrógenos, algunos ansiolíticos y las
benzodiacepinas, éstas últimas utilizadas por su efecto hipnótico, ansiolítico, antiepiléptico o como
relajante muscular.
La mayoría de estos fármacos pueden utilizarse en dosis menores sin que pierdan el efecto
terapéutico o se puede buscar uno alternativo que no repercuta sobre la sexualidad. El
especialista, en todo caso, es la única persona que puede recomendar los cambios pertinentes.
EVALUCIÓN
La evaluación médica de los trastornos de la excitación se basa, fundamentalmente, en el
desarrollo de una exhaustiva historia clínica. Durante la exploración es importante descartar
alteraciones neurológicas y evaluar especialmente la sensibilidad perineal, la medición del reflejo
bulboclitorideo y del reflejo anal digital. El primero se examina presionando el clítoris mientras se
realiza un tacto rectal. Ante la presión digital del clítoris, el esfínter anal debe contraerse lo que
garantiza un buen funcionamiento del arco sacro de S2 a S4. El reflejo anal digital se determina al
introducir el dedo en el ano y presionar las paredes observándose la tensión del esfínter. Si el
reflejo no funciona, señala una lesión de la vía eferente pudenda.
94
De forma experimental se están usando e innovando algunos aparatos de medición. Se han
perfeccionado los fotopletismógrafos vaginales habiéndose incorporado a la técnica el láser
doppler. Se está usando la medición de la diferencia de potenciales transvaginales, la medición de
reflejos vaginales, medición de respuesta vaginal y clitoridea a la vibración y la sensación al tacto
con monofilamentos de Von Frey. No obstante, parece ser que las pruebas genitales de mayor
interés están resultando ser la medición del flujo sanguíneo clitorideo y la biotensiometría vulvar.
También son de utilidad el empleo de algunos cuestionarios tales como Brief Index of
Sexual Functioning for Women, el Female Sexual Function Index, el Sexual Function Questinnaire
y el cuestionario sobre Función Sexual de la Mujer (FSM).
TRATAMIENTO MÉDICO
Actualmente existen principios activos que pueden facilitar la excitabilidad:
- el óxido nítrico (actúa en el clítoris)
- la óxido nítrico sintasa (actúa en la vagina)
- el sildenafilo inhibe el GMPc en el clítoris (incluyo más adelante una reciente publicación científica
acerca del uso de Viagra en mujeres).
- los inhibidores de la fosfodiesterasa actúan ingurgitando el clítoris y aumentan la vasocongestión
vaginal.
Se han empleado la efedrina, fentolamina, apomorfina, antagonistas adrenérgicos…,
todos con el objetivo de aumentar el pulso vaginal y la erección clitoridea y con ello, aumentar la
intensidad de la excitación. En la práctica, la realidad es que las mujeres no experimentan
cambios subjetivos en la excitabilidad.
Se aconseja en muchas consultas y según los casos, el uso de vibradores (incluyo más
adelante reciente estudio acerca del uso de vibradores y sus beneficios), concretamente el Eros
Device (que además de vibrador, incluye la función de succionador del clítoris), así como geles
clitorideos a base de arginina y menta, que según algunos autores proporcionan buenos
resultados. Sin embargo, los resultados conseguidos en España son muy pobres aún.
TERAPIA SEXUAL
En primer lugar se recomiendan los ejercicios de Kegel para entrenar a la mujer a la
percepción de sus genitales. A continuación la paciente deberá iniciar un proceso de erotización a
nivel individual siguiendo el modelo de LoPiccolo y Lobitz (1972), que consiste en asociar la
masturbación con la focalización sensorial (entrenamiento en la masturbación). Podemos también
asociar ejercicios del músculo pubocoxígeo para mejorar la tonicidad de la musculatura pélvica.
Consta, resumidamente, de las siguientes fases:
- autoobservación del cuerpo y los genitales.
- autoexploración de los genitales.
- localización de las áreas más placenteras.
- autoestimulación y fantasías eróticas; dentro de este apartado resultará especialmente útil el uso
de vibradores aplicados sobre el clítoris y se recomendarán el uso de lecturas, películas o
cualquier otro tipo de material erótico que pueda resultare estimulador.
- masturbación con vibrador.
- focalización sensorial no genital.
- masturbación en presencia de la pareja.
- focalización sensorial genital.
- coito.
- Si la evolución es adecuada, se debe aconsejar que se establezca un ritmo más o menos estable
de relaciones sexuales para crear un hábito y además programar distintas actividades eróticas.
95
Otra maniobra que también puede resultar útil es “la maniobra del puente” (Kaplan) que
consiste en la estimulación concomitante del clítoris con la introducción vaginal. En el momento de
la penetración, la misma mujer o la pareja deben estimular de forma simultánea el clítoris. Debe
retrasarse el momento de la penetración hasta que la mujer presente una elevada excitación,
entonces se da fin a la estimulación del clítoris para alcanzar el orgasmo sin necesidad de esta
estimulación.
También será importante identificar, analizar y modificar las interpretaciones o
pensamientos erróneos (proceso denominado reestructuración cognitiva), cuando existen, por
ejemplo, elevadas expectativas de la relación sexual, culpabilización y responsabilización (como si
la mujer fuera la única responsable del placer sexual).
4.) TRASTORNO DEL ORGASMO FEMENINO
Como expusieron en sus trabajos iniciales Masters y Jonson, hay múltiples tipos de
orgasmos y varias maneras de alcanzarlo, siendo distinta la expresión del mismo.
Uno de los problemas que tenemos a la hora de valorar una disfunción orgásmica está en
la dificultad de diferenciarla de los trastornos del deseo y de la excitación. La patología orgásmica
se produce cuando a pesar de existir deseo y excitación adecuada no se produce el orgasmo. En
tanto que los trastornos sexuales del hombre en esta fase son fáciles de diagnosticar por los
signos visibles del momento de eyaculación, en la mujer, el desconocimiento de los signos de un
orgasmo, ofrece dificultades para la distinción entre otros procesos y una auténtica anorgasmia.
Según Master y Johnson (1966) se pueden distinguir tres estadios de la vivencia de un orgasmo
femenino:
Estadio 1: como consecuencia de la fuerte excitación se desarrolla una sensación de paralización
que dura poco.
Estadio 2: fuerte sensación de calor en la pelvis que se extiende finalmente a todo el cuerpo.
Estadio 3: sensación de retracción en la región vaginal, con pulsación y percusión en la vagina y en
la pelvis.
El orgasmo termina con una sensación de relajación interna que se percibe como
agradable. Como quiera que los estadios 1 y 2 no los experimentan todas las mujeres en igual
medida, el estadio 3 junto con la relajación final y el tránsito a un estado de distensión placentero
debería ser un signo específico del orgasmo femenino. Por diversos motivos, a menudo las
mujeres no experimentan orgasmo en el coito hasta después de meses o incluso años del primer
acto sexual. Así, pues, las alteraciones del orgasmo al comienzo de las experiencias en el coito
son corrientes y no necesitan tratamiento. Es como si en la capacidad para el orgasmo influyera un
proceso de aprendizaje, pero posiblemente también un proceso de olvido de inhibiciones.
La disfunción orgásmica se puede plantear desde distintas situaciones:
- Incapacidad para experimentar orgasmo sola o con pareja.
- Orgasmos poco frecuentes.
- Necesidad de excesiva estimulación para conseguirlo.
También sería importante diferenciar entre disfunción en situaciones concretas (en cuyo
caso la etiología será probablemente psicógena), o disfunción permantene (en cuyo caso existe
mayor posibilidad de factores somáticos o constitucionales). Siguiendo la clasificación de la AFUD
2003, en la clínica se debe distinguir entre la mujer que carece totalmente de respuesta sexual y
aquellas que gozan de las sensaciones eróticas y presentan buena reacción vasocongestiva pero
experimenta dificultad para alcanzar el orgasmo. También se debe tener en cuenta que no todas
96
las mujeres perciben el orgasmo con la misma intensidad: algunos pueden ser suaves y rápidos;
otros intensos y prolongados, pero lo importante es la vivencia global de satisfacción que se
experimenta a lo largo de todo el proceso. En la práctica las demandas que nos plantean las
mujeres son muy variables:
- las hay que nunca han alcanzado el orgasmo con distintas parejas.
- otras lo alcanzan masturbándose pero nunca con estimulación de su pareja.
- las hay que lo alcanzan con la estimulación manual o oral de su pareja pero nunca con el coito.
- otras solo lo alcanzan con la penetración y al mismo tiempo con estimulación del clítoris.
- algunas lo alcanzan una o dos veces en su vida y nunca más.
- algunas nos demandan alcanzar orgasmos múltiples.
ETIOLOGÍA
Para clarificar las causas, habría que recordar que el orgasmo implica elementos
anatómicos (tumefacción), elementos somáticos (contracciones musculares), y elementos
neuronales (reflejos pudendo y pélvico), integrado todo ello a nivel cerebral. La dificultad va a
depender más de los factores psicológicos o emocionales que de los físicos. Será importante
también tener en cuenta los mitos que desvirtúan la imagen del orgasmo, entre ellos: "la actividad
sexual es para la gente joven", "las mujeres normales llegan al orgasmo en cada acto sexual",
"todas las mujeres pueden tener orgasmos múltiples", "el embarazo y el parto reducen la
capacidad de respuesta sexual", "los orgasmos vaginales son más maduros y femeninos que los
clitorideos", "una mujer con capacidad de respuesta sexual siempre puede ser excitada por su
pareja", "si una mujer no puede llegar rápido y fácil al orgasmo es que algo le pasa"...
A efectos prácticos, las causas de la anorgasmia se dividen en factores orgánicos (los
menos frecuentes) y factores psicológicos.

FACTORES ORGANICOS
Se habla de adherencias de clítoris pero no hay demasiada evidencia que apoye esta
hipótesis. Se ha tenido en cuenta el tono de los músculos pubococcigeos pero los datos también
son contradictorios. Los trastornos orgánicos y farmacológicos más apoyados son los recogidos
por Hawton (1988), que incluyen: enfermedad de Addison, Cushing, diabetes, hipopitutarismo,
hipotiroidismo, lesiones de medula espinal. Un aspecto muy importante como causa de trastornos
del orgasmo son los medicamentos psicotrópicos. Entre estos destacan, por su mayor relación con
los trastornos del orgasmo femenino, los antidepresivos y los inhibidores selectivos de la
receptación de serotonina, en especial, la fluoxetina.

FACTORES PSICOLÓGICOS
La ansiedad ante la repuesta sexual, ante el miedo a perder el control, ante la disfunción
sexual de la pareja… es la principal causa de disfunción orgásmica. Las informaciones
inadecuadas sobre temas sexuales (recordar los mitos), los sentimientos negativos sobre el sexo,
sobre ella misma o sobre la pareja, resentimientos, inseguridad o expectativas dispares, completan
las causas más frecuentes. Kaplan asegura que el mecanismo psicológico actual que más influye
en la inhibición del orgasmo es una obsesiva auto vigilancia pertinaz del propio comportamiento
sexual que llega a bloquear el reflejo orgásmico, una vez descartada la falta de estimulación
adecuada.
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
97
Se deben realizar una historia sexual y una valoración de la situación sexual. Tanto si el
síntoma es situacional como global, se debe en primer lugar descartar patología orgánica,
hormonal o farmacológica.
Si se descarta una patología orgánica o yatrogénica, pasaremos al estudio de las causas
intrapsíquicas y se deberá intentar una terapia sexual.
En líneas generales, la terapia sexual trata de seguir los siguientes pasos:
- reducir el propio estado de ansiedad y prohibición terapéutica del coito.
- técnicas de conocimiento del propio cuerpo con especial dedicación a la musculatura peri vaginal.
Se incluirán ejercicios para tensar y relajar la musculatura pubococcigea con el fin de sensibilizar y
flexibilizar la zona.
- focalización sensorial
- técnicas cognitivas para abandonar actitudes negativas.
Como ejercicios específicos se indican entrenamiento con masturbación, acompañada de
fantasías, imágenes eróticas y posteriormente masturbación con su compañero, hasta llegar al
orgasmo con estimulación de su compañero y con coito (proceso de Lo Piccolo explicado
anteriormente.).
5. ALGUNOS ARTICULOS CIENTÍFICOS DE RECIENTE PUBLICACIÓN.
EFECTOS INHIBITORIOS DE LA NICOTINA SOBRE LA EXCITACIÓN SEXUAL DE MUJERES
NO FUMADORAS: RESULTADOS DE UN ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO, DOBLE CIEGO,
CONTROLES-PLACEBO Y CRUZADO.
INTRODUCCIÓN
Numerosas investigaciones han sugerido que el tabaquismo es, a largo plazo, un factor de
riesgo para la producción de disfunciones eréctiles en hombres. Sin embargo, los datos obtenidos
para estas mismas consideraciones en mujeres, no son concluyentes pues no hay estudios fiables
que examinen los efectos de la nicotina del tabaco en la respuesta sexual fisiológica femenina.
En este sentido, son necesarios estudios experimentales controlados que analicen los
efectos que tiene la nicotina sobre la respuesta sexual femenina para así poder dilucidar el
potencial papel que el tabaco desempeña en la aparición y/o mantenimiento del daño sexual
femenino.
OBJETIVO: el objetivo de este ensayo fue estudiar si la ingesta aguda de nicotina aislada afecta a
la fase de excitación sexual en mujeres NO fumadoras.
METODO: 25 mujeres sexualmente funcionales con edad media de 20 años, cada una de ellas con
menos de 100 exposiciones directas a la nicotina. Se expusieron a dos situaciones contrarrestadas
en las que, de forma aleatorizada, fueron seleccionadas para tomar, bien un chicle de nicotina
(6mg), o bien un chicle placebo; ambos administrados a doble ciego y similares en la apariencia,
sabor, consistencia. Fueron consumidos por las participantes aproximadamente 40 minutos antes
de ver una película erótica.
PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADO:
FISIOLOGICAS: cambios en la amplitud del pulso vaginal, medidos por fotopletismografo
a través de la vagina.
SUBJETIVOS: auto-informe de la respuesta sexual experimentada frente a los estímulos
eróticos así como auto-informe de los cambios de ánimo.
RESULTADOS: la nicotina redujo significativamente la respuesta genital a las películas eróticas,
concretamente, se produjo un 30% (11 de cada 18 mujeres) de atenuación en la excitación sexual
98
fisiológica. Por el contrario, la nicotina no tuvo repercusión sobre las calificaciones de la excitación
sexual ofrecidas en el auto-informe, ni tampoco en el estado de ánimo.
CONCLUSIONES: la ingesta aguda de nicotina acentúa considerablemente la excitación fisiológica
sexual en las mujeres sanas que NO fuman. Los resultados de este ensayo proporcionan apoyo a
la hipótesis de que la nicotina puede ser el primer agente farmacológico responsable de
perturbación hemodinámica genital, facilitando así una cascada de acontecimientos bioquímicos y
vasculares que pueden afectar a las respuestas normales de la excitación sexual.
“The inhibitory effects of nicotine on physiological sexual arousal in non-smoking women:
results from a randomized, double-blind, placebo-controlled, cross-over trial.”
Haste CB, Maston CM.
The Journal of Sexual Medicine 2008 May; 5(5): 1184-97 (PUBMED).
PREVALENCIA Y CARACTERÍSTICAS DEL EMPLEO DE VIBRADOR POR MUJERES EN
ESTADOS UNIDOS: RESULTADO DE UN ESTUDIO A ESCALA NACIONAL.
INTRODUCCIÓN
Aunque los vibradores son recomendados por los médicos como complemento al
tratamiento para la disfunción sexual, y para la mejoría de la respuesta sexual, realmente se sabe
poco acerca de su prevalencia y otras consideraciones relativas a su uso.
OBJETIVOS
- determinar la prevalencia actual de uso.
- determinar la cantidad de tiempo que las mujeres emplean en su uso (bien durante la
masturbación, bien durante las relaciones de pareja).
- asociación entre el uso de vibrador y variables sociodemográficas, comportamientos de salud y
función sexual.
METODO: Para ello se eligió una muestra representativa a escala nacional de 3.800 mujeres con
edad comprendida entre 18-60 años que fueron invitadas a participar a través de una encuesta
publicada por Internet. La participación final fue de 2.056 (54'1%).
PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADO
- la prevalencia de uso del vibrador
- la relación entre el uso del vibrador y el bienestar psicológico
- la relación entre el uso del vibrador y las puntuaciones asignadas en el Índice de Función Sexual
Femenina
- evaluación de la frecuencia y la gravedad de los efectos secundarios potencialmente asociados
con el uso de vibración en el área genital
RESULTADOS
- Prevalencia del uso de vibrador en la mujer del 52.5%
(Índice de confianza, al 95%: 50'3-54'7%)
- Las usuarias de vibrador fueron significativamente más propensas a realizarse un examen
ginecológico en el último año.
- Las usuarias de vibrador se han realizado también con más frecuencia el auto-examen genital
durante el mes anterior.
- El uso del vibrador fue relacionado significativamente con varios aspectos de la función sexual (el
deseo, la excitación, la lubricación, el orgasmo, el dolor y la función global) y se obtuvo que los
usuarios de vibrador obtuvieron puntuaciones más altas en la mayoría de los dominios de la
función sexual, lo que significa que el uso del vibrador aporta beneficios y mejoría a la función
sexual.
- La mayoría de las mujeres (71-5%) informaron de que no habían experimentado nunca síntomas
genitales anormales derivados del uso de la vibración.
99
CONCLUSIONES
- El uso del vibrador es común entre las mujeres.
- Su uso se asocia a comportamientos de promoción de la salud y a una vivencia más positiva de
la función sexual.
- Rara vez se asocia a efectos secundarios.
- Por tanto, los médicos, apoyándose en estos datos, podrán contestar a las dudas sexuales de
sus pacientes y podrán además, recomendar el uso de vibrador para la mejoría de su actividad
sexual.
- No obstante, seguir indagando en las relaciones entre salud sexual y el uso de vibrador están
justificado.
“Prevalence and Characteristics of Vibrator use by Women in the United status: results from
a Nationally Representative Study”
Herbenick D; Reece M; Sanders S; Dodge B; Ghassemi A; Fortenberry JD.
The Journal of Sexual Medicine; 2009 May; 7.
¿? DEBERÍAN LAS MUJERES TOMAR VIAGRA ¿?
Obstetras y ginecólogos, por lo general, atienden a pacientes mujeres.
Sin embargo, en 2008 (según un análisis de datos de prescripciones llevado a cabo por un
"informe de consumo en salud") tuvieron que prescribir más de 72.000 recetas para medicamentos
que son empleados, habitualmente, para tratar disfunciones eréctiles masculinas. En el mismo año
(julio, 2008), el "Diario de la Asociación Médica Americana" (The Journal of the American Medical
Association") hizo una publicación en la que sugirió que estos mismos medicamentos podrían ser
útiles en el tratamiento de algunas mujeres con disfunciones sexuales. Se planteó entonces una
duda: ¿Es entonces el momento de hacer un uso general de medicinas como el sildenafio (Viagra)
u otras relacionadas con este como tadalafilo (Cialis) o vardenafilo (Levitra)?. Muy probablemente,
no.
Los resultados aún son pobres ya que el estudio más importante que se ha hecho sobre
este tema, el desarrollado por JAMA (Journal of the American Medical Association), incluyó solo a
98 mujeres postmenopausicas y duró solo 8 semanas por lo que su validez es discutible. Sin
embargo, cuenta con el apoyo de que la Food and Drugs Administration aún no ha aprobado el uso
del sildenafilo para tratar los problemas sexuales femeninos y por tanto, sus conclusiones tampoco
pueden ser completamente desechadas.
Entonces, la situación actual s que aunque los médicos prescriben "fuera de etiqueta" tales
medicamentos con ese fin (tratar ciertas disfunciones sexuales femeninas), la realidad es que aún
no existen instrucciones para tal uso.
Además, el reciente intento por parte de JAMA solo había incluido mujeres que padecían
disfunciones sexuales como consecuencia de estar tomando antidepresivos tales como citalopram
(Celexa y genéricos) y fluoxetina (Prozac y genéricos).
La solución para los problemas sexuales de estas mujeres podrían ser tan simples como
disminuir la dosis de antidepresivos o probar con uno diferente.
O bien, una tercera opción sería el bupropion, un antidepresivo que parece estar menos
relacionado con la aparición de trastornos sexuales y que además ha sido elegido, por la Food and
Drougs Administration, como una de nuestras "Best Buy Drugs" -mejor compra en medicamentos-.
Por último, estos medicamentos no pueden ayudar a personas cuyo principal problema es
una disminución de la libido y ocurre que, entre las mujeres, esta es una de las principales causas
de trastorno sexual. En este sentido, la testosterona podría servir de ayuda a algunas mujeres (y
hombres) que sufren un declive en su conducta sexual sin olvidar que igualmente existen otras
alternativas para el uso de este compuesto.
Should women take Viagra?
Consumer report on health, 2009 may; 21(5): 3.
100
VAGINISMO Y DISPAREUNIA
INTRODUCCIÓN A LAS DISFUNCIONES SEXUALES
Entendemos por disfunción sexual la dificultad o incapacidad para dar la respuesta adecuada y
satisfactoria al estímulo sexual. Este concepto de disfunción es independiente del estímulo y del
tipo de relación y se atiene a un componente objetivable como es la respuesta sexual y a un
componente subjetivo como es la satisfacción.
Una clasificación de las mismas podría ser:
DISFUNCIÓN SEXUAL
FASES AFECTADAS
VARONES
MUJERES
DESEO
DESEO SEXUAL INHIBIDO. EVITACIÓN SEXUAL
EXCITACIÓN
DISFUNCIÓN ERÉCTIL
ORGASMO
EYACULACIÓN
TARDÍA
PENETRACIÓN
DISPAREUNIA
PRECOZ
TRASTORNO
EXCITACIÓN
DE
LA
O ANORGASMIA
DISPAREUNIA
VAGINISMO
A la hora de diagnosticarlas es importante tener en cuenta su aparición (primaria o secundaria), el
contexto en el que se desarrolla (generalizada o situacional) y su probable etiología (orgánica,
psicógena, mixta o desconocida).1
Nuestro trabajo se va a centrar en dos tipos de disfunción sexual femenina: VAGINISMO Y
DISPAREUNIA.
101
FUNCIÓN SEXUAL NORMAL EN LAS MUJERES
Tomado de: Basson R. Female sexual response: the role of drugs in the management of
sexual dysfunction [erratum Obstet Gynecol 2001;98:522]. Obstet Gynecol 2001;98:350-3.
Arriba encontramos el ciclo de respuesta/reacción sexual, que muestra tanto el deseo que
experimenta la persona a partir del deseo de su compañero/a como su propio deseo
espontáneo.
En la “etapa inicial” hay neutralidad sexual, pero con motivación positiva. Las razones de una
mujer para iniciar o estar de acuerdo con el sexo incluyen el deseo de expresar amor, de recibir
y compartir placer físico, de sentir cercanía emocional, de complacer al compañero e
incrementar su bienestar. Esto lleva a la “buena voluntad” de encontrar y concentrarse en el
estímulos sexual. Estos estímulos son procesados en la mente y están influenciados por
factores biológicos y psicológicos. El resultado de esto es una excitación sexual subjetiva. La
estimulación continua permite que la excitación y el placer sexual se hagan más intensos,
desencadenando el deseo sexual que estaba inicialmente ausente. La satisfacción sexual, con
o sin orgasmo, ocurre cuando la estimulación continúa el tiempo suficiente y la mujer puede
mantenerse concentrada, disfruta la sensación de excitación y está libre de cualquier aspecto
negativo como el dolor.2
DISCUSIÓN SOBRE LAS DEFINICIONES ACTUALES
La aceptación de una conceptualización basada en la evidencia sobre la respuesta sexual en
las mujeres combinando factores interpersonales, contextuales, psicológicos y biológicos, ha
llevado, recientemente, a la recomendación de revisar las definiciones de disfunciones
sexuales femeninas que aparecen en el American Psychiatric Associations´s Diagnostic and
Statistical Manual (DSM-IV).
102
Las definiciones del DSM-IV están centradas en la ausencia de fantasías sexuales y deseo
sexual previo a la actividad sexual y la excitación. Estas definiciones también se centran en la
inflamación genital y la lubricación, entidades que se sabe están poco relacionadas con la
excitación y el placer sexuales subjetivos. Las definiciones revisadas consideran las razones en
las que muchas mujeres coinciden que influyen y reflejan claramente la importancia de una
excitación sexual subjetiva. La conceptualización subyacente de un ciclo de respuesta sexual
circular (reflejado en la página anterior), podría facilitar no solo la valoración sino también el
manejo de la disfunción.3
VALORACIÓN DE LA DISFUNCIÓN SEXUAL FEMENINA
El manejo de la DSF engloba la identificación de las mujeres afectadas, la identificación y el
tratamiento de las causas del dolor, la identificación del tipo de disfunción sexual y la
instauración de un tratamiento adaptado a cada paciente, además de a su compañero.
El motivo más frecuente por el que los profesionales sanitarios no preguntan a sus pacientes
acerca de una posible DSF es la falta de tiempo4. Sin embargo Plouffe5 ha demostrado que tres
sencillas preguntas resultan tan eficaces como una entrevista prolongada para evaluar
problemas sexuales. Las preguntas de cribado de la función sexual son:
 ¿es usted sexualmente activa?
 ¿tiene algún problema?
 ¿siente dolor durante el coito?
Una anamnesis que recoja estas tres preguntas puede constituir una herramienta útil por su
eficacia y el mantenimiento de la intimidad de la paciente. La naturaleza del problema sexual se
puede asociar con la excitación sexual, con el deseo, con problemas relacionados con el orgasmo
o con síntomas de dolor.
Por otra parte, los antecedentes deben centrarse en la duración del problema (primario o
secundario) y en los factores psicosociales implicados, como cualquier cambio reciente en los
hábitos o algún factor estresante.
Se han elaborado varios cuestionarios de evaluación de la función sexual femenina que podrían
resultar de interés, como el Índice de Función Sexual Femenina (IFSF), basado en los diagnósticos
del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) de TDSHA, TES
y TOF6.
Fue publicado en el año 2000 por Rosen R. y col. (Female Sexual Function Index – FSFI),
proponiéndolo como un instrumento para la evaluación de la función sexual femenina. Está basada
en la interpretación clínica del análisis de los 6 principales componentes: deseo, excitación,
lubricación, orgasmo, satisfacción y dolor. Se realiza un cuestionario con 19 preguntas, cada una
de ellas adscritas a un dominio distinto y con un rango de puntuación según la respuesta
Dominio
Preguntas
Deseo
Excitación
Lubricación
Orgasmo
Satisfacción
Dolor
1, 2
3, 4, 5, 6
7, 8, 9, 10
11, 12, 13
14, 15, 16
17, 18, 19
Rango
Factor
1-5
0,6
0-5
0,3
0-5
0,3
0-5
0,4
0 (o 1)-5
0,4
0-5
0,4
Rango total de la escala
Score
mínimo
1,2
0
0
0
0
0
2,0
Score
máximo
6,0
6,0
6,0
6,0
6,0
6,0
36,0
Sistema de puntuación: Se obtiene la puntuación individual y se suman a los demás del mismo
dominio, multiplicando por el factor correspondiente. La escala total es obtenida sumando los
scores obtenidos de los 6 dominios. Un score de 0 en un dominio indica no actividad sexual en el
103
último mes. Es una herramienta con propiedades psicométricas óptimas para cada uno de los 6
dominios, fácil de usar, y ha demostrado la capacidad de discriminar entre poblaciones clínicas
(mujeres con disfunción sexual) y no clínicas (sin alteraciones sexuales). Una puntuación total de
IFSF de 26 o menor se considera de riesgo de disfunción sexual.
Los antecedentes médicos son relevantes, dado que las enfermedades crónicas o los tratamientos
farmacológicos prolongados que afecten a la función neurológica, endocrina, vascular o psicológica
pueden incidir en la función sexual.
Una evaluación de la posible necesidad de psicoterapia se considera relevante y ha de basarse en
los factores estresantes actuales para la paciente, su situación y relaciones sociales, los
antecedentes de trastornos psiquiátricos y los antecedentes de traumatismos sexuales. Se debe
determinar la implicación del compañero sexual en la DSF.
DISPAREUNIA FEMENINA
 CONCEPTO:
El término fue acuñado por R. Barnes en el año 1874.
– El DSM-IV8 la define como un dolor recurrente o persistente relacionado con el coito,
que interfiere en las relaciones personales por su intensidad, habiéndose excluido el
vaginismo y otras enfermedades o abuso de sustancias como posibles
responsables.
 CLASIFICACIÓN8:
Según su localización:
o Superficial
o Vaginal
o Profunda
Según relación con el coito:
o De entrada
o Concomitante
o Posterior
 EPIDEMIOLOGÍA:
La frecuencia de aparición depende de la población sobre la que basemos nuestro estudio
(población ginecológica, clínica ginecológica o clínica de atención a problemas sexuales).
También influirá el criterio considerado, tanto en la intensidad como en la frecuencia de su
aparición.
Desde la Encuesta Nacional9 de salud y vida social de Estados Unidos se señala que un
14% de mujeres han experimentado dolor en su actividad sexual en el último año.
Glatt y cols.10 en un estudio de cohortes encuentran que un 34% de mujeres
experimentaron dispareunia en sus primeros treinta años. En una encuesta sueca en
población general11 los autores encuentran una prevalencia del 9.3% de dispareunia
prolongada (más de 6 meses) y severa.
LA DISPAREUNIA SUPERFICIAL
El himen puede ser obstáculo para el coito en algunas ocasiones sobre todo cuando es
demasiado rígido, o tabicado o septo. La bartolinitis o el quiste de la glándula de Bartholino
pueden dar dispareunia, la primera como enfermedad inflamatoria que es y el segundo porque
aunque es indoloro en condiciones de reposo su sensibilidad aumenta en condiciones de
estimulación sexual.
104
Un comentario más detenido requiere la vestibulitis vulvar, caracterizada por un eritema e
hipersensibilidad al tacto sin que pueda explicarse su causa. A día de hoy existen muchas
dificultades para su diagnóstico aunque cada vez se van desvelando más los factores implicados
en su desarrollo12 tanto de sensibilización periférica como de sensibilización central. En este último
punto tendrían vigencia determinados tipos de personalidad o situaciones de estrés relacionados
con este cuadro. Estas sensibilizaciones, central o periférica, serían responsables de una alodinia
o de una hiperalgesia. Sin embargo a día de hoy no conocemos con exactitud como se producen
estas sensibilizaciones, involucrándose la infección por Cándida albicans a la que se respondería
de una forma alérgica como muestra el hecho de que Regulez y cols.13encuentren en todas las
mujeres con dolor vulvovaginal y cultivo negativo a Cándida anticuerpos IgE en el flujo vaginal
mientras que en ninguna de las mujeres portadoras de Cándida asintomáticas se encontró IgE en
su flujo vagina. También se ha relacionado con otros factores como la infección por VPH, la cistitis
intersticial (con la que se piensa que coexiste) o una hiperoxaluria.
En su tratamiento hay que distinguir medios:
 Médicos:
- Medidas higiénicas
- Dieta
- Anestésicos locales: gel con lidocaína al 2%.
- Interferón: si hay indicios de infección por VPH pueden ser útiles infiltraciones con
aguja fina en la zona afectada dos o tres veces por semana
 Ablativos:
- Láser: en caso de resistencia a los tratamientos médicos, estaría indicada la
extirpación de la zona afectada con cirugía convencional o con láser, siendo mejores
los resultados con la primera técnica.
Las causas urológicas también pueden producir este tipo de dispareunia14 e incluyen desde el
llamado síndrome uretral hasta infección de las glándulas parauretrales, un divertículo uretral, un
absceso en las glándulas de Skene o una uretritis.
Las clitoriditis, bien infecciosas, alérgicas o traumáticas, son poco frecuentes como hecho aislado
y más bien forman parte de un cuadro vulvar más generalizado. La fimosis del clítoris, también
rara, produce molestias similares. La neuritis del clítoris puede observarse en mujeres diabéticas
con molestias variables, continuas o intermitentes.
La dispareunia puede ser secundaria a cirugía ginecológica. Inicialmente se achacaron los efectos
deletéreos de la cirugía a una disminución de las dimensiones vaginales que puede conllevar,
sobre todo en el caso de las plastias. En un estudio reciente15 se señala que no existe un umbral ni
en el acortamiento ni en el estrechamiento vaginal por debajo del cual se produzca dispareunia, y
la explicación de por qué aparece es más compleja, porque no hay una relación específica entre
una determinada técnica y la presencia de molestias coitales.
En cualquier caso, creemos que ante una cirugía del suelo pélvico el médico debe informar a la
paciente de que en muchos casos si existe dispareunia puede mejorar pero que hay situaciones en
que puede empeorar o aparecer de nuevo.
No debemos olvidar los procesos alérgicos como causa frecuente de vulvitis y que pueden originar
también este tipo de dispareunia, así como la leucoplasia y atrofia senil.
105
LA DISPAREUNIA VAGINAL
El paradigma de este tipo de problemas es la falta de lubricación vaginal que pueden tener
distintos orígenes pero que el más frecuente sería por la consecuencia de una alteración en la
excitación. También esta falta de lubricación puede ser consecuencia de un problema orgánico
como la xerodermatosis o síndrome de Sjögren, o el efecto de determinadas medicaciones16 como
la alfametildopa o las fenotiacinas, muy utilizadas en los trastornos psiquiátricos. Asímismo los
anticolinérgicos, muy utilizados en patología digestiva, o preparados ginecológicos como la
medroxiprogesterona o los antagonistas GnRH, pueden tener este efecto. Igualmente los
anticonceptivos orales interfieren en la lubricación en algunas mujeres, el DIU incorrectamente
colocado o como origen de un proceso inflamatorio, un diafragma vaginal inadecuado o reacciones
alérgicas a preservativos o espermicidas, son una muestra de interferencias anticonceptivas sobre
el coito con resultado más o menos doloroso.
Las vaginitis infecciosas por Trichomona Vaginalis, Gadanarella Vaginalis o Cándida Albicans son
causa de dispareunia. Menos frecuentes, pero más graves, son las vaginitis postradiación.
En otras ocasiones la dispareunia puede ser la consecuencia de una alteración anatómica,
congénita o adquirida, de la vagina. Así puede suceder en los síndromes de Rokitansky, o en el de
Turner. Como causas adquiridas las secuelas de operaciones de Wertheim-Meigs o granulomas en
las cicatrices vaginales.
Por último la queja vaginal puede ser la consecuencia de un proceso extraginecológico adyacente
como puede ser una enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome hemorroidal o fístulas rectovaginales.
A modo de resúmen, algunos fármacos que pueden alterar la lubricación vaginal son:
- Antipsicóticos: fenotiacidas entre otros.
- Antihipertensivos: Alfametildopa
- Anticolinérgicos
- Ginecológicos: Medroxiprogesterona o análogos de la GnRH.
LA DISPAREUNIA PROFUNDA
Casi siempre el origen de este dolor hay que buscarlo en una enfermedad orgánica.
La cervicitis y en general la enfermedad inflamatoria pélvica están frecuentemente implicadas.
En ocasiones el dolor persiste tras la curación del proceso inflamatorio por acortamiento de los
ligamentos parametriales.
La endometriosis es otra causa frecuente de dispareunia. Una característica a veces observable
es que la coitalgia se hace más intensa antes de la menstruación, por lo que en mujeres con
sospecha de padecer esta enfermedad (dismenorrea, algia pélvica, esterilidad) si el examen
pélvico es normal en la primera fase del ciclo deberían ser examinadas nuevamente en época
premenstrual.
La retroflexión uterina fija bien por endometriosis o por otro tipo de adherencias puede ser causa
de dispareunia, provocándose dolor al frotamiento profundo del pene.
En mujeres multíparas no podemos olvidar los procesos venosos que constituyen el síndrome de
congestión pélvica o el varicocele pélvico, donde la característica fundamental es la dispareunia
posterior, quedando un malestar importante en bajo vientre varias horas después del acto sexual.
106

DIAGNÓSTICO:
En la inspección podemos encontrar en la vulva zonas de enrojecimiento, cambios de
pigmentación, así como zonas de especial sensibilidad al tacto o a la torunda humedecida en el
vestíbulo. La cianosis vaginal es un dato sumamente sugerente a tener en cuenta (congestión
vascular). La sensibilidad del Douglas y de los uterosacros así como de los fondos vaginales y
palpación anexial son datos importantes. En general es extraordiariamente sugerente el que se
reproduzca el dolor durante la exploración ginecológica especialmente en al movilización de los
genitales internos en algún sentido.
La exploración clínica la hemos de acompañar de una analítica de sangre, orina con urocultivo,
ecografía o laparoscopia si la duda en las otras exploraciones y las molestias de la paciente así lo
justifican.
Tan importante como la exploración ginecológica es la evaluación psicológica y de la sexualidad de
la mujer, cobrando especial importancia las relaciones con la pareja y su medio familiar.
La diferencia entre dispareunia y vaginismo a veces no es tan sencilla como parece en las
definiciones. Hay quien habla de un continuo entre ambas entidades englobándolas dentro de un
llamado trastorno de la penetración17 dado que la presentación en la clínica es similar en ambas
entidades.

TRATAMIENTOS:
La conducta terapéutica ante la dispareunia va a depender de cual sea el diagnóstico etiológico.
De una forma muy general y atendiendo a todas las posibles causas que aquí se han expuesto,
podríamos resumir las distintas opciones:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Alteraciones himeneales/Quiste de Bartholino: corrección quirúrgica
Divertículo uretral/Absceso: cirugía
Cistitis/Uretritis: antibióticos y antisépticos
Síndrome uretral: dilataciones uretrales (cuando coexiste con una estenosis), antiséptico
urinario a dosis bajas para prevenir recidivas
Causa postquirúrgica: dilataciones o plastias
Alérgicas: evitar la exposición al alergeno
Mala lubricación:
- Sexualidad insatisfactoria: terapia sexual
- Atrofia: tratamiento local, THS
- S. Sjögren: tratamiento local
- Fármacos: evitar su uso, cambiarlos por otros…
Colpitis infecciosa: tratamiento local y/o general específico.
Anticonceptivos: cambiar el anticonceptivo
Postquirúrgicas: dilataciones, tratamiento local o plastias.
Cervicitis/E.I.P: antiinflamatorios, antibióticos.
Endometriosis: tratamiento médico y/o laparoscopia o cirugía (teniendo en cuenta que la
indicación de histerectomía debe hacerse con toda cautela ya que las recidivas de la
dispareunia postintervención pueden ser incluso más graves).
Útero retroflexo: laparoscopia o cirugía
Varicocele: tratamiento médico, embolización o cirugía.
107
VAGINISMO
 CONCEPTO:
El DSM-IV lo define como el espasmo involuntario, recurrente o persistente, de la musculatura del
tercio externo de la vagina que interfiere en el coito, mientras que la AFUD prefiere hablar de
dificultad recurrente o persistente para conseguir la entrada en la vagina del pene, un dedo o un
objeto, a pesar de los deseos de la mujer de hacerlo, habiendo descartado anomalías físicas.
 FRECUENCIA:
En este punto nos encontramos con el problema de que no hay estudios de incidencia o
prevalencia referidos a la población general, aunque sí sabemos que en las consultas de
disfunciones sexuales los porcentajes están entre 5-25%.

CLASIFICACIÓN:
 Según su aparición:
- Primario (90%)
- Secundario
 Según contexto:
- Generalizado (90%)
- Situacional
 Según su intensidad:
- Leve, penetración de un dedo
- Moderado, imposible dedo pero satisfacción sexual
- Grave, actitudes de evitación
- Muy grave aversión sexual
 MECACISMO FISIOPATOLÓGICO:
Se puede resumir en pocas palabras: el miedo o “fobia” a la penetración actúa provocando el cierre
de la vagina: por una parte, ocurre un gesto de rechazo y cierre de las piernas y por otra se
produce una contracción o espasmo de los músculos de la vagina.
 Espasmo muscular: ha sido objeto de múltiples definiciones:
o BARNES (1984): Dificultad subjetiva para evaluar el tono muscular
o REISSING (2004): El tono muscular pelviano es más alto y la fuerza es más
baja en el vaginismo
o Van der VELDE (1999, 2001): No hay diferencias en la musculatura del suelo
pélvico
 Dolor: a día de hoy todavía no se ha determinado si el dolor es primario o
secundario al espasmo, lo que si está claro es que, como dificultad física que
supone a la hora del coito, puede terminar produciendo vaginismo. Por otra parte,
también se tiene la certeza de que no hay diferencias entre el dolor que acontece en
la dispareunia y el del vaginismo.
 FOBIA: se podría definir como el temor al dolor y/o a la penetración y/o a la
intimidad sexual.
 DIAGNÓSTICO:
La colocación de un dedo en el introito vaginal causa la elevación de los músculos perineales con
espasmo y constricción. En algunos casos sin embargo, el espasmo, constante ante los intentos
del coito, no se da en la exploración ginecológica, en el uso del tampón higiénico o ante la
introducción de un dedo. El coito es imposible y curiosamente, por vergüenza, por temor o por
esperar que el tiempo lo solucione, la media de tiempo en que las parejas tardan en acudir a
consulta, es de 4 años.
108
 TRATAMIENTOS:
El tratamiento consiste en proporcionar a la paciente información sobre el trastorno, aprendizaje
del control de la musculatura perivaginal y progresiva introducción de elementos (dedos, tampones,
dilatadores…), con un diámetro cada vez mayor. El criterio de éxito es poder realizar el coito con
toda normalidad, y se alcanza si la paciente persevera en el tratamiento18.
No hay evidencia concluyente en cuanto a los resultados de los distintos tratamientos empleados
en el vaginismo. En una revisión publicada en Biblioteca Cochrane y actualizada en el 2001 (19),
para valorar la efectividad clínica de los tratamientos empleados en esta patología, sólo se
pudieron evaluar tres estudios que cumplieran criterios de metodología científica valorable. Los tres
ensayos evaluados valoraban como tratamiento diversas formas de desensibilización sistemática y
en uno de ellos (serie de casos), ésta era comparada con la hipnoterapia. No se ha podido concluir
sobre la efectividad de los distintos tratamientos porque en ninguno de los trabajos se comparaba
el resultado con el no obtenido sin haber realizado ninguna intervención. La conclusión es
necesario realizar más estudios que comparen las desensibilización con la intervención.
Los sexólogos Masters y Johnson tratan el vaginismo ofreciendo a la pareja una indicación de la
índole del reflejo espasmódico involuntario y mostrando el funcionamiento del reflejo en el curso de
una exploración pélvica meticulosa en presencia del compañero, a la vez que se pide a la mujer
que observe la exploración a través de un espejo. Después de este primer paso, el clínico enseña
a la paciente varias técnicas para relajar los músculos que rodean la vagina. El método que
mencionan como más eficaz, es el de hacer primero que la paciente tense deliberadamente estos
músculos, dejando luego que se distiendan por si solos. Enseguida se entregan a la mujer un juego
de dilatadores de plástico de diferentes tamaños. Se introduce e! más pequeño, poco más o menos
del grosor de un dedo, en el interior de la vagina.
Otra sexóloga, Helen Kaplan, considera que el tratamiento del vaginismo debe hacerse en base
en la modificación de la causa inmediata de este trastorno, es decir, la respuesta condicionada que
lo genera. Las causas más profundas se tratan sólo en el caso de que representen un obstáculo
para la desensibilización corporal.
Para desensibilizar el introito vaginal espástico, el método más común es el descrito anteriormente.
Kaplan opina que cuando la aprehensión y el temor de la paciente y su consiguiente evitación
fóbica de la inserción representan obstáculos importantes para la aplicación de esta técnica
terapéutica, el primer objetivo debe ser eliminar dicha fobia, ya que una vez conseguido esto, el
procedimiento de extinción se realiza en cuestión de días.
Por último y con respecto a posibilidades futuras de tratamiento, hay distintas líneas de
investigación abiertas sobre la posible aplicación de la toxina botulínica en el tratamiento de este
trastorno, así como también se están estudiando distintas técnicas de biofeedback.
ALGUNAS ORIENTACIONES SOBRE LA ENTREVISTA EN LA MUJER CON VAGINISMO Y/O
DISPAREUNIA
SIETE PREGUNTAS CLAVE PARA LA PAREJA19
1. Pídale a la pareja que explique su (s) problemas sexuales en sus propias palabras. Intente
clarificar los detalles mediante preguntas directas
2. Establezca la duración de sus problemas; si son situacionales o generalizados; y cuál o
cuáles les preocupan más.
3. Determine el contexto de los problemas. ¿cómo son en la intimidad?, ¿cómo de útiles les
son los estímulos sexuales?
4. ¿Erótica del ambiente? ¿Están los intentos restringidos a la hora de dormir? ¿Con qué
frecuencia son los intentos? ¿Están preocupados por un posible embarazo, una ETS o por
109
la intimidad? ¿Son las habilidades sexuales de su compañero/a adecuadas? ¿Hay
problemas en la comunicación sobre sus problemas sexuales?
5. Determine el resto de la respuesta sexual de cada compañero (por ejemplo, ella presenta
dispareunia pero actualmente se excita raramente o no experimenta ningún deseo sexual
durante la experiencia, y está perdiendo progresivamente la motivación para ser receptiva
ante el sexo). Si estos problemas se han desarrollado durante la relación actual, comprobar
la respuesta con compañeros anteriores.
6. Pregunte sobre cómo ha reaccionado cada miembro de la pareja ante el problema
7. Anote cada tratamiento previo y si hubo a no algún beneficio. Clarifique por qué la pareja ha
buscado ayuda ahora y compruebe su motivación para conseguir cambios.
ENTREVISTA A CADA COMPAÑERO/A A SOLAS20





Aclare el punto de vista del compañero ante el problema y cómo piensa que le está
haciendo frente.
Revise la respuesta el compañero a la auto-estimulación
Pregunte por pasades experiencias sexuales con otros compañeros y sus aspectos
positivos o negativos
Determine el desarrollo: relación con sus padres o cuidadores, pérdidas o trauma…
Averigüe si en algún momento sufrió abusos físicos o psicológicos, ya sea como niño o
como adulto.
ANTE UNA MUJER QUE CONSULTA POR DISPAREUNIA…
¿QUÉ ASPECTOS DEBERÁ CUBRIR EN LA ENTREVISTA?21





Pregúntele por la naturaleza del dolor: ¿cuándo y dónde siente el dolor?, ¿es cerca de la
entrada de la vagina al inicio de la penetración o es más profundo? ¿tiene otros dolores
abdominales? ¿siente que está demasiado tensa como para permitir la penetración?
Teniendo en cuenta que la dispareunia puede ir acompañada de vaginismo, ¿experimenta
dolor cada vez que intenta mantener relaciones? Si la respuesta es no, ¿cuál cree que es la
diferencia entre unas ocasiones y otras?
Otros síntomas: ¿tiene un flujo vaginal anormal? Esto podría indicar la existencia de
infección o alguna otra patología. ¿está deprimida por algo?
Comportamiento sexual no referente a la penetración: ¿nota excitación y aumento de la
lubricación vaginal? La lubricación y la expansión de la vagina únicamente ocurren si hay
excitación. ¿alcanza el orgasmo?
Su relación de pareja: preguntar si ha habido cambios recientes de algún tipo, si buscan
tiempo para disfrutar de la compañía del otro, si son cariñosos… es también importante
indagar sobre si ella está preocupada por su dolor y su falta de interés por el sexo o si se
trata solo de una preocupación de su pareja.
En caso de que haya sido madre:
 Sexo antes del parto: ¿estaba ausente el dolor en las relaciones sexuales de esa
época y si disfrutaba del sexo? ¿cómo afectó el embarazo al sexo?
 El parto: ¿fue traumático en algún aspecto? ¿le hicieron episiotomía? Si es así, ¿ella
siente que curó bien? ¿hay algo más que le gustaría comentar acerca del parto?
¿QUÉ DEBERÍA HACER?
110
 Realizar un examen vaginal y abdominal para excluir posibles causas físicas
 Si hubiera indicios de alguna cuestión psicológica que pudiera estar influyendo, quizás
estaría interesada en discutir esas cuestiones con un consejero/a.
 Si piensa que los problemas de la pareja pueden ser un factor importante, hablar de ellos
con la paciente podría animarla a hablar con su pareja e intentar resolverlos.

Un programa de desensibilización de la penetración, en el cual se la anima a introducir un
dedo, luego dos y luego tres dentro de su vagina, mientras relaja los músculos más bajos de la
misma, puede ser muy efectivo para la dispareunia y el vaginismo. Unas instrucciones claras y
un seguimiento regular son vitales para el éxito del programa.

BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
S.E.G.O. [sede web]. Madrid: Sociedada Española de Ginecología y Obstetricia; 2005.
Disfunciones sexuales. Disponible en http://www.prosego.com/index.php.
Basson R. Female sexual response: the role of drugs in the management of sexual
dysfunction [erratum Obstet Gynecol 2001;98:522]. Obstet Gynecol 2001;98:350-3.
CMAJ 2005;172(10):1327-33
Leonard C, Rogers RG. Opinions and practices among providers regarding sexual function:
do we ask the question? Prim Care Update Ob Gyns 2002; 9:218–21.
Plouffe L Jr. Screening for sexual problems through a simple questionnaire. Am J Obstet
Gynecol 1985;151:166–9.
Rosen R, Brown C, Heiman J, et al. The female sexual function index (FSFI): a
multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. J Sex
Marital Ther 2000;26:191–208.
American Pyschiatric Association. Diagnostic and Statistical manual of mental disorders (4th
edition, text revised) Washington DC, 2000.
Florido J, Garcia MJ. Protocolo de actuación en la dispareunia. Salud Total de la Mujer
2001; 3:12-20.
Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and
predictors. JAMA 1999; 281:537-544.
Glatt AE, Zinder SH. The prevalence of dyspareunia. Obstet Gynecol 1990; 75(3 Pt 1): 433436.
Danielsson I, Sjöberg I, Stenlund H, Wikman M. Prevalence and incidence of prolonged and
severe dyspareunia in women: results from a population study. Scand J Public Health 2003;
31:113-118.
Basson R. Recent advances in women`s sexual function and dysfunction. Menopause 2004;
11:714-725.
Regulez P, García Fernández JF, Moragues MD, et al. Detection of anti-Candida albicans
IgE antibodies in vaginal washesfrom patiens whith vulvovaginal candidiasis. Gynecol
Obstet Invest 2004; 58:171-178.
Tchoumirova K, Mardh PA, Nilssons S, Hellberg D. History, clinical findings, sexual
behaviour and hygiene habits in women with and without recurrent episodes of urinary
symptoms. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77:654-659.
Abramov Y, Sanjay G, Botros SM, Goldberg RP, Sherman W, Rurak M, Sand PK. Do
alterations in vaginal dimensions after reconstructive pelvic surgeries affect the risk for
dyspareunia? Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1573-1577.
Bobes J, Dexeus S, Gibert J. Psicofármacos y función sexual. Diaz de Santos Madrid, 2000.
Kaneko K. Penetration disorder: dyspareunia exists on the extension of vaginismus. J Sex
Marital Ther. 2001; 27:153-155.
S.E.G.O. [sede web]. Madrid: Sociedada Española de Ginecología y Obstetricia; 2005.
Disfunciones sexuales. Disponible en :http://www.prosego.com/index.php.
Mc Guire, H; Hawton, K: Intervenciones para le vaginismo (revisión Cochrane traducida).
Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd.
111
DISFUNCIONES SEXUALES EN EL VARÓN
DISFUNCIÓN ERÉCTIL (DE)
DEFINICIÓN
Actualmente este término alude a la “incapacidad de para conseguir o mantener una
erección con la suficiente rigidez como para llevar a cabo relaciones sexuales satisfactorias”,
según el National Institutes of Health Consensus Development Panel on Impotente.
Hasta hace poco se utilizaba el término impotencia, que englobaba la incapacidad de obtener una
erección, así como los problemas de infertilidad y de deseo masculinos.
La erección tiene una importancia capital en todas las culturas y épocas (presente en
pinturas prehistóricas, papiros egipcios o representada por el dios Príapo). Todavía en el siglo XVII
se creía que la erección era producida por espíritus o “ventosidades vaporosas”, hasta que Dionis
(1721) describe la presencia de sangre en los cuerpos cavernosos, un hecho que ha constituido,
en los últimos años, uno de los campos de mayor interés para los investigadores.
EPIDEMIOLOGÍA
Resulta complicado establecer la prevalencia de la disfunción eréctil debido a que es una
patología con una frecuencia reducida de consulta y a que, además de no haber criterios
diagnósticos uniformes, tampoco existían instrumentos de medida ajustados a rigor hasta épocas
recientes.
Desde la validación del Índice Internacional de la Función Eréctil (IIEF), se han realizado estudios
de prevalencia por todo el mundo. En España el estudio multicéntrico EDEM (“Estudio de la
Disfunción Eréctil Masculina”) arrojó los siguientes datos:
-
-
Prevalencia de la disfunción eréctil de un 12.1% de individuos de una muestra de 2476
varones españoles entre 25 y 70 años.
La prevalencia estimada para el censo de población masculina se sitúa en torno a los 2
millones de varones.
La edad es una variable que influye en la prevalencia: 17.7% entre 40 y 50 años y 67.7%
entre 60 y 70 años. Esto se debe a que con la edad disminuyen los niveles de testosterona,
lo que se asocia con una disminución en la actividad sexual (1).
Un 75% asume el problema como evolución fisiológica natural y un 7% ni tan siquiera es
consciente de la existencia del problema.
Supone el primer motivo de consulta en el Instituto Andaluz de Sexología y Psicología
(IASP), donde esta patología suma el 44.3% de todas las consultas de sexología, cifra que
aumentó del 42.4% se entiende que por la aparición del Viagra ® y el acompañamiento
mediático consecuente.
Por su relevancia cabe destacar, al ser un programa de ámbito nacional, el proyecto GASSAP
(Grupo de Apoyo a la Salud Sexual en Atención primaria), cuya intención es mejorar la
información, la atención clínica y la investigación de las diferentes disfunciones sexuales. La
disfunción eréctil en el varón ha sido la primera disfunción abordada.
Es interesante mencionar el hecho de que la introducción del Sildenafilo como tratamiento de
esta disfunción coincidió con una tendencia al alza del diagnóstico de casos de DE, lo cual se
atribuye a una mayor comprensión de la magnitud real del problema por parte de los médicos y
una menor reticencia de los pacientes a la hora de consultar (2).
112
ETIOLOGÍA
Hasta hace unos años, la disfunción eréctil se consideraba un problema de origen
psicológico en un 75-95% de los casos. La aparición de nuevos métodos diagnósticos ha ido
revelando las causas de tipo orgánico hasta en un 85% de ellos. Teniendo en cuenta que el 85%
de las disfunciones eréctiles se dan a partir dede los 50 años, es lógico pensar que la mayoría de
ellas, por debajo de los 50 años, se deban a factores de carácter psicológico.
Por tanto la disfunción eréctil se puede clasificar en función de los diversos factores que
intervienen en la aparición o el mantenimiento de la disfunción:
Orgánica:
Originada por lesiones vasculares, neurogénicas, hormonales o locales. Resulta imprescindible
tener presentes los factores de riesgo y las enfermedades de mayor repercusión sobre la erección,
que según Jünemann, Persson y Alken son los siguientes:
 Arteriosclerosis y enfermedad cardiovascular: origen etiológico más frecuente. La pérdida
de elasticidad arterial, daño en el endotelio de los cuerpos cavernosos, fármacos usados en
la HTA o la obstrucción arterial más o menos intensa son los mecanismos patogénicos.
La DE puede anunciar eventos clínicos cardiovasculares y ser un síntoma precoz de
los mismos, por lo que en estos pacientes hay que investigar e intervenir sobre los
factores de riesgo cardiovascular (3) (4).
En cualquier paciente con DE sin causa evidente y asintomático a nivel de
alteraciones cardiovasculares, debe estudiarse el riesgo para enfermedad coronaria
(5).
 Diabetes: la disfunción eréctil la padecen aproximadamente el 50% de los diabéticos. La
etiopatogenia está relacionada con los aspectos vasculares y neurológicos y coexiste con
alteraciones como una HbAc1 más elevada, depleción de la agregación plaquetaria en
respuesta al test de la L-Arginina, además de factores psicológicos añadidos a su
enfermedad (6).
 Hiperlipidemia: debido a la alteración progresiva de los vasos e, incluso, al aumento de la
viscosidad sanguínea.
 Insuficiencia renal: el 80% de los hombres con insuficiencia renal crónica tiene problemas
de erección debidos a la alteración de los componentes arteriales y venosos de la erección,
alteración del tono muscular, anormalidades hormonales y enfermedades asociadas.
 Fármacos: los diuréticos, bloqueadores beta y fármacos antiadrenérgicos están
relacionados con esta patología. También hay que destacar que los antidepresivos usados
en psiquiatría afectan negativamente a la función eréctil, algo a tener en cuenta a la hora de
hacer la historia clínica del paciente (7) (8).
Antihipertensivos
Simpaticomiméticos:
Con acción hormonal
Con reducción o inhibición
Psicotrópicos
Antipsicóticos y
113
Clonidina, metildopa,
reserpina, guanetidina.
Βbloqueantes/
βadrenérgicos:
Propanolol, pindolol,
atenolol, metroprolol.
Diuréticos:
Espironolactona, tiazidas.
de la acción de la
testosterona:
Antiandrógenos,
estrógenos, anabolizantes,
esteroides, espironolactona,
ketoconazol, digoxina,
clofibrato, cimetidina.
neurolépticos:
Fenotiazinas, tioxantinas,
tioridazinas.
Con aumento del nivel de
prolactina:
Cimetidina, metoclopramida,
fenotiazidas, opiáceos,
endorfinas, antidepresivos
tricíclicos, metildopa.
Ansiolíticos:
Benzodiacepinas.
Antidepresivos:
Tricíclicos, tetracíclicos,
IMAO, ISRS.
 Tabaquismo: es el factor de riesgo arterial más peligroso pero no hay evidencia de la
relación entre tabaco y disfunción eréctil. No obstante dicha relación es objeto de estudio en
la actualidad (9).
 Alcoholismo: aparecerá atrofia testicular, bajos niveles de testosterona y disminución de la
espermatogénesis. No obstante, concentraciones bajas de alcohol tienen un discreto efecto
intesificador de las erecciones.
 Alteraciones neurológicas: causa del 8.5 al 10% de las disfunciones eréctiles. Las
enfermedades más frecuentemente responsables serán la diabetes y los traumatismos. La
respuesta sexual del paciente neurológico dependerá del tipo de enfermedad
discapacitante y, en caso de afectación medular, del nivel y el grado de lesión. Entre los
hombres con alguna patología medular la respuesta sexual es más vulnerable que la
micción, y la erección se pierde con menos frecuencia que la eyaculación.
 Alteraciones hormonales: las principales se resumen en la tabla.
 Otras:
Trastornos del sueño: pueden ser concomitantes a la DE y se deben evaluar (10).
Tras una prostatectomía radical (11).
Patologías del trato urinario inferior (12).
HORMONAL (5-10%)
NEUROLÓGICA (10-20%)
VASCULAR (60-80%)
Exceso de estrógenos:
Sistema Nervioso Central:
Arterioesclerosis:
- Iatrógeno exógeno
- ACV
- Tabaco
- Hepatopatía
- Sind. Apnea/ hipoapnea
- Hiperlipemia
- Tumor productor de
del sueño
- HTA
estradiol o HCG
- Enf. De Alzheimer
- Diabetes
- Enf. De Parkinson
Hiperprolactinemia:
- Tumor cerebral
Enf. De Peyronie
- Iatrogenia
Fracturas pélvicas
farmacológica
Médula espinal:
Traumatismo perineal
- Tumor hipofisario
- Traumatismo
Fractura cuerpos
- Problema compresivo
cavernosos
Hipogonadismo:
- Enf. Desmielinizante
Trasplante renal
- Hipogonadotrópico
- Tumor
heterotópico
- Hipergonadotrópico
- Enf. Vascular
Bypass aortoilíaco o
- Enf. Infecciosa
aortofemoral
Trastorno tiroideo:
- Mielomeningocele
Sind. De Leriche
- Hiperparatiroidismo
- Enf. Degenerativa
Secuela posradioterapia
- Hipoparatiroidismo
- Iatrogenia
Secuela de priapismo
114
Trastorno suprarrenal:
- Sind./ Enf. De Cushing
- Insuf. Suprarrenal
Desnutrición grave
Nervios periféricos:
- Neuropatía diabética
- Neuropatía alcohólica
- Problemas
posquirúrgicos
Psicógena:
Debida al bloqueo central del
mecanismo eréctil motivado por causas
psicológicas, sin que existan lesiones físicas.
Se agrupan según Farré y Lasheras en tres
tipos de factores que se resumen a
continuación:
Factores predisponentes
- Educación moral y
religiosa restrictiva
- Relaciones entre padres
deterioradas
- Inadecuada información
sexual
- Experiencias sexuales
traumáticas durante la
infancia
- Inseguridad en el papel
psicosexual durante los
primeros años
- Trastornos de la
personalidad
- Modelos paternos
inadecuados
Factores precipitantes
Factores mantenedores
de la disfunción
- Disfunción sexual previa
- Problemas generales en la
relación de pareja
- Infidelidad
- Expectativas poco
razonables sobre el sexo
- Disfunción en la pareja
con la que se interacciona
- Algún fallo esporádico
- Reacción a algún trastorno
orgánico
- Edad (y cambio en las
respuestas como
consecuencia de esta)
- Depresión y ansiedad
- Anorexia nervios
- Experiencias sexuales
traumáticas
- Estrés
- Aborto (en algunas
ocasiones)
- Momentos especiales
(cansancio, ansiedad o
depresión)
- Ansiedad ante la
interacción sexual
- Anticipación de fallo o
fracaso
- Sentimientos de
culpabilidad
- Falta de atención entre los
miembros de la pareja
- Miedo a la intimidad
- Deterioro de la
autoimagen
- Información sexual
inadecuada
- Escasez de estímulos
eróticos
- Miedos o fobias
específicas
- Escaso tiempo dedicado al
galanteo o a las caricias
antes de pasar al coito
- Trastornos mentales
Mixta:
Por la combinación de factores orgánicos y psíquicos. En la gran mayoría de los casos de
disfunción eréctil de base orgánica se añade un componente psicológico.
115
En toda disfunción eréctil hay un componente psicológico, independientemente de que
exista una posible causa orgánica originaria, de ahí la importancia del abordaje multidisciplinar a la
hora de investigar y tratar este proceso.
Criterios para el diagnóstico diferencial entre los tipos de disfunción eréctil
Características
Edad
Comienzo
Tiempo de evolución
Aparición
Curso
Erección extracoital
Problemas
psicosexuales
Problemas de pareja
Orgánica
> 50 años
Gradual
> 1 año
Permanente
Constante
Pobre
Secundarios
Psicógena
< 40 años
Agudo
< 1 año
Situacional
Variable
Rígida
Larga historia
Secundarios
Al inicio
CLÍNICA
La disfunción eréctil se caracteriza por la imposibilidad persistente o recurrente para
obtener o mantener una erección apropiada hasta la conclusión de la actividad sexual. Esta
alteración provoca un malestar significativo en el hombre o presenta dificultades en sus relaciones
interpersonales, que son los criterios que se proponen en el “Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales” en su cuarta edición revisada (DSM-IV-TR). La CIE-10 sigue estos
mismos criterios pero incluye un criterio temporal por el que establece una duración mínima de seis
meses (incluye esta disfunción dentro de la categoría “Fracaso en la respuesta genital”).
Se pueden dar diferentes patrones de trastorno eréctil, entre ellos la consecución de
erecciones satisfactorias que no se mantienen, la no consecución de la erección desde el principio,
la consecución de la erección sólo en determinadas situaciones, etc.
DIAGNÓSTICO
Entrevista e historia clínica:
Es la herramienta fundamental del diagnóstico. Nos ayudará a diferenciar el tipo de
problema de erección que tiene el paciente. Los antecedentes familiares (diabéticos, por ejemplo)
pueden ser de utilidad.
 Primario: el paciente nunca ha tenido erección bajo ninguna circunstancia. Estos casos son
excepcionales y con casi toda seguridad se tratará de un problema de carácter orgánico
(casi siempre congénito).
 Secundario: el paciente ha tenido erecciones aunque sean circunstanciales y de forma
brusca o progresiva comienza a perder la capacidad eréctil.
 Parcial: suele acontecer al inicio del problema.
 Total: aparece tras la ansiedad ante la penetración que se produce cuando el paciente va
observando que su erección es más débil de lo habitual.
 Situacional: el paciente tiene erección con una pareja pero no con otra (trastorno
psicológico), responde con erección a la masturbación o felación pero no a la penetración, o
hay erección con la pareja habitual pero de forma intermitente aparecen problemas.
116
 Generalizado: no existe erección bajo ninguna circunstancia.
También son factores a indagar para el diagnóstico:
 Evolución: es importante si la erección evoluciona de forma negativa progresivamente
(etiología orgánica posible) o de forma intermitente (posible etiología psicógena).
 Respuesta a la masturbación.
 Presencia de erecciones matutinas y nocturnas: la existencia de las primeras descarta un
proceso vascular; la existencia de erecciones nocturnas descarta un proceso vascular
grave y un posible déficit de testosterona. Si persisten durante unos minutos, se puede
descartar un trastorno del mecanismo veno-oclusivo.
 Momento de la pérdida de erección adecuada: si es al comienzo de la relación sexual, o
posteriormente en el transcurso del coito.
 Hábitos sexuales del paciente a nivel individual y en pareja y estado actual de la relación de
pareja.
Observación: exploración clínica.
 Observación de los caracteres sexuales secundarios: descartar hipogonadismo.
 Exploración de pulsos inguinales y distales, auscultación de soplos abdominales e
inguinales.
 Observación de una curvatura del pene: para descartar la enfermedad de La Peyronie.
 Palpación de los pulsos de los cuerpos cavernosos.
 Medición del pene en reposo y tras un estiramiento: la fracción entre ambas medidas,
verificadas en tablas disponibles, proporciona información sobre la elasticidad del pene.
Valores bajos presuponen la existencia de lesiones parenquimatosas.
 Exploración neurológica: determinación de la sensibilidad perineal y medición del reflejo
bulbocavernoso y del reflejo anal digital.
Pruebas complementarias:
Se usan si con la entrevista y exploración clínica no se ha establecido el diagnóstico.
 Determinaciones analíticas: para detectar posibles anomalías orgánicas. En primer lugar se
hará un hemograma, glucemia, creatinina, colesterol, pruebas de función hepática y
sistemática de orina. Después se pedirán niveles hormonales (testosterona, LH, prolactina,
DHEA-S, 17 estradiol y perfil tiroideo).
 Inyección intracavernosa de fármacos: consiste en la inyección de fármacos relajantes de la
fibra lisa, en cuerpos cavernosos, para obtener una erección. Indicada sobre todo para la
identificación de trastornos neurovasculares.
 Medición del potencial erectivo:
Tumescencia peneana nocturna (Rigiscan®): ha perdido cierta vigencia.
Potencial erectivo diurno: determinado tipo de pletismografía diurna en respuesta a
estímulos eróticos. Da un diagnóstico etiológico correcto en un 80% de los casos.
Rigidometría: evalúa la capacidad del pene erecto para resistir la deformación tras la
aplicación de una presión externa. El modelo usado en la actualidad es el de Roselló
que consiste en un receptáculo finalizado por una membrana donde se introduce el
pene para empujar lo más fuertemente posible contra la membrana. Presenta
muchos falsos positivos y negativos.
 Valoración del estado arterial: basada en técnicas de ultrasonidos como Doppler simple,
Índice penobraquial (IPB), Dupplex Doppler, Color Flow Doppler, Doppler Test o el estudio
de la función endotelial mediante la denominada prueba de liberación de ON (óxido nítrico).
117
 Valoración del estado venoso: solamente cuando no se han obtenido datos concluyentes
con las pruebas anteriores y se trate de pacientes jóvenes en los que exista la sospecha de
que pueda estar indicada una intervención quirúrgica correctora. Son de elección:
Cavernosometría dinámica y farmacocavernosografía.
Cavernosometría y cavernosografía con fármacos intracavernosos.
 Valoración neurológica: sólo es habitual recurrir al laboratorio de electrofisiología en
aquellos casos en que es preciso un peritaje médico legal por accidente. Se usará
preferentemente:
Medición del reflejo bulbocavernoso.
Medición de potenciales evocados.
Biotesiometría: para valorar la función somatosensorial del nervio dorsal del pene.
Valoración con cuestionarios.
De forma más específica, en el Instituto Andaluz de Sexología y Psicología se suelen utilizar los
siguientes:
Cuestionario de Cambios en el Funcionamiento Sexual (CSFQ).
Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF).
Inventario de Arousal Sexual (SAI-E).
Inventario de Interacción Sexual (IIS).
Inventory of Sexual Satisfaction (GRISS).
Self-Esteem And Relationship Questionnaire (SEAR).
Autorregistros:
Tienen mayor utilidad durante el proceso terapéutico que en la evaluación inicial,
especialmente un modelo de registro que sirva para evaluar los pensamientos del paciente en las
distintas fases de realización de las tareas propuestas.
Diagnóstico Diferencial.
Para confirmar el diagnóstico de disfunción eréctil es necesario establecer el diagnóstico
diferencial respecto a algunos trastornos:
 Trastorno de la erección debido a una enfermedad: se produce exclusivamente por efectos
fisiológicos de una enfermedad médica, como la diabetes mellitas, la esclerosis múltiple,
neuropatías, etc.
 Trastorno de la erección inducido por el consumo de sustancias: el problema de la erección
se produce por los efectos directos de alguna sustancia.
 Otros trastornos del Eje I: no se debe realizar el diagnóstico adicional de trastorno de la
erección si la disfunción eréctil se explica mejor por la presencia de otros trastornos, como
por ejemplo, el obsesivo-compulsivo.
 Trastornos de la erección ocasionales: la mayor parte de los hombres han tenido en alguna
ocasión un problema de erección, por lo que no debe ser diagnosticado de disfunción eréctil
un varón si no existe un malestar acusado o una alteración en sus relaciones
interpersonales.
EVOLUCIÓN
La evolución natural de la disfunción eréctil primaria suele ser variable en función del modo
de aparición. Los casos de inicio agudo tras un factor precipitante específico tienden a recuperarse
de forma espontánea. Por el contrario, los casos insidiosos y sin una causa identificable suelen
evolucionar a la cronicidad, sobre todo cuando al parecer ha existido impotencia desde la pubertad.
La evolución de las formas secundarias viene determinada por la causa de base.
118
La DE produce un problema psicológico a la persona que la padece que en ocasiones
puede alterar su ritmo de vida normal. Un curioso estudio pone de manifiesto incluso que los
hombres con DE y sin antecedentes de cáncer de próstata refieren tener una peor calidad de vida
que aquellos con DE y cáncer de próstata (13).
TRATAMIENTO
La respuesta de la pareja va a desempeñar un papel importantísimo en la evolución del
tratamiento, de ahí que muy especialmente los trastornos de la erección, deban ser evaluados y
tratados en pareja, en la medida de lo posible.
Tratamiento farmacológico.
El tratamiento de la disfunción eréctil debe hacerse en pareja puesto que ello va a favorecer
una respuesta más adecuada, además de evitar futuros abandonos. Independientemente de la
etiología de la disfunción, se debe trabajar la interrelación y el manejo del erotismo. Es por ello que
la farmacología sola, sin terapia sexual, es una herramienta poco eficaz.
Exiten tres niveles en el tratamiento médico de la disfunción eréctil:
 Primer nivel:
Modificación de hábitos insanos.
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5.
Por orden de comercialización y aprobados por la EMEA (Agencia Europea del
Medicamento) son:



Viagra® (Sildenafilo).
Cialis ® (Tadalafilo).
Levitra ® (Vardenafilo).
Una de las grandes ventajas de estos fármacos radica en que el efecto facilitador de
la erección depende de una estimulación sexual y unos niveles de deseo adecuados, lo que
simula una respuesta fisiológica, de manera que la erección no persiste cuando cede el
estímulo, un problema que se da con la administración de fármacos intracavernosos. A su
vez, esto hace que el riesgo de priapismo sea prácticamente nulo.
También hay que señalar l efecto beneficioso que podrían tener estos fármacos sobre la
disfunción endotelial en hombres con diabetes y factores de riesgo metabólico (14). En la
mayor parte de estudios, estos fármacos mostraron su eficacia y seguramente mejoran la
función eréctil independientemente de la causa, la severidad, o la presencia de condiciones
de comorbilidad, incluyendo la hipertensión, la diabetes mellitas y la dislipidemia (15).
A pesar de la seguridad de estos fármacos, también hay una serie de contraindicaciones en
pacientes que presenten alguna de las siguientes situaciones:
 Insuficiencia hepática grave.
 Hipotensión arterial (<90/50 mm Hg).
119





Historia reciente de accidente isquémico cerebral o infarto de miocardio.
Pacientes en tratamiento con nitratos o donadores de óxido nítrico, por el
riesgo del efecto vasodilatador con hipotensión fatal.
Pacientes con disminución primaria del deseo.
Pacientes con trastornos hereditarios degenerativos de la retina.
Pacientes en los que la actividad sexual está desaconsejada.
Otros inhibidores de la fosfodiesterasa en estudio son el furoil y el benzofuroil
pirroloquinolona, la molécula T-1032, DA 8159 y el avanafil.
Otros fármacos orales:
 Apomorfina: aprobada en España. Actúa a nivel central activando los
receptores dopaminérgicos D2 en el núcleo paraventricular del hipotálamo.
Eficaz en pacientes con disfunción erétcil de etiología psicógena.
 Fentolamina: inhibidor tanto de receptores α como β-adrenérgicos. No se
comercializa en España.
 Doxazosina: antagonista selectivo α1 que incrementa la eficacia del
alprostadilo intracavernoso.
Dispositivos de vacío:
Ha resultado una alternativa a las prótesis químicas o mecánicas. El éxito oscila
entre un 70-87% entre los usuarios, sin embargo, en nuestro medio los pacientes son
poco proclives a la utilización de este método. La utilización combinada de la
psicoterapia y los aparatos de vacío aporta notables ventajas.
 Segundo nivel:
Consiste en la utilización de drogas intracavernosas. En la actualidad se usa
fundamentalmente la PGE1, sola o asociada a fentolamina. En principio los resultados son
beneficiosos, pero a largo plazo un 40% de los pacientes abandona el tratamiento. La PGE1
está especialmente indicada a nivel terapéutico en pacientes con lesión medular que no
responden al tratamiento con sildenafilo (generalmente cuando hay sección en la cola de
caballo) y cuando no resultan eficaces los fármacos orales. Recientemente se ha empleado
también en la disfunción eréctil psicógena que no evoluciona de forma favorable con la terapia
sexual.
Otra posibilidad dentro de las inyecciones intracavernosas consiste en la utilización combinada
de polipéptido intestinal vasoactivo (VIP) con mesilato de fentolamina.
Para paliar el efecto traumático de la inyección intracavernosa, se está usando la PGE1 vía
intrauretral (no se comercializa en España).
 Tercer nivel:
Aquí se sitúa la cirugía encaminada a restaurar la vascularización o implantar una prótesis.
Tratamiento etiológico.
Los fármacos utilizados en la actualidad en la disfunción eréctil se emplean
independientemente de la causa originaria de la disfunción. A esta causa además hay que añadirle
el miedo al fracaso, debido a las dudas ante la próxima relación y la demanda de ejecución. Por
tanto, solventar el agente etiológico no suele servir para restaurar la erección a niveles previos a la
presentación del problema. No obstante, siempre se debe tratar la causa originaria: controlar la
120
glucemia del diabético, estudiar como posible causa de la disfunción la toma de fármacos debida a
otras dolencias o tratar un hipogonadismo.
Tratamiento sexológico.
Hasta la aparición de los IPDE5, la eficacia de la terapia sexual has sido superior al resto de las
intervenciones en el tratamiento de la disfunción eréctil. La intervención sexológica está
conformada por un conjunto de estrategias de carácter psicoterapéutico que se emplean con los
siguientes fines:
-
Tratamiento de la disfunción eréctil de carácter psicógeno.
Optimización del tratamiento con fármacos en la disfunción eréctil de origen orgánico.
Rehabilitación de la respuesta sexual en aquellos casos en que el tratamiento
farmacológico no surte efecto.
Adaptación y optimización de la respuesta en enfermedades crónicas que imposibilitan la
erección.
Las técnicas más usualmente empleadas para el tratamiento de la disfunción eréctil son:
- Modelo de Masters y Johnson.
- Modelo de Kaplan.
- Modelo de Zwang.
- Modelo de Hawton.
- Autoayuda mediante biblioterapia.
- Otros, como terapia en grupo, terapia de biofeedback, terapias de crecimiento erótico, etc.
En el Instituto Andaluz de Sexología y Psicología, partiendo de la clásica terapia de Masters y
Johnson, se ha desarrollado un modelo propio que consta de dos niveles: simple (en el que
haciendo uso, en pareja, el 66.7% de los pacientes superan el problema) y combinado (con una
eficacia del tratamiento del 90%). En el IASP se inicia el tratamiento con el modelo de terapia
combinada, y el modelo simple se deja para los casos de pacientes que tienen reparos en tomar
medicación, para las disfunciones eréctiles psicógenas de corta evolución y para las
contraindicaciones a los IPDE5. A continuación se describirán los pasos de cada uno de los
modelos de forma esquemática:
 Modelo simple:
Erotización sensual: prohibición del coito, revitalización y descubrimiento de mapas
eróticos, autoestimulación, comunicación sexual.
Erotización genital: erotización genital concentrándose en el tacto, concentrándose
en fantasías eróticas.
Erotización orgásmica: caricias compartidas, autoestimulación delante de la pareja,
rozamiento genital.
Capacitación para el coito: penetración inmóvil con autoestimulación, estrategia del
“cartero”.
Coito libre.
 Modelo combinado:
Erotización sensual: igual que en modelo anterior.
Erotización genital con fármacos: añadiendo un IPDE5.
Erotización orgásmica con fármacos: igual que en el modelo anterior pero tomando
IPDF5.
Capacitación para el coito con fármacos: con las mismas estrategias que en el
modelo anterior pero añadiendo IPDE5.
Coito libre sin fármacos.
121
Futuros tratamientos.
Hay ensayos clínicos en fases tempranas de productos de transferencia de genes, como es
el hMaxi-K, para investigar el efecto del aumento de la expresión de los canales Maxi-K en el
músculo liso del pene en pacientes con DE. Estos canales intervienen en la regulación de la
concentración intracelular de calcio, el cual determina el grado de contracción de las células
musculares lisas. El aumento de estos canales se relaciona con la relajación de estas células, lo
que determina la erección del pene. Mediante una dosis única inyectada en el cuerpo cavernoso de
hMaxi-K (un plásmido de ADN que contiene cDNA humano para la codificación de las subunidades
de los canales Maxi-K) durante 24 semanas se obtuvieron aparentes mejoras en la función eréctil
(16) (17).
EYACULACIÓN PRECOZ (EP)
DEFINICIÓN
El hombre es uno de los animales que más tiempo tarda en eyacular. Los animales, dada la
finalidad reproductiva de su sexualidad, no pueden dedicar mucho tiempo al coito –supone una
situación de peligro ante múltiples depredadores- por lo que casi ninguna especia tarda más de de
alguno segundos en la conducta de monta. Para el humano, hasta hace relativamente escasas
décadas, tampoco parece haber sido preocupante el tiempo eyaculatorio. Probablemente la salida
a la luz de informes sobre la sexualidad femenina ha hecho que el hombre se sienta responsable
de la satisfacción sexual de la mujer. Esta responsabilidad es causa de muchas de las disfunciones
sexuales masculinas, y en especial, del miedo a no durar el tiempo suficiente como para que la
mujer alcance el orgasmo, a pesar de que la consecución de orgasmos en la mujer no depende
tanto de tiempo como de aspectos cualitativos.
A la hora de definir la eyaculación precoz existen diversos criterios como temporales o
número de empujes intravaginales. Algunas definiciones son:
-
-
CIE 10: incapacidad de controlar la aparición de la eyaculación durante el tiempo necesario
para que ambos participantes disfruten de la relación sexual.
DSM-IV: eyaculación persistente o recurrente en respuesta a una estimulación sexual
mínima antes, durante o poco tiempo después de la penetración, y antes de que la persona
lo desee.
Ámbito de la Sexología: incapacidad o falta de control por parte del hombre para posponer
su orgasmo, independientemente del tiempo que tarde en eyacular.
Academia Internacional de Sexología Médica: condición persistente o recurrente en que el
hombre no puede percibir y/o controlar las sensaciones propioceptivas que preceden el
reflejo eyaculatorio.
EPIDEMIOLOGÍA
La EP es una de las disfunciones sexuales más comunes en los hombres, pero es poco
frecuente en la practica clínica debido a que muchos médicos no están informados acerca de esta
disfunción sexual y a que los pacientes son reacios a consultar por este problema (18) (19).
La tasa media de prevalencia de hombres con eyaculación precoz se sitúa alrededor del
30% del total de la población masculina. En el Instituto Andaluz de Sexología y Psicología, este
trastorno es la segunda demanda en orden de frecuencia, y supone un 29.3% de los casos.
122
ETIOLOGÍA
Según Metz y Prior, las causas de la eyaculación precoz se pueden clasificar en los
siguientes apartados:
Aspectos orgánicos.
 Cuestiones neurológicas:
Excitabilidad y sensibilidad: existe la creencia de que la eyaculación precoz está
relacionada con la aparente incapacidad del hombre para distinguir su propio nivel
de excitación y las sensaciones que la acompañan. Esto ha sido refutado por el
trabajo de Spiess, Geer y O´Donohue.
Aspectos electrofisiológicos: la eyaculación precoz se debería a un aumento de la
excitabilidad del centro medular simpático (D10-L2), o bien a una susceptibilidad
mayor del centro medular simpático a los estímulos corticales. También podría ser
consecuencia de un bajo umbral sensorial del nervio dorsal del pene.
Receptores serotoninérgicos: conflicto en los receptores 5-HT 2C y 5-HT 1A, por
hiposensibilidad de los primeros e hipersensibilidad de los segundos.
 Alteraciones prostáticas:
Existen causas orgánicas tales como fármacos o drogas estimulantes, factores irritantes
cervicoureterales y prostáticos, que inducen a una eyaculación inmediata debido a que acortan
la latencia eyaculatoria.
 Hormonas:
No se ha determinado hasta ahora, de forma definitiva, que los cambios hormonales incidan
en el tiempo eyaculatorio, pero parece que alguna influencia se puede atribuir a los picos de
oxitocina (ya que facilita la liberación de endotelina 1 que también induce la contracción).
También se ha comprobado que la eyaculación puede ser más rápida cuando hay pocos
niveles de magnesio en el semen.
Aspectos psicológicos.
Entre los que se encuentran el condicionamiento a partir de unas primeras experiencias
desagradables como causa de la eyaculación precoz (Masters y Johnson), la falta de habilidades
interpersonales, así como de conocimiento fisiológico sexual o sensual específico que les impide
controlar la eyaculación (Metz y Prior), ansiedad ante un posible fracaso y pensamientos
relacionados con el mantenimiento de la erección.
No se debe olvidar que la mayoría de los eyaculadores precoces suelen tener una falta de
información veraz sobre el sexo y muchos motivos que pueden causar ansiedad. Todo ello,
además, siempre va acompañado del fenómeno de autoobservación de la respuesta (Síndrome del
espectador), tanto propia como de la pareja, lo cual impide el abandono y genera cada vez un
mayor nivel de ansiedad. Este aumento del tono simpático cortical mandará una excesiva cantidad
de impulsos al centro medular y provocará una eyaculación más rápida de lo deseable.
Conductas sexuales.
La eyaculación va a depender de la cantidad y la calidad de las relaciones sexuales.
 Cuanto más se alargue la frecuencia, menor será la latencia eyaculatoria y parece que los
eyaculadores rápidos tienen mayores tiempos de abstinencia que el grupo control.
 La frustración subsiguiente a un coito involuntariamente rápido hace que el paciente evite
en lo posible las relaciones, por lo que la frecuencia disminuye y, como cree que la
eyaculación se produce por exceso de excitabilidad, reduce los juegos eróticos. Esto tiene
123
como consecuencia que el paciente no adopte el hábito de relajarse y disfrutar del contacto
en general, y centra toda la respuesta en los genitales.
Según Fora, la latencia eyaculatoria dependería de la rapidez e intensidad de la excitación, del
umbral eyaculatorio, de la capacidad de control y de la inhibición del reflejo de forma voluntaria.
Ningún argumento por sí solo explica el origen de la eyaculación precoz. Resulta más probable
que sean varios factores implicados.
CLÍNICA
Hay distintas formas clínicas de la eyaculación precoz según atendamos a varios criterios:
 Tiempo de evolución:
Primarias: el trastorno eyaculatorio ha sucedido toda la vida. Son la mayoría de los
pacientes.
Secundarias: tras tener una latencia eyaculatoria aceptable durante un tiempo, el
paciente pierde el control posteriormente. Es menos frecuente y suele obedecer a
motivos físicos, ansiedad o estrés intenso.
 Dimensión situacional: es raro en la eyaculación precoz encontrar a un individuo que
teniendo relaciones con más de una pareja afirme tener este trastorno con una de ellas y
con otras no.
 Gravedad: lo más habitual es que quien acuda a consulta no tenga problemas de
eyaculación, pero sí de expectativas.
Aparte de dimensionar en estas categorías la eyaculación precoz, es interesante diferenciar la
presencia de ansiedad de ejecución y determinar cualitativamente la latencia eyaculatoria (tiempo
de latencia eyaculatoria intravaginal (IELT)) y tiempo de latencia global (control del tiempo con
otro tipo de conductas eróticas). Así, podemos distinguir:
-
-
Pacientes con altos niveles de ansiedad: evitan más las relaciones sexuales y eyaculan
rápido durante la penetración, pero controlan bien en la masturbación y en los juegos
eróticos.
Pacientes con bajos niveles de ansiedad: eyaculan por igual con la penetración y con otras
conductas eróticas.
Pacientes que no parecen estar tensos durante la práctica sexual: peor pronóstico.
Pacientes que eyaculan si dedican algún tiempo a juegos eróticos.
Hombres que eyaculan en situaciones ajenas a la sexualidad.
Respecto al IELT no existe consenso general aceptado. El CIE 10 establece que la eyaculación
debe producirse antes de 15 segundos, mientras que el DSM-IV no refiere tiempo alguno y sí
menciona que debe producirse con mínimo estímulo antes (ante portam), durante o
inmediatamente después de la penetración. La medición del IELT y la propia percepción del
paciente sólo pueden ayudar a la hora de asignar un determinado grado a la patología (20).
DIAGNÓSTICO
Entrevista e historia clínica:
124
El eyaculador rápido suele ser fácil de historiar. Se realizará de forma similar a lo expuesto
para la disfunción eréctil, pero hay que interrogarle además acerca de las siguientes cuestiones:
 Intensidad:
Tiempo sujetivo que el sujeto tarda en eyacular.
Número aproximado de empujes vaginales.
Tiempo en la masturbación.
Sensación premonitoria de la eyaculación.
 Situación:
En qué momento se produce: si únicamente es con la penetración se descarta
causa orgánica.
Cómo es la respuesta con otras parejas.
Condiciones que le ayudan a retrasar la eyaculación.
 Evolución:
Primaria o secundaria.
Aparición brusca o paulatina.
Momento de empeoramiento o mejoría.
 Estrategias de autocontrol:
Ninguna.
Pensamientos alternativos.
Disminución de la actividad sexual.
Parada.
Otros.
 Percepción de control:
Ninguno.
Moderado.
Exploración física:
 Tacto rectal (por posible prostatitis), exploración del reflejo anal y bulbocavernoso: Es
imprescindible en aquellos casos en que la eyaculación precoz aparece de forma
secundaria, en individuos que son iguales de rápidos en la masturbación y en el coito, y en
los que eyaculan de forma espontánea.
Pruebas complementarias:
 Sedimento urinario y muestras microbiológicas secuenciales: para la eyaculación precoz
secundaria.
 Otros: potenciales evocados simpáticos, umbral de percepción del nervio dorsal del pene.
Valoración con cuestionarios y autorregistros:
 SAI-E, IIS y GRISS.
 Autotest de EP (Gindin y Huguet): útil en pacientes que, pese a tener un umbral
eyaculatorio adecuado, se perciben como eyaculadores rápidos.
125
EVOLUCIÓN
Quienes perciben su eyaculación como rápida tiene una sensación de frustración que les
hace estar pendientes de su tiempo eyaculatorio por lo cual no alcanzan las mínimas cotas de
abandono, imprescindibles para una respuesta satisfactoria. Como consecuencia, la ansiedad de
ejecución generada facilitará una latencia eyaculatoria cada vez más rápida. Ante esto, el paciente
puede recurrir a distintas formas de culminar la relación sexual o a la evitación y la falta de deseo,
y, en algunos casos, incluso a la disfunción eréctil y la aversión sexual, lo cual puede impedir la
búsqueda de nueva pareja (21).
En los adultos jóvenes, la eyaculación precoz primaria siempre lleva un curso crónico, pero por
encima de los 50 años puede haber, en algunos casos, un ligero descenso del IELT.
Estos pacientes califican su calidad de
vida en general inferior a los hombres sin EP
y señalan la importante repercusión de su
problema en sus relaciones interpersonales
(22) (23). En muchas ocasiones, la EP
coexiste con una disfunción sexual de la
pareja (es común la anorgasmia y la falta de
deseo). En estos casos es habitual que la
mujer atribuya su problema exclusivamente a
la eyaculación rápida.
126
TRATAMIENTO
Al igual que en otros casos será necesario:
Redefinir el trastorno, incidiendo en la optimización de la sexualidad más que
en la afección.
Responsabilizar al paciente sobre el problema y su solución.
Incitar estilos de vida que favorezcan unas actitudes sexuales más positivas.
Dar información y educación sexual.
Mejorar la comunicación y la relación entre la pareja.
El principal objetivo de la terapia es que el hombre recupere el sentido de control
sobre su eyaculación y que tanto él como su pareja sientan satisfacción con el coito
(24). Desde la sexología clínica, existen varias posibilidades terapéuticas que se
enumeran y explican a continuación.
Terapia farmacológica.
En principio, la utilización de fármacos es el método más rápido para retardar la
eyaculación. Sin embargo, hasta ahora la mayoría de los estudios realizados con
fármacos como los ISRS y la clorimipramina no han usado criterios basados en la
evidencia, casi no se han empelado dobles ciegos y no se ha medido la IELT.
Los fármacos empelados en la EP tienen otras indicaciones terapéuticas y, de
forma secundaria, incrementan la latencia eyaculatoria. Algunos, incluso, impiden la
eyaculación. Lo cierto es que la terapia farmacológica funciona mientras se toma la
medicación, y las recaídas son frecuentes cuando la medicación se abandona. Entre
los fármacos recomendados se encuentran los citados a continuación:
 Antidepresivos tricíclicos: sobre todo la clorimipamina.
 Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS):
Fluoxetina, paroxetina, citalopram, sertralina.
Propanolol, benzodiazepinas.
 Inhibidores de la fosfodiesterasa 5:
No existe una explicación basada en la evidencia de por qué los IPDE5 pueden
contribuir a incrementar la IELT. Pero la seguridad en la erección genera una
confianza que facilita una disminución de la ansiedad de ejecución.
 Anestésicos locales: lidocaína en combinación con fluoxetina o sildenafilo. Se
basa en la disminución del placer.
 Dapoxetina:
Es el único fármaco desarrollado con indicación específica para el tratamiento
de la eyaculación precoz. Es un inhibidor del transporte de la serotonina con
características farmacocinéticas adecuadas para ser tomado a demanda. A pesar
de todo la FDA no aprobó su comercialización.
 Tramadol: es preciso administrarlo con precaución por sus posibles
propiedades adictivas (25).
127
En todo caso, la utilización de fármacos como única medida para el tratamiento de
la eyaculación precoz conlleva un gran número de recaídas. El tratamiento sexológico
es el pilar del tratamiento de la EP (18).
Tratamiento sexológico en pareja.
Existen muchos modelos para retrasar la eyaculación. Citamos algunos:
 Modelo de Masters y Johnson: es el más difundido y se trata de una
desensibilización sistemática en vivo que consta de varias fases.
 Técnica de parada y arranque (stop/start): por Semans. Consiste en aconsejar
la autoestimulación como entrenamiento para identificar las sensaciones que
preceden a la inevitabilidad eyaculatoria.
 Modelo de La Pera y Nicastro: se basa en el uso de fisiocinesiterapia del suelo
pélvico, electroestimulación y biorretroalimentación del suelo pélvico.
 Técnica de la restricción testicular: dispositivos que impiden el ascenso
testicular y anillos constrictores.
 Modelo del Instituto Andaluz de Sexología y Psicología:
Modelo simple sin fármacos:
 Erotización sensual.
 Erotización genital.
 Erotización orgásmica.
 Desensibilización intravaginal I y II.
 Capacitación coital.
Modelo combinado: consiste en la conjunción de la eficacia de la terapia
sexual anterior junto a la utilización de una dosis diaria de un ISRS que
se incluye a partir de la erotización orgásmica. En casos de eyaculación
ante portam se administra el medicamente desde la fase de erotización
genital.
Terapia individual.
Se debe realizar si no hay ninguna alternativa de pareja, o bien si la pareja
habitual boicotea o dificulta la terapia. Se realiza un aprendizaje que servirá para
iniciar una desensibilización sistemática en imaginación y, al mismo tiempo, para que
durante la relación sexual pueda relajar la musculatura perineal, que suele estar en
tensión en todos los eyaculadores precoces.
Terapia de grupo.
Poco usada pero empleada con buenos resultados.
128
EYACULACIÓN RETARDADA
DEFINICIÓN
Está caracterizada por la dificultad, retraso o ausencia, persistente o recurrente
en la eyaculación tras una fase de excitación sexual normal que provoca un distrés
personal.
El trastorno podría incluir desde una eyaculación retrasada a una completa
incapacidad para eyacular, aneyaculación o eyaculación retrógrada. Habitualmente se
presenta en formas leves ya que la ausencia total es infrecuente. La propia demora en
la eyaculación puede conducir a la simulación orgásmica para enmascarar la
incapacidad, o incluso experimentar tan negativamente la anticipación del fracaso que
se altere el conjunto de la respuesta sexual.
EPIDEMIOLOGÍA
No se dispone de datos concluyentes de prevalencia; en general afecta a
menos del 5% de los hombres sexualmente actos. En general se estima con mayor
frecuencia en hombres de edades avanzadas.
Desde el punto de vista de las causas orgánicas, cualquier problema que
interfiere el control central de la eyaculación, la vía periférica aferente o eferente al
cuello vesical, suelo pélvico o el pene, puede provocar este trastorno. Así se han
citado diferentes causas:
Congénitas: quistes ductales mullerianos, anormalidades del conducto
de Wolf.
Neurógenas: neuropatía autónoma diabética, lesión medular, esclerosis
múltiple.
Quirúrgicas: resección transuretral o prostatectomía radical,
proctocolectomía, incisión del cuello vesical, simpatectomía bilateral,
aneurismectomía abdominal aórtica, linfadenectomía paraórtica.
Infecciones: uretritis, tuberculosis genitourinaria, esquistosomiasis.
Endocrinológicos: diabetes, hipogonadismo (la testosterona juega un
importante papel en el control del reflejo eyaculatorio (27)),
hipotiroidismo.
Fármacos:
ISRS,
antiderpresivos
tricíclicos,
alfabloqueantes,
antipsicóticos, inhibidores de la monoaminooxidas, tiazidas,
benzodiacepinas.
Las causas psicológicas más habituales citan:
Ansiedad.
Inhibición de la respuesta sexual: evocación de acontecimientos negativos
o trauma sexual, aprendizaje y maduración sexual en ambientes muy
coercitivos, rol del espectador con una autoobservación obsesiva, temor al
embarazo o al contagio de enfermedades de transmisión sexual.
Inadecuación de la dinámica sexual.
Preferencias sexuales.
Rechazo del compañero sexual.
129
TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser específico antes las condiciones orgánicas que
precisan un abordaje etiológico, lo que en la práctica requiere una evaluación
especializada. No se debe olvidar la función de la fertilidad, que puede estar
comprometida en la pareja por dicho trastorno.
Dado el potencial efecto adverso de numerosos fármacos sobre el reflejo eyaculador,
especialmente antidepresivos, la posible sustitución parcial o completa debe ser
cuidadosamente evaluada de acuerdo con el estado clínico del paciente.
Los tratamientos farmacológicos se han centrado en la disfunción inducida
por ISRS, habiéndose investigado con amantadita, bupropión, buspirona,
ciproheptadina, y yohimbina.
Distintos tipos de psicoterapia, de carácter psicodinámico, cognitivoconductual y/o sexológica, no disponen de evidencias empíricas sobre su eficacia,
estableciendo el objetivo de la intervención en reestructurar el marco psicológico y
sexual del paciente orientado a los condicionantes no adaptativos que aumentan la
latencia de eyaculación. Los informes de diferentes estudios indican una mejor eficacia
del tratamiento cuando la etiología es predominantemente psicógena (28).
La estimulación vibratoria del pene es también un tratamiento eficaz para el retraso de
la eyaculación y del orgasmo en el hombre. Puede integrarse dentro de las técnicas
cognitivo-conductuales de pareja (29).
EYACULACIÓN DOLOROSA
El dolor durante la eyaculación se produce por múltiples causas y depende del
momento exacto en el que aparece:
 Dolor preeyaculatorio: se debe a un espasmo prostático.
 Dolor eyaculatorio: se suele producir ante la presencia de infecciones de la vía
seminal y concretamente en casos de prostatitis agudas.
 Dolor posteyaculatorio: preferentemente aparece de forma secundaria a
espasmos del esfínter anal y del periné.
En los pacientes parapléjicos se puede asociar la eyaculación asténica con una
sensación dolorosa de la cara interna de los muslos.
CONSEJOS PRÁCTICOS PARA EL ABORDAJE DE LAS DISFUNCIONES
SEXUALES
 No abordar el problema en la consulta a demanda si no se dispone de tiempo
suficiente.
 Citar al paciente y a su pareja si es posible.
130
 Aunque una primera impresión oriente hacia una causa psicológica, no olvidar
la causa orgánica.
 Es un error pensar que en los ancianos no existe vida sexual o dar por
sentado que los pacientes sólo toman los fármacos recetados en consulta.
 La educación sexual debe ser incluida en las charlas a ancianos y grupos de
enfermos crónicos.
BIBLIOGRAFÍA
Libros de consulta básica:
- Masters WH, Johnson VE, Kolodny RC. La Sexualidad Humana. Barcelona:
Carvigraf; 1995.
- Castelo-Branco C. Sexualidad humana. Una aproximación integral. Madrid:
Panamericana; 2005.
- Lucas Matheau M, Cabello Santamaría F. Introducción a la sexología clínica.
Madrid: Elsevier; 2007.
- Moore David P, Jefferson James W. Manual de Psiquiatría médica. Madrid:
Elsevier; 2005.
- Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Atención Primaria: concepto, organización y
práctica clínica. Amsterdam: Elsevier; 2008.
- Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Guía de actuación
en atención primaria. Barcelona: Sociedad Española de Medicina de Familia y
Comunitaria; 2002.
Búsqueda en bases de datos:
DISFUNCIÓN ERÉCTIL
131
1. Haren MT, Kim MJ, Tariq SH, Wittert GA, Morley JE. Andropause : a quality of
life issue in older males. Med Clin North Am. 2006; 90(5): 1005-23. Citado en
PubMed.
2. Skaer TL, Sclar DA, Robison LM, et al. Trenes in the rate of self-report and
diagnosis of erectile dysfunction in the United Status 1990-1998 – Was the
introduction of sildenafil an influencing factor? Disease managemente & health
outcomes. 2001; 9(1): 33-41. Citado en Web of Science.
3. Heidler S, Temml C, Broessner C, et al. Is the metabolic syndrome an
independent risk factor for erectile dysfunction? J Urol. 2007; 177(2): 651-654.
Citado en Web of Science.
4. Thompson IM, Tangen CM, Goodman PJ, et al. Erectile dysfunction and
subsequent cardiovascular disease. JAMA. 2005; 294(23); 2996-3002. Citado
en Web of Science.
5. Jackson G, Rosen RC, Kloner RA, et al. The second Princeton consensus on
sexual dysfunction and cardiac risk: new guidelines for sexual medicine. J Sex
Med. 2006; 3(1): 28-36. Citado en Web of Science.
6. Sun P, Cameron A, Seftel A, et al. Erectile dysfunction – An observable marker
of diabetes mellitas? A large national epidemiological study. J Urol. 2006;
176(3): 1081-1085. Citado en Web of Science.
7. Makhlouf A, Kparker A, Niederberger CS. Depression and erectile dysfunction.
Urol Clin North Am. 2007; 34(4): 565-74, vii. Citado en PubMed.
8. Segraves RT. Sexual dysfunction associated with antidepressant therapy. Urol
Clin North Am. 2007; 34(4). 575-9, vii. Citado PubMed.
9. Martin-Morales A, Sanchez-Cruz JJ, de Tejada IS, et al. Prevalence and
independent risk factors for erectile dysfunction in Spain: Results of the
Epidemiologia de la Disfunción Eréctil Maculina study. J Urol. 2001; 166(2):
569-574. Citado en Web of Science.
10. Jankowski JT, Seftel AD, Strohl KP. Erectile dysfunction and sleep related
disorders. J Urol. 2008; 179(3): 837-41. Citado en PubMed.
11. Zippe CD, Pahlajani G. Penile rehabilitation following radical prostatectomy:
role of early intervention and chronic therapy. Urol Clin North Am. 2007; 34(4):
601-18, viii. Citado en PubMed.
12. Mondul AM, Rimm EB, Giovannucci E, et al. A prospective study of lower
urinary tract symptoms and erectile dysfunction. J Urol. 2008; 179(6): 23212326. Citado en Web of Science.
13. Penson DF, Latini DM, Lubeck DP, et al. Is quality of life different for men with
erectile dysfunction and prostate cancer compared to men with erectile
dysfunction due to the exceed other causes? Results from data base. J Urol.
2003; 169(4): 1458-1461. Citado en Web of Science.
14. Palumbo PJ. Metabolic risk factors, endothelial dysfunction, and erectile
dysfunction in men with diabetes. Am J Med Sci. 2007; 334(6): 466-80. Citado
en PubMed.
15. Nehra A. erectile dysfunction and cardiovascular disease: efficacy and safety of
phosphodiesterase type 5 inhibitors in men with both conditions. Mayo Clin
Proc. 2009; 84(2): 139-48. Citado en PubMed.
16. Melman A, Bar-Chama N, McCullough A, Davies K, Christ G. Plasmid-based
gene transfer for treatment of erectile dysfunction and overactive bladder:
results of a phase I trial. Isr Med Assoc J. 2007; 9(3): 143-6. Citado en PubMed.
17. Gur S, Kadowitz PJ, Hellstrom WJ. A review of current progress in gene and
stem cell therapy for erectile dysfunction. Expert Opin Biol Ther. 2008; 8(10):
1521-38. Citado en PubMed.
132
EYACULACIÓN PRECOZ
18. Payne RE, Sadovsky R. Identifying and treating premature ejaculation:
importance of the sexual history. Cleve Clin J Med. 2007; 74 Suppl 3: S47-53.
Citado en PubMeb.
19. Miner M, Hellstrom WJ. Distinguishing premature ejaculation from other sexual
function disorders. Postgrad Med. 2008; 120(1): 54-63. Citado en PubMed.
20. Rosen RC, McMahon CG, Niederberger C, Broderick GA, Jamieson C, Gagnon
DD. Correlates to the clinical diagnosis of premature ejaculation: results from a
large observational study of men and their partners. J Urol. 2007; 177(3): 105969. Citado en PubMed.
21. Rosen RC, Althof S. Impact of premature ejaculation: the psychological, quality
of life, and sexual relationship consequences. J Sex Med. 2008; 5(6): 1296-307.
Citado en PubMed.
22. Rowland DL, Patrick DL, Rothman M, Gagnon DD. The psychological burden of
premature ejaculation. J Urol. 2007; 177(3): 1065-70. Citado en PubWeb.
23. Gurkan L, Oommen M, Hellstrom WJ. Premature ejaculation: current and future
treatments. Asian J Androl. 2008; 10(1): 102-9. Citado en PubMed.
24. Palmer NR, Stuckey BG. Premature ejaculation: a clinical update. Med J Aust.
2008; 188(11): 662-6. Citado en PubMed.
25. Waldinger MD. Premature ejaculation: state of the art. Urol Clin North Am.
2007; 34(4): 591-9, vii-viii. Citado en PubMed.
EYACULACIÓN RETARDADA
26. Corona G, Mannucci E, Petrone L, et al. Psychobiological correlatos of delayed
ejaculation in male patients with sexual dysfunctions. J Androl. 2006; 27(3):
453-458. Citado en Web of Science.
27. Corona G, Jannini EA, Mannucci E, et al. Different testosterone levels are
associated with ejaculatory dysfunction. J Sex Med. 2008; 5(8): 1991-1998.
Citado en Web of Science.
28. Perelman MA, Rowland DL. Retarded ejaculation. World J Urol. 2006; 24(6):
645-652. Citado en Web of Science.
29. Nelson CJ, Ahmed A, Valenzuela R, et al. Assessment of penile vibratory
stimulation as a management strategy in men with secondary retarded orgasm.
Urology. 2007; 69(3): 552-555. Citado en Web of Science.
133
SEXUALIDAD Y DISCAPACIDAD
SEXUALIDAD Y DISCAPACIDAD
(Debido a lo amplio del tema solo vamos a centrarnos en aspectos fisiopatológicos básicos,
que comentaremos brevemente y a la educación sexual, a la que dedicaremos la mayor parte
de este trabajo)
PUBERTAD Y DISCAPACIDAD
La evaluación y manejo de una persona joven con una discapacidad grave es compleja. Los
cambios en la pubertad pueden causar grandes preocupaciones para los padres y cuidadores,
con el temor inminente de la menstruación, los compañeros y las diferencias personales, la
preocupación por la magnitud de los resultados, así como el dolor por la pérdida de la
infancia. El abordaje físico, emocional, las cuestiones sociales y la ayuda en la optimización
de los resultados, tendrán una importancia crucial.
Pubertad retrasada
La pubertad es con frecuencia, tardía o puede progresar muy lentamente en los jóvenes con
discapacidad grave. Esto puede ser debido a la desnutrición en personas muy delgadas, o
puede ser simplemente una parte de un retraso global del desarrollo.
La pubertad aumenta la masa ósea un 40%-50%. Si una persona joven con una discapacidad
sufre repetidas fracturas espontáneas, por ejemplo, puede ser una razón de peso para iniciar
134
el tratamiento para inducir la pubertad lo cual, ayuda a mejorar la densidad ósea y, por tanto,
es probable que reduzca el riesgo de fractura. A veces, una pauta estimulante con hormonas
sexuales puede ser todo lo que se requiera para inducir la pubertad normal, sin efectos
adversos.
Otras deficiencias hormonales
Anomalías de la línea media del cerebro o, a veces, la formación de una lesión cerebral
traumática puede causar daños en el eje hipotálamo hipófisis, con múltiples deficits
hormonales.
Deficiencias de la GH, hormonas tiroideas y de gonadotropinas tienen un impacto negativo en
el desarrollo físico, psicológico y el desarrollo oseo. La administración de suplementos
hormonales podria ser necesario, en estos casos.
En ocasiones, puede presentarse hiperprolactinemia (puede producir ceguera, aparte de
trastornos ginecológicos), como consecuencia de la pérdida del control hipotalámico inhibitorio
o debido al uso en estos pacientes de tranquilizantes o antidepresivos.
Pubertad precoz
Algunos niños que tienen lesiones o anomalias de la estructura cerebral, cualquiera que sea
la causa, pueden sufrir un adelanto de la pubertad. Este tipo de problema es más común en
las niñas, pero también se produce en los niños.
Normalmente, los padres de niñas con discapacidad intelectual o física suelen estar
preocupados por aspectos como que su hijo no comprenda sus cambios corporales, la
aparición de la menarquia, diferencias con sus compañeros, exposición a comportamientos
sexuales y el hecho de que su hija deje de ser una niña a la que normalmente hiperprotegen
para pasar a ser una mujer con un handicap, ya sea físico o cognitivo.
La pubertad precoz en discapacitados puede aparecer de forma muy temprana, incluso a
edades de 2-4 años, Si el niño no tiene capacidad para comunicarse, sera muy difícil
reconocer el motivo de que se queje, llore o incluso muestre síntomas de dolor.
El desarrollo del pecho junto con el uso de arnés en la silla de ruedas puede ser otro
problema, por la mayor sensibilidad de la mama en estas primeras fases del desarrollo
puberal.
La menstruación a una edad inusualmente temprana puede causar ansiedad a los padres.
Ésta puede ser una razón suficiente para administrar tratamiento.
Las niñas que tienen discapacidad intelectual y principios de pubertad pueden ser más
propensas a actividades masturbatorias a causa de una relativa falta de inhibición social
convencional. Esto también causa sufrimiento a las familias y puede ser una razón para la
intervención.
En niños, la pubertad precoz suele estar mas frecuentemente asociada a una anormalidad
cerebral orgánica, como un tumor hipotalámico, por lo que en estos casos será necesaria una
evaluación en profundidad.
Tratamiento de los desordenes de la pubertad
Los beneficios relativos al retraso o reversión de la aparición de la pubertad deben
examinarse para cada caso en particular y así aplicar el tratamiento mas adecuado a cada
situación. Ejemplo: Precoz en niñas: GnRH o progesterona.
Retrasada en niños: Testosterona en parches.
Manejo de la anticoncepción hormonal, después de la pubertad
Las chicas con discapacidad tendrán dificultades de comprensión, problemas para tener una
adecuada higiene, etc. Además, los padres y cuidadores pueden tener miedo al momento en
que la paciente inicie su actividad sexual. Sobre todo en aquellos casos en los que la
discapacidad es leve, nivel cognitivo bajo y existe desinhibición social, debido a que puede
conllevar el inicio de actividades sexuales sin la adecuada comprensión de las consecuencias.
135
Son posibles una serie de soluciones que vamos a ir viendo a continuación, pudiendo elegir
aquella que mas se adapte a las necesidades individuales.
a) Pacientes con discapacidad intelectual (exclusivamente): en estos casos, si el déficit
es muy importante, es difícil dar una adecuada educación sexual, por lo que normalmente, se
optaría solo por el uso de métodos anticonceptivos:
Anticonceptivos orales (ACO) o los parches transdérmicos: Probablemente la
modalidad más utilizada para proporcionar amenorrea. Sin embargo, hay una serie de
problemas inherentes a esta modalidad de tratamiento. En un adolescente o adulto
joven que tiene una discapacidad física crónica y que va en silla de ruedas, este
tratamiento aumenta exponencialmente el riesgo tromboembólico que ya de por sí
tiene debido a la falta de movilidad. Muchos de los pacientes toman anticonvulsivantes
por lo que se requiere una mayor dosis del anticonceptivo para controlar la
menstruación, lo que incrementa aun mas los problemas de coagulación.
DIU con progesterona. Este procedimiento ha resultado muy efectivo en jóvenes que
tienen discapacidad física o intelectual. Ofrece 5 años de amenorrea completa, junto
con la anticoncepción durante ese tiempo. En el adolescente.
Depo-Provera (progestágeno). Se administra en una dosis intramuscular de 150 mg
cada 12 semanas y proporciona amenorrea y anticoncepción. Sin embargo, inhibe el
eje hipotálamo-hipófisis-ovario, con la consecuente disminución de estrógenos y los
efectos que esto conlleva: osteoporosis precoz en pacientes que de por si, ya están
muy predispuestos. Si este tipo de tratamiento se va a utilizar debe ser en
combinación con estrógenos, por lo general en forma de parche transdérmico.
Implanon. Implante de progestágeno que ofrece 3 años de anticoncepción. Sólo una
pequeña proporción de los usuarios tienen plena amenorrea. Como su inserción
requiere el uso de un anestésico local, para su implantación subcutánea, hay que
tener en cuenta aquellos casos de chicas con discapacidad intelectual, que al sentirlo
no lo toleren e intenten quitarlo.
Hay ocasiones en las que por no poder utilizar estos fármacos, los padres deciden
limitar la capacidad reproductiva de sus hijas de forma definitiva mediante
histerectomía, pero esta es una cuestión tremendamente delicada, que deberá ser
consensuada entre los padres, el ginecólogo y fundamentalmente por la paciente si
ésta tiene el nivel cognitivo suficiente.
b) Pacientes con discapacidad física (exclusivamente): En este caso, sí será
posible dar una adecuada información a la paciente. No sólo de las consecuencias
(aspectos negativos), sino que también se le podrá orientar en cómo realizar aquellas
prácticas para las que tenga mas dificultades y así pueda tener relaciones lo mas
normalizadas y satisfactorias posibles (aspectos positivos).
En estos casos tampoco habrá que olvidar el hecho de que una chica de baja estatura,
con discapacidad física importante, que desee quedarse embarazada puede tener
graves problemas sobre todo a nivel respiratorio durante la gestación y provocar la no
viabilidad del feto, aunque un embarazo de entre 28-30 semanas puede ser un
objetivo alcanzable
El problema con los chicos vendrá dado la mayor parte de las veces por la dificultad
para conseguir o mantener una erección, aparte de la discapacidad física que pueda
presentar. Problema para el que existen multitud de orientaciones terapéuticas
136
(fármacos, prótesis, etc.) Con respecto a educación sexual, igual que en el caso de las
chicas, dependerá del nivel cognitivo.
De todos modos no es demasiado frecuente tener un paciente discapacitado, en PCI,
por ejemplo, que tenga un problema sólo cognitivo o sólo físico, sino que lo habitual
serán las formas mixtas, lo que complica de forma determinante la toma de decisiones.
EDUCACIÓN SEXUAL
1.- Objetivo de la Educación Sexual
-No es sólo prevenir embarazos no deseados.
-No es sólo prevenir la transmisión de enfermedades o infecciones de transmisión
genital.
-No es sólo prevenir los abusos sexuales.
-No es sólo prevenir la violencia entre los sexos.
-No es sólo prevenir es CONSEGUIR.
“SE TRATA DE TRABAJAR EN POSITIVO”
Objetivo de la Educación Sexual (Desde el Hecho Sexual Humano y desde el
Derecho a la inclusión social y normalización)
El hecho sexual engloba:
1.-SEXO: Conjunto de factores biológicos, psicológicos y sociales que, a modo de
afluentes, vienen a desembocar en el gran río del DNI sexual: sexo genético (cromosomas),
sexo gonodal (hormonas), sexo genital (genitales), sexo de crianza…Todas las personas
somos personas sexuales.
2.-SEXUALIDAD: Es algo así como la calidad con que cada persona se vive en su
condición de varón y/o mujer, desde la toma de conciencia, hasta la propia autoestima. Cómo
se siente y vive su sexualidad.
3.- EROTICA: Y finalmente, la expresión. La conducta que se siga dentro del contexto
cultural, religioso, socio-economico…que tenga cada uno.
Por tanto:
• CONOCERSE (Sexuación)
• ACEPTARSE (Sexualidad)
• SATISFACCIÓN (Erótica)
CONOCERSE
• Aprender como se es y como se funciona (como hombre y como mujer).
• Aprender como son y como funcionan otros hombres y otras mujeres (y que no
son exactamente igual a uno o una, aprender las diferencias y las peculiaridades).
• Fisiología de la reproducción, Fisiología del placer.
• Aprender del cuerpo, de los cambios y también de los genitales (Pero no sólo
de los genitales).
Las personas con parálisis cerebral y afines, se viven y expresan como hombres y mujeres
sexuados. Sería un error pensar que, por su discapacidad, la sexualidad está más dormida…o
más despierta. Por tanto en el desarrollo integral hay que atender al aprendizaje como medio
para canalizar los impulsos sexuales.
A TODAS LAS EDADES CON TODAS LAS PERSONAS SIEMPRE HAY
COSAS QUE CONOCER.
ACEPTARSE
137
• Estar a gusto como hombre o como mujer (sentirse en el plural de los hombres,
en el plural de las mujeres).
• Saberse ÚNICO y PECULIAR (Ni mejor, ni peor que el resto).
• Creerse que se tiene, en todos los casos, un cuerpo preparado para el placer,
para el afecto, para las relaciones eróticas y, muy probablemente, para la reproducción
A TODAS LAS EDADES, CON TODAS LAS PERSONAS, SIEMPRE
HAY COSAS QUE ACEPTAR
EXPRESARSE de modo satisfactorio
• Satisfacción, no sólo eyaculación u orgasmos.
• Lo que se hace, que no de problemas, que ni moleste, ni le molesten.
• Sentir que lo que haces te merece la pena (o lo que no haces).
• Cada persona distinta, distintas expresiones, distintas necesidades.
Mismos objetivos, todas las sexualidades
• En la infancia, en la adolescencia, en la juventud, edad adulta, tercera edad …
• Para quien tiene pareja, para quien la busca y para quien ni tiene, ni busca.
• Homosexuales y heterosexuales.
• Con ciertos valores y creencias (religiosas, personales …).
También para personas con discapacidad física, intelectual o sensorial
• En todos los casos: NECESIDAD DE CONOCERSE, DE ACEPTARSE Y
DE SATISFACCIÓN
2. Por si fuera necesario justificar la Educación Sexual
Por sentido común
Por eliminar desigualdades
Por hombres y mujeres sexuados
Además:
En la definición de Retraso Mental de la AAMR (2002) se hace referencia a : “...
si evaluamos las características y necesidades de las personas en las distintas
áreas que conforman su desarrollo (capacidad intelectual, conducta adaptativa,
salud, el desempeño del rol social) y le proporcionamos apoyos que se ajustan a
esa demanda, se logrará un funcionamiento adaptativo más integrador...”
Principios pedagógicos:
Normalización, integración, individualización, autodeterminación....
En el área de Conocimiento Corporal y Construcción de la Identidad
- Conocimiento del cuerpo y configuración de la propia imagen.
- Sensorio, percepción e imagen corporal.
- Sensaciones, necesidades básicas y sentimientos.
- Órganos y funciones. Órganos sexuales y función reproductora.
- El cuidado de uno mismo. Higiene personal.
- Menstruación, higiene y cuidados.
Autoprotección para la Salud
- Diferencias fisiológicas Hombre-Mujer.
- Prácticas sexuales relacionadas con los hábitos de higiene, la afectividad y el
respeto al propio cuerpo y al de los demás.
- Enfermedades de transmisión sexual, prevención de ETS y embarazos.
- El abuso.
- La intimidad (normas elementales en la realización de sus comportamientos
sexuales y en el uso del retrete).
138
En el área Conocimiento del Medio
- Características de los seres vivos.
- Cambios producidos en el cuerpo con la edad.
Transición a la Vida Adulta
Partes del cuerpo, cambios evolutivos, sexualidad y reproducción,
comportamientos públicos y privados, las relaciones con el otro sexo....
Desde el Modelo de Calidad de Vida (MA Verdugo) la Educación Sexual
contribuye en siete aspectos:
1.- Bienestar Emocional: contribuye al bienestar y mejora autoestima.
2.- Relaciones interpersonales: facilita el establecimiento de relaciones
interpersonales sanas, maduras y satisfactorias.
3.- Desarrollo Personal: mejora la competencia personal y la conducta
adaptativa.
4.- Bienestar físico: Fomenta la salud física y evita factores de riesgo.
- Autodeterminación: invita a generar conductas de autodeterminación, que
puedan elegir, manifestar deseos, comunicar conductas no deseadas.
6.- Inclusión Social: permite desarrollar roles más acordes a la demanda social.
7.- Derechos: la salud como derecho fundamental de todo ser humano.
3. Los “otros” objetivos de la Educación Sexual (de todas las
sexualidades)
- Asumir positivamente el Hecho Sexual Humano.
- Posibilitar la aceptación personal de la sexualidad: placer, salud, afectividad y
Fecundidad.
- Comprender y conocer el desarrollo sexual humano.
- Tomar conciencia y aceptar la figura corporal.
la autoestima.
- Comprender y conocer los mecanismos de la reproducción. Asumir esta capacidad
con responsabilidad
- Conocer y analizar el deseo sexual humano, su orientación.
- Conocer elementos de la Respuesta Sexual Humana.
- Reconocer las necesidades afectivas. Afectos y emociones.
- Desarrollar habilidades: comunicación, expresión emocional …
- Aprender a reconocer situaciones de riesgo.
- Desarrollar estrategias personales y colectivas para el análisis y la resolución de
problemas.
4. Claves para educar y atender la sexualidad de las personas con Discapacidad
La actitud de los profesionales debe ser ante todo coherente, compartir el objetivo y hacerlo
compatible con los distintos modos de entender la sexualidad. Por ello, el profesional de
atención directa debe mostrar actitudes de empatía, comprensión y respeto.
• Todas las personas adultas educan: con lo que hablan, con lo que callan, con los gestos, la
atención … la actitud
• Unos mínimos “criterios”.
• Comprender “las sexualidades”, no juzgarlas.
Hablar de sexualidad (no es un secreto, no contribuir al silencio)
139
• Lo mismo que hacemos con el resto de temas.
• Ninguna razón para dejar la sexualidad en silencio.
• Imprescindible mostrar buena disposición.
• Que aprendan que pueden contar con nosotros, con nosotras.
• De sus intereses para llegar a sus necesidades.
Cuando no hay preguntas ¿sólo hablamos de lo que nos preguntan?
• Que nos oigan hablar.
• Que perciban que les tratamos como personas sexuadas, según capacidades, según
edades … (muchas lagunas informativas).
• Es más fácil hablar con quien se le ha oído hablar.
Respetando la intimidad. La intimidad se necesita para crecer
• Debemos respetar su intimidad. Que hombres y mujeres, chicos y chicas, aprendan que su
cuerpo les pertenece y que hay espacios que son suyos. Así mismo cuando hay que proceder
a desnudarles, para limpieza, poner bañador…, hay que solicitarles permiso.
• Ofrecer intimidad.
• La intimidad compartida.
• Posibilidad de mostrarse con naturalidad.
• No sólo para las relaciones eróticas.
• Conjugar intimidad y vigilancia.
• El cuerpo desnudo.
• ¿Cuántas personas acceden a su cuerpo?.
• Su cuerpo les pertenece. Su pudor.
• Aprender lo “adecuado”.
• La intimidad de las palabras.
• Lo que nos cuentan (lo que nos autorizan).
• Lo que necesitamos saber.
Ante conductas no adecuadas (prevenir, detectar, afrontar)
• Objetivo: que puedan darse de manera satisfactoria.
• La actitud, más importante que las consignas.
• No hay recetas “universales”.
• Un ejemplo: masturbación en público (normalmente estimularse los genitales por encima o
por debajo de la ropa para procurar gratificación sexual). Hay que enseñarles a aprender
dónde, cuándo…e incluso cómo.
• Señalar lo inadecuado y ofrecer alternativas.
• Poco a poco (primero el donde, después el cuando).
• Ofrecer, al menos, algo de intimidad.
• Lo íntimo frente a lo escondido.
• Tratar el tema de la masturbación con todos y todas (con todas las familias).
La imagen personal
• Su propia personalidad (implicar a la persona con discapacidad).
• Indicadores de que se muestra a gusto.
• Reforzarles su propia imagen (la presión que ejerce la sociedad – sobre todo con
las mujeres).
Con la familia también se habla
• Todas las indicaciones deben ser conocidas y compartidas por la familia.
• Las claves son las mismas.
• Hablar con todas las familias y en todos los momentos evolutivos.
• Hablar con las familias de todo lo que nos parezca importante.
140
• Empezar desde el principio (La importancia de una “charla”).
• Que sepan que nos ocupamos y que “nos tienen”.
• Evitar las prisas (también puede que necesiten educación sexual).
• Respetar su intimidad (que puedan hablar entre ellos).
• Poner distintas soluciones encima de la mesa.
• Aprender para otra: no esperar al problema.
Algo pueden hacer, “ser naturales”
• Todos los padres y madres están capacitados para hacer Educación Sexual.
• La sexualidad se entiende como algo natural, pero la verdad es que luego cuesta
actuar con naturalidad … Ser naturales significa “mostrarte como eres”.
• Por ejemplo, frente al pudor … (el cuerpo o la televisión).
• No hay razones para el silencio (aunque sólo se haya recibido silencio). El silencio,
ni protege, ni vacuna. Los cuerpos cambian, aparecen dudas, intereses, comportamientos.
• Empezar a hablar… (aunque sea un poco más tarde).
• Lo importante es: “que cuenten contigo”… desde el principio (aunque las preguntas
lleguen tarde).
• Las preguntas y algunas claves. (La buena disposición, la verdad, lo que sabemos…).
• Cuando no hay preguntas (las necesidades y lo que viene a cuento).
Algo podemos hacer “Crecer con ellos, con ellas”
• Seguir demostrándoles que se les quiere (la verdadera educación sexual) pero...
• Crecer con ellos y ellas:
• en las muestras de afecto, en la ropa, en su imagen, en sus gustos, en sus pudores.
• La necesidad de respetar los distintos espacios (o los cajones o la pared).
• Procurar Aprendizaje entre iguales. Con hermanos y hermanas, con amigos y
amigas.
• Educación Sexual es también aprender a relacionarse (no todas las relaciones son
eróticas) “Conscientes de las dificultades”.
RESUMIENDO:
Los niños y las niñas con alguna discapacidad física no tienen por qué ser tratados de manera
diferente que los demás: la sexualidad en ellos se desenvuelve del mismo modo que en el
resto de los niños. En todo caso, nuestro empeño ha de centrarse para que puedan tener las
mismas condiciones: que no se les excluya, sino que teniendo en cuenta las particulares
limitaciones de cada uno, se busque la forma de integrarlos. El asunto no es desplegar una
actitud de sobreprotección, sino de respeto, pues cada niño o niña, al margen de sus
impedimentos físicos ha de ser tratado como persona y ha de tener derecho a que su vida
transcurra en un ambiente que no destruya su autoestima.
Un niño discapacitado debe ser tratado como a cualquier otro niño. Capítulo aparte merecen
los niños y las niñas con diferencia mental, pues ellos, a diferencia de quienes no presentan
este tipo de discapacidad. No logran deducir fácilmente, de las experiencias que van teniendo,
las normas generales de la convivencia social: los esquemas de lo que es correcto-incorrecto,
141
aceptable-inaceptable. Estos niños y niñas necesitan una mayor cantidad de experiencias y
un esfuerzo extra de sus padres y maestros para poder adquirir dichos esquemas, pues,
precisamente, su discapacidad mental bloquea esos procesos de generalización que permiten
que los demás niños si puedan adquirirlo. Así, si resulta importante una educación sexual
integral para los niños que no presentan discapacidad mental, con más razón resulta
indispensable una educación que ayude a asumir y comprender de manera positiva su
sexualidad a los niños con esta clase de discapacidad. Hay que considerar que en ellos se
presenta una baja autoestima, un débil control de los impulsos, una baja tolerancia a la
frustración, una escasa compresión y, en consecuencia, que todos estos factores los
conducen a la búsqueda de la gratificación a través de las sensaciones placenteras. Si la
educación sexual no se inicia desde la infancia será muy difícil hacerles entender, cuando
lleguen a la adolescencia, que lo que se busca es evitar que se hagan daño, y que agredan u
ofendan a la sociedad. Es fundamental hacerlos concientes como a cualquier niño, aunque en
estos casos con mayor énfasis, de que existen conductas públicas y conductas privadas, que
con las públicas ha de tenerse cuidado de no ofender ni agredir y que hay otras que sólo
deberán hacerse en privado; aunque estas últimas no por ser privadas puedan atentar contra
la propia salud. Así, por ejemplo eructar, rascarse los genitales, masturbarse, desnudarse,
son conductas que sólo deberán hacerse en privado. Con los niños y niñas que presentan
discapacidad mental severa también debe tomarse en cuenta que el nivel de comprensión
lingüística es muy bajo y que por lo tanto, la información deberá repetirse varias veces, con
las palabras más sencillas y de distintas maneras, a fin de comprobar que han entendido.
También, a causa de estas limitaciones lingüísticas debe considerarse la dificultad que tiene
el discapacitado mental para entender su sexualidad y elaborar y exteriorizar sus dudas. Es
muy importante que quienes presentan discapacidad mental comiencen desde la infancia a
distinguir las conductas privadas de las conductas públicas y, muy especialmente, en función
de la sexualidad; de lo contrario, como ya se ha dicho, resulta muy difícil lograrlo en la
adolescencia, cuando la necesidad sexual irrumpe plenamente. Si se consigue inculcar en
estos niños y niñas los conceptos de conductas públicas y conductas privadas (sin agredirlos
por manifestar su curiosidad sexual, respetándolos por manifestar sus inquietudes) estarán en
mejores condiciones de enfrentar las demandas sexuales que aparecen en la adolescencia.
Sabemos que los padres de niños o niñas con discapacidad mental suelen atravesar por
varias etapas: negación (no aceptan que su hijo o hija tenga esa discapacidad), rechazo,
duelo y aceptación.
Es importante que maestros y maestras ayuden a los padres de familia o los canalicen con un
especialista para que superen dichos sentimientos, pues si a la discapacidad mental se aúna
la carencia de afecto, podrían ocasionarse en el futuro de esos niños y niñas conductas
sexuales difíciles de controlar. El adolescente con discapacidad mental no suele tener las
preocupaciones que aparecen en los adolescentes sin este grado de discapacidad: no les
inquieta la aparición de los caracteres sexuales secundarios, ni su identidad. En ellos, el
problema principal será no haber conseguido un autocontrol, pues las necesidades sexuales
tienden a ser expresadas espontáneamente, sin ningún control moral. De ahí la especial
importancia de brindar una específica educación sexual desde la infancia a quienes presentan
discapacidad mental, y lo indispensable de que hayan aprendido la frontera entre las
conductas privadas y las conductas públicas antes de que lleguen a la adolescencia.
La sociedad “necesita” saber que las sexualidades de las personas con
discapacidad existen.
6. Algunas conclusiones
• Debemos escuchar y tener en cuenta a la persona con discapacidad.
• Debemos ofrecer información sobre los distintos aspectos de la sexualidad.
• Debemos ofrecer oportunidades para relacionarse con iguales en situaciones
142
normalizadas.
• Debemos ofrecer contextos de interacción ajenos al ámbito familiar y residencial.
• Debemos procurar que en su ocio gocen de tanta autonomía y privacidad como
sea posible.
• Debemos eliminar las conductas inadecuadas y cambiarlas por otras más
adecuadas y que resulten satisfactorias.
• Debemos ofrecer tiempos y espacios de intimidad.
• Debemos limitar el acceso a su cuerpo sólo a las personas imprescindibles.
• Debemos enseñar habilidades interpersonales y, en su caso, lenguajes y formas de
comunicación que les permitan relacionarse con los demás.
• Debemos potenciar la autoestima.
• Debemos posibilitar que expresen su personalidad a través de su imagen personal.
• Debemos procurar autonomía y reducir la dependencia.
• Debemos procurar que aprendan a aceptarse y aceptar sus limitaciones, a sentir
que son dignos y dignas de ser queridos.
• Debemos evitar los estereotipos.
• Debemos ofrecer información sobre la fecundación y los métodos anticonceptivos.
• Debemos trabajar en colaboración y coordinación con las familias.
• Debemos hacer visibles todas las sexualidades al resto de la sociedad.
• Debemos ser capaces de trabajar de manera coordinada todos los profesionales
del Centro.
• Debemos organizar los Centros de modo que todo lo anterior sea posible.
BIBLIOGRAFÍA
1. Zacharin, Margaret R.: Puberty, Contraception, and Hormonal Management
2.
3.
4.
5.
for Young People With Disabilities. Clin Pediatr (Phila) 2009; 48; 149
originally published online Oct 2, 2008.
Confederación ASPACE (año 2004): Educación sexual de personas con
parálisis cerebral y afines (Plan de Formación Continua).
De la Cruz, Carlos: Educación de las Sexualidades. Los puntos de partida
de la Educación Sexual. Ed. Cruz Roja Juventud. 2002.
Amezua, E. (1991): Sexología: Cuestión de Fondo y forma. La Otra Cara
del Sexo. Revista de Sexología, nº 49-50, Madrid, InCiSex.
ASPACE Granada: Libro-Guía de Voluntariado.
143
FÁRMACOS Y SEXUALIDAD
1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES
1.1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES DEL
HOMBRE
Las disfunciones sexuales más importantes que afectan a los hombres son las
siguientes: disfunción eréctil, trastornos de la eyaculación y deseo sexual hipoactivo.
Entre todos los trastornos sexuales, la disfunción eréctil (DE) constituye el cuadro más
estudiado y del que se dispone de mayor número de estudios en la actualidad. La
importancia concedida universalmente a la erección, y la necesidad de la misma para
llevar a cabo de forma natural la función reproductora, han debido contribuir a que la
diferencia en el conocimiento existente sobre esta disfunción y el resto de problemas
sexuales sea enorme. En consecuencia, el desarrollo de fármacos ha sido mayor y
más exitoso en el campo de la disfunción eréctil y, de hecho, en la actualidad sólo se
dispone de fármacos aprobados para esta indicación. A ellos se dedicará la mayor
parte de este capítulo.
1.1.1 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL
Introducción:
La disfunción eréctil (DE) se define como la incapacidad para conseguir o mantener
una erección con la suficiente rigidez para permitir la penetración y el desarrollo
satisfactorio de la relación sexual. Hasta épocas recientes se ha utilizado el término
“impotencia”, que engloba la incapacidad de obtener una erección así como los
problemas de infertilidad y de deseo masculino. Es preferible el empleo de “disfunción
eréctil” para describir esta alteración, diferenciándola de otros tipos de problemas que
también pueden interferir con la realización del acto sexual. De hecho, aunque la DE
no es la causa más frecuente de alteración de la función sexual, si es la que mayor
impacto psicológico y social produce en el individuo que la padece, con graves
repercusiones en la calidad de vida del paciente.
La prevalencia de la DE es relativamente alta, especialmente en los países
desarrollados, y aumenta con la edad. Se estima que alrededor del 5-10% de los
varones menores de 40 años padecen este problema, aumentando de forma notable
por encima de los 50 años, hasta alcanzar un 30-40%, que llega a un 50-75% por
encima de los 70 años. Esto no quiere decir que la DE sea un proceso naturalmente
asociado al envejecimiento, sino que se trata siempre de un hecho patológico. El
problema es creciente dado el progresivo envejecimiento de la población.
Fisiología de la erección del pene:
Alguien denominó al mecanismo de la erección del pene como un triunfo de la
biomecánica, que no puede ser superado por ninguna ingeniería. Este complicado
mecanismo ha de solventar todos los inconvenientes de una curiosa evolución que
dotó al ser humano de un pene único en tamaño y naturaleza, dentro del mundo de los
primates. La mayor parte de los conocimientos sobre la fisiología de la erección se han
obtenido durante los últimos treinta años. Hoy podemos considerar la erección como
un proceso multifactorial que localmente puede ser comparado con un sistema
hidráulico controlado electomecánicamente. La erección parece ser que obedece a
dos tipos de acciones: 1) Muscular, ejercida por la contracción de los músculos
isquiocavernoso y bulbocavernoso que encajona la sangre empujándola hacia los
cuerpos cavernosos e impidiendo su salida por la vena dorsal profunda del pene y 2)
Vascular. La naturaleza vascular de la erección fue demostrada hace más de 300 años
144
por el anatomista y fisiólogo holandés Reignier de Graff, quien mediante la inyección
de contraste en las arterias del pene de un cadáver, demostró que el fundamento de la
erección es la saturación de
los cuerpos cavernosos con
sangre, y no con aire como
suponía Galeno. La acción
vascular autónoma consiste
sobre todo en un aumento
de aporte sanguíneo por
parte
de
las
arterias
helicinas a los cuerpos
cavernosos.
Durante
la
erección se produce:
1. Dilatación activa arterial
con relleno de los cuerpos
cavernosos relajados
2. Contracción
activa
venosa, con disminución del
flujo venoso de salida
3. Autocierre pasivo de las
salidas venosas de los
cuerpos cavernosos por
compresión de la fascia
de Bukc y por estrangulamiento de las venas emisarias a cargo de las trabéculas
fibrosas de la albugínea.
De esta forma, el músculo liso de los cuerpos cavernosos y de las arterias helicinas
que se encuentran contraídos en estado de flacidez, se relajan disminuyendo la
resistencia periférica a la arteria pudenda interna y auementando de 20 a 50 veces el
flujo sanguíneo y produciéndose el llenado de los cuerpos cavernosos. Este llenado
provoca a su vez una presión sobre la albugínea y ésta estrangula las venas emisarias
dificultando el retorno venoso, mediante un mecanismo córporo-veno-oclusivo. Los
mecanismos de la erección y flaccidez se pueden observar en la figura 1.
Figura 1. Mecanismo de la erección del pen
En la erección también hay un aumento de volumen del cuerpo esponjoso de la uretra
y del glande, pero manteniéndose suave y flexible, con el fin de facilitar el paso de
semen a través de la uretra, y también para proporcionar al glande el papel de un
amortiguador que haga posible una penetración vaginal menos traumática, y que
proteja por otro lado los extremos rígidos y agudizados de ambos cuerpos cavernosos.
La erección está regulada localmente por neurotransmisores y sustancias vasoactivas
que actúan sobre el músculo liso cavernoso y desempeñan un papel fundamental en la
flaccidez y en la erección del pene; dichas sustancias se pueden englobar
fundamentalmente en cuatro grupos:
- Sistema adrenérgico: influye en la contracción del músculo liso y provoca la flaccidez
- Sistema colinérgico: actúa como modulador de los demás grupos
145
- Sistema no adrenérgico- no colinérgico (NANC): papel principal en la relajación del
músculo liso
Figura 2. Mecanismos de la relajación músculo liso del pene
- Células endoteliales: liberan sustancias
que contraen el músculo liso.
Figura 3. Mecanismos de la contracción del músculo liso del pene
La noradrenalina liberada por los nervios adrenérgicos se une a receptores alfa2 y
alfa1 produciendo la contracción del músculo liso cavernoso. Los nervios colinérgicos
inhiben la liberación de noradrenalina y estimulan los nervios NANC favoreciendo la
relajación del músculo liso. El óxido nítrico (NO) es el neurotransmisor liberado por los
nervios NANC y también es liberado por las células endoteliales. El NO es
probablemente el principal neurotransmisor que media la erección del pene. El NO es
un potente activador de la guanilato ciclasa soluble la cual estimula la conversión de
GTP (guanosín trifosfato) en GMPc (guanosín monofosfato cíclico). El GMPc activa a
protein-cinasas específicas que fosforilan a ciertas proteínas y canales iónicos, lo que
origina la apertura de canales de potasio, el cierre de canales de calcio y el secuestro
de calcio en el retículo endoplásmico; la disminución del calcio intracitoplasmático
produce relajación del músculo liso arterial y trabecular. La erección del pene se
mantendrá en la medida que se mantenga la relajación de la musculatura lisa del
pene, produciendo más GMPc (por liberación de nuevas cantidades de NO) o
impidiendo que el GMPc sea degradado por acción de enzimas GMPc fosfodiesterasa
(PDE). Aunque existen diversas PDEs en los cuerpos cavernosos, la PDE tipo5 parece
ser la más importante en la erección. Cuando la musculatura lisa se contraiga (en
ausencia de estímulo nervioso), dejará de entrar sangre arterial y el sistema de
drenaje venosa ya no estará bloqueado, con lo que los cuerpos cavernosos perderán
la mayor parte de su contenido en sangre, contrayéndose el pene y perdiendo su
turgencia. Estos mecanismos se muestran en las figuras 2 y 3.
146
Dada la relativa
complejidad del
proceso
de
erección
del
pene, cualquier
alteración en la
cadena
de
eventos que han
de desarrollarse
conducirá a una
merma
o
pérdida
completa de la
capacidad
eréctil.
Esta
incapacidad
puede
ser
temporal
o
permanente.
La erección del
pene depende
de
estímulos
nerviosos
procedentes del
cerebro, de la
médula espinal y de nervios locales del pene. En respuesta a estos estímulos se
produce la cadena de eventos previamente descritos que conducen a la erección. Por
consiguiente, cualquier alteración arterial, venosa, del músculo liso o del tejido fibroso
del pene, inducida por diversas patologías o por sustancias (incluyendo
medicamentos), será capaz de provocar algún grado de disfunción eréctil. Se estima
que el 80% de los casos están relacionados con enfermedades orgánicas, y
específicamente un 70%, aproximadamente, implican alteraciones arteriales o
venosas. El restante 20% de los casos de disfunción eréctil es de origen psicógeno.
Tratamiento farmacológico de la disfunción eréctil:
El tratamiento de la disfunción eréctil debe hacerse siempre que se posible en pareja,
lo que va a favorecer una respuesta más adecuada además de evitar futuros
abandonos, e independientemente de la etiología de la disfunción, se debe trabajar la
interrelación, el manejo del erotismo. La firmeza del pene por sí misma no es suficiente
en muchos casos y, por ello, la farmacología sola sin terapia sexual es una
herramienta poco eficaz.
Existen tres niveles en el tratamiento médico de la disfunción eréctil. En un primer nivel
se incluiría la modificación de hábitos insanos, la administración de medicamentos vía
sistémica y la utilización de aparatos de vacío. En un segundo nivel se encontraría la
administración intracavernosa de fármacos vasoactivos y en el tercer nivel la cirugía
reparadora o la implantación de prótesis.
En relación al tratamiento farmacológico, se han utilizado gran número de fármacos,
pertenecientes a diversos grupos farmacológicos, para los cuales no existen
suficientes estudios que avalen su utilización en la clínica. Otros muchos se
encuentran en diversas fases de experimentación. En la actualidad, disponemos de
fármacos comercializados y aprobados para esta indicación, que pertenecen a los
siguientes grupos farmacológicos:
1. Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (administración vía oral)
2. Agonistas dopaminérgicos (administración sublingual)
147
3. Prostaglandinas (administración local)
1. FÁRMACOS INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA TIPO 5
Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) son fármacos de primera línea en
el tratamiento de la DE.
Compuestos disponibles:
- de primera generación: sildenafilo (Viagra®). Comercializado en 1998, es el
medicamento de referencia y el que más se ha estudiado
- de segunda generación: tadalafilo (Cialis®) y vardenafilo (Levitra®) fueron
comercializados en 2003. Desde el punto de vista clínico y farmacológico son muy
similares a sildenafilo y no aportan cambios significativos en la terapéutica de la DE.
El sildenafilo originalmente no se desarrolló para el tratamiento de la DE, si no que fue
el resultado de un programa de investigación que comenzó en 1985 (Pfizer´s
European Research HQ) y tenía por objetivo el desarrollo de un inhibidor selectivo de
la PDE5 para aumentar la vía NO/GMPc para el tratamiento de la angina. Durante este
periodo no se conocía bien el papel biológico del NO y fue en esta época que se
descubrió que el endotelio vascular genera NO que estimula la síntesis de GMPc a
través de guanilato ciclasas solubles y ligadas a la membrana. El GMPc inicia la
relajación de las células musculares lisas de los vasos. Este efecto es el que media la
acción de la nitroglicerina, del nitrato de amilo y de otros derivados de los nitratos en el
tratamiento de la isquemia debida a enfermedad arterial coronaria. Los científicos de
Pfizer fueron capaces de sintetizar un inhibidor selectivo de la PDE altamente potente
y descubrieron que las propiedades del NO podían aumentarse con sildenafilo.
Específicamente, inhibe la hidrólisis del GMPc mediada por la PDE5, lo que origina un
incremento de los niveles de GMPc, relajación vascular y vasodilatación. De interés
era el hecho que sildenafilo no elevara directamente los niveles de NO ni de radicales
libres y el que careciera de taquifilaxia, problemas que limitan la utilidad en la práctica
clínica de los nitratos. Por tanto, se hipotetizó que sildenafilo sería un dilatador mixto,
arterial y venoso sin los efectos negativos asociados directamente con la elevación de
los niveles de NO. Ensayos clínicos en fase I en voluntarios, realizados en 1991 y
1992 demostraron que sildenafilo seguía una cinética lineal y que producía sólo una
modesta disminución de la presión sanguínea (6-8mmHg, comparado con placebo).
Su vida media de eliminación corta (4horas) y sus modestas propiedades
hemodinámicas hacían que este compuesto no poseyese ventajas significativas frente
a los nitratos. Sin embargo, en estos estudios sildenafilo se asoció con un “evento
adverso” único, causaba erección del pene.
Estructura molecular:
Como puede observarse en la figura 4, la fórmula estructural de sildenafilo es muy
similar a la del GMPc y compite con este nucleótido por la unión al lugar catalítico de la
fosfodiesterasa tipo 5 (el GMPc es el sustrato natural de la enzima).
Figura 4. Inhibidores de la PDE5: estructura molecular
Tadalafilo y vardenafilo están químicamente muy relacionados con el GMPc; además
Ilustración 1
de esta analogía evidente, ambos fármacos, especialmente el vardenafilo, están
estrechamente relacionados con su antecesor farmacológico el sildenailo, y todos ellos
con otros conocidos inhibidores de fosfodiesterasas, como son las bases xánticas
(cafeína, teofilina, etc.).
Mecanismo de acción:
148
Los inhibidores de la PDE5 inhiben de forma selectiva y competitiva a la enzima PDE
tipo5 (ver figura 5), enzima responsable de la degradación del GMPc en las células
musculares lisas de los cuerpos cavernosos y de las arteriolas del tejido eréctil. En
consecuencia, se produce un acúmulo de GMPc intracelular. El GMPc actúa como 2º
mensajero del NO mediante la activación de proteinkinasas específicas que conducen
a una disminución del calcio intaceular y en consecuencia a una relajación del músculo
liso vascular y trabecular, produciendo una aumento de la intumescencia del pene que
comprime el plexo venoso subtunical y produce una oclusión del retorno venoso.
Figura 5. Inhibidores de la PDE5: mecanismo de acción
El incremento del flujo arterial y la disminución del retorno venoso producen la
erección. Dado que la producción de GMPc depende de la acción del NO, liberado en
respuesta a la estimulación sexual, estos medicamentos no inician una erección en
ausencia de estimulación sexual. La estimulación sexual es necesaria para que estos
medicamentos sean efectivos.
En la tabla 1 se muestran los diferentes tipos de fosfodiesterasas, su distribución
tisular y su función fisiológica. Estas enzimas se distribuyen ampliamente por el
organismo, habiéndose identificado 11 familias, que se distinguen por su especificidad
de sustrato (GMPc o AMPc) y su distribución y concentración en los tejidos. Las más
estudiadas son las PDE1-6, aunque no conocemos exactamente su distribución y
función. Las familias 7-11 han sido identificadas más recientemente y no están
completamente caracterizadas en cuanto a su distribución en los tejidos y sus papeles
funcionales. Contribuyen a la modulación de diversos procesos fisiológicos. La PDE5
es abundante en los cuerpos cavernosos y es la PDE predominante en este tejido.
Aunque otras PDE están presentes en el cuerpo cavernoso (2, 3 y 11), no parece que
modulen de forma significativa los cambios en los niveles de GMPc asociados con la
capacidad de alcanzar la erección del pene. Destacar la participación de la PDE6 en la
fototransducción y la localización de la PD11 en el músculo esquelético.
En la tabla 2 puede observarse la selectividad estos fármacos frente a la PDE5. Se
necesitan pequeñas concentraciones de estos fármacos para inhibir el 50% de la
actividad de la PDE5, comparadas con las concentraciones que son necesarias para
inhibir a las otras PDEs, lo que indica la potencia frente a la PDE5 “versus” otras PDEs
in vitro. La CI50 (concentración que inhibe al 50% de la enzima) es predictiva de las
concentraciones de fármaco requeridas en el sitio de acción para producir un efecto
terapéutico; sin embargo, la concentración real que se alcanza en el sitio de acción
viene determinada por las propiedades farmacocinéticas del compuesto. Por tanto, la
potencia “per se” sólo es una forma de comparar las concentraciones y no es una
medida ni un reflejo de la eficacia clínica.
La potencia de sildenafilo para inhibir la PDE5 es de 80 a 8500 veces mayor que la
necesaria para inhibir las PDEs 1-4 y 7-11, de ahí que es improbable que se
produzcan efectos secundarios a la inhibición de estas PDEs. La excepción es la
PDE6, aunque el fármaco sigue siendo varias veces más selectivo para la PDE5 de
149
los cuerpos cavernosos que para la tipo 6 de la retina, a dosis de 100mg se obtienen
concentraciones plasmáticas suficientes para inhibirla, lo que se traduce en la
posibilidad de producir síntomas sexuales (estos revierten rápidamente debido a la
corta vida media de eliminación de sildenafilo). Estos síntomas son menos probables
con tadalafilo que presenta una CI50 para esta enzima mayor de 700.
La CI50 para inhibir la PDE3 es 4000 veces mayor que para inhibir la tipo 5. Si bien
esta enzima regula la contractililidad cardíaca, en experimentos realizados en
animales no se ha visto que afecte a la función cardíaca. En relación a la PDE1 la CI 50
de sildenafilo es unas 80 veces más alta que la necesaria para inhibir la PDE5. La
PDE1 se expresa ampliamente en el tejido vascular y su inhibición puede ser
responsable de efectos adversos como rubor, cefaleas y congestión nasal, si bien la
inhibición de la PDE5 (ampliamente expresada en tejidos no peneanos) puede
contribuir también a la producción de estos efectos. Vardenafilo y tadalafilo pueden
150
causar
menos
efectos
Tabla 1. Tipos de fosfodiesteras
Familia
PDE
Sildenafilo
PDE1
PDE2
PDE3
PDE4
PDE5
PDE6
PDE7
PDE8
PDE9
PDE10
PDE11
280
(80)
> 3 104
(> 8570)
16200
(4630)
7680
(2190)
3,5
(1)
33
(9)
21300
(6100)
29800
(8500)
2610
(745)
9800
(2800)
2730
(780)
Vardenafilo
180
(257)
2.500
(3570)
4000
(5700)
>104
(>4000)
0,7
(1)
16
(7,4)
> 105
(>14300)
> 105
(>143000)
2520
(3600)
840
(1200)
450
(640)
Tadalafilo
1
Sustrato
Localiza
GMPc
4
> 3 10
(> 4450)
> 105
(> 11000)
> 105
(11000)
> 105
(>11000)
0,9
(1)
700
(780)
> 105
(> 11000)
> 105
(11000)
> 105
(>11000)
> 105
(>11000)
12,6
(14)
> AMPc
2
AMPc
y GMPc
3
AMPc
< GMPc
Cerebro,
músculo
vascular
Corteza a
cavernos
músculo
Cuerpo c
músculo
riñón y t
4
AMPc
Pulmón,
corazón,
liso vasc
testículo
5
GMPc
Cuerpo c
liso vasc
6
GMPc
Retina
7
AMPc
Músculo
8
AMPc
Ampliam
abundan
intestino
9
GMPc
Ampliam
abundan
cerebro
10
AMPc
Núcleos:
Testículo
y GMPc
11
AMPc
y GMPc
Tabla 2. Selectividad de los inhibidors de la PDE5 (CI50 en nM/litro)
151
Cuerpo
pene, m
testículo
músculo
vasculares que sildenafilo, en base a la CI50 necesaria para inhibir a la PDE1. La
aparición de dolor de espalda y de otras mialgias en pacientes tratados diariamente
con tadalafilo se ha asociado con la propiedad exclusiva de este fármaco de inhibir de
forma significativa a la PD11.
Por último, comentar que con todos los inhibidores la selectividad está en relación
directa con la dosis, perdiéndose la misma a medida que se aumenta la misma.
Acciones farmacológicas:
Los efectos que producen estos fármacos están relacionados con la dosis y derivan de
la inhibición de las diferentes fosfodiesterasas:
- Acciones derivadas de la inhibición de la fosfodiesterasa tipo 5:
Al producir relajación del músculo liso en los cuerpos cavernosos mejoran la función
eréctil, tanto la rigidez del pene como la duración de la erección. La relajación del
músculo liso vascular y visceral origina un ligero efecto hipotensor así como cefalea,
rubor facial, congestión nasal y dispepsia o reflujo gastroesofágico, éste último en
relación con la relajación del esfínter esofágico inferior que pueden producir. Aunque la
PDE5 interviene en la agregación de las plaquetas, estos fármacos no parece que la
inhiban.
- Acciones derivadas de la inhibición de otras PDEs:
Como consecuencia de la inhibición de la PDE6 en la retina, sildenafilo y vardenafilo
pueden originar alteraciones visuales. La inhibición de la actividad de la PDE1 puede
contribuir al efecto vasodilatador con sildenafilo y la inhibición de la PDE11 al dolor de
espalda y a las mialgias observadas con tadalafilo.
Características farmacocinéticas:
Estos fármacos se administran por vía oral,
Como puede observarse en la tabla 3, sildenafilo y vardenafilo tienen un perfil
farmacocinético similar. Tadalafilo difiere fundamentalmente en su prolongada vida
media de eliminación (t1/2=17.5horas), persistiendo su efecto hasta 24-36 horas;
CI50: concentración que inhibe el 50% de la enzima
asimismo, éste último no
se ve influido por la administración concomitante de
alimentos, lo que permite una menor dependencia del momento de la administración.
Con respecto al momento de la administración, para sildenafilo se recomienda 1 hora
antes de la relación sexual; no obstante, es eficaz desde 30 minutos hasta 4 horas
antes y para tadalafilo este tiempo se puede prolongar hasta 12 horas antes de la
actividad
152
sexual.
Tabla 3. Inhibidores de la PDE5: características farmacocinéticas
VÍA ORAL
Sildenafilo
Vardenafilo
Tadalafilo
Dosis (mg)
25, 50, 100
5, 10, 20
10, 20
biodisponibilidad
40%
15%
?
tmax
½ - 2 horas
½ - 2 horas
2 horas
Cmax y AUC
según dosis
según dosis
según dosis
Influencia de la
comida
Cmax (29%)
tmax (1hora)
AUC (no cambios)
Cmax (18%)
tmax (1hora)
AUC (no cambios
No altera la
velocidad ni la
cantidad
Vd (litros)
105
208
62
Unión prot. plas.
96%
95%
94%
Metabolismo
CYP3A4
CYP3A4
CYP3A4
Excreción
heces y orina
heces y orina
heces y orina
t1/2
3-5 horas
4-5 horas
17,5 horas
Absorción:
Distribución:
Eliminación:
Eficacia clínica:
La eficacia clínica de los inhibidores de la PDE5 ha sido adecuadamente contrastada
en numerosos ensayos clínicos controlados, tanto frente a placebo como con
comparadores activos; los porcentajes de pacientes que experimentaron erecciones
peniles satisfactorias son similares con los tres fármacos (84% con sildenafilo, y del
80% para los otros dos inhibidores), si bien no existen estudios comparativos entre
Figura 6.
ellos.
Sildenafilo es el fármaco mejor estudiado y, por tanto, constituye el medicamento de
referencia. De los cinco dominios principales que afectan a la función sexual
(“International Index of Erectil Function”), sildenafilo mejoró todos ellos excepto el del
deseo sexual (ver figura 6). Asimismo ha demostrado su eficacia en diferentes
poblaciones, siendo efectivo independientemente de la edad, del índice de masa
corporal (figura 7), de la etiología, gravedad o duración de la disfunción eréctil (figura
8), así como en pacientes con diferentes enfermedades concomitantes y en aquellos
que recibían diferentes tratamientos (figura 9).
Figura 7.
153
Figura 8.
Figura 9
4
Reacciones adversas:
Los ensayos clínicos realizados así
2
Dispepsia
como la experiencia clínica han
7
2
Congestión nasal
demostrado que los inhibidores de la
4
Placebo
2
PDE5 son fármacos generalmente
Infecciones urinarias
3
Sildenafilo
seguros y bien tolerados en
0
Alteraciones visuales
3
pacientes
disfunción
eréctil.deLa
1
Figura con
10. Reacciones
adversas
sildenafilo
Diarrea
3
cefalea
es
el
efecto
adverso
más
1
Mareo
2
frecuente comunicado con todos
1
Erupción cutánea
2
ellos (figuras 10,11 y 12). Se han
0
5
10
15
20
descrito alteraciones visuales con
sildenafilo, consistentes en visión
coloreada, hipersensibilidad a la luz
o visión borrosa, no habiéndose descrito cambios en la agudeza visual. Los ensayos
clínicos realizados en pacientes con alteraciones retinianas preexistentes
(degeneración macular, retinopatía diabética), así como los realizados en pacientes
con glaucoma y otras alteraciones, no han demostrado que presenten un riesgo más
elevado de originar alteraciones de la visión. Con vardenafilo, a las dosis
recomendadas, no se han descrito alteraciones del color de la visión, sólo se ha
descrito visión borrosa o aumento
de la luminosidad. La aparición de
alteraciones visuales con el uso de
tadalafilo es muy infrecuente; sin
embargo, a diferencia de los otros
inhibidores este fármaco se asoción
a dolor de espalda y mialgia, hecho
que se ha asociado a la propiedad
Figura 11. Rea
exclusiva de este fármaco de inhibir
de forma significativa a la isoenzima
PDE11.
Cefalea
Rubefacción
1
16
10
154
En los numerosos ensayos clínicos
realizados no se han observado
reacciones adversas graves con el
uso de estos fármacos; las muertes
observadas con los mismos
ocurrieron en pacientes con
factores de riesgo conocidos o con
contraindicaciones a su uso. La
experiencia acumulada hasta la
fecha no ha detectado ningún
exceso de riesgo cardiovacular en
el grupo de pacientes que
habitualemente
utilizan
este
tratamiento,
pacientes
que
frecuentemente están afectados por otras patologías metabólicas o vasculares de
carácter crónico.
Interacciones:
La interacción con nitratos orgánicos es consecuencia del mecanismo de acción de
estos fármacos, al liberar óxido nítrico aumentan la formación de GMPc (tras activar a
la guanilato ciclasas); la administración concomitante de inhibidores de la PDE5, que
inhibirían la degradación del GMPc acumulado, potencian la disminución de la tensión
arterial producida por los nitratos. En consecuencia el uso concomitante de ambos
grupos de fármacos está contraindicado.
Con fármacos o sustancias inductores o inhibidores del CYP3A4. Fármacos inductores
enzimáticos como rifampicina, fenobarbital, fenitoína y carbamazepina disminuyen las
concentraciones plasmáticas de los inhibidores de la PDE5. Por el contrario, fármacos
inhibidores del CYP450 como cimetidina, antibióticos macrólidos, antifúngicos
derivados azólicos, antiVIH como inhibidores de la proteasa y los inhibidores de la
transcriptasa inversa, así como la ingesta de zumo de pomelo y de naranjas amargas
que también inhiben la isoenzima 3A4 del citocromo P450, aumentan los niveles
plasmáticos de los inhibidores de la PDE5.
Contraindicaciones:
Se consideran contraindicaciones de los inhibidores de la PDE5:
- asociación con nitratos, por la potenciación de efectos hipotensores
- varones en los que la actividad sexual está desaconsejada (ejemplo: cardiopatía
grave)
- pacientes con neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NAION). Si bien no
está clara la relación entre la aparición de este trastorno y la ingesta de los inhibidores
de la PDE5, dado que la consecuencia es la disminución de la agudeza visual que no
siempre se ha resuelto tras la retirada del fármaco, se contraindica su uso en
pacientes que hayan experimentado un episodio de NAION en algún ojo. Hasta marzo
de 2006 la FDA (agencia americana que regula el uso de medicamentos) había
recibido comunicaciones de 43 casos de NAION asociados a inhibidores PDE5: 38
asociados a sildenafilo, 4 con tadalafilo y 1 con vardenafilo.
Precauciones:
Los inhibidores de la PDE5 deben usarse con precaución en las siguientes
circunstancias:
- insuficiencia hepática grave
- hipotensión arterial (< 90/50mmhg)
- historia reciente de accidente cerebrovascular o infarto agudo de miocardio
- alteraciones retinianas de origen hereditario (ej: retinitis pigmentosa, pacientes que
presentan una alteración en el gen de la PDE6 que se manifiesta en un exceso de
GMPc en la retina)
155
- deformidad del pene (ej: enfermedad de
Peyronie, fibrosis cavernosa) o predisposición al
priaprismo (anemia falciforme, mieloma múltiple,
leucemia)
- hemorragia o úlcera péptica activa (se
desconoce el efecto en estos pacientes).
2. FÁRMACOS
AGONISTAS
DOPAMINÉRGICOS: Apomorfina (Uprima®)
La apomorfina es un derivado de la morfina con
poca similitud farmacológica con la misma y
carece del potencial adictivo y de los efectos
analgésicos de la misma. Tiene más similitud en
la estructura con la dopamina (ver figura 13).
Figura 13. Apomorfina: estructura molecular
La apomorfina es un viejo medicamento usado
como emético durante décadas que sólo
recientemente (2001) se ha
introducido en el tratamiento de la
DE. Se conocía su papel
erectogénico en ratas y desde los años 80 se exploró su uso en humanos. Aunque el
uso parenteral de este compuesto era efectivo en causar erecciones, su introducción
como agente terapéutico se descartó por sus efectos adversos, fundamentalmente
náuseas. Sin embargo, en preparación sublingual presenta una absorción controlada y
gradual de tal forma que el medicamento puede alcanzar y mantener niveles
terapéuticos sin los efectos adversos vistos con dosis más altas.
Irónicamente, la apomorfina se utilizó como “tratamiento aversivo” en un
desencaminado intento de “curar” la homesexualidad mediante el condicionamiento de
los individuos para asociar los estímulos homoeróticos con náuseas y vómitos, en la
época, no tan remota, en la que la homosexualidad se incluía entre las enfermedades
psiquiátricas.
Mecanismo de acción:
La apomorfina ejerce su efecto sobre centros hipotalámicos (figura 14) que intervienen
en los mecanismos de la erección. Concretamente, actúa como agonista de los
receptores de dopamina D1 y sobre todo D2, localizados a nivel central en el área
preóptica medial (APOM) y en el núcleo paraventricular (NPV), zonas que regulan
excitatoriamente la erección del pene. El estímulo de receptores D2 en el NPV activa
neuronas de oxitocina responsables de activar vías
descendentes
hasta
la médula
que
Figura
14. Apomorfina:
mecanismo
de acción
intervienen en la erección.
Características farmacocinéticas:
La apomorfina no se puede usar por vía oral debido a un elevado metabolismo
hepático de primer paso que hace que sea ineficaz. Se administra por vía sublingual,
evitándose esta degradación presistémica y se consigue un rápido inicio del efecto. Se
recomienda administrar de 10-20 minutos antes de la relación sexual, el tmax es de
40-60 minutos y la duración de su efecto de 2 a 4 horas. Dada su vía metabólica,
156
glucuronoconjugación, tiene un bajo potencial de interacciones con otros fármacos
metabolizados por el sistema del citocromo P450.
Eficacia clínica:
La apomorfina a dosis de 2-3mg por vía sublingual resulta eficaz en el tratamiento de
la DE, si bien la tasa de respuesta (50%) es menor que la obtenida con los inhibidores
de la PDE5. A la dosis de 3mg apormorfina (figura 15) mejora todos los dominios del
índice internacional de función eréctil, en relación a la basal y frente a placebo,
excepto el deseo sexual; por tanto, la preocupación sobre la capacidad de este
fármaco que actúa a nivel central, de inducir alteraciones en la conducta o el humor o
de actuar como afrodisíaco.
Reacciones adversas:
Figura 15. Apomorfina: eficacia clínica
En general la apomorfina sublingual es bien tolerada. Las náuseas constituyen el
efecto adverso más frecuente, apareciendo en el 3-6.8 de los pacientes a las dosis de
2 y 3 mg respectivamente y disminuyendo con la duración del tratamiento. Otros
efectos adversos incluyen: mareo, bostezos, somnolencia y sudación. La frecuencia de
estos efectos a la dosis de 2mg no fue diferente a placebo, mientras que a la dosis de
3mg esos efectos fueron superiores a placebo aunque no significativos. El efecto
adverso más preocupante es el síncope, con una incidencia menor del 0.2%; se ha
documentado que este efecto es una respuesta vasovagal (mecanismo de acción
neurógeno) y no es de naturaleza cardiogénica. La mayoría de los episodios han
ocurrido con la primera dosis y son típicamente precedidos de un clásico grupo de
síntomas prodrómicos que incluyen náuseas, sudación y mareo. Se ha instruido a los
pacientes para que se tumben cuando noten estos síntomas y la tasa de síncope ha
disminuido drásticamente en esos estudios.
Contraindicaciones, precauciones e interacciones:
La apomorfina se contraindica sólo en aquellos pacientes en los que la actividad
sexual está desaconsejada.
Se recomienda administrar con precaución en:
- esclerosis múltiple (se desconoce la eficacia)
- cirugía (se desconoce la eficacia en pacientes prostactetomizados o a los que se les
ha realizado cirugía pélvica)
- diabetes (no se ha establecido la eficacia, aunque existen algunos estudios que
demuestran
cierta
utilidad)
- deformidad del pene
(como con todos los
fármacos
utilizados
para tratar la DE)
hipertensión
o
hipotensión arterial
- insuficiencia renal o
hepática
- en pacientes que toman
antihipertensivos
o
nitratos
(por
la
posibilidad
de
hipotensión)
- en pacientes recibiendo agonistas o antagonistas de la dopamina que actúen a nivel
central (potencial interacción farmacodinámica).
157
No se han visto interacciones clínicamente significativas entre apomorfina sublingual y
antihipertensivos o nitratos. Estudios realizados en voluntarios sanos indican que la
ingesta simultánea de alcohol puede favorecer el desarrollo de hipotensión. Estudios
realizados con algunos antieméticos como ondansetrona y domperidona indican que
estos fármacos pueden administrarse de forma segura con apormorfina.
3. PROSTAGLANDINAS
El alprostadilo es una prostaglandina (PG) de síntesis, es una forma estable de la
PGE1, sustancia que se sintetiza localmente en el pene y causa relajación del músculo
liso, vasodilatación e inhibición de la agregación plaquetaria.
El alprostadilo está disponible para el tratamiento de la DE en administración
intracavernosa (Caverject®) a la dosis de 10-20µg. Existen estudios con otra
formulación para administración intrauretral pero no se halla comercializado en nuestro
país. Antes de la introducción de sildenafilo era uno de los medicamentos más usados
para el tratamiento de la DE.
Farmacocinética y mecanismo de acción:
Tras la inyección intracavernosa de alprostadilo se inicia la erección en 5-10 minutos,
con una duración de 30 a 60 minutos dependiendo de la dosis administrada. Se
metaboliza rápidamente, el 96% localmente y si pasa a la circulación sistémica se
metaboliza en el primer paso por los pulmones hasta en el 90%. Aunque pase a la
circulación sistémica no produce cambios de signos vitales u otros efectos adversos
graves.
Produce relajación del músculo liso de los cuerpos cavernosos al unirse a receptores
específicos que provocan la activación de la adenilciclasa y aumento del AMPc (ver
figura 2).
Eficacia clínica:
La administración intracavernosa de alprostadilo ha demostrado producir una erección
en más del 70% de los casos de DE de diferentes etiologías. Ha demostrado ser
efectivo hasta en el 43% de los varones con DE que no habían respondido a
sildenafilo. Alprostadilo constituye hoy una herramienta diagnóstica imprescindible,
especialmente indicada a nivel terapéutico en pacientes que no han respondido a otros
fármacos. Si bien su utilidad a largo plazo se ve disminuida por el alto nivel de
abandonos (mayor del 50%).
Reacciones adversas:
La aparición de dolor en el pene, en el sitio de la inyección, es el efecto adverso más
frecuente, habiéndose descrito hasta en el 40% de los pacientes. Se han propuesto
tres hipótesis para explicar el dolor: a) estaría en relación con la acidez del preparado,
b) estaría causado por la vasodilatación farmacológica inducida y representaría un
dolor vascular y c) estaría causado por la activación directa de receptores del dolor
(las PGs del grupo E tienen una acción sensibilizadora del dolor). Par intentar
disminuir la aparición de este efecto, se propone administrar un anestésico local y
bicarbonato sódico en la solución de alprostadilo.
Otras reacciones adversas locales descritas con una frecuencia inferior al 3% son:
otros hematoma, edema, complicaciones fribróticas del pene (para prevenirla se
recomienda instruir al paciente para que compriman la zona durante cinco minutos tras
la inyección), erección prolongada e incluso priaprismo.
158
Las reacciones adversas sistémicas son muy improbables, dado su elevado
metabolismo local en el pene. Se han descrito dolor testicular y escrotal así como
hipotensión y taquicardia con dosis superiores a 20µg.
- Contraindicaciones-precauciones:
 varones en los que la actividad sexual esté desaconsejada
 historia o predisposición al priaprismo
 deformidad del pene
 pacientes en tratamiento con anticoagulantes o con problemas de coagulación.
1.1.2 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA EYACULACIÓN PRECOZ
En la actualidad existen fármacos, generalmente comercializados con otras
indicaciones terapéuticas, que de forma secundaria incrementan la latencia
eyaculatoria, algunos incluso impiden la eyaculación. La terapia farmacológica parece
funcionar mientras se toma la medicación, siendo frecuentes las recaídas cuando la
medicación se abandona.
La serotonina tiene un papel central como neurotransmisor que interviene en los
circuitos cerebrales y meduloespinales de la conducta sexual. A la serotonina se le
atribuyen efectos predominantemente inhibitorios sobre todo en la eyaculación y en el
orgasmo, aunque depende del tipo de receptor implicado. Se postula que la
eyaculación precoz podría deberse a una hiposensibilización de receptores 5-HT2C
(receptores postsinápticos cuya activación se relaciona con la inhibición de la
eyaculación), o a una hipersensibilización de receptores 5-HT1A (autorreceptores
presinápticos que inhiben la secreción de serotonina y, por tanto, pueden estimular la
eyaculación).
Entre los fármacos más estudiados se encuentran los antidepresivos tricíclicos y los
antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS). Como puede
observarse en la tabla 4 estos fármacos consiguen retardar la eyaculación, siendo el
incremento del período de latencia eyaculatorio es dosis-dependiente.
159
Todos estos fármacos deben ser usados de forma continua, no justo en el momento
de la relación sexual. Debido a sus características farmacológicas estos fármacos no
son útiles para usar a demanda. Su administración crónica se acompaña de efectos
adversos tales como sequedad de boca y estreñimiento, sobre todo con los tricíclicos,
y nerviosismo y molestias gastrointestinales sobre todo con los ISRS. Además, la
utilización crónica de estos últimos puede producir disminución de la libido y disfunción
eréctil. Estudios comparativos de clomipramina y paroxetina concluyen que
clomipramina podría ser útil “a demanda” para retrasar la eyaculación, pero no
paroxetina; estos resultados podrían deberse a las propiedades simpaticolíticas
adicionales que posee clomopramina.
Por último, los inhibidores de la PDE5, concretamente sildenafilo en monoterapia y en
combinación con ISRS, han demostrado prolongar el tiempo de latencia eyaculatoria
inravaginal y mejorar las puntuaciones de satisfacción sexual y de ansiedad. Se
desconoce el mecanismo por el que estos fármacos producen estos efectos. Es
necesario realizar más estudios para que se pueda llegar a conclusiones clínicamente
decisivas.
160
1.2.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES DE
LA MUJER
El trastorno del deseo sexual hipoactivo constituye la primera causa de disfunción
sexual (DS) femenina en Europa, siguiéndole en frecuencia los trastornos del
orgasmo, de la lubricación, la
dispareunia y el vaginismo;
como puede apreciarse en la
figura 16, dicha distribución
es similar a la comunicada en
estudios realizados en EEUU.
En
la
actualidad
sólo
disponemos de fármacos
aprobados para el tratamiento
del TDSH, motivo por el que
en este apartado sólo se
abordará este trastorno.
TRATAMIENTO
DEL
Figura 16.
TRASTORNO DEL DESEO
SEXUAL
HIPOACTIVO
(TDSH)
El TDSH se define como la
ausencia
persistente
o
recurrente
de
fantasías
sexuales y/o de deseos de actividad sexual, que provoca angustia personal y
problemas de relación interpersonal. Este trastorno afecta a la autoestima y a la
calidad de vida de la paciente.
El TDSH afecta en Europa a un 7% de las mujeres hasta la edad de los 49 años, pero
esta tasa se incrementa hasta más del 40% en aquellas mujeres con menopausia
quirúrgica (con ooforectomía bilateral con o sin histerectomía o con pérdida
permanente de la función ovárica por quimioterapia antineoplásica o radioterapia
pélvica). Existe una relación entre este trastorno y la menopausia que se pone en
relación con los cambios hormonales que ocurren en la misma. La caída de los niveles
de testosterona en la mujer parece estar directamente relacionada con la disminución
de sensación de bienestar, la reducción del deseo sexual, la receptividad y la
excitación sexual. Aunque el TDSH se ha relacionado con la existencia de niveles
bajos de testosterona en la mujer, la inversa no es necesariamente cierta, dado que la
existencia de niveles bajos de testosterona en la mujer no predicen necesariamente la
existencia ni la gravedad de este trastorno.
La testosterona vía transdérmica ha sido recientemente comercializada para el TDSH,
las indicaciones aprobadas incluyen sólo a aquellas mujeres que han sido
ooforectomizadas bilateralmente e histerectomizadas y que reciben tratamiento
concomitante con estrógenos. La eficacia mostrada en estudios de hasta seis meses
de duración es moderada (54% con tratamiento activo y 31% con placebo); los
beneficios comunicados incluyen incremento del número de relaciones sexuales
satisfactorias y del deseo sexual, así como una reducción del grado de insatisfacción
personal. El tipo de estrógenos parece influir en la eficacia, en los ensayos clínicos
realizados los estrógenos equinos conjugados mostraron resultados inferiores a los
obtenidos con otro tipo de estrógenos. En relación a los efectos adversos, la aparición
de molestias locales (irritación o picor en la zona de aplicación) fue el efecto adverso
más frecuente, efecto que se relacionó con la adhesión del parche con independencia
161
de su contenido. No obstante también se comunicaron efectos androgénicos como
acné (17% frente a 14% con placebo), hirsutismo (9% vs 5%) y aumento de peso
(aumento de más de un 7% respecto al basal apareció en el 4.7% de las pacientes
tratadas con testosterona frente al 1.6% con placebo). Recientemente se han realizado
estudios en mujeres con TDSH y menopausia natural con tratamiento concomitante de
estrógenos, así como en mujeres con TDSH y menopausia natural o quirúrgica sin
estrógenos; los resultados parecen prometedores si bien se precisan más estudios
para delimitar la utilidad real de la testosterona en estos subgrupos de mujeres con
este trastorno.
162
2.
ALTERACIONES SEXUALES INDUCIDAS POR FÁRMACOS
2.1. INTRODUCCIÓN
Los medicamentos, tanto los que requieren prescripción médica como los que se
pueden comprar sin receta, pueden ser causa de problemas sexuales. Como puede
observarse en la figura 17, donde se muestran las causas de disfunción sexual de
origen orgánico, se estima que los medicamentos son responsables de un 15 a un
25% de las mismas.
A pesar de estas
estimaciones,
la
información sobre los
efectos
adversos
sexuales
de
los
fármacos es escasa
e incompleta siendo
difícil obtener un
conocimiento
adecuado sobre los
mismos que sea de
utilidad
clínica.
Existen una serie de
cuestiones que hay
que tener en cuenta
para
comprender
estos aspectos:
- En la fase de desarrollo de los fármacos, durante décadas, no se tuvieron en cuenta
las posibles alteraciones que los mismos podían inducir sobre la función sexual
- Fueron apareciendo comunicaciones anecdóticas sobre los efectos adversos
sexuales de los fármacos
- El punto de vista prevalente era que el beneficio de corregir un grave problema
médico
sobrepasaba los posibles efectos adversos, incluyendo el deterioro del funcionamiento
sexual
- En la década de los 1970 se le fue dando importancia a los efectos adversos y se
empezó a valorar la calidad de vida al mismo tiempo que el aumento de la duración de
la vida
- Fueron apareciendo fármacos más selectivos, aunque permanecían efectos
adversos
- Al disponer de mayor nº de medicamentos se empezó a poder elegir fármacos que
interfiriesen menos en la calidad de vida, con menos efectos adversos tales como
cambios de peso, sedación, fatiga, alergias, déficits cognitivos, alteraciones
emocionales y más recientemente la disfunción sexual
- A la mayoría de los pacientes les resulta difícil discutir con su médico los cambios
sobre su función sexual, en consecuencia la mayoría de los médicos desconocen las
complicaciones sexuales de los medicamentos que prescriben
- A los médicos les ha sido casi imposible conocer las alteraciones sexuales inducidas
por los medicamentos que prescriben debido a que, por un lado sus pacientes no les
hablan de sus cambios sexuales y, por otro la literatura disponible sobre los efectos
adversos sexuales es escasa e incompleta y no existe una única compilación de la
investigación; de hecho, los datos están esparcidos en la literatura, en revistas no
importantes, monografías y tesis doctorales y poco puede hallarse en publicaciones
que especificamente traten sobre la sexualidad. En su lugar los artículos relevantes
163
están esparcidos
en
diferentes
campos: revistas
de
famacología,
psiquiatría,
obstetriciaginecología,
medicina general,
cardiología y otras
especialidades.
Además un nº
considerable
de
comunicaciones
importantes
pueden
encontrarse sólo
en
literatura
animal.
- La mayoría de
los fármacos no
han
sido
estudiados
específicamente para sus efectos adversos sexuales, por tanto, existe poca
información relevante disponible. Con frecuencia el prospecto del medicamento no se
cambia después de que éste haya sido aprobado para uso clínico, a pesar de que
luego se vayan describiendo otros efectos adversos.
- Un prerrequisito para comprender las propiedades sexuales de los fármacos es tener
claro los tipos de problemas sexuales que pueden inducir; en este sentido, la mayoría
de la información publicada comunica casi exclusivamente problemas en los varones
relacionadas con la erección o la eyaculación. Además, el término impotencia se suele
utilizar incorrectamente, para referirse a todos los tipos de disfunción sexual de los
varones, ya sea la libido, la erección o la eyaculación.
- Existe poca información sobre las disfunciones sexuales femeninas.
- La influencia de los fármacos sobre la conducta sexual es aún menos
frecuentemente descrita, probablemente debido a que es un síntoma sutil, difícil de
medir objetivamente y con frecuencia dependiente de dinámicas interpersonales
- La anorgasmia es rara vez comunicada
- A las mujeres no se les pregunta sobre los cambios en el orgasmo, incluso aunque
este síntoma les preocupa a las mujeres tanto como a los varones la impotencia
- A pesar de la “revolución sexual” el bienestar sexual de las mujeres todavía se ve
como sinónimo de salud reproductiva.
A pesar de las limitaciones comentadas, la detección de los efectos adversos de los
fármacos sobre la función sexual no es una tarea misteriosa y depende mucho del
sentido común. Así, si se tiene en cuenta el conocimiento actual de los mecanismos
bioquímicos implicados en la función sexual, se puede deducir que los fármacos
pueden influir en la misma a través de efectos directos e indirectos. Los efectos
indirectos (tabla 5) pueden hacer que la persona esté somnolienta, demasiado
cansada o confusa para que el sexo sea atractivo o posible.
En relación a los efectos directos, hay que valorar los posibles mecanismos de acción
de los fármacos y considerar si estos pueden afectar a las diferentes sustancias
endógenas (tabla 6) y/o neurotransmisores (tabla 7) que se consideran que tienen
alguna influencia sobre la función sexual.
164
Los efectos sexuales de muchos fármacos son el producto de la combinación de sus
acciones sobre neurotransmisores centrales o periféricos y con las que ejercen sobre
las secreciones hormonales.
La manipulación farmacológica de los niveles de NTs relevantes, el bloqueo o
estimulación de sus receptores, puede afectar considerablemente al funcionamiento
sexual. Su conocimiento tiene gran interés clínico ya que muchos fármacos de uso
frecuente como diversos antihipertensivos, antidepresivos, antipsicóticos, etc, actúan
sobre dichos sistemas de neurotransmisión y/o secreción de las hormonas gonadales
o la prolactina.
La presentación de disfunción sexual puede llevar a al abandono subrepticio del
tratamiento por parte del paciente. Por el contrario, la detección de estos problemas
por parte del
clínico a cargo
del control del
tratamiento
permitiría
modificarlo
de
modo que se
mantenga
la
adhesión
al
mismo. Con este
fin
se
puede
intentar cambiar
la posología, de
fármaco, o añadir
otros que contrarresten los efectos sexuales del tratamiento principal. Ello exige al
clínico un conocimiento adecuado de las bases fisiológicas de la farmacología sexual.
165
2.2. PAUTAS PARA IDENTIFICAR ALTERACIONES SEXUALES INDUCIDAS POR
LOS FÁRMACOS
Para buscar información acerca de si un determinado fármaco puede afectar a la función
sexual, se pueden seguir los siguientes pasos:
Paso 1: buscar el medicamento en una fuente de información fiable donde se recojan
todos los fármacos comercializados disponibles
Paso 2: examinar la lista de reacciones adversas, buscando efectos sexuales
indirectos
Paso 3: mirar si está descrita alguna reacción adversa sexual directa, así como su
frecuencia
Paso 4: para evaluar efectos adversos sexuales directos revisar el mecanismo de
acción
descrito para el fármaco y compararlo con los mecanismos más probables por los que
los fármacos pueden inducir alteraciones sexuales. Si el fármaco presenta alguno de
esos mecanismos podría influir en la función sexual
Paso 5: determinar si el medicamento en cuestión tiene efectos positivos o negativos
sobre la función sexual. Mirar si hay alguna diferencia relacionada con el sexo
Paso 6: identificar si la clase de medicamentos a la que pertenece el fármaco está
considerada que afecta a la función sexual (ej.: para un fármaco nuevo).
Si lo que se pretende es recoger la información necesaria para ayudar a un paciente
que está experimentando una disfunción sexual, se podrían realizar las siguientes
actuaciones:
Paso 7: hacer un diagnóstico diferencial para aclarar si el paciente está
experimentando efectos sexuales causados o agravados por la medicación (con los 6
primeros pasos no es suficiente ya que hay que tener en cuenta que incluso el
fármaco más sexualmente tóxico no causa problemas en todos los pacientes)
Paso 8: monitorización de la tumescencia peneana nocturna, estudios con Doppler, y
pruebas de laboratorio
Paso 9: si el paciente no ha recogido cuando ha aparecido la disfunción en relación a
la toma de la medicación, hablar con su pareja sexual cuando sea posible
Paso 10: preguntar al paciente su opinión de la causa de la disfunción sexual, si no se
le pregunta no suele referirla y con frecuencia el paciente acierta
Paso 11: si el diagnóstico todavía no está claro, puede plantearse sustituir el
medicamento por otro para ver si se resuelve la disfunción. Si se resuelve,
probablemente el medicamento fuera el responsable, sin embargo si la disfunción no
se resuelve no indica que el medicamento original no fuera el responsable del efecto.
166
2.3. GRUPOS DE FÁRMACOS IMPLICADOS CON MAYOR FRECUENCIA EN LA
PRODUCCIÓN DE DISFUNCIONES SEXUALES
Teniendo en cuenta la complejidad de los mecanismos que intervienen en la función
sexual no es de extrañar que muchos de los fármacos habitualmente prescritos hayan
sido implicados en la producción de disfunciones sexuales. Sin embargo, los fármacos
que se utilizan para el tratamiento de la hipertensión arterial y aquellos que se usan
para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos son los que se citan con más
frecuencia y, por tanto, los psicofármacos y los antihipertensivos son los dos grupos
farmacológicos más significativos a tener en cuenta por sus efectos secundarios
sobre la función sexual.
2.3.1. FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
El objetivo del tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) es reducir la morbimortalidad cardiovascular con mínimos efectos adversos sobre la calidad de vida. La
disfunción sexual se considera un determinante importante en las medidas de calidad
de vida y tiene un impacto importante sobre los pacientes y sobre sus parejas
sexuales. Los datos actualmente disponibles indican que la HTA es un factor de riesgo
de disfunción sexual dado que ésta es más prevalente en pacientes hipertensos que
en normotensos. Se han implicado diversos mecanismos en la patogénesis de la
disfunción sexual que aparece en pacientes hipertensos, siendo determinantes
principales la gravedad y duración de la HTA, la edad y el tratamiento antihipertensivo.
La mayor parte de los estudios se han realizado en varones y existen pocos datos
publicados en relación a las disfunciones sexuales en mujeres; esto no implica que las
mujeres hipertensas estén libres de problemas sexuales sino que no se han llevado a
cabo estudios adecuados.
La HTA induce anomalías vasculares tanto estructurales como funcionales que
pueden contribuir a la disfunción eréctil. La angiotensina II parece tener un papel
clave, mientras que el papel de la bradikinina, las hormonas sexuales, la endotelina-1,
las Rho-kinasas y el polimorfismo genético permanece controvertido y necesita ser
adecuadamente clarificado. Datos preliminares indican que cifras tensionales elevadas
en la mujer inducen anomalías estructurales y funcionales en los genitales femeninos
que recuerdan a las alteraciones que se observan en varones hipertensos, sin
embargo, es necesario realizar más estudios que permitan clarificar la fisiopatología
sexual de la mujer en la hipertensión arterial.
Los diferentes fármacos antihipertensivos disponibles pueden afectar a la función
sexual por tanto por mecanismos directos como indirectos; dentro de los directos se
incluyen los efectos que ejercen estos fármacos sobre el sistema nervioso central,
periférico, sistema vascular y los cambios hormonales que pueden inducir. En
cualquier caso, los estudios disponibles no nos permiten delimitar el mecanismo
principal por el que estos fármacos pueden producir disfunción sexual. En la tabla 8 se
resumen los efectos que las diferentes clases de antihipertensivos pueden provocar
sobre la función sexual.
167
Como puede observarse en dicha tabla y de forma resumida se puede considerar que
los medicamentos más antiguos como los agentes de acción central, los betabloqueantes o los diuréticos (excluyendo los de asa que no parecen afectar a la
función sexual) afectarían de forma negativa a la función sexual, mientras que agentes
más nuevos como los antagonistas del calcio o los inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina (IECA) parecen tener un efecto neutro. Datos
preliminares apuntan que los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II)
podrían tener un efecto beneficioso sobre la función eréctil.
168
2.3.2. PSICOFÁRMACOS
La mayoría de los psicofármacos pueden afectar a la función sexual ya sea a través de
una acción directa sobre los neurotransmisores o sobre los niveles de prolactina o
testosterona, o a través de una acción indirecta.
2.3.2.1. FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS
Los pacientes con depresión presentan una elevada prevalencia basal (70%) de
disfunción sexual y ello dificulta la identificación y cuantificación de los efectos
adversos de los fármacos antidepresivos sobre la función sexual. También hay que
tener en cuenta que estos fármacos al mejorar la depresión suelen mejorar la libido en
pacientes deprimidos.
Prácticamente todos los antidepresivos se han relacionado con la producción de
alteraciones sexuales que pueden afectar a cualquiera de las fases de la función
sexual. La disfunción sexual en pacientes deprimidos tiene muchas causas:
- en primer lugar es clásicamente conocido que la depresión a través de sus
síntomas nucleares (anhedonia, apatía, desinterés, anergia, dificultad para las
relaciones interpersonales) provoca en sí misma una pérdida de interés sexual, una
disminución de las relaciones sexuales y, en los casos más graves, dificultades
excitatorias o disfunción eréctil y anorgasmia.
- En segundo lugar, cada vez es más conocido que los fármacos antidepresivos
afectan al funcionamiento sexual, pudiendo comprometer a una o varias fases del
ciclo de la respuesta sexual. La incidencia exacta de disfunción sexual durante el
tratamiento con antidepresivos es desconocida; se estima que puede variar entre
un 20% y un 40%, pero también existen cifras de un 2% para fluoxetina y hasta de
un 92% para clomipramina; entre todos los ISRS el rango oscila entre un 1% y un
75%.
- Factores como el funcionamiento sexual previo, la edad, la gravedad de la clínica
depresiva y las dosis de fármacos utilizadas son relevantes a la hora de producir
unas cifras u otras.
- Por otra parte, la mayoría de la información es aportada en series muy limitadas de
casos y no llevando a cabo estudios poblacionales. Es muy importante la forma de
detectar este efecto adverso, de tal manera que si se anota sólo lo referido
espontáneamente, en efecto, la incidencia puede ser menor al 1%; si se utilizan
inventarios y entrevistas estructuradas, la incidencia puede ser de más del 50% (en
este hecho influyen los tabúes existentes sobre la sexualidad y la dificultad de
encontrar asociación entre la merma del rendimiento sexual y el tratamiento por su
aparición tardía y por las posibles deficiencias sexuales previas inherentes a la
propia patología depresiva).
- Esto puede ser ilustrado por el cambio en la aparente incidencia de disfunción
sexual con el ISRS fluoxetina, desde 2,7% en 1986 gasta el 75% en 1993.
- Ha habido que esperar unos años para concluir que la disfunción sexual 2ª al uso
de antidepresivos serotoninérgicos es un tema que reviste una gran importancia,
que está ligada a la acción sobre los receptores 5-HT2 y ligada a las mismas dudas
que las que pesan sobre otros receptores: ¿qué ocurre cuando los receptores se
regulan al alza o a la baja?, ¿qué ocurre si otros receptores son bloqueados
durante tiempos muy prolongados? o ¿qué cambios estructurales se van
produciendo en las distintas áreas cerebrales?.
El impacto de la disfunción sexual inducida por antidepresivos es importante,
afectando negativamente a la calidad de vida, autoestima y relación con la pareja
sexual.
169
Los fármacos antidepresivos, por diferentes mecanismos (tabla 9) aumentan la
disponibilidad de noradrenalina y/o de serotonina en las sinapsis; además, algunos de
estos fármacos como los tricíclicos, la mianserina, la mirtazapina y la trazodona
poseen efectos farmacológicos adicionales no necesariamente relacionados con su
actividad antidepresiva que también pueden contribuir a la disfunción sexual
observada con los mismos.
Aunque es difícil establecer el perfil de disfunción sexual que provoca un
antidepresivo, el conocimiento de la actuación de los diferentes antidepresivos sobre
los diferentes receptores puede ayudar a predecir dificultades potenciales y por tanto,
puede guiar a la hora de elegir un determinado antidepresivo.
En la tabla 10 se indican los posibles mecanismos por los cuales los fármacos
antidepresivos pueden originar disfunción sexual; no obstante, no está clara la
alteración de la función sexual que resulta de la afectación de esos sistemas de
neurotransmisión.
170
Aunque con notables limitaciones, los resultados de los diferentes estudios realizados
junto a las comunicaciones y las opiniones de expertos, permiten agrupar a los
antidepresivos según el grado de afectación de la función sexual que producen en dos
grupos, uno en el que se incluirían aquellos fármacos que producirían una máxima
afectación y en el otro los que producirían menor afectación (figura 18); como puede
observarse, los tricíclicos serían los que producirían mayor afectación (siendo
clomipramina el que más afectaría), mientras que reboxetina (antidepresivo no
serotoninérgico) y duloxetina (inhibición equilibrada de la recaptación de noradrenalina
y de serotonina que explicaría la relativa ausencia de efectos adversos sexuales) los
que menos, habiéndose descrito unas cifras similares a placebo.
Por último comentar que los
ISRS no son un grupo
homogéneo,
difiriendo
en
potencia y en selectividad;
sertralina y paroxetina son los
más serotoninérgicos y han
sido implicados con mayor
frecuencia en la producción de
disfunción sexual. Los efectos
adversos
sexuales
más
frecuentemente asociados a los
ISRS han sido eyaculación
retardada y ausencia o retraso
del orgasmo, si bien también se
han comunicado dificultades de
la libido y de la estimulación,
esta asociación no se ha
establecido
de
forma
consistente.
171
2.3.2.2. FÁRMACOS ANSIOLÍTICO-HIPNÓTICOS
Las benzodiacepinas han sido consideradas como un grupo de fármacos que no
producen efectos negativos sobre la función sexual. Sin embargo, existen varias
comunicaciones de casos de alteraciones sexuales asociadas a su uso, habiéndose
descrito que pueden producir disminución de la libido (lo más frecuente), dificultades
de la erección y de la eyaculación, así como anorgasmia.
La revisión de la literatura muestra que la mayoría de los casos publicados tienden a
ser anecdóticos y no existen estudios controlados que los avalen.
En relación al mecanismo por el cual las benzodiacepinas podrían afectar a la función
sexual, hay que destacar que las referencias en la literatura publicada son escasas. Se
piensa que la afectación de la función sexual sería debida a un efecto depresor sobre
el sistema nervioso central sin efecto específico sobre los centros sexuales, sería este
efecto sedante el que podría favorecer la disminución de la libido observada con estos
fármacos. Además, esta acción central podría ser la responsable de la disfunción
eréctil. El efecto relajante muscular de estos fármacos podría contribuir a interferir la
eyaculación.
De los pocos datos disponibles se puede deducir que la disfunción sexual originada
por estos fármacos está relacionada con la dosis y que no está claro si aumenta o
disminuye con la duración del tratamiento. Por otro lado, no parecen existir diferencias
entre los distintos compuestos, si bien algunos pacientes presentan disfunción con una
determinada benzodiacepina y no con otra.
Es necesario disponer de estudios controlados, con un tamaño muestral adecuado
para poder delimitar el impacto de estos fármacos sobre la función sexual.
2.3.2.3. FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS
La aparición de
disfunción sexual es frecuente en pacientes que padecen
esquizofrenia, pudiendo estar relacionada con la enfermedad en sí misma, aspectos
psicosociales, salud médica y el uso de medicación antipsicótica. Independientemente
de la etiología exacta de la disfunción sexual, ésta se ha implicado como un factor que
contribuye al incumplimiento del tratamiento, pudiendo por tanto influir en el éxito del
tratamiento a largo plazo. Aunque hay pocos estudios que examinen directamente el
impacto de los fármacos antipsicóticos sobre la función sexual, la evidencia sugiere
que la prevalencia de disfunción sexual entre los pacientes que reciben antipsicóticos
puede llegar a ser del 60%. Las alteraciones sexuales descritas incluyen disfunción
eréctil o eyaculatoria principalmente; disminución de la libido en menor grado; y
aumento de la libido y priapismo, todavía con menor frecuencia.
El mecanismo responsable de la disfunción sexual originada por los antipsicóticos
puede estar en relación con los efectos antagonistas de estos fármacos sobre los
receptores alfa1 adrenérgicos, colinérgicos y serotoninérgicos, así como con la
ganancia de peso, la sedación y las reacciones extrapiramidales que pueden originar.
Además, la elevación de los niveles de prolactina que originan, a través del bloqueo de
la dopamina en la vía tuberoinfundibular, parece ser un mecanismo que puede
contribuir a los problemas sexuales y hormonales observados con estos fármacos. No
todos los fármacos comparten por igual estos mecanismos (figura 19), lo que podría
justificar las diferencias en las tasas de disfunción sexual comunicadas con los
mismos. Los antipsicóticos atípicos a diferencia de los típicos, poseen una capacidad
de bloquear los receptores D2 igual o inferior a su capacidad de bloquear los
172
receptores 5-HT2, pueden mejorar síntomas negativos y producen con muy poca
frecuencia reacciones
extrapiramidales. Además, a excepción de risperidona, apenas producen elevaciones
de la prolactina. Sin embargo, todos los antipsicóticos de primera generación pueden
causar elevaciones significativas de la prolactina.
Todos los antipsicóticos típicos han sido implicados en la producción de alteraciones
sexuales que pueden llegar hasta el 60% en el caso de la tioridazina.
Los antipsicóticos atípicos parecen asociarse a una menor frecuencia de disfunción
sexual que los atípicos. En diferentes estudios olanzapina produjo menos disfunción
sexual que risperidona o que los típicos y quetiapina se asoció a una baja frecuencia
de disfunción sexual. Como puede observarse en la tabla 11, donde se muestran los
resultados de un estudio que compara olanzapina con otros antipsicóticos, los
pacientes que recibían olanzapina, quetiapina y clozapina presentaron un riesgo
significativamente menor de disfunción sexual y de reacciones extrapiramidales que
los tratados con risperidona, amisulpride y antipsicóticos típicos (oral y depot).
173
IBLIOGRAFÍA
Disfunción eréctil:
Carson CC et al. The efficacy and safety of tadalafil: an update. BJU Int. 2004; 93:
1276-81.
Carson CC, Burnett AL, Levine LA, Nehra A. The efficacy of sildenafil citrate (viagra®)
in clinical populations: an update. Urology. 2002; 60 (Suppl 2B): 12-27.
Carter JE, Anterior ischemic optic neuropathy and stroke with use of PDE-5 inhibitors
for erectile dysfunction: cause or coincidence?. J Neurol Sci. 2007; 263: 89-97.
Chen J, Keren-Paz G, Bar-Yosef Y, Matzkin H. The role of phosphodiesterase type 5
inhibitors in the management of premature ejaculation: a critical analysis of basic
science and clinical data. Eur Urol. 2007; 52: 1331–1339.
Corbin JD, Francis SH, Webb DJ. Phosphodiesterase type 5 as a pharmacologic
target in erectile dysfunction. Neurology. 2002; 60 (Suppl 2B): 4-11.
Crowe SM, Steetman DS. Vardenafil treatment for erectile dysfunction. Ann
Pharmacother. 2004; 38: 77-85.
174
Curran MP, Keating GM. Tadalafil. Drugs. 2003; 63: 2203-2214.
Jaffe JS, Antell MR, Greenstein M, Ginsberg PC, et al. Use of intraurethral alprostadil
in patients not responding to sildenafil citrate. Urology. 2004; 63:951-954.
Keating GM, Scott JJ. Vardenafil. A review of its use in erectile dysfunction. Drugs.
2003; 63: 2673-2703.
Langtry HD, Markam A. Sildenafil. A review of its use in erectile dysfunction. Drugs.
1999; 57: 967-989.
Linet OI, Ogring FG. Efficacy and safety of intracavernosal alprostadil in men with
erectile dysfunction. N Engl J Med. 1996; 334:873-877.
Lue TF. Erectile dysfunction. N Engl J Med. 2000; 1802-1813.
McVary KT. Erectile dysfunction. N Engl J Med. 2007; 357: 2472-2481.
Mulhall JP. Sublingual apomorphine for the treatment of erectile dysfunction. Expert
Opin Investig Drugs. 2002; 11:295-302.
Pavone C, Curto F, Anello G, Serretta V, P. L. Almasio PL et al. Prospective,
randomized, crossover comparison of sublingual apomorphine (3 mg) with oral
sildenafil (50 mg) for male erectile dysfunction. J Urology. 2004; 172: 2347-2349.
Perimenis P, Gyftopoulos K, Giannitsas K et al. A comparative, crossover study of the
efficacy and safety of sildenafil and apomorphine in men with evidence of arteriogenic
erectile dysfunction. Int J Impot Res, 16: 2, 2004.
Perimenis P, Markou S, Gyftopoulos K et al. Efficacy of apomorphine and sildenafil in
men with norarteriogenic erectile dysfunction. A comparative crossover study.
Andrologia. 2004; 36: 106-110.
Urciuoli R Cantisani TA, Carlini IM et al. Prostaglandin E1 for treatment of erectile
dysfunction. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 2: CD001784.
Eyaculación precoz:
Chen J, Keren-Paz G, Bar-Yosef Y et al. The role of phosphodiesterase type 5
inhibitors in the management of premature ejaculation: a critical analysis of basic
science and clinical data. Eur Urol. 2007; 52: 1331-1339.
Kara H, Sabahattin A, Agargun M et al. The Efficacy of Fluoxetine in the Treatment of
Premature Ejaculation: A Double-Blind Placebo Controlled Study. J Urol. 1996; 156:
1631-1632.
McMahon CG. Treatment of premature ejaculation with sertraline hydrochloride: a
single-blind placebo controlled crossover study. J Urol. 1998; 159: 1935-1938.
Strassberg DS, de Gouveia Brazao CA, Rowland DL et al. Clomipramine in the
treatment of rapid (premature) ejaculation. J Sex Marital Ther. 1999; 25: 89-101.
175
Waldinger MD, Hengeveld MW, Zwinderman AH. Paroxetine treatment of premature
ejaculation: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Am J Psychiatry.
1994; 151: 1377-1379.
Waldinger MD, Zwinderman AH, Olivier B. On-demand treatment of premature
ejaculation with clomipramine and paroxetine: arandomized, double-blind fixed-dose
study with stopwatch assessment. Eur Urol. 2004; 46: 510–516.
Trastorno de deseo sexual hipoactivo en mujeres:
Davis SR, Moreau M, Kroll R, et al. Testosterone for low libido in postmenopausal
women not taking estrogen. N Engl J Med. 2008; 359: 2005-2017.
Kingsberg S. Testosterone treatment for hypoactive sexual desire disorder in
postmenopausal women. J Sex Med. 2007; 4 Suppl 3: 227-234.
Shifren JL, Davis SR, Moreau M, et al. Testosterone patch for the treatment of
hypoactive sexual desire disorder in naturally menopausal women: results from the
INTIMATE NMI Study. Menopause. 2006; 13: 770-779.
Shifren JL, Monz BU, Russo PA et al. Sexual problems and distress in United States
women. Obstet Gynecol. 2008; 112: 970–978.
Simon J, Braunstein G, Nachtigall L et al. Testosterone patch increases sexual activity
and desire in surgically menopausal women with hypoactive sexual desire disorder. J
Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 5226-5233.
Alteraciones sexuales inducidas por fármacos:
Dossenbach M, Dyachkova Y, Pirildar S et al. Effects of atypical antipsychotics
treatments on sexual function in patients with schizophrenia: 12-month results from the
Intercontinental Schizophrenia Outpatient Health Outcomes (IC-SOHO) study. Eur
Psychiatry. 2006; 2f1: 251-258.
Finger WW, Lund M, Stagle. Medications that may contribute to sexual disorders. A
guide to assessment and treatment in family practice. J Fam Pract .1997; 44: 33-43.
Fogari R, Zoppi A. Effect of antihypertensive agents on quality of life en the elderly.
Drugs Aging. 2004; 21: 377-393.
Lambert M, Haro JM, Novick D et al. Olanzapine vs other antipsychotics in actual outpatient settings: six months tolerability results from the European Schizophrenia Outpatient Health Outcomes study. Acta Psychiatr Scand. 2005; 111: 232-243.
Malik P. Sexual dysfunction in schizophrenia. Curr Opin Psychiatry. 2007; 20: 138-142.
Manolia A, Doumas M. Sexual dysfunction: the “prima Ballerina” of hypertensionrelated quality of life complications. J Hypertens. 2008; 26: 2074-2084.
Montejo González AL, Rico-Villademoros F, Tafalla M. A 6-month prospective
observational study on the effects of quetiapine on sexual functioning. J Clin
Psychopharmacol. 2005; 25: 533-538.
176
Rosen RC, Lane RM, Menza M. Effects of SSRIs on sexual function: a critical review. J
Clin Psychopharmacol. 1999; 19: 67-85.
Werneke U, Northey S, Bhugra D. Antidepressants and sexual dysfunction. Acta
Psychiatr Scand. 2006; 114: 384-397.
177
LA HOMOSEXUALIDAD:
FACTORES
DETERMINANTES
1. INTRODUCCIÓN
El conocimiento de la existencia de dos cualidades distintas -sexos- en los animales
en lo referente a la procreación es tan antiguo como el hombre mismo. Estas
cualidades tienen como consecuencia general el apareamiento de dos tipos de
individuos diferentes, uno de los cuales -el sexo femenino- concibe la descendencia
(no es éste el caso de los peces) mientras que el otro actúa como fecundante: es el
sexo masculino.
El tratamiento del sexo en la especie humana se puede abordar desde diversas
perspectivas. Así, se hace referencia al sexo genético (constitución cromosómica
sexual XX o XY), al sexo gonadal (ovario o testículo), al sexo genital (útero, vagina,
etc. o próstata, escroto, pene, etc.), al sexo psicológico u orientación sexual
(comportamiento heterosexual, homosexual o transexual) o al sexo social o de
género (rol femenino o rol masculino).
En este trabajo centraré mi atención en el sexo psicológico, es decir, la orientación
sexual del individuo.
Las causas de la homosexualidad siempre han despertado un enorme interés, en
efecto, ¿por
qué hay personas homosexuales? o de una forma más directa y coloquial, ¿el-la
homosexual nace o se hace?.
Pero este interés no es sólo social sino también y fundamentalmente científico, como
indica la gran cantidad de estudios que se han realizado desde diferentes disciplinas.
De hecho, hasta principios de los años 70 el objetivo fundamental de la investigación
era conocer sus causas para descubrir la forma de erradicarla.
Por su parte, la investigación más reciente y actual si ya no persigue este fin, sigue en
buena medida centrándose en este aspecto, el interés de los científicos debiera ser
llegar a determinar el origen de la orientación sexual humana, puesto que en todos los
casos es desconocido. No obstante, justo es reconocer que ya se empieza a asumir
este hecho y a partir de los resultados de algunos trabajos se intenta hacer una
extrapolación a las causas que determinan o a los factores con que podría estar
asociada, la orientación sexual en general.
Inicio la descripción de este tema con el análisis de en qué momento evolutivo se
especifica y consolida la orientación sexual, para lo cual haré referencia a las
características de la adolescencia, etapa en la que junto a todos los cambios
biológicos, psicológicos y sociales ocurren otros específicamente sexuales como el
que nos ocupa. A continuación, me centraré en las distintas teorías sobre el origen de
la homosexualidad, siendo mi objetivo explicar los principales planteamientos que
existen al respecto, Por último, trataré de dar respuesta a un interrogante que siempre
ha existido: ¿es modificable la orientación sexual?
2. ESPECIFICACIÓN DE LA ORIENTACIÓN DEL DESEO
178
Si bien la capacidad tanto fisiológica como emocional de sentir placer existe desde el
nacimiento, no podemos hablar de una especificidad de sensaciones pura o
exclusivamente sexuales, ni de objetos o estímulos que tengan un significado erótico,
hasta la llegada de la adolescencia. Sin pretender hacer un estudio detallado de este
periodo evolutivo vamos a centrarnos en algunos aspectos relevantes en relación a la
orientación del deseo.
La adolescencia comienza con la aparición de la pubertad, momento en que se
producen importantes cambios biofisiológicos, tanto generales (que permiten que el
cuerpo del niño-a se transforme en el de una persona adulta) como específicamente
sexuales (maduración de los órganos sexuales y capacidad de respuesta fisiológica
ante la estimulación sexual), los cuales aunque influidos por diferentes factores, en
último término suceden como consecuencia de procesos biológicos cerebrales y
hormonales.
Con la llegada de la pubertad, el hipotálamo, y más en concreto la reactivación del eje
hipotalámico-hipofisario estimula a las gónadas (testículos y ovarios) para que
aumenten la secreción de hormonas sexuales. Como consecuencia de ello, y junto a
una serie de cambios morfológicos y fisiológicos, aparece el impulso o tensión sexual.
Así, el-la adolescente va a sentir como su cuerpo se excita sexualmente y cómo de
forma espontánea aparecen las erecciones en los chicos y la lubricación vaginal en las
chicas. Igualmente comienzan a ser frecuentes las fantasías y sueños sexuales o la
necesidad de buscar conductas que permitan satisfacer las necesidades sexuales.
Junto a estos cambios de naturaleza biológica, se desarrollan nuevas capacidades
intelectuales y sociales. Las primeras, permitirán al adolescente, entre otros aspectos,
formular hipótesis, diferenciar lo real de lo posible, cuestionar todo aquello que hasta
ahora había sido incuestionable... Y las segundas, harán posible la integración con el
grupo de iguales y con el mundo adulto.
Estas posibilidades hacen que aparezcan nuevas necesidades psicosociales como la
búsqueda de autonomía y el desarrollo de la propia identidad personal, tarea esta
última que permitirá el desarrollo del sí mismo como alguien diferenciado de los
demás, con un sistema de valores propio y congruente a lo largo del tiempo.
El desarrollo del sentido de sí mismo como un ser sexual, incluyendo la toma de
conciencia de la propia orientación sexual, forma parte de este proceso de búsqueda
de la propia identidad.
En este contexto de cambios rápidos y profundos a todos los niveles, y con una clara,
aunque seguramente no exclusiva base biológica, aparece el deseo sexual, que
fisiológicamente se experimenta como una tensión que necesita ser liberada, mientras
que a nivel psíquico dependerá de factores cognitivos, motivacionales y educativos el
que sea o no interpretada como sexual. De igual modo aparecen y se consolidan otros
afectos y emociones sexuales, como la atracción y el enamoramiento.
Cuando el chico o chica adolescente, a diferencia de lo que le ocurría durante la
infancia, comienza a dar un significado sexual a determinadas sensaciones, podremos
decir que ha aparecido el deseo sexual, y cuando responde sexualmente ante
determinados objetos o estímulos eróticos, ya sean externos o internos (fantasías),
diremos que se ha especificado la orientación del deseo. Si estos estímulos son
personas del mismo sexo hablaremos de homosexualidad, y si son de distinto sexo de
heterosexualidad.
Así pues, todo indica que las personas nacemos con la capacidad de responder
sexualmente. Sin embargo, a tenor del estado actual de la investigación, sólo procede
179
admitir que los factores causales de que esta capacidad se dirija hacia el mismo o
hacia el otro sexo, son por el momento desconocidos.
3. TEORÍAS SOBRE EL ORIGEN DE LA HOMOSEXUALIDAD
Prácticamente hasta mediados de este siglo, excepto en algunas contadas
excepciones, la mayor parte de las explicaciones sobre las causas de la
homosexualidad no tenían una base científica. Partían del presupuesto fundamental
de que la heterosexualidad, como destino divino, era lo único natural y bueno. Las
demás orientaciones, entonces consideradas desviaciones, eran debidas a la
actuación de fuerzas malignas, o bien como algo que se daba en personas pecadoras
que libremente elegían ser malas o perversas (Greenberg y Bystryn: Capitalism,
Bureaucracy and Male Homosexuality 1984 y Christian Intolerance of Homosexuality
1982)
Desde los años 50-60, y aunque posiblemente en muchos casos considerando la
heterosexualidad como algo dado, es cuando los científicos han tratado de buscar una
explicación de por qué hay personas homosexuales.
En cuanto a las distintas explicaciones teóricas, desde un punto de vista descriptivo,
se puede diferenciar entre teorías biológicas y psicológicas. Las primeras se centran
en el estudio de variables genéricas, fisiológicas y neuroanatómicas. Las segundas
ponen el énfasis en variables experienciales y sociales como agentes causales de la
homosexualidad.
MODELO CAUSA ESTUDIO
3.1. Teorías Biológicas
Las teorías biológicas pretenden explicar el origen de la homosexualidad en base a
factores etiológicos de naturaleza orgánica. Según el tipo de factores en los que se
centran encontramos tres grupos:
Las que ponen el énfasis en factores genéticos, las que destacan el papel de las
hormonas como elementos predisponentes de la futura orientación sexual y aquellas
que pretenden demostrar la existencia de diferencias estructurales en el cerebro de
homosexuales y heterosexuales.
Veamos cada una de ellas.
3.1.1 Teoría Genética.
De una forma general la teoría genética postula que la homosexualidad es innata.
Su origen está en los genes, siendo el factor responsable, principalmente, la presencia
de determinadas características asociadas al cromosoma X transmitido por la madre.
La investigación pionera en este sentido, y con un enorme impacto en el ámbito
científico, es el ya clásico trabajo con gemelos realizado por Kallman (The Genetics of
Psychoses. Analysis of 1,232 Twin Index Familias 1952), el cual además de confirmar
una indudable relación causal entre factores genéticos y homosexualidad, sentó las
bases para el estudio genético de la sexualidad humana.
Este médico alemán llevó a cabo un estudio sobre la orientación sexual de diversas
parejas de gemelos varones (44 monozigóticos y 51 dizigóticos), encontrando una
180
concordancia del 100% para la orientación homosexual en el caso de los
monozigóticos y del 25% en dizigóticos.
Con estos asombrosos resultados sólo procedía confirmar que efectivamente la
homosexualidad tenía un fuerte componente genético. Pero rápidamente aparecieron
las críticas, fundamentalmente metodológicas, siendo la más importante el haber
utilizado gemelos que han sido educados en un mismo ambiente.
Hasta el mismo Kallman (1960) terminó afirmando que sus resultados había que
tomarlos con prudencia.
En efecto, otros estudios más recientes (Heston y Shields, 1968; Bailey y Pillard,
1991;) no han podido confirmar estas probabilidades iniciales. Sin embargo, según
ellos mismos señalan, sus resultados siguen apuntando hacia una influencia genética
importante en la homosexualidad, tanto entre hombres como entre mujeres.
EDAD
ESTUDIO
FECHA
RANGO
CONCORDANCIA HALLADA
GEMELOS
MONOZIGÓTICOS
GEMELOS
DIZIGÓTICOS
ORIGEN
MUESTRAL
Kallmann
1952
>20
37/37 (100%)
3/26 (12%)
Psiquiátricos,
Correccionales y
Centros
Caritativos
Heston &
Shields
1968
20-52
3/7 (43%)
1/7 (14%)
Registro de
Gemelos de
Hospital
Bailey &
Pillard
1991
19-65
29/56 (52%)
12/54 (22%)
Publicaciones
Homófilas
Le Vay y Hamer (Evidence for a Biological Influence in Male Homosexuality 1994)
resumen del siguiente modo los resultados de las distintas investigaciones realizadas
con gemelos:
1. Entre los datos referentes a la homosexualidad en hombres se observa que en
gemelos monozigóticos la probabilidad de que ambos sean homosexuales es del 57%,
mientras que en dizigóticos es del 24% y del 13.5% entre hermanos no gemelos.
2. Entre mujeres, los porcentajes son del 50% para gemelas monozigóticas, 16% para
dizigóticas y 13% para no gemelas.
Estas concordancias, aunque menos sorprendentes que las de los estudios iniciales,
vendrían a confirmar el peso que los factores genéticos podrían tener en el origen de
la homosexualidad, sin embargo se sigue estando lejos de poder afirmar que éste es
el origen de la homosexualidad.
No se puede olvidar que un porcentaje importante de gemelos monozigóticos aunque
comparten las mismas características genéticas y el mismo ambiente prenatal y
familiar, tienen diferente orientación sexual. Y por otra parte, en aquellos que sí
comparten la misma orientación sexual, a partir de los estudios realizados no es
posible separar y cuantificar el peso real de los factores genéticos y de los
ambientales.
181
Muy recientemente ha aparecido otra línea de investigación dentro de la teoría
genética, son los estudios genealógico-genéticos (Hamer, Magnuson - A Linkage
Between DNA Markers on the X-Chromosome and Male Sexual Orientation 1993).
A partir del presupuesto de que los caracteres que están influidos por los genes
tienden a manifestarse en una misma familia, estos autores realizan un estudio para
tratar de confirmar que los hombres homosexuales tienen una alta probabilidad de
tener parientes también homosexuales en la línea materna de la familia.
Efectivamente, sus resultados indican que comparada con la tasa de homosexualidad
de la población general (estimada en un 2-3%), entre hermanos se da un porcentaje
casi 7 veces mayor.Igualmente los tíos maternos y primos (hijos de hermanas de la
madre) presentan probabilidades más altas de ser homosexuales que el conjunto de la
población.
Pero además de determinar la tasa de homosexualidad en familias se plantearon
hacer un análisis genético del ligamiento del cromosoma X.
Tras estudiar a 40 pares de hermanos homosexuales determinaron que había 5
marcadores moleculares pertenecientes a la región Xq 28 (región subtelomérica del
brazo largo del cromosoma X) que en 33 de los 40 pares de hermanos segregaban
conjuntamente con la orientación homosexual.
Con esto tendríamos una nueva evidencia del origen genético de la homosexualidad,
pero hasta el momento sólo de la masculina, ya que éstos resultados no se
confirmaron en mujeres.
Como vemos, desde aquellos primeros estudios de gemelos, mucho es lo que se
sigue trabajando y avanzando en la hipótesis genética de la homosexualidad, no
obstante, lo más que puede afimarse es que posiblemente los genes puedan quizá
predisponer, que no determinar, que un hombre sea homosexual.
No es correcto, por tanto decir, que la homosexualidad tiene un origen genético, ni es
tampoco cierto que se haya encontrado o aislado el «gen gay», como en su día
mantenían los medios de comunicación.
3.1.2. Teoría Hormonal
Otra de las explicaciones de la naturaleza biológica de la homosexualidad es la que
pone de relieve la importancia de los niveles hormonales como agentes responsables
de esta orientación sexual.
Dado que todos, hombres y mujeres disponemos de hormonas sexuales masculinas y
femeninas, andrógenos y estrógenos, en diferente proporción según nuestro sexo, la
premisa básica de la que parten estos estudios es que una descompensación en el
nivel de hormonas causa la homosexualidad, tanto en hombres como en mujeres.
Desde este presupuesto cabe esperar que si se comparan hombres con diferente
orientación sexual, los homosexuales deberían tener mayores niveles de estrógenos y
menores de andrógenos que sus homólogos heterosexuales. Y entre las mujeres,
sucedería lo mismo, las lesbianas, comparadas con las heterosexuales, tendrían
mayores cantidades de andrógenos y
menores de estrógenos.
Con el objetivo de comprobar esta hipótesis se realizaron numerosos estudios
comparativos entre personas homosexuales y heterosexuales, pero los resultados que
se obtuvieron fueron contradictorios.
En unos casos (Pillard y Weinrich - Evidence of Familial Nature of Male
Homosexuality 1986), se confirma que efectivamente los hombres homosexuales
182
tienen menores niveles de testosterona y mayores de hormona luteinizante en sangre
que los hombres heterosexuales, y además el volumen de esperma en su eyaculación
era deficiente.
Sin embargo, en otros, no se han encontrado diferencias significativas (Sanders, Bain
y Langevin - Hormones and Human Sexuality 1984), e incluso hay un tercer grupo
cuyos resultados indican que los homosexuales tienen un nivel de testosterona
superior al de los heterosexuales (Brodie - Plasma Testosterone Levels in
Heterosexual and Homosexual Men 1974).
Igualmente, en el caso de las mujeres tampoco se ha podido demostrar que exista una
relación entre el nivel de andrógenos y el lesbianismo.
A pesar de la evidencia, los partidarios de la teoría hormonal no han dejado de intentar
demostrar sus tesis, y dado que a partir de los datos disponibles no parece posible
sostener que el nivel de hormonas después de la pubertad sea el factor determinante
de la homosexualidad, aparece un importante grupo de investigaciones, que sin
rechazar necesariamente la importancia de un adecuado equilibrio hormonal durante
la vida adulta, se han centrado en el papel de las hormonas durante el proceso de
desarrollo cerebral y sexual prenatal (Gladue, Green y Hellman - Neuroendocrine
Response to Estrogen and Sexual Orientation 1984).
La hipótesis que subyace a estos estudios es que la heterosexualidad en el varón y la
homosexualidad en la mujer serían la consecuencia de una exposición elevada a los
andrógenos prenatales que daría como resultado un patrón de organización cerebral
masculino.
Por el contrario, la homosexualidad en los hombres y la heterosexualidad en la mujer
resultarían de una baja exposición a los andrógenos prenatales, desarrollándose así
un patrón de organización cerebral femenino.
Esta línea de investigación, importante tanto por el impacto que tuvo, como por la
cantidad de estudios que suscitó, ha traído consigo igualmente gran cantidad de
críticas.
Entre los muchos estudios que ponen en cuestión estas tesis, destacan los resultados
de Gooren (The Neuroendocrine Response Of Luteinizing-Hormone To Estrogen
Aministration In Heterosexual, Homosexual, And Transexual Subjects 1986) que
ponen de relieve que en un grupo de hombres y mujeres transexuales la respuesta
ante la administración de estrógenos era la misma que en las personas con su mismo
sexo genético, mientras que tras la intervención de cambio de sexo y la terapia
hormonal, la respuesta era consistente con su nuevo sexo.
Una vez más los datos empíricos en cuanto a la correlación entre los niveles
hormonales y la homosexualidad no apoyan la evidencia, o al menos son
contradictorios. En cualquier caso, esto no significa que haya que desestimar las
hipótesis biológicas, y concretamente hormonales, como posibles factores
predisponentes, pero sí que no deben ser tomadas como el único o principal
factor responsable. Al igual que sucedía con los genéticos.
3.1.3. Teoría Neuroanatómica
Un tercer grupo de estudios, de gran importancia en los últimos años, son los que
pretenden demostrar que las causas de la homosexualidad se encuentran en algunas
características de determinadas estructuras del cerebro, en concreto en el tamaño de
un área del hipotálamo.
183
Los trabajos más representativos de este planteamiento son los de Le Vay (A
Difference In Hypothalamic Structure Between Heterosexual And Homosexual Men
1991), neuropatólogo de la Universidad de California, que tras comparar el hipotálamo
de 19 hombres homosexuales, 16 hombres heterosexuales y 6 mujeres cuya
orientación sexual era desconocida, afirmó que el tamaño de los núcleos intersticiales
del hipotálamo anterior (INAH-3) en los hombres heterosexuales era más del doble
que en las mujeres y en los hombres homosexuales, mientras que entre estos dos
últimos grupos, no había diferencias.
Según este autor, la estructura del lNAH-3 es más pequeña en aquellas personas que
sienten
atracción sexual hacia hombres.
Tan importantes y contundentes como parecen ser las conclusiones de este estudio,
han sido las críticas que se le han hecho. Problemas metodológicos como el tamaño
de la muestra, no poder asegurar que los heterosexuales estudiados lo fueran
realmente o que el estudio
se haya realizado en homosexuales que habían fallecido a causa del SIDA (lo cual
puede haber afectado el tamaño de los núcleos hipotalámicos) son, entre otras,
razones suficientes para tomar con mucha cautela estos resultados.
Además, no podemos dejar de pensar que quizá las diferencias encontradas por Le
Vay podrían ser una consecuencia, y no tanto la causa de la orientación sexual.
En definitiva, y como conclusión de las teorías biológicas cabe afirmar que por
el momento no se puede afirmar que la homosexualidad, o mejor la orientación
sexual, sea determinada ni por factores genéticos, ni hormonales, ni tampoco
neuroanatómicos únicamente. Es posible, eso sí, que alguno o quizá más de uno
pueda predisponer, para que en interacción con factores de otro tipo, muy
posiblemente de naturaleza psicosocial, la orientación sexual se especifique en
uno u otro sentido.
3.2. Teorías Psicológicas
Al igual que sucede con las teorías biológicas, desde el ámbito de la psicología han
aparecido distintas explicaciones sobre las causas de la homosexualidad. Todas ellas,
aunque con notables diferencias, postulan que ésta es adquirida, y la clave
fundamental se encuentra en factores del entorno de la persona o en el propio
aprendizaje.
Teniendo en cuenta el paradigma desde el que surgen y concretamente el tipo de
factores en los que se centran, podemos diferenciar entre teorías psicodinámicas, que
ponen el énfasis en variables intrapsíquicas (Freud, 1905) y teorías conductuales o
aquellas que destacan el papel de variables experienciales o sociales como agentes
causales de la homosexualidad (Bandura, 1969; Saghir y Robins, 1973).
3.2.1. Teoría Psicoanalítica
Desde que Freud sentara las bases de la psicología dinámica han aparecido múltiples
teorías sobre el origen y desarrollo de la homosexualidad.
Algunas de ellas constituyen en cierto modo una continuación de los planteamientos
clásicos (Bergler, 1956), otras son una crítica de los aspectos más fundamentales de
éstos (Rado - A Critical Examination Of The Concept Of Bisexuality 1940) y las más
actuales parten de unas premisas bastantes diferentes (Leavy - Feminism As a
184
Correlate Of Self-Esteem, Self-Acceptance, And Social Support Among Lesbians
1986).
En esta situación, resulta difícil hacer generalizaciones sobre la teoría psicoanalítica
de la homosexualidad.
En esta revisión me voy a centrar únicamente en las tesis freudianas ya que además
de ser las más conocidas son las que han servido de punto de partida para otras
investigaciones en este campo.
Para comprender la explicación freudiana sobre la homosexualidad es necesario
recordar el planteamiento fundamental del psicoanálisis clásico sobre la sexualidad
humana. Según éste, en todo ser humano existe una disposición bisexual congénita
que a través de distintas etapas (oral, anal, fálica y genital), se va orientando hacia una
única sexualidad, hetero u homosexual. Si las condiciones psicosociales son
adecuadas, las fuentes y objetos de satisfacción sexual siguen un orden, una
cronología y una topología corporal preprogramada biológicamente que culmina en la
adolescencia con la elección de objeto heterosexual. Si por el contrario, las
condiciones no son adecuadas, se produce una alteración o retraso en el desarrollo, y
el resultado es que la elección de objeto será homosexual.
Con respecto a las causas específicas de la homosexualidad, concretamente de la
masculina, ya que de la femenina apenas se habla, destaca que no existe un único
factor, sino que hay al menos tres momentos especialmente importantes en que ésta
podría empezar a generarse.
En primer lugar, podría estar causada por algo ocurrido durante la fase anal. En este
momento es característico que el niño se sienta atraído por su propio cuerpo, se toma
a sí mismo como objeto sexual, la fuente de satisfacción está en la zona anal, el placer
es autoerótico. La fijación o detención del desarrollo en esta etapa llevaría, según
Freud, a una
elección narcisista de objeto sexual en la pubertad, siendo el resultado la atracción por
personas que tengan genitales idénticos a los de uno mismo.
En segundo lugar, al llegar a la etapa fálica alrededor de los 3-4 años, el niño cambia
su centro de atención de la zona anal a la genital y lo propio del desarrollo es que
tome conciencia de su pene en cuanto fuente de satisfacción, y de que las niñas no lo
tienen. Aparece entonces el miedo a perder este órgano, miedo universal denominado
«complejo de castración». La no superación adecuada de éste puede llevar al miedo a
los genitales femeninos y a desear a otro hombre como compañero sexual.
Pero, sin duda, la explicación más conocida de las que dio Freud acerca de la
homosexualidad masculina, y que todavía es frecuente escucharla en la actualidad, es
que es consecuencia de un complejo de Edipo no superado o invertido.
Durante la etapa fálica, a la que nos acabamos de referir, todos los instintos sexuales,
hasta entonces dispersos, se concentran y se dirigen hacia una única persona que se
convierte en objeto de deseo y satisfacción, la madre. A la vez, todos los niños, según
Freud, sienten impulsos hostiles hacia el padre al que se ve como un rival que impide
alcanzar el objeto deseado. De este modo se establece una relación triangular y
aparece el complejo de Edipo.
Para solucionar de forma positiva esta situación, el niño debe reprimir su deseo
incestuoso, y tras identificarse con el padre, orientar sus deseos sexuales hacia otras
mujeres cuando llega a la pubertad. Así finaliza el desarrollo sexual.
Al llegar este momento, puede suceder, y de hecho así se revela según Freud, que el
joven que ha permanecido fijado a su madre durante más tiempo y de forma más
185
intensa de lo que sería habitual, no renuncia a ella, sino que se identifica con ella,
«quiere ser como ella», y toma a ésta como modelo sexual, por eso buscará objetos
eróticos semejantes a él mismo, a los que cuidar y amar como su madre le ha amado
y cuidado a él.
Otra forma en que puede aparecer la homosexualidad masculina es cuando el niño,
tras adoptar una actitud femenina y en contra de lo que cabría esperar, dirige sus
deseos hacia el padre y no hacia la madre. De este modo, aparece el complejo de
Edipo invertido y el padre se convierte en el objeto del cual esperan su satisfacción los
instintos libidinosos. En este caso «el padre es lo que se quisiera tener».
Hasta aquí hemos revisado en qué momentos y de que modos puede generarse la
homosexualidad, pero ¿cuáles serían las posibles causas que podrían determinar que
el desarrollo se detenga o se altere en el sentido expuesto?
Según la tradición psicoanalítica clásica la inversión en la elección de objeto sexual,
que es el modo en que Freud define la homosexualidad, no es algo que la persona
traiga consigo al nacer, aunque no niega la influencia de posibles factores
constitucionales.
A su juicio, más aceptable parece entenderla como algo adquirido como consecuencia
de
las influencias ambientales, concretamente del sistema de relaciones maternofiliales y
paternofiliales durante la infancia.
El modelo familiar que conduciría a la homosexualidad sería aquel en que la madre
está muy unida al hijo, es extremadamente tierna y cariñosa llegando a alimentar sus
deseos incestuosos. Por su parte, el padre es frío, distante y poco enérgico, o bien
muestra una actitud abiertamente hostil, lo que de un modo u otro dificulta que el niño
se identifique con él. En el caso de las niñas, destaca igualmente una relación difícil o
inadecuada con el padre, pero a diferencia del caso masculino, parece que también en
ellas las relaciones con la madre son hostiles durante la infancia.
La teoría freudiana ha sido muy criticada en la mayoría de los aspectos,
fundamentalmente por su carácter especulativo, pero en lo que a las afirmaciones de
la homosexualidad se refiere se ha puesto además en tela de juicio su validez, ya que
éstas procedían de muestras clínicas, lo que las convierte en muy dudosas para
confirmar cualquier hipótesis.
No obstante, justo es reconocer la trascendencia que ha tenido la hipótesis de la
importancia de los padres en el desarrollo de estudios posteriores, algunos de los
cuales han confirmado (Marmor - Homosexuality In Perspective 1980) y otros han
rechazado (Siegelman - Parental Background Of Male Homosexuals And
Heterosexual and Parental Background Of Homosexual And Heterosexual Women
1974) la tesis freudiana.
En concreto, de entre todos ellos destaca el estudio de Bell y cols (Sexual Preference:
Its Development in Men and Women 1981) como uno de los de mayor relevancia que
se han realizado en este campo, tanto por la muestra (686 hombres y 293 mujeres
homosexuales, y 337 hombres y 140 mujeres heterosexuales) como por la
metodología utilizada (análisis de la trayectoria). Según sus resultados se puede
afirmar que:

Los chicos que crecieron con madres dominantes y padres débiles tienen la
misma probabilidad de llegar a ser homosexuales que si hubieran crecido en
un ambiente familiar ideal.
186

No se puede afirmar que hay asociación entre las relaciones de los chicos con
sus madres y el hecho de que después éstos lleguen a ser homosexuales o
heterosexuales. Sí parece que las relaciones pobres con el padre, tanto en
hombres como en mujeres, tienen un papel más importante que las relaciones
con la madre.

Hombres y mujeres homosexuales suelen dar cuenta de haber tenido
relaciones negativas con su padre, pero teniendo en cuenta que desde
tempranamente ya existen indicadores de la futura homosexualidad, «cabe
pensar que la actitud cariñosa u hostil de los padres de gays y lesbianas sea
una consecuencia más que causa de la homosexualidad»
En cualquier caso, sea cierta o no, se hayan confundido las causas con los efectos, o
cualquiera que sea la relación existente, lo que parece claro como ya señalara el
propio Freud es que se dan casos de personas que habiendo estado expuestas a las
mismas
influencias ambientales (familiares) nunca llegan a desarrollar la homosexualidad.
De aquí que él mismo nunca negara el rol de posibles factores biológicos, explicitando,
en diferentes ocasiones la necesidad de tenerlos en cuenta y reconociendo así que «el
análisis de la homosexualidad no es tan sencillo como suele afirmarse
tendenciosamente».
El otro de los planteamientos que desde la psicología han tenido una relevancia
especial es el que mantiene que la homosexualidad es aprendida.
3.2.2. Teoría Conductual
Desde la teoría conductual se afirma que la sexualidad es al nacer un impulso neutro
que se va modelando a partir de diversas experiencias de aprendizaje.
Por tanto, la homosexualidad, al igual que la heterosexualidad o la bisexualidad, es
una cuestión de socialización mediatizada por experiencias específicas de aprendizaje
que tienen su origen en la imitación y en las contingencias del refuerzo de la propia
conducta.
El interés fundamental de las distintas investigaciones realizadas bajo este modelo es
determinar en qué momento, y en relación con qué factores o experiencias específicas
se produce el aprendizaje de la homosexualidad.
Por una parte, encontramos el planteamiento de que la homosexualidad tiene su
origen en
los procesos de identificación sexual durante la infancia, destacando en este sentido el
papel
de los progenitores (Bandura - Social Learning Of Moral Judgements 1969).
Por otra, se pone el énfasis en las primeras experiencias, pensamientos y sentimientos
sexuales, durante la preadolescencia y adolescencia, como los determinantes
primordiales para el desarrollo de la homosexualidad (Gagnon y Simon - Youth And
Pornography In Social Context 1973).
Desde el primero de los planteamientos se afirma que la homosexualidad es el
resultado de una inadecuada identificación con los modelos del mismo sexo durante la
infancia (grupo de pares y adultos), o bien si ésta ha sido correcta, las recompensas
no han sido las adecuadas. En cualquiera de los casos, la homosexualidad sería el
187
resultado de una inversión de género como consecuencia de un aprendizaje
inadecuado del rol de género.
En este sentido, muchos han sido los estudios en que se ha puesto de relieve que los
hombres y mujeres homosexuales durante su infancia muestran conductas atípicas de
género, los homosexuales masculinos, de niños, eran chicos «afeminados» y las
lesbianas eran «masculinas» (Saghir y Robins - Male and Female Homosexuality: A
comprehensive Investigation 1973).
Se describían indicadores concretos de inversión de género y se postulaba que
cuantos más de ellos se dieran en un niño o en una niña, más intensa sería su
homosexualidad. Entre los indicadores destacan por la frecuencia con que han sido
citados: el interés en juegos, juguetes y ropas propios del otro sexo y ser considerado
como afeminado o masculina por los de la misma edad.
Ciertamente en la actualidad una explicación de esta naturaleza es de todo punto
inadmisible, ya que sabemos que la orientación sexual no está en relación con la
identidad sexual ni con el hecho de manifestar características propias del sexo
opuesto.
Pero además, y por si pudiese quedar algún tipo de duda en este sentido, las
investigaciones más actuales que tratan de analizar esta asociación entre el
comportamiento de género y la homosexualidad (Bailey y Zucker - Childhood SexTyped Behavior And Sexual Orientation - A Conceptual Analysis And Quantitative
Review 1995), indican que efectivamente, aunque los hay, la mayoría de hombres y
mujeres homosexuales no han mostrado características propias del otro género
durante la infancia.
Según estos autores, sólo cabe concluir que entre las personas homosexuales, al igual
que entre las heterosexuales, existe una notable heterogeneidad en relación con las
conductas tipificadas de género.
Por otra parte, desde el segundo de los planteamientos al que se ha hecho referencia
anteriormente, los factores que pueden determinar la homosexualidad, especialmente
en el caso de los chicos, son las primeras experiencias sexuales.
Unas veces por ser tempranas y otras por el grado de satisfacción con que se han
vivido (Saghir y Robins - Male and Female Homosexuality: A comprehensive
Investigation 1973). Según este estudio si las manifestaciones de la sexualidad
aparecen durante la preadolescencia, etapa en la que tiene lugar la identificación con
los valores masculinos y en la que el grupo de pares del mismo sexo juega un papel
destacado con respecto a la vinculación emocional, se dan las condiciones adecuadas
para que se produzca la erotización de la masculinidad.
De este modo, los genitales masculinos se asocian con sensaciones placenteras y
agradables (por ejemplo, a través de la masturbación) convirtiéndose en estímulos
sexuales, y tras
generalizarlos en la fantasía se desarrollará la homosexualidad (Gagnon y Simon Youth And Pornography In Social Context 1973).
Del mismo modo, aunque no hay datos, se podría explicar el origen de la
homosexualidad femenina. En relación con lo anterior, pero en un sentido más
general, se afirma que las primeras experiencias sexuales pueden encauzar hacia la
homosexualidad si éstas han sido con el mismo sexo y han resultado placenteras, o si
por el contrario han sido con personas del otro sexo y han resultado desagradables o
no satisfactorias.
Tampoco parece que esta conclusión se pueda sostener, y si bien en algunas
personas podemos encontrar la asociación indicada por estos autores no creemos que
se pueda establecer una relación causa-efecto entre ellos. Es más, en primer lugar
habría que preguntarse si en realidad los contactos sexuales placenteros con el mismo
188
sexo, o en su caso los desagradables con el sexo opuesto, son la causa o son
consecuencia de que se sea
homosexual. Generalmente la toma de conciencia de la propia homosexualidad tiende
a ser previa al inicio de conductas sexuales con otras personas, por tanto la
especificación de la
homosexualidad debe responder a otros factores diferentes y no a las primeras
experiencias sexuales. Así mismo, sería necesario recordar los estudios sobre la
sexualidad en la adolescencia en que se afirma que no siempre ni necesariamente hay
relación entre las primeras experiencias sexuales y la orientación sexual.
Pero a pesar de que los datos empíricos no avalen el planteamiento de que la
homosexualidad sea algo aprendido, esta hipótesis ha tenido enormes implicaciones
no sólo
sociales, sino sobre todo y fundamentalmente clínicas. Así, junto a la suposición de
que ésta es aprendida, subyace la de que es modificable o que se puede
«desaprender», y con ello se sientan las bases de las terapias aversivas de la
homosexualidad. A éstas dedico el último apartado de este trabajo.
En definitiva, y en relación a las causas de la homosexualidad vemos como por el
momento a pesar de múltiples factores biológicos como psicológicos que se han
analizado, es necesario admitir no sólo que se desconoce el agente o agentes
causales de la homosexualidad, sino que tan siquiera se está en condiciones de
afirmar cual es su naturaleza.
No obstante, como ya se indicó al concluir las teorías biológicas, los estudios más
recientes parecen estar indicando que muy posiblemente para explicar el origen de la
orientación sexual sea necesario plantear un modelo interaccionista en el que se
incluyan factores tanto biológicos como psicológicos y socio-culturales que
pueden influir de muy diversas formas y en distinto grado.
En definitiva, la hipótesis que se está defendiendo, y que yo mismo comparto, es que
la
homosexualidad no tiene una única causa o conjunto de causas que invariablemente
la determine en todos los casos. Seguramente se puede ser homosexual, al igual que
heterosexual o bisexual, por diversas razones, y el que influyan unas u otras, o en
mayor o menor medida, dependerá de las características particulares de cada
persona.
4. ¿ES MODIFICABLE LA ORIENTACIÓN SEXUAL?
Es necesario admitir que mientras no se conozcan definitivamente las causas de la
homosexualidad, los conocimientos de que se dispone no son suficientes para afirmar
que la orientación sexual se pueda modificar.
Las conclusiones de muchos años de investigación, no olvidemos que erradicar la
homosexualidad ha sido el objetivo prioritario de los científicos durante décadas, son
claras. Ni desde el campo de la medicina, ni de la psicología, ni desde la educación, ni
con medidas sociales o legales ha sido posible cambiar la orientación sexual, aunque
intentos se han hecho.
En relación con las diversas causas planteadas como posibles determinantes de la
homosexualidad, muchas y de diferente naturaleza han sido las técnicas o
tratamientos que se han puesto en práctica. Entre ellos encontramos, aunque no son
189
los únicos, los tratamientos biomédicos y las terapias psicológicas de conversión o
también llamadas «terapias» aversivas.
4.1. Tratamientos Biomédicos
Bajo la hipótesis de que la homosexualidad tiene una base biológica, aparecen las
técnicas
quirúrgicas, los tratamientos hormonales adultos y los tratamientos hormonales
prenatales.
Los dos primeros pretenden modificar la homosexualidad adulta y los últimos prevenir
su
futuro desarrollo interviniendo durante el desarrollo prenatal.
Aunque todas ellas dejaron de usarse rápidamente, no sólo porque fueron del todo
ineficaces sino también por razones éticas y morales, creo de interés señalar en qué
consisten básicamente.
Entre las técnicas quirúrgicas más conocidas, todas ellas realizada con hombres,
destaca por ser la pionera la castración testicular, o extirpar el tejido de uno de los
testículos y trasplantar el de un heterosexual, esperando que se produjera una
modificación en la
producción hormonal, y con ello un cambio de orientación sexual.
En ninguno de los 11 pacientes en que fue utilizada se dio el cambio.
Posteriormente, en torno a los años 60 aparece un nueva técnica, más conocida y más
practicada que la anterior, se trata de la hipotalamotomía que consiste en extirpar o
lesionar (mediante electroshock) aquella parte del hipotálamo que se presupone
relacionada con la
homosexualidad. En estos casos aparecen dos tipos de resultados, en la mayoría la
homosexualidad permanece, y en un pequeño grupo parece que se consigue que no
haya ningún tipo de interés sexual ni por el mismo ni por el otro sexo.
Por su parte los tratamientos hormonales adultos, en los que inicialmente se pusieron
muchas expectativas, plantean que la homosexualidad masculina se puede modificar
restaurando el equilibrio hormonal adecuado mediante la administración de
andrógenos. A diferencia de los anteriores este procedimiento sí tuvo efectos claros,
aunque no los
deseados. Con la administración de testosterona se consiguió un aumento del deseo
sexual, pero la orientación seguía siendo la misma en todos los pacientes.
Ningún tratamiento hormonal cambia la naturaleza o dirección del deseo sexual.
Al igual que en adultos, tras identificar posibles desajustes endocrinos, los
tratamientos
prenatales consisten en modificar el ambiente hormonal durante el desarrollo fetal. El
procedimiento, sólo comprobado en ratas y nunca en humanos, consiste en
administrar andrógenos entre el 4° y el 7° mes de gestación, lo cual, impediría la
alteración de la diferenciación cerebral que tiene como resultado la homosexualidad
masculina.
Como cabe suponer, numerosas han sido las críticas y contundentes las
consideraciones éticas que ha recibido este planteamiento.
Ninguno de estos tratamientos se utiliza en la actualidad debido a su probada
ineficacia. Pero incluso en el supuesto de que produjeran el efecto deseado, no se
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pueden olvidar sus enormes implicaciones éticas ya que tienen unas consecuencias
para la salud que en unos casos son desconocidas y en otros claramente negativas.
Algo diferente es la situación con respecto a las terapias psicológicas, más conocidas
y a priori con «menos implicaciones éticas», todavía utilizadas en bastantes casos.
4.2. Terapias de Conversión
Tomando como base las diferentes explicaciones sobre el origen, desde el campo de
la psicología existen distintas modalidades de tratamiento.
Desde el psicoanálisis, que defendía que la causa de la homosexualidad se
encontraba en una constelación familiar disfuncional, se han puesto, y se siguen
poniendo en práctica, terapias intensivas de larga duración para resolver posibles
conflictos inconscientes que están impidiendo que la persona pueda sentir atracción
por el sexo opuesto.
Por su parte, las teorías conductuales, que afirman que la homosexualidad es
resultado de
determinadas experiencias de aprendizaje, plantean que se dejaría de ser homosexual
si se
lograra descondicionar la respuesta sexual ante el mismo sexo y se consiguiera que
ésta se
dirigiera hacia estímulos del sexo opuesto.
Con este propósito aparecen las llamadas «terapias aversivas» que en sus orígenes
consistían en presentar imágenes eróticas del mismo sexo acompañadas de
estimulación negativa, como pequeñas descargas eléctricas o fármacos que inducían
el vómito, para que de este modo se aprendiera a evitar la respuesta sexual ante este
tipo de estímulos.
Al mismo tiempo, y coincidiendo con la retirada de la estimulación negativa, se
presentaban imágenes del sexo opuesto para que se asociaran con sensaciones
agradables y de este modo se generalizara la respuesta sexual ante ellas.
A raíz de las críticas que tuvieron estos procedimientos se sustituyeron por las terapias
de sensibilización encubierta que no es otra cosa que en lugar de aplicar directamente
la estimulación aversiva, instruir a la persona para que la imagine.
Esta es la modalidad que se sigue practicando en estos momentos.
En cuanto a los resultados que tienen las terapias psicológicas, tanto las dinámicas
como las
conductuales, los datos son poco claros o muy contradictorios, y en general han
recibido importantes críticas.
Aquellos que las defienden y las han aplicado hablan de resultados positivos aunque
no sólo no llegan al 100%, sino que en su mayoría no se aproximan ni al 50%. Así, en
uno de los estudios psicoanalíticos más representativo y con unos índices de éxito
más reconocidos, como el de Bieber (Homosexuality: A Psychoanalytical Study of
Male Homosexuals 1962), el 27% de los sujetos; mostraron, según el autor, un cambio
hacia la heterosexualidad.
De igual modo, Feldman y McCulloch (Homosexual Behaviour: Therapy And
Assesment 1971), que trabajaron con técnicas aversivas, afirman haber obtenido unos
índices de éxito bastante altos, el 57% de los 43 sujetos tratados mostraron una
disminución de su homosexualidad.
Pero además de los porcentajes hay otras importantes razones que los críticos han
tenido en cuenta para poner en tela de juicio las terapias de conversión.
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Por una parte, se hace referencia a la forma de evaluar la orientación sexual inicial de
aquellos que se han sometido a uno de estos tratamientos. Parece que en algunos
casos hay razones para sospechar que no se trataba de personas exclusivamente
homosexuales.
Por otra, se señala que en muchos de estos trabajos no hay datos de seguimiento en
el
tiempo, o bien éstos son de escasa duración, y según parece la disminución o
desaparición de la homosexualidad, en aquellos casos en que se consigue, es algo
transitorio y con el tiempo vuelve a reaparecer.
Y por último, con mucha razón, se cuestionan los indicadores para evaluar la
conversión.
En definitiva, la principal objeción a las terapias de conversión es que parece que
confunden la competencia heterosexual con la orientación heterosexual, y en los
mejores casos tan sólo consiguen que la homosexualidad desaparezca o «disminuya»
durante
un tiempo. Por tanto no se puede hablar de un verdadero cambio de orientación
sexual.
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