Download 3 de junio, II parte Dra. Graciela Salazar Transcribe Mario

3 de junio, II parte
Dra. Graciela Salazar
Transcribe Mario Oreamuno.
Tenemos aquí un resumen de los principales eventos a nivel circulatorio que me causan los síntomas: la
disminución de la capacidad de bombeo típica de la ICC, fisiológicamente hablando se encuentra la
contractibilidad del miocardio aumentada pero va a llegar a cierto punto que se agota, el gasto cardiaco
que incialmente aumenta pero luego disminuye porque se agotan los mecanismos compesatorios.
Entonces debido a la estructura del corazón, las causas de una ICC ya vimos que puede ser causada por
factores externos, factores congénitos, causas secundarias como HTA, consumo de medicamentos, etc..
y pueden hacer que el daño se identifique radiológicamente y desde la sintomatología. El origen del
daño puede estar provocado en el lado izquierdo o en el derecho del corazón; puede estar provocado
antes de entrar al corazón, o posterior a la salida de sangre por aorta a circulación.
Hay varias estilos y nomenclaturas para denominar la ICC:
ICC DERECHA:
Hipotensión
Edemas periféricos
Hepatomegalia
Ascitis
De lado derecho, ¿por qué se presentan estos síntomas?.... el problema se
encuentra del lado derecho se encuentra la vena cava, atrio derecho y
ventrículo derecho, podría ser una vena cava llena de aterosclerosis,
disfunción del miocardio del lado derecho, de la válvula del lado derecho ya
sea un problema congénito o por una HTA no controlada por años.
El Edema periférico: el corazón está funcionando del lado izquierdo, bombea para toda la circulación
periférica, pero la entrada al lado derecho no funciona, al haber ICC del lado derecho, llega la sangre al
lado derecho pero no puede entrar, puede haber circulación retrógrada, que inicialmente es manejable,
posteriormente, por la parte circulatoria (que la tenemos que estudiar…), llega a afectar hígado
provocando hepatomegalia y ascitis, provocando extravasación de líquidos alrededor de hígado y
órganos inmediatamente anteriores que llevan corriente venosa al atrio derecho; hay una relación
importante entre la parte circulatoria que irriga hígado con el lado derecho del corazón(TAREA)
La hepatomegalia es porque el hígado al verse congestionado, trata de hacer lo mismo que el corazón,
aumentar su tamaño convirtiéndose en un tonto inútil, igual que el corazón cardiomegálico. (enorme,
pero no sirve, tejido hepático aumenta tamaño pero metabolismo hepático no mejora) TAREA EXPLICAR
HEPATOMEGALIA Y ASCITIS BASADO EN LA RELACION CON CIRCULACIÓN.
Estos diagramas les pueden servir para recordar los aspectos básicos de la circulación, y la relación
hígado corazón, corazón pulmones, etc.
El lado izquierdo se van a presentar los siguientes síntomas:
ICC IZQUIERDA:
Hipotensión
Disnea
Edema pulmonar
Astenia
Es importante rescatar que la disnea la tienen todos los
pacientes con ICC independientemente del lado en que
tengan el problema. En lado izquierdo la disnea y edema
pulmonar se dan por circulación retrógrada y empiezan a
encharcar pulmón. Entonces aparece inicialmente tos seca
que luego se hace productiva, pulmón lleno de agua, de
ruidos, importante en el diagnóstico y examen físico.
Esa relación corazón pulmón, hay una patología específica llamada COR PULMANALE (TAREA: LEERLO
DEL MANUAL MERCK DE PROFESIONALES).
Es la insuficiencia del lado derecho del
corazón provocada por una hipertensión
arterial prolongada en las arterias
pulmonares y en el ventrículo derecho
del corazón.
Normalmente, el lado izquierdo del
corazón produce una presión arterial
mayor con el fin de bombear sangre al
cuerpo; mientras que el lado derecho
bombea sangre a través de los
pulmones bajo una presión mucho más
baja.
Cualquier afección que lleve a una
presión alta prolongada en las arterias
o venas de los pulmones (denominada hipertensión pulmonar) causa una sobrecarga sobre el lado
derecho del corazón. Cuando este ventrículo derecho es incapaz de bombear apropiadamente en
contra de estas presiones anormalmente altas, esto se denomina cor pulmonale.
Niveles sanguíneos de oxígeno crónicamente bajos pueden ocasionar hipertensión pulmonar (presión
sanguínea alta en los pulmones) y, posiblemente, cor pulmonale. Esta condición recibe también el
nombre de insuficiencia ventricular derecha y se caracteriza por un aumento del tamaño del ventrículo
derecho. El tratamiento se debe centrar en la enfermedad subyacente y puede implicar oxigenoterapia,
una dieta baja en sal o bloqueadores del canal de calcio. TOMADO DE MEDLINE PLUS. LA DOCTORA
DICE QUE EN EL MANUAL MERCK PARA PROFESIONALES VIENE MUY BIEN EXPLICADO Y RESUMIDO…
CAUSAS ICC DERECHA
- IAM
- Lesión pulmonar crónica
- Hipertensión pulmonar
- Cor pulmonale
- Sobrecargas metabólicas
- I. Renal aguda
Estadísticamente importante, por estudios epidemiológicos
se ha visto que el infarto del miocardio es el causante
principal de la ICC derecha, por lesiones crónicas,
hipertensión pulmonar, el corazón pulmonar también afecta
del lado derecho, la insuficiencia renal aguda por la gran
precarga que tiene el corazón en una insuficiencia renal. No
se elimina liquido, entonces el volumen o precarga del lado
derecho es enorme, sobretodo en pacientes edamatosos
con retención de líquidos.
En la izquierda, los tratamientos de HTA tienen la tendencia a
protección del ventrículo izquierdo.
CAUSAS ICC IZQUIERDA
- HTA
- Fiebre reumática
- Ductus arterioso
- Shunt AV
- Lesión válvula aórtica
Existe otra clasificación por temporalidad de la ICC, en aguda y crónica. En aguda la taquicardia se da por
el sistema de compensación simpático, edematoso por la activación del SRAA, disnea por la condición
antes comentada, y la intolerancia al ejercicio en el paciente agudo. En una ICC crónica ya empiezan a
aparecer cardiomegalia porque se acaban los sistemas compensatorios.
En la radiografía presentada, se ven las partes blancas que representan agua y la presencia de un
corazón de tamaño gigantesco. Todo lo que es esputo y líquido se ve blanco. Hay congestión pulmonar
y cardiomegalia son personas que ya agotaron los mecanismos compensatorios. Condiciones de disnea,
edema generalizado, agotamiento, nicturia muy importante (orinar mucho por la noche), cuando
empiezan a agotarse los mecanismos se levantan mucho por la noche a orinar, al estar en posición
supina, aumenta la irrigación, aumenta la filtración.
La doctora se desvía del tema hablando de várice por anticonceptivos, de los 15 kilos que ha aumentado
ultimante por estar sentada trrrrrabajando, y de la gente que orina mucho por bebidas espirituosas.
En el examen físico, el médico va a detectar:

Congestión pulmonar

Reflujo hepatoyugular (aumento de la presión en la yugular del lado derecho es típica
de la ICC derecha, palpable).

<< Maniobra de Valsalva (parte del examen físico, mide la capacidad de activación del
parasimpático, la Dra explica: todos los días lo hacemos, unos más que otros, unos más
violentos que otros, unos con suavidad, unos con música, unos leyendo un periódico,
unos con perfume otros sin perfume… en síntesis pujar cuando se defeca o se da a luz,
activando el parasimpático.., otra manera es soplar con la nariz tapada, otra con masaje
de glóbulos oculares)

Reflejo de Bainbridge TAREA: Reflejo cardíaco caracterizado por el aumento de la
frecuencia del pulso producido por la estimulación de los receptores de estiramiento
situados en la pared de la aurícula izquierda.

Respiración Cheyne Stokes TAREA: es un patrón respiratorio característico que
consiste en la alternancia de ciclos de apnea seguidos de un incremento gradual de la
frecuencia respiratoria, llegando incluso a la hiperpnea, para volver a disminuir
gradualmente, hasta la apnea que inicia un nuevo ciclo.
El mecanismo fisiopatológico por el que se produce es debido a un retraso en la
detección de la capnia PaCO2) por los quimioreceptores del SNC localizados en el tronco
cerebral. Puede producirse en trastornos cerebrales como el accidente vasculocerebral,
distintos tipos de coma metabólico, alteraciones del equilibrio ácido-base, sedación
farmacológica y, es muy frecuente, en la insuficiencia cardiaca.

Cardio, hepato, esplenomegalia

Taquicardia en reposo

Tos seca, sibilancia, hemoptitis
ESTRATEGIA TERAPEUTICA
Anteriormente se creía que la ICC tenía que tratarse los síntomas, corrigiéndolos de manera
farmacológica , sin embargo ahora sabemos que hay que tratar los síntomas por supuesto pero
principalmente tratar de fondo las causas para evitar la progresión de la enfermedad, mejorar la calidad
de vida, mejorar los síntomas, tolerancia al ejercicio, hacerles un programa de ejercicios, prevenir los
ingresos hospitalarios.
Un corazón insuficiente en cuanto a trabajo se ve sobrecargado, por precarga periféricas de líquidos,
tarde o temprano su funcionalidad total disminuye, y el control interno de su fisiología disminuye, en
especial con la parte eléctrica, y puedo llevar a arritmias cardiacas, desorden de contractilidad, aparición
de focos ectópicos y necróticos, tenemos que evitar que pase esto, evitar los focos necróticos y eventos
isquémicos.
Existen dos tipos de abordajes, no farmacológico Ejercicios, Nutrición, Soporte psicológico ya que la
debilidad se mantiene por mucho tiempo, las personas se ven afectadas mentalmente, más si es joven y
altamente competitiva, necesitan dieta especial baja en sodio, baja en grasa, alta en proteínas, ayuda
con cuidado personal, lidiar con edemas periféricos, gastroparesias y otros problemas gástricos
derivados de la disfuncionalidad hepática.
El tratamiento quirúrgico puede corregir el problema en una válvula, mejorar o corregir problemas
anatómicos de remodelización, implantar desfibriladores para que no hagan arritmias, implantar
corazón artificial en caso extremo.
El tratamiento farmacológico va a tener prioridades y el orden está dado por los ensayos clínicos que se
han publicado donde se comparan tratamientos antihipertensivos en los cuales los pacientes avanzan a
una ICC.
1) Diuréticos
2) Vasodilatadores
- IECA( más importantes)
- Antagonistas del Calcio (tienen algunos incovenientes como edema podálico, riesgo/beneficio)
- ARA II
3) Inotrópicos + (una de las estrategias es mejorar la contracción del corazón, y lograr un mejor
bombeo, Digoxina principalmente).
4) Betabloqueantes (polémicos, antes no se daban en pacientes con ICC, ahora se utilizan y luego
se verá por qué).
5) Antiarrítmicos
6) Suplementos de calcio y magnesio
7) Anticoagulantes y antiagregantes (como tercera línea de tratamiento)
La estrategia terapeútica farmacológica para mejorar el enfermo, disminuir el volumen periférico y
retención de sodio y volemia para disminuir la pre porque llega menos caudal y trabaja más fácil, y
postcarga, mejorar la actividad del corazón.
La parte izquierda es muy importante porque si no bombeamos sangre a todo el organismo, si el cuello
de botella esta en el lado izquierdo y encima tenemos remodelado, hipertrofia, tenemos que bajar la
postcarga y esto se logra disminuyendo las resistencias periféricas mejorando la dilatación arterial
(vasodilatador arterial). Tenemos que mejorar el trabajo cardíaco, aumentar el lumen de la arteria y
disminuir el esfuerzo del corazón para poder bombear la sangre.
Tenemos que optimizar su trabajo disminuyendo las cargas de trabajo y que maneje menos pero que lo
haga bien.
Estrategia terapeútica:





Disminuir pre y poscarga
Aumentar contractilidad miocárdica
Regular volemia
Mejorar gasto cardíaco (volumen/minuto)
Sensibilizar proteínas contráctiles al calcio (pimobendan, mecanismo distitnto a
digoxina pero provoco mejor inotropismo).
Si se da un IECA, hay un aumento de la Bradiquinina, TAREA VER EL EFECTO SI FAVORECE O NO EN ICC…
LA DOCTORA DICE QUE ES UNA PREGUNTA DE EXAMEN FIJO.