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ACTUALIZACIÓN DEL SÍNDROME HIPERTENSIVO EN EL 2008,
SITUACIÓN DESPUÉS DE LAS GUÍAS 2006-2007.
LUIS A. FERNÁNDEZ LÁZARO
SERVICIO DE CARDIOLOGÍA
HOSPITAL DE CRUCES-BARACALDO
VIZCAYA
[email protected]
INDICE
INTRODUCCION.
- SITUACION DE HTAS EN ESPAÑA.
- CONTROL DE HTAS.
- GUIAS EN HTAS .
- CIFRAS TENSIONALES.
- HTAS AISLADA O DE BATA BLANCA.
- ESTRATIFICACION DE RIESGO CV.
- FACTORES PRONOSTICO O LESIONES ORGANO DIANA.
- PACIENTES DE RIESGO ALTO O MUY ALTO.
-TRATAMIENTO.
- DIFERENTES SITUACIONES ASOCIADAS A HTAS Y TTO .
INDIVIDUALIZADO.
- TRATAMIENTO COMBINADO.
- ASOCIACIONES.
- HIPERTENSION RESISTENTE.
- SEGUIMIENTO DEL PACIENTE HTA S.
PAG Nº 2
INTRODUCCIÓN Y SITUACIÓN DE LA HTSA .EN ESPAÑA
La situación de Hipertensión Arterial Sistémica (HTAS) presenta globalmente
una prevalencia media en España de 30 % (1), siendo en las edades infantiles
de un 5 % (2)y en personas con edad superior a 75 años de un 68 %,(3).
Esta situación es muy demandante de asistencia sanitaria y a veces puede
llegar a ser muy compleja pues debemos integrar este hallazgo de aumento de
cifras de presión dentro de las diversas patologías del paciente , por lo que se
deba hablar mas de “Síndrome Hipertensivo” (SHT) que HTAS.
La HTAS según la Organización Mundial de la Salud (OMS) es la primera
causa de muerte en todo el mundo(4) –FIGURA Nº 1 y se integra dentro de los
cuatro jinetes de la Apocalipsis como son además de HTAS, diabetes,
dislipemia y tabaquismo que desembocan en las enfermedades cardio
vasculares que ya es de sobra conocida que es la primera causa de mortalidad
del mundo seguidos de las neoplasias .
Mortalidad por los principales
factores de riesgo
(OMS, World Health Report 2002)
Mortalidad atribuible (x 1000)
8000
7000
Mortalidad alta, región en desarrollo
Mortalidad menor, región en desarrollo
Región desarrollada
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
PA alta
Col. alto
Sexo
inseguro
Tabaco Bajo peso
IMC
alto
Alcohol
Humos de
combust.
sólidos
Ingesta Inactividad
baja de
física
Agua, sanit .
frutas y
e higiene
verduras
inseguros
Polución
urbana
Déficit de
hierro
Déficit de
vit. A
Partículas
aéreas
ocupac.
Exposición
a plomo
Déficit de
zinc
Inyecciones Riesgos
medicam. laborales
inseguras de lesión
Drogas
ilegales
Ezzati et al. Lancet 2002; 360: 1347-60.
FIGURA Nº 1.
PAG Nº 3
CONTROL DE HTAS.
Esta integración de las diversas patologías del paciente asociada a HTAS
engloba muchas dificultades y puede llegar a ser frustrante por la poca eficacia
de obtener las cifras objetivo en cada paciente como se ha comprobado en los
diferentes estudios españoles, CONTROLRISK (5) que en las décadas de los
90 solo llegaba el control en un inicio al 10 %, aunque en el último estudio
español vigente como es el HICAP (6) llegan los logros de obtener cifras
tensionales objetivo al 50 %. Debido a estas dificultades se han creado las
guías de HTAS que comenzaron en el 1978 con las guías escalonadas de la
OMS (7) en las cuales se comenzaba con tratamiento de diuréticos y se
continuaba asociando en un segundo paso por betabloqueantes ,
posteriormente antagonistas del calcio , alfa metil dopa , clonidina etc. que eran
los fármacos que se manejaba en aquellas fechas.
Con estas primeras guías se había instaurada varias ideas , animar a que los
facultativos usemos unas armas terapéuticas similares para que nuestros
pacientes estén tratados de una manera uniforme, como segunda idea como
iniciar un tratamiento y en caso de no cumplir objetivos asociar fármacos , no
cambiar y que el control en la mayoría de los casos se debe hacer con
múltiples fármacos , siendo la monoterapia con frecuencia una excepción .
GUIAS EN HTAS .
Durante estos años las guías iniciales se han ido modificando en relación
con diversos parámetros como son, estudios aleatorizados que obligaban al
uso de fármacos según los estudios basados en la evidencia que incluye los
costes de los tratamientos, esto se apreció en las guías basadas en el estudio
ALHHAT (8)(9),que fueron adaptados estos resultados por el Joint National
Committee. JNC VII (10) para hacer sus nuevas guías con la aparición de PAG
Nº 4
nuevos fármacos y abandonos de otros, planeando sobre estas un interés
economicista.
Las últimas guias que han aparecido han sido en el año 2006, las guías
inglesas del National Institute for Heatth and Clinical Excellence (NICE) (11)y
las guías del año 2007 de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de la
Sociedad Europea de Cardiología (ESC) (12) y son las guias que se mantienen
y que han sido aceptadas por las diferentes sociedades científicas. Estas dos
Sociedades habían aceptados las guias de la OMS (7) hasta el año 2003, pero
se vio que los países de influencia de la OMS, presentaban muchas
diferencias entre ellos, poblaciones diferentes, infraestructuras sanitarias,
económicas etc. que en Europa.
En 2007 aparecieron las nuevas y últimas guías consensuadas por la ESC
y ESH (12) que aconsejaban actualizar las del año 2003 (13) por diferentes
motivos como eran ofrecer mejores recomendaciones, aparición de nuevos
estudios aleatorizados y su implante en la practica diaria, indicar que no son
guias coercitivas sino educativas, evitar clasificaciones rígidas(14).
Antes de iniciar un tratamiento dietético o farmacológico debemos conocer
las cifras tensionales del paciente y conceptuarlas en “normales o no “. Las
cifras de tensión arterial se sabe que estas siguen una distribución unimodal
en la población, una relación continua con el riesgo cardiovascular y que el
concepto de “hipertensión” siempre ha sido cuestionable con unos cortes de
normalidad arbitrarios siendo las cifras normales valores inferiores a 140-90
mm. de hg. , manejar los grados de HTSA ya conocidos de guias anteriores,
olvidándonos del concepto de cifras prehipertensivas (15) que se decían en
guias anteriores, cifras entre 130 y 140 Mm. de Hg. de sistólica, basándose en
el Estudio Framingham (16) (17) este concepto esta abandonado y se
PAG Nº 5
recomienda no usarlo y usar una estrategia en estos pacientes de consejos en
los hábitos de vida (18) (19).
CUADRO DE CIFRAS TENSIONALES (20).
Definiciones y clasificación de las cifras de presión arterial (PA) (mm. Hg).
Categoría Sistólica Diastólica
Óptima < 120 y < 80
Normal 120-129 y/o 80-84
En el límite alto de la normalidad 130-139 y/o 85-89
Hipertensión arterial de grado I 140-159 y/o 90-99
Hipertensión arterial de grado II 160-179 y/o 100-109
Hipertensión arterial de grado III ≥ 180 y/o ≥ 110
Hipertensión sistólica aislada ≥ 140 y < 90
Hay que referirse a una pequeña reflexión que son las diferentes maneras,
métodos y lugares donde se puede medir la presión arterial : P.A.
ambulatoria. unidad de enfermería, espontánea, domiciliaria, farmacias, ampa,
mapa, diurna, vespertina etc .
UMBRALES DE PRESIÓN ARTERIAL (MM HG.) PARA DEFINIR LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL CON DIFERENTES TIPOS DE
DETERMINACIONES (21).
PAS--PAD
En el consultorio: 140 / 90 mm. de hg.
Durante 24 horas : 125-130 / 80 mm. de hg.
Diurna : 130-135 / 85 mm. de hg.
PAG Nº 6
Nocturna : 120 - 70 mm. de hg.
Domiciliaria: 130-135 - 85 mm. de hg.
HTAS AISLADA O DE BATA BLANCA.
No hemos referido a la variabilidad de las cifras tensionales en los diferentes
medios y sobre todo es de interés el “Fenómeno de bata blanca “ o
“ Hipertensión aislada en consultorio “(22) se evalúa esta situación como de
buen pronóstico (23) aunque hay también algunos estudios dispares, pero en
general es una población a seguir y más intensamente si tienen factores de
riesgo asociados o enfermedad cardio vascular asociada.
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR.
Las cifras referidas de normalidad son para población de bajo riesgo, por que
las cifras objetivo son diferentes en población de riesgo cardiovascular medio o
alto .
Estratificación del riesgo en cuatro categorías (25) (26).
CV: cardiovascular;
HTA: hipertensión arterial.
PAD: presión arterial diastólica;
PAS: presión arterial sistólica.
Riesgo bajo, moderado, alto y muy alto alude al riesgo a los 10
años de presentar un episodio CV mortal o no mortal (27). El término
“añadido” indica que, en todas las categorías, el riesgo es mayor que el riesgo
medio. LOS: lesión orgánica subclínica; SM: síndrome metabólico.
Los pacientes con enfermedades cardio vasculares y pacientes diabéticos
deben tener cifras tensionales inferiores a 130-80 y los pacientes con diabetes
PAG Nº 7.
y microalbuminuria cifras tensionales inferiores a 125- 75 Mm. de Hg.
Figura Nº 2.
Estratificación del riesgo para cuantificar
el pronóstico
Nueva tabla ampliada
Otros
factores de
riesgo e
historia de la
enfermedad
Sin otros
factores de
riesgo
Normal
PAS 120–
129 o PAD
80–84
Alta normal
PAS 130–
139 o PAD
85–89
Grado 1
PAS 140–
159 o PAD
90–99
Riesgo
promedio
Riesgo
promedio
Riesgo
añadido
bajo
Grado 2
PAS 160–
179
o PAD 100–
109
Riesgo
añadido
moderado
1–2 factores
de riesgo
Riesgo
añadido
bajo
Riesgo
añadido
bajo
Riesgo
añadido
moderado
Riesgo
añadido
moderado
3 o más
factores de
riesgo o LOD
o diabetes
Riesgo
añadido
moderado
Riesgo
añadido
elevado
Riesgo
añadido
elevado
Riesgo
añadido
elevado
Riesgo
añadido
elevado
Riesgo
añadido
muy
elevado
Riesgo
añadido
muy
elevado
Riesgo
añadido muy
elevado
Enf Clín
Asociadas
Grado 3
PAS ?180
o PAD ?110
Riesgo
añadido
elevado
Riesgo
añadido
muy
elevado
Riesgo
añadido
muy
elevado
Riesgo
añadido
muy
elevado
ECA, enfermedades clínicas asociadas; LOD, lesión de órgano diana
ESH–ESC Hypertension Guidelines. J Hypertension 2003; 21(10): 1779-86
FIGURA Nº 2.
En el estudio español HICAP (6) el perfil del paciente que tratamos es un
paciente mayor de 65 años, de riesgo alto o muy alto con una media de tres
factores de riesgo, con afectación de órganos diana y con buen control en
HTAS grado I. FIGURA 3
PERFIL DEL PACIENTE MÁS HABITUAL:
MAYORES DE 65 AÑOS.
RIESGO ALTO O MUY ALTO
MEDIA DE TRES FACTORES DE RIESGO.
AFECTACCION DE ORGANOS DIANA.
BUEN CONTROL DE HTA GARDO I.
PAG Nº 8
ESTRATIFICACIÓ
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO HICAP 2005
Otros
factores de
riesgo
Normal
TAS 120139 o TAD
80-84
Normal alta
TAS 130139
o TAD 8589
Grado 1
TAS 140159
o TAD 9099
Grado 2
TAS 160-179
o TAD 100-
Grado 3
TAS 180
o TAD 
109
110
Sin otros
FR
36 (0,57%)
64 (1,01%)
46 (0,73%)
22 (0,35%)
6 (0,10%)
1-2 FR
291 (4,61%)
505 (8%)
713 (11,3%)
292 (4,63%)
46 (0,73%)
3 FR o
LOD o
diabetes
270 (4,28%)
460 (7,29%)
855 (13,5%)
327 (5,18%
75 (1,19%)
ACC
380 (6,02%)
480 (7,6%)
950 (15,1%)
404 (6,4%)
90 (1,43%)
977
(15,48%)
1.509
(23,91%)
2.564
(40,62%)
1.045
(15,56%)
217 (3,44%)
FIGURA Nº 3.
Los pacientes se tienen que valorar en relación:
-CIFRAS DE TENSION ACTUALES.
-CIFRAS DE TENSION OBJETIVO.
-FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES MODIFICABLES
ASOCIADOS.
-LESIONES EN ORGANOS DIANA (LOD) DE LA HTAS-.
Este ultimo apartado es discutido y conflictivo pues las posibilidades de
hallazgos de LOD depende de técnicas de imagen, laboratorio etc. que no
todos los médicos tienen a su alcance y estos hallazgos dependerán del nivel
asistencial en el que se trabaja y en un futuro se tendrán que clasificar el LOD
Mayores y Menores pues el significado pronostico no es igual en todos y
diferenciar entre marcadores de riesgo y lesiones de órganos.
Existen múltiples lesiones en órganos diana
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONÓSTICO (28).
Factores de riesgo Lesión orgánica subclínica
PAG Nº 9.
• Cifras de PA sistólica y diastólica • HVI electrocardiográfica (Sokolow-Lyon >
38 mm; Cornell > 2.440 mm*ms) o (29) (35) (37)
• Cifras de presión diferencial (en los ancianos) • HVI ecocardiográfica• (IMVI V
125 g/m2, M 110 g/m2) (30) (31) (32) (33)
• Edad (V > 55 años; M > 65 años) • Engrosamiento de la pared de la carótida
(EIM > 0,9 mm) o placa
• Tabaquismo • Velocidad de la onda del pulso carotídea-femoral > 12 m/s
• Dislipemia • Índice de PA de tobillo/brazo < 0,9 (38)
— CT > 5,0 mmol/l (190 mg/dl) o: • Aumento ligero de la creatinina plasmática:
— C-LDL > 3,0 mmol/l (115 mg/dl) o: V: 115-133 mol/l (1,3-1,5 mg/dl);
— C-HDL: V < 1,0 mmol/l (40 mg/dl), M < 1,2 mmol/l (46 mg/dl) o: M: 107-124
mol/l (1,2-1,4 mg/dl)
— TG > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) • Filtración glomerular estimada baja† (< 60
ml/min · 1,73 m2) o aclaración (34)
• Glucemia en ayunas 5,6-6,9 mmol/l (102-125 mg/dl) de creatinina bajo (< 60
ml/min) (42)
• Prueba de sobrecarga de glucosa anormal • Oligoalbuminuria 30-300 mg/24 h
o cociente albúmina-creatinina: 22 (V);
• Obesidad abdominal (perímetro de la cintura > 102 cm (V), > 88 cm (M)) o
31 (M) mg/g de creatinina
• Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura (V a una edad
< 55 años; M a una edad < 65 años)
Diabetes mellitus Enfermedad CV o nefropatía establecida (41)
• Glucemia en ayunas 7,0 mmol/l (126 mg/dl) en determinaciones repetidas, o
• Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral,
• Glucemia después de una sobrecarga > 11,0 mmol/l (198 mg/dl) accidente
isquémico transitorio
• Cardiopatía: infarto de miocardio, angina, revascularización
• Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral,
• Glucemia después de una sobrecarga > 11,0 mmol/l (198 mg/dl) accidente
isquémico transitorio (27) (42).
PAG Nº 10.
• Cardiopatía: infarto de miocardio, angina, revascularización coronaria,
insuficiencia cardíaca
• Nefropatía: nefropatía diabética, insuficiencia renal (creatinina sérica V > 133,
M > 124 mmol/l), proteinuria (> 300 mg/24 h) (36).
• Arteriopatía periférica
• Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, edema de papila
A pesar de la gran cantidad de parámetros (39) (40) siguen faltando algunos
como son duración de la HTAS y de los factores de riesgo mayores, actividad
física, estrés, etc.
Tenemos que acotar y poner el máximo interés en un grupo que son los
sujetos de riesgo alto o muy alto y son lo más beneficiados con el control de
HTAS cuyo perfil es (39):
PACIENTES DE RIESGO ALTO O MUY ALTO
• PA 180 Mm. Hg. de sistólica, 110 Mm. GW de diastólica o ambas
• PA sistólica > 160 Mm. GW con PA diastólica baja (< 70 Mm. GW) (43)
• Diabetes mellitus
• Síndrome metabólico (45)
• Más de tres factores de riesgo cardiovascular
• Una o más de las lesiones orgánicas subclínicas siguientes:
— Hipertrofia del ventrículo izquierdo electrocardiográfica (especialmente,
con sobrecarga) o ecocardiográfica (especialmente, concéntrica) (29) (35) (44)
— Datos ecográficos de engrosamiento de la pared de la arteria carótida
o placa
— Aumento de la rigidez arterial
— Aumento moderado de la creatinina sérica (42)
— Reducción de la filtración glomerular estimada o del aclaramiento
de creatinina
— Oligoalbuminuria o proteinuria
• Enfermedad cardiovascular o nefropatía establecida
PAG Nº 11.
Se debe valorar la edad del paciente, ya que en pacientes jóvenes se pueden
usar métodos diagnósticos sofisticados, para buscar HTAS secundarias y en
pacientes mayores es de mas interés el control de cifras tensiónales
TRATAMIENTO
Es obvio que todos los estudios y metaanálisis de tratamiento
medicamentoso frente a placebo l (46) los resultados revelan un resultado
beneficioso en la reducción de morbi-mortalidad (47) a favor de la medicación.
Una vez aclarado que nuestros pacientes precisan tratamiento hay que partir
de un punto que todos los fármacos habituales realizan un descenso de las
cifras tensionales similares (48) y que los cambios de la morta-morbilidad son
similares con todos los grupos terapéuticos por lo que el beneficio se basa en
el propio descenso de las cifras tensionales, (54) estos datos fueron
concluyentes en el meta análisis de BPLTT. (45)
En la actualidad hay cinco grupos terapéuticos, diuréticos tiazídicos,
inhibidores de la ieca (IECAS). Antagonistas de los receptores ATI (ARA II),
antagonistas del calcio, betabloqueantes (BB).
Se ha intentado simplificar el tratamiento, debido a la gran cantidad de
medicamentos, dosis y asociaciones.
Los primeros intentos fueron las guias citadas como “escalonada” de la OMS
de gran interés práctico pero que se han quedado obsoletas.
Las guías NICE inglesas (10) son de gran simpleza y distribuye en dos
grupos: menores de 55 años, que en principio son pacientes con renina alta
donde instauran tratamiento. con Iecas o Ara II (49)y los paciente mayores de
PAG Nº 12.
55 años que son enfermos que predomina la renina baja y esta más indicado
antagonista del calcio o y diuréticos . FIGURA Nº 4.
TRATAMIENTO DE INICIO
MENORES DE
55 AÑOS
IECAS
O
ARAII
MAYORES DE
55 AÑOS
CALCIOANTAGONISTAS
O
DIURETICOS
FIGURA N º 4.
Se debe tener una consideración con la mala situación de los betabloqueantes
(BB) en las guías actuales quedando en las guias NICE en el cuarto escalón y
además estudios como el Life (51) o el Ascot (52) los han relegado de la
primeras posiciones que tenían ; no obstante en el mundo cardiológico ,
nuestros pacientes con Hta y enfermedad cardiovascular todos tendrán que
usar BB en su arsenal terapéutico ya que dicha aplicación, Tipo I en
insuficiencia cardiaca , cardiopatía isquémica y en arritmias, hace que no
podamos prescindir de dicha clase terapéutica en nuestra practica diaria y seria
traicionar a unos fármacos que con seguridad nos han dado las mayores
satisfacciones en tratamiento de los pacientes cardiológicos .
Las Guias de la ESC y de la ESH (12) son mas complejas y el tratamiento
debe ser “individualizado” valorando los tres conceptos básicos, cifras
tensionales de partida, enfermedades concomitantes y LOD, es menos
PAG Nº 13.
importante la experiencia con el fármaco y el costo de estos y básicamente
son los Iecas – AraII y los antagonistas del calcio los más indicados quedando
en desuso los diuréticos y los betabloqueantes por el incremento de la
aparición de nuevos casos de diabetes y la menos protección de los diana.
(50) (51) (52)
DIFERENTES SITUACIONES ASOCIADAS A HTAS Y
TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO
Lesión orgánica subclínica
Hipertrofia ventricular izda..(HVI) : IECA, AC, ARA (29) (35) (37)
Aterosclerosis asintomática: AC, IECA (58) (67)
Oligoalbuminuria : IECA, ARA (60) (61) (62)
Disfunción renal: IECA, ARA (63) (64)
Episodio clínico
Ictus previo cualquier antihipertensivo (52) (55) (54) (57) (58) (59)
Infarto de miocardio previo (IMP): BB, IECA, ARA (71) (73)
Angina de pecho: BB, AC (72)
Insuficiencia cardiaca: diuréticos, BB, IECA, ARA, antialdosterónicos (67)
Fibrilación auricular (FA) Recidivante :ARA, IECA (68) (78) (79) (80)
FA Permanente :BB, AC no dihidropiridínicos (81) (82) (83)
IR/proteinuria :IECA, ARA, diuréticos del asa
Arteriopatía periférica: AC (69) (68) (70)
Situación
HTA sistólica aislada (HSA) (ancianos): diuréticos, AC
Síndrome metabólico: IECA, ARA, AC (65)
Diabetes mellitus : ECA, ARA (66)
Embarazo : AC, metildopa, BB (74) (75) (76)
Raza negra: diuréticos, AC
PAG Nº 14
El tratamiento en grados I / II se comienza con dosis bajas del fármaco mas
indicado en el paciente según tabla anterior, en un mes si no se obtiene
objetivos se tratara con dosis plenas, solo se cambiara de grupo terapéutico si
se produce efectos secundarios. Con este planteamiento se controla el 50 %
de nuestros hipertensos, esta situación a veces es frustrante para el paciente y
el facultativo, pero habrá que esperar años para que otros tratamientos no
farmacológicos como la farmacogenómica que puede identificar los fármacos
más eficaces en nuestros pacientes.
TRATAMIENTO COMBINADO
Para llegar a nuestros objetivos en la mitad de los casos tenemos que
efectuar asociaciones (84), como se ha visto en la mayoría de los estudios
(Figura Nº 4) mas conocidos en HTAS y en el grupo de pacientes de alto
riesgo como renales, diabéticos, hipertensos grado III se puede iniciar el tto.
con asociación desde el principio debido a que las cifras objetivo son muy
inferiores, y se sabe de antemano que el tto. con monoterapia es insuficiente.
Necesidad de Terapia
Combinada
ALLHAT
ANBP
COOPE
EWPHE
LIFE
HOT  90
INSIGHT
INVEST
MAPHY
MRC I
MRC II
NORDIL
SHEP
STOP-1
STOP-2
SYST-EUR
VA
Promedio
% 0
41%
41%
33%
33%
93%
93%
35%
35%
90%
90%
60%
60%
54%
54%
82%
82%
48%
48%
34%
34%
51%
51%
52%
52%
45%
45%
55%
55%
66%
66%
41%
41%
100%
100%
62%
62%
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Adaptado de Coca A J Cardiovasc Pharmacol 1999;34:29–35
FIGURA Nº 4.
Las combinaciones entre fármacos deben tener varios propósitos, a saber
que presenten mecanismos de acción diferentes e interesa que sean
PAG N 15.
complementarios, que el efecto antihipertensivo de la combinación sea superior
a cada fármaco por individual y que la tolerancia sea buena. (85)
ASOCIACIONES
En el esquema de asociaciones de las guías 2007 (12) y Figura Nº 5, los
fármacos que se unen por líneas gruesas están indicados para asociación
ASOCIACIONES GUIAS 2007
X:\Mis Documentos\Mis imágenes\Imagen\Imagen 001.jpg
FIGURA Nº 5
Una asociación clásica que eran tiazidas y betabloqueantes esta es desuso
por los efectos dismetabólicos que se asocian a medio plazo y está totalmente
contraindicados en pacientes son síndrome metabólico, diabetes y riesgo de
aparición de esta. (88)
Un tema polémico ha sido la asociación de IECAS y ARAII (86) (87) y el
actual estudio Ontarget (89) (90) no ha demostrado su beneficio en asociación
, aunque se pueden dar en pacientes con insuficiencia cardiaca e HTAS,
estudio Charm.
PAG Nº 16.
A veces hay que tratar a nuestros pacientes con tres o cuatro fármacos (91)
como se ha visto en el estudio ACCOMPLISH (92), sobre todo en pacientes
diabéticos o renales cuyo beneficio se demuestra en este estudio.
HIPERTENSION RESISTENTE
Relacionado con los párrafos anteriores se encuentra HIPERTENSION
RESISTENTE (93) que representa un 10% de nuestros pacientes , llevan tres
o cuatro fármacos, estos paciente se deben dirigir a Unidades de Hipertensión
(94) pues son enfermos de riego muy alto y con frecuencia malos cumplidores
de los tratamientos y precisan estas Unidades cuyo objetivo es alcanzar cifras
normales , se ha demostrado su tasa elevada de éxito y completar de investigar
las posibles causas de HTAS secundaria, pseudohipertensión, apneas del
sueño, consumo de sustancias hipertensivas, lesiones severas renales etc...
en este grupo el tto. con espirolactona (95) , tiene unos beneficios iniciales a
veces espectaculares y se tiene esperanzas sobre el uso de los antagonistas
de la endotelina y del inhibidor de la renina Aliskiren (96) que aceptado este
último por EMEA en marzo 2007 ya esta en nuestro mercado y se encuentra
avalado FIGURA Nº 6 a pesar de su juventud por numerosos estudios que
están englobados en el estudio general ASPIRE HIGHER que es el mayor
estudio en la actualidad con 35.000 pacientes que engloba 14 ensayos y que
están viendo la luz como el estudio ALOFT (97)pacientes con Insuficiencia
Cardiaca se asocia al tratamiento convencional Aliskiren, con resultados
positivos , el AVOID en pacientes con diabetes tipo II y nefropatía (97), el
ATMOSFERA etc. hasta 11 ensayos más que se irán conociendo según se
conozcan los resultados .
PAG Nº 17
FIGURA Nº 6
SEGUIMIENO DEL PACIENTE HTAS.
Debo finalizar diciendo que la carga asistencial del paciente hipertenso es
muy intenso, precisa su estratificación inicial, el control de sus cifras
tensionales y el seguimiento de continuo por lo que es un paciente “para toda
la vida” .
BIBLIOGRAFIA
1-Villar-Álvarez F, Banegas-Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F,
Del Rey-Calero J. Cardiovascular mortality in Spain and its autonomous
communities (2003; 110:321-327.
2(GRABIEL 96., ECEHA)
3- E.CONPANiO. medicina clinica vol 23-7-8 año 1998
4-Ezzati et al. Lancet 2002; 360: 1347-60.
5-Coca A. Hipertensión 2002; 19: 390-399.
6-Med Clin (Barc) 2004;122:165-171; Hipertensión 2005;22(1):5-14.
7--Guidelines Sub-Committee. 1978 World Health Organization/
International Society of Hypertension Guidelines for the management
of hypertension. J Hypertens. 1978;17:151-83. GL..
8-JAMA 2000.283. 196-275.Estudio Allhat
9-AMA 2002 288. 2981-97 Ampliación Estudio Allhat
10 JNVII Report of the Joint National Committee on Detection Evaluation.
Treatment of High Blood Pressure: a cooperative study.
AMA. 1977;237: 255-61. GL.
11-Hypertension: management of hypertension in adults in primary
care NICE/BHS. GL. June 2006. Disponible en: wwww.nice.
org.uk/CG034nice.org.uk/ CG034..
12- ESH/ESC Hypertension Practice Guidelines Committee. Practice
guidelines for primary care physicians: 2007 ESH/ESC hypertension
guidelines. J Hypertens. 2007;25:1105-1187.
13- Guidelines Committee 2003. European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology guidelines for the management
of arterial hypertension. J Hypertens. 2003;21:1011-53..
PAG Nº 18.
14- Simoons ML, Van der Putten N, Wood D, Boersma E, Bassand
JP. The Cardiology Information System: the need for data standards
for integration of systems for patient care, registries and
guidelines for clinical practice. Eur Heart J. 2002;23:1148-52.
15- Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, Larson MG, Kannel WB, D’Agostino
RB, et al. Residual lifetime risk for developing hypertension
in middle-aged women and men: The Framingham Heart
Study. JAMA. 2002;287:1003-10. OS.
16- Kannel WB, Kannel C, Paffenbarger RS Jr, Cupples LA. Heart
rate and cardiovascular mortality: the Framingham study. Am
Heart J. 1987;113:1489-94. OS.
17-Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Kannel WB, Levy D. Assessment
of frequency of progression to hypertension in non-hypertensive
participants in the Framingham Heart Study: a cohort
study. Lancet. 2001;358:1682-6. OS
18-Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Evans JC, O’Donnell CJ, Kannel
WB, et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk
of cardiovascular disease. N Engl J Med. 2001;345:1291-7. OS.
19-Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Evans JC, O’Donnell CJ, Kannel
WB, et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk
of cardiovascular disease. N Engl J Med. 2001;345:1291-7. OS.
20-Palatini P, Benetos A, Grassi G, Julius S, Kjeldsen SE, Mancia
G, et al. European Society of Hypertension Identification and
management of the hypertensive patient with elevated heart rate:
statement of a European Society of Hypertension Consensus
Meeting. J Hypertens. 2006;24:603-10. GL.
21-Mancia G, Omboni S, Ravogli A, Parati G, Zanchetti A. Ambulatory
blood pressure monitoring in the evaluation of antihypertensive
treatment: additional information from a large data base.
Blood Press. 1995;4:148-56. OS.
22-Pickering G. The nature of essential hypertension. London: J &
A Churchill; 1961. p. 1-151. RV.
23-Pickering T, James GD, Boddie C, Hrashfield GA, Blank S, Laragh
JH. How common is white coat hypertension? JAMA.
1988;259:225-8. OS.
24-Kannel WB. Risk stratification in hypertension: new insights
from the Framingham Study. Am J Hypertens. 2000;13 Suppl
1:S3-10. OS.
25-Thomas F, Rudnichi A, Bacri AM, Bean K, Guize L, Benetos A.
Cardiovascular mortality in hypertensive men according to presence
of associated risk factors. Hypertension. 2001;37:1256-61.
OS
26-Wei M, Mitchell BD, Haffner SM, Stern MP. Effects of cigarette
smoking, diabetes, high cholesterol, and hypertension on allcause
mortality and cardiovascular disease mortality in Mexican
Americans. The San Antonio Heart Study. Am J Epidemiol
1996;144:1058-65. OS.
27- Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group Relationship
between baseline risk factors coronary heart disease total
mortality in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Multiple
Risk Factor Intervention Trial Research Group. Prev Med.
1986;15:254-73. OS.
28-Wood D, De Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G,
Pyorala K. Prevention of coronary heart disease in clinical practice.
Summary of recommendations of the Second Joint Task
Force of European and other Societies on Coronary Prevent
J Hypertens. 1998;16:1407-14. GL.
29-D’Agostino RBS, Grundy S, Sullivan LM, Wilson P. Validation
of the Framingham coronary heart disease prediction scores: results
of a multiple ethnic groups investigation. JAMA. 2001;
286:180-7. OS.
30-. Levy D, Garrison RJ, Savage DD, Kannel WB, Castelli WP.
Prognostic implications of echocardiographically determined
left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N Engl J
Med. 1990;322:1561-6. OS.
31-. Devereux RB, Wachtell K, Gerdts E, Boman K, Nieminen MS,
Papademetriou V, et al. Prognostic significance of left ventricular
mass change during treatment of hypertension. JAMA.
2004;292:2350-6. OS.
32-Reichek N, Devereux RB. Left ventricular hypertrophy: relationship
of anatomic, echocardiographic and electrocardiographic
findings. Circulation. 1981;63:1391-8. OS.
PAG Nº 19.
33-. Devereux RB, Alonso DR, Lutas EM, Gottlieb GJ, Campo E,
Sachs I, et al. Echocardiographic assessment of left ventricular
hypertrophy: comparison to necropsy findings. Am J Cardiol.
34----------------35-. Verdecchia P, Angeli F, Borgioni C, Gattobigio R, De Simone
G, Devereux RB, et al. Changes in cardiovascular risk by reduction
of left ventricular mass in hypertension: a meta-analysis.
Am J Hypertens. 2003;16:895-9. MA.
36- Ibsen H, Olsen MH, Wachtell K, Borch-Johnsen K, Lindholm
LH, Mogensen CE, et al. Reduction in albuminuria translates to
reduction in cardiovascular events in hypertensive patients: Losartan
Intervention For Endpoint reduction in hypertension
study. Hypertension. 2005;45:198-202. OS.
37-. Olsen MH, Wachtell K, Ibsen H, Lindholm LH, Dahlof B, Devereux
RB, et al. LIFE Study Investigators. Reductions in albuminuria
and in electrocardiographic left ventricular hypertrophy
independently improve prognosis in hypertension: the LIFE
study. J Hypertens. 2006;24:775-81. OS.
38- Levy D, Salomon M, D’Agostino RB, Belanger AJ, Kannel
WB. Prognostic implications of baseline electrocardiographic
features and their serial changes in subjects with left ventricular
hypertrophy. Circulation. 1994;90:1786-93. OS.
39- World Health Organization/International Society of Hypertension.
2003. World Health Organization (WHO)/International
Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension
J Hypertens. 2003;21:1983-92. GL.
40- Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De
Backer G, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular
disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J.
2003;24:987-1003. OS.
41-. Cockroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance
from serum creatinine. Nephron. 1976;16:31-41.
42-. Olsen MH, Wachtell K, Bella JN, Palmieri V, Gerdts E, Smith
G, et al. Albuminuria predicts cardiovascular events independently
of left ventricular mass in hypertension: a LIFE substudy.
J Hum Hypertens. 2004;18:453-9. OS.
43- Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol
Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection
Evaluation. Treatment of High Blood Cholesterol in Adults
(Adult Treatment Panel III). Expert Panel on Detection Evaluation
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA.
2001;285:2486-97. GL.
44-. Fagard RH, Staessen JA, Thijs L, Celis H, Birkenhager WH,
Bulpitt CJ, et al. Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur)
Trial Investigators. Prognostic significance of electrocardiographic
voltages and their serial changes in elderly with systolic hypertension.
Hypertension. 2004;44:459-64. OS.
45-Mancia G, Bombelli M, Corrao G, Facchetti R, Madotto F,
Giannattasio C, et al. Metabolic syndrome in the Pressioni Arteriose
Monitorate E Loro Associazioni (PAMELA) study: daily
life blood pressure, cardiac damage, and prognosis. Hypertension.
2007;49:40-7. OS.
46- Mancia G. Role of outcome trials in providing information on
antihypertensive treatment: importance and limitations. Am J
Hypertens. 2006;19:1-7. RV.
47-. Forette F, Seux ML, Staessen JA, Thijs L, Babarskiene MR, Babeanu
S, et al. Systolic Hypertension in Europe Investigators.
The prevention of dementia with antihypertensive treatment:
new evidence from the Systolic Hypertension in Europe (SystEur) study. Arch Intern Med. 2002;162:2046-52. CT.
48- Zanchetti A. Evidence-based medicine in hypertension: what
type of evidence? J Hypertens. 2005;23:1113-20. RV.
49- Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration.
Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major
cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews
of randomised trials. Lancet. 2003;362:1527-35. MA.
50- Bradley HA, Wiysonge CS, Volmink JA, Mayosi BM, Opie LH.
How strong is the evidence for use of beta-blockers as first-line
therapy for hypertension? Systematic review and meta-analysis.
J Hypertens. 2006;24:2131-41. MA.
PAG Nº 20.
51- Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, De
Faire U, Fyhrquist F, et al. LIFE Study Group. Cardiovascular
morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint
reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial
against atenolol. Lancet. 2002;359:995-1003. RT.
52- Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield
M, et al. ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular
events with an antihypertensive regimen of amlodipine
adding perindopril as required versus atenolol adding bendoflumethiazide
as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes
Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a
multicentre randomized controlled trial. Lancet. 2005;366:89553- Schrader J, Luders S, Kulschewski A, Hammersen F, Plate K,
Berger J, et al, MOSES Study Group. Morbidity and Mortality
After Stroke. Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary
Prevention: principal results of a prospective randomized
controlled study (MOSES). Stroke. 2005;36:1218-26. RT.
54- Forette F, Seux ML, Staessen JA, Thijs L, Babarskiene MR, Babeanu
S, et al. Systolic Hypertension in Europe Investigators.
Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators.
Effects of immediate versus delayed antihypertensive therapy on
outcome in the Systolic Hypertension in Europe Trial. J Hypertens.
2004;22:847-57. CT.
55- Schrader J, Luders S, Kulschewski A, Hammersen F, Plate K,
Berger J, et al, MOSES Study Group. Morbidity and Mortality
After Stroke. Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary
Prevention: principal results of a prospective randomized
controlled study (MOSES). Stroke. 2005;36:1218-26. RT.
56-. Liao D, Cooper L, Cai J, Toole JF, Bryan NR, Hutchinson RG,
et al. Presence and severity of cerebral white matter lesions and
hypertension, its treatment, and its control: The ARIC Study.
Stroke. 1996;27:2262-70. OS.
57 -Prins ND, Van Dijk EJ, Den Heijer T, Vermeer SE, Koudstaal
PJ, Oudkerk M, et al. Cerebral white matter lesions and the risk
of dementia. Arch Neurol. 2004;61:1531-4. OS.
58. -Vermeer SE, Hollander M, Van Dijk EJ, Hofman A, Koudstaal
PJ, Breteler MM, Rotterdam Scan Study. Silent brain infarcts and
white matter lesions increase stroke risk in the general population:
the Rotterdam Scan Study. Stroke. 2000;34:1126-9. OS.
59 -PROGRESS Collaborative Study Group. Randomised trial of
perindopril based blood pressure-lowering regimen among 6108
individuals with previous stroke or transient ischaemic attack.
Lancet. 2001;358:1033-41. RT.
60- Casas JP, Chua W, Loukogeorgakis S, Vallance P, Smeeth L,
Hingorani AD, et al. Effect of inhibitors of the renin-angiotensin
system and other antihypertensive drugs on renal outcomes: systematic
review and meta-analysis. Lancet. 2005;366:2026-33.
61-Mann JF, Ritz E, Kunz R. Renoprotective effects of renin-angiotensinsystem inhibitors. Lancet. 2006;367:900.
418. Zanchetti A, Ruilope LM. Antihypertensive treatment
62-Levey AS, Greene T, Beck GJ, Caggiula AW, Kusek JW, Hunsicker
LG, et al. Dietary protein restriction and the progression
of chronic renal disease: what have all of the results of the
MDRD study shown? Modification of Diet in Renal Disea
63-Levey AS, Greene T, Beck GJ, Caggiula AW, Kusek JW, Hunsicker
LG, et al. Dietary protein restriction and the progression
of chronic renal disease: what have all of the results of the
MDRD study shown? Modification of Diet in Renal Disease
Study group. J Am Soc Nephrol. 1999;10:2426-39. CT
64-Pohl MA, Blumenthal S, Cordonnier DJ, De Alvaro F, Deferrari
G, Eisner G, et al. Independent and additive impact of blood
pressure control and angiotensin II receptor blockade on renal
outcomes in the irbesartan diabetic nephropathy trial: clinical
implications and limitations. J Am Soc Nephrol. 2005;16:302765-Zanchetti A, Ruilope LM. Antihypertensive treatment in patients
with type-2 diabetes mellitus: what guidance from recent
controlled randomized trials? J Hypertens. 2002;20:2099-110.
66-UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure
control and risk of macrovascular and microvascular complications
in Type 2 diabetes. UKPDS38. BMJ. 1998;317:703-13.
PAG Nº 21.
67- Devereux RB, Palmieri V, Sharpe N, De Quattro V, Bella JN,
De Simone G, et al. Effects of once-daily angiotensin-converting
enzyme inhibition and calcium channel blockade-based antihypertensive
treatment regimens on left ventricular hypertrophy
and diastolic filling in hypertension. The Prospective
Randomized Enalapril Study Evaluating Regression of Ventricular
Enlargement (PRESERVE) trial. Circulation. 2001;104:
1248-54. RT.
68- Schneider MP, Klingbeil AU, Delles C, Ludwig M, Kolloch RE,
Krekler M, et al. Effect of irbesartan versus atenolol on left ventricular
mass and voltage: results of the CardioVascular Irbesartan
Project. Hypertension. 2004;44:61-6. RT.
69-. Pitt B, Byington RP, Furberg CD, Hunninghake DB, Mancini
GBJ, Miller ME, et al. Effect of amlodipine on the progression
of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. Circulation.
2000;102:1503-10. RT.
70-Lonn EM, Yusuf S, Dzavik V, Doris CI, Yi Q, Smith S, et al.
Effects of ramipril and vitamin E on atherosclerosis: The Study.
71- The EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril
in stable coronary Artery disease Investigators. On reduction
of cardiac events with Perindopril in stable coronary
Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction
of cardiovascular events among patients with stable coronary
artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled,
multicentre trial (the EUROPA study). Lancet. 2003;362:
72-PA. ACTION (A Coronary disease Trial Investigating Outcome
with Nifedipine GITS) investigators. Effect of long-acting
nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients
with symptomatic stable angina and hypertension: the ACTION
trial. J Hypertens. 2005;23:641-8. CT.
73-Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P, Thompson PD, Ghali M, Garza
D, et al. CAMELOT Investigators. Effect of antihypertensive
agents on cardiorprovascular events in patients with coronary
disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomized
controlled trial. JAMA. 2004;292:2217-25. RT.
74-Sibai BM, Mabie WC, Shamsa F, Vilnar MA, Anderson GD. A
comparison of no medication versus methyldopa or labetalol in
chronic hypertension during pregnancy. Am J Obstet Gynecol.
1990;162:960-7. RT.
75- . Gruppo di Studio Ipertensione in Gravidanza. Nifedipine versus
expectant management in mild to moderate hypertension in
pregnancy. Br J Obstet Gynaecol. 1998;105:718-22. RT.
76-Sibai BM, Mabie WC, Shamsa F, Vilnar MA, Anderson GD. A
comparison of no medication versus methyldopa or labetalol in
chronic hypertension during pregnancy. Am J Obstet Gynecol.
1990;162:960-7. RT.
77-. Gruppo di Studio Ipertensione in Gravidanza. Nifedipine versus
expectant management in mild to moderate hypertension in
pregnancy. Br J Obstet Gynaecol. 1998;105:718-22. RT.
78-Kannel WB, Wolf PA, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, incidence,
prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation:
population based estimates. Am J Cardiol. 1998;82:N2-9.
OS.
79-Healey JS, Baranchuk A, Crystal E, Morillo CA, Garfinkle M,
Yusuf S, et al. Prevention of atrial fibrillation with angiotensinconverting
enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers:
a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1832-9. MA.
80Aksnes TA, Flaa A, Strand A, Kjeldsen SE. Prevention of newonset
atrial fibrillation and its predictors with angiotensin II-receptor
blockers in the treatment of hypertension and heart failure.
J Hypertens. 2007;25:15-23. RV.
81-. Wachtell K, Lehto M, Gerdts E, Olsen MH, Hornestam B, Dahlof
B, et al. Angiotensin II receptor blockade reduces new-onset
atrial fibrillation and subsequent stroke compared to atenolol:
the Losartan Intervention For End Point Reduction in Hypertension
(LIFE) study. J Am Coll Cardiol. 2005;45:712-9. RT.
82-. Schmieder R, Kjeldsen SE, Julius S, McInnes GT, Zanchetti A,
Hua T. Reduced incidence of new onset atrial fibrillation with
angiotensin II receptor blockade: the VALUE-trial [resumen]. J
Hypertens. 2006;24:S3. RT.
PAG Nº 22.
83-. Vermes E, Tardif JC, Bourassa MG, Racine N, Levesque S,
White M, et al. Enalapril decreases the incidence of atrial fibrillation
in patients with left ventricular dysfunction:
84- Dickstein K, Kjekshus J. OPTIMAAL Steering Committee of
the OPTIMAAL Study Group. Effects of losartan and captopril
on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial
infarction: the OPTIMAAL randomised trial. Optimal
Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist
Losartan. Lancet. 2002;360:752-60. RT.
85-Morgan TO, Anderson AI, MacInnis RJ. ACE inhibitors, betablockers,
calcium blockers, and diuretics for the control of systolic
hypertension. Am J Hypertens. 2001;14:241-7. RV.
86- Mancia G, Grassi G, Zanchetti A. New-onset diabetes and antihypertensive
drugs. J Hypertens. 2006;24:3-10. RV.
87-. Norris K, Bourgoigne J, Gassman J, Hebert L, Middleton J, Phillips
RA, et al. AASK Study Group. Cardiovascular outcomes in
the African American Study of Kidney Disease and Hypertension
(AASK) Trial. Am J Kidney Dis. 2006;48:739-51. RT.
88-. Lindholm LH, Persson M, Alaupovic P, Carlberg B, Svensson
A, Samuelsson O. Metabolic outcome during 1 year in newly
detected hypertensives: results of the Antihypertensive Treatment
and Lipid Profile in a North of Sweden Efficacy Evaluation
(ALPINE study). J Hypertens. 2003;21:1563-74. RT.
89- 90Teo K, Yusuf S, Sleight P, Anderson C, Mookadam F, Ramos
B, et al. ONTARGET/TRANSCEND Investigators. Rationale,
design, baseline characteristics of 2 large, simple, randomized
trials evaluating telmisartan, ramipril, their combination in highrisk
patients: the Ongoing Telmisartan Alone, in Combination
with Ramipril Global Endpoint Trial/Telmisartan Randomized
Assessment Study in ACE Intolerant Subjects with Cardiovascular
Disease (ONTARGET/TRANSCEND) trials. Am Heart J.
2004;148:52-61. RT..
91- Bangalore S, Kamalakkannan G, Panjrath G, Messerli FH. Fixeddose combintion improves medication compliance: a metaanalysis
[resumen]. J Clin Hypertens. 2006;8 Suppl A:A72.
92-Jamerson KA, Bakris GL, Wun CC, Dahlof B, Lefkowitz M,
Manfreda S, et al. Rationale and design of the avoiding cardiovascular
events through combination therapy in patients living
with systolic hypertension (ACCOMPLISH) trial: the first randomized
controlled trial to compare the clinical outcome effects
of first-line combination therapies in hypertension. Am J Hypertens.
2004;17:793-801. RT.
93- Cuspidi C, Macca G, Sampieri L, Michev I, Salerno M, Fusi V,
et al. High prevalence of cardiac and extracardiac target organ
damage in refractory hypertension. J Hypertens. 2001;19:206394-Australian National Health Medical Research Council Dietary
Salt Study Management Committee. Fall in blood pressure with
modest reduction in dietary salt intake in mild hypertension.
Lancet. 1989;i:399-402. RT.
95-Mancia G, Ambrosioni E, Agabiti-Rosei E, Leonetti G, Trimarco
B, Volpe M. Blood pressure control and risk of stroke in untreated
and treated hypertensive patients screened from clinical practice:
results of the ForLife study. J Hypertens. 2005;23:1575-81.OS.
96- Parving H-H et al. Aliskiren Combined with Losartan in Type Diabetes and Nephropathy. New England
Journal of Medicine.
97- Ibsen H, Olsen MH, Wachtell K, et al. Reduction in albuminuria translates to reduction in cardiovascular events in hypertensive
patients: losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study. Hypertension 2005;45:198-202. 9.Pitt B, McMurray J,
Latini R, et al. Abstract 2491: Neurohumoral Effects Of A New Oral Direct Renin Inhibitor In Stable Heart Failure: The Aliskiren
Observation Of Heart Failure Treatment Study (ALOFT). Circulation.2007;116:II_549
98-.de Zeeuw D, Remuzzi G, Parving H-H, et al. Proteinuria, a target for renoprotection in patients with type 2 diabetic
nephropathy: Lessons from RENAAL. Kidney International 2004; 65:2309-2320.