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VIH I
Dr. Boza
Es el 85% de la consulta externa de infectología. Sin embargo, muchas de las
manifestaciones iniciales (fiebre, pérdida de peso, trastornos hematológicos diversos) van a
llegar a médicos generales, de ahí la importancia de conocer sobre este tema.
Repaso de ciclo de vida (lo que recordamos entre todos):
El agente etiológico es un virus ARN que se une a células T CD4 (que es una proteína de
membrana) y a co-receptores. Las células infectadas son las células presentadoras de
antígenos: macrófagos, células dendríticas y linfocitos CD4. Una vez que se fusionan con la
membrana de las células e ingresan, se “desnuda el virus” y queda solo el ARN. Como es un
retrovirus, poseen la Transcriptasa reversa que transforma el ARN en ADN. Luego se incorpora
al ADN de las células mediante la enzima Integrasa. Una vez que se integra pueden suceder 2
cosas: que el virus las destruya o la más frecuente que es que entre en latencia, incorporado al
genoma de la célula. Esto se mantiene por muchos años hasta que por factores externos
pueden activarse de nuevo provocando la lisis de las células infectadas. Acá es donde se
observa la linfopenia característica. Recordemos que el valor normal de Linfocitos T es más o
menos 700. Además, no solo hay destrucción de los CD4 si no que hay alteración en la
función.
El periodo de latencia es más prolongada en el hombre, dura entre 5-10 años,
mientras que en la mujer dura menos de 5 años, no se sabe por qué esta diferencia. Durante
esta época hay proliferación del virus en las células por lo que la persona infectada es también
altamente contagiante. Hasta aquí estamos hablando de Infección por VIH. Pasada esta etapa
de latencia se entra en SIDA, donde la expectativa de vida antes era de 1 año en nuestro país
(sin tratamiento).
Los grupos de riesgo o poblaciones vulnerables siguen siendo los hombres que tiene
sexo con hombres, sin embargo esto se ha ido nivelando con los heterosexuales. Es decir,
todos estamos en riesgo. Importante destacar que el VIH es una enfermedad de
transmisión sexual, por lo que se debe indagar en factores de riesgos como múltiples
parejas sexuales sin protección (sin condón).
La otra forma de transmisión es la transmisión vertical. O sea de madre
infectada a recién nacido, afortunadamente cada vez hay menos niños infectados
gracias al tratamiento que se les da a las madres durante el embarazo. El Dr dice que
en nuestro país no es frecuente la transmisión por uso de drogas endovenosas.
Historia:
1981-1996
1997-2004
Infecciones y
neoplasias
definitorias de
sida
Efectos
adversos
TAR inexistente
o ineficaz
TAR eficaz,
pero tóxico
>2004
Adherencia y
Enfermedades nodefinitorias de sida
(ENDS)
TAR más eficaz,
más seguro y
más cómodo
En 1981, fue cuando fueron apareciendo los primeros casos en San Francisco y Los
Ángeles. Acá se empiezan a describir las primeras manifestaciones clínicas características del
SIDA como las infecciones oportunistas y las neoplasias. En este momento no existía
tratamiento por lo que los pacientes se morían en cuestión de 1 año o año y medio.
Recordemos que el AZT (Zidovudina) que es el primer antiretroviral que existió,
funcionaba contra la transcriptasa reversa apareció en el año 1987. Sin embargo rápidamente
se vio que no funcionaba la monoterapia porque al año de estar con el AZT había recaídas y
nuevas infecciones. Por esto es que el recuadro de abajo (negro) dice terapia inexistente o
ineficaz. Luego se intentó con otros Antiretrovirales pero lo más que se daban eran 2.
En noviembre del año 97 se comenzó a utilizar el TAR en Costa Rica, el cual tenía
muchos efectos adversos (eficaz pero tóxico) principalmente trastornos GI, ictericias,
nefrolitiasis, entre otros. Ya después del 2004 hasta hoy se da mayor adherencia al
tratamiento por ser menos tóxico, más tolerable por los pacientes lo que hace que se pase de
un momento en el que todos los pacientes se morían a un momento como hoy donde la
infección por VIH es una enfermedad crónica tratable. Como enfermedad crónica, los
medicamentos duran mucho tiempo con lo que aparecen efectos secundarios pero también da
el chance a que los pacientes vivan más hasta el punto de que comienzan a padecer de las
enfermedades comunes y corrientes de toda la población como HTA, diabetes, dislipidemias,
cáncer (NO asociado a la infección de VIH), etc.
Diagnóstico:
Según la Ley cualquier persona puede solicitar la prueba de ELISA en cualquier clínica o
lugar de atención de salud. Antes de realizarle la prueba se debe educar a las personas en el
uso del preservativo, no solo para evitar la infección por VIH si no por otras enfermedades de
transmisión sexual. Aunque se le pueda hacer la prueba del ELISA cada mes, la única forma de
evitar el contagio es teniendo sexo seguro, por esto hay que educar.
Otras personas a las que se les debe realizar la prueba son:
CONDICIONES ESPECIALES










Mujeres embarazadas
Hijos de madres
seropositivas
Donantes de sangre,
hemoderivados, semen
y órganos
Exposición accidental
al VIH
Solicitud del paciente
CONDUCTAS DE RIESGO




Relaciones sexuales sin
protección con persona
seropositiva.
Adictos vía parenteral
Relaciones sexuales sin
protección, con
personas de las que se
desconoce el estado
serológico.
Personas que ejercen la
prostitución o hacen
uso de ella
SOSPECHA CLÍNICA





ETS
Sospecha de
primoinfección por VIH
Fiebre persistente >38º C,
pérdida de peso >10%,
diarrea crónica >1 mes sin
otra causa
Alteraciones hematológicas
de causa desconocida
(trombocitopenia, anemia,
leucopenia)
E. Oportunistas
Todas las embarazadas deben tener en el control prenatal la prueba para VIH. Se les
debe hacer al menos 2 pruebas durante el embarazo en pacientes que tiene relaciones
sexuales de riesgo.
A todos los hijos de madres seropositivas: en el primer año, en los primeros 6 meses
puede ser positiva la prueba por transmisión pasiva de anticuerpos. Se les realizan
cargas virales también y si al año están negativos se les da de alta.
Exposición accidental: recordemos que hay que usar las medidas universales (usar
guantes). En caso de que se de el accidente se debe dar tratamiento con
antiretrovirales por 1 mes.
Personas que ejercen la prostitución: la prevalencia de VIH en las prostitutas es muy
baja (<5%).
20-25% de los pacientes que tiene VIH también tienen sífilis, de ahí la importancia de
realizarle las pruebas diagnósticas a todos los pacientes que tengan otra enfermedad
de transmisión sexual.
¿En qué casos se puede hacer la prueba a un paciente sin el consentimiento?
Siempre hay que solicitar el consentimiento informado y las personas tiene derecho a negarse,
pero hay 3 momentos en donde se le puede realizar sin consentimiento:
 Paciente inconciente
 Si es importante para el diagnóstico
 Si un juez lo solicita.
Algoritmo para pruebas diagnósticas
Se realiza una primera prueba, si sale positivo el laboratorio pide una segunda muestra para
realizar la prueba por segunda vez.
I ELISA
NEGATIVO
POSITIVO
II ELISA
NEGATIVO
Repetir 1-3 meses
POSITIVO
WESTERN BLOT
POSITIVO
Informar
negativo
NEGATIVO
INDETERMINADO
Repetir 1-3 meses
Informar positivo
Si da negativo pero la persona tiene relaciones de riesgo hay que explicarle bien (educar al
paciente) y repetir el examen en 1-3 meses.
Cuando da positiva la segunda prueba entonces se monta el Western Blot, que es la prueba
específica. Si este da positivo ya se le informa al paciente que es VIH+. Si el Western Blot da
indeterminado (cuando tiene menos de 2 bandas o las bandas que salen positivas no son las
recomendadas por el CDC o la OMS como diagnósticas) se puede repetir la prueba en 1-3
meses
Un ELISA positivo a títulos bajos o un Western Blot negativo ya se le puede decir al paciente
que es negativo. BASICAMENTE SE SIGUE EL ALGORITMO
La diferencia entre un ELISA y el Western Blot es que en el ELISA toman la sangre y determinan
ANTICUERPOS mientras que en el Western Blot se identifican las PROTEÍNAS específicas del
virus (se corren por electroforesis y se ven las bandas).
Como el ELISA identifica anticuerpos, hay más probabilidades de que haya un falso positivo por
ejemplo en el embarazo. Por esto en el laboratorio dan el resultado por cortes:
 < 1 es negativo
 >1 es positivo sin embargo si sale en <10 es sospechoso se ser un falso positivo
(más si se le agrega que la paciente está embarazada). Lo que se hace en estos
casos es otro ELISA y luego un Western Blot.
EL Western Blot puedo durar mucho entonces, en casos como de una mujer embarazada
también se les realiza una carga viral. SI está indetectable obviamente no es VIH.
Historia natural del VIH
Con la infección primaria se tiene manifestaciones clínicas (>80% de las personas infectadas las
tienen) que pueden ir desde un cuadro gripal hasta meningitis o síndrome de mononucleosis,
también puede dar diarrea, exantemas, entre muchas otras. Lo que pasa es que son
manifestaciones muy leves y comunes (a todo el mundo le da gripe), pero estos síntomas +
relaciones sexuales de riesgo se debería sospechar en VIH.
En la infección primaria el conteo de CD4+ todavía no se ve afectado, puede que comiencen a
bajar un poco pero la carga viral si es muy alta. Entonces el sistema inmune por medio de
linfocitos CD8+ o citotóxicos intenta controlar la infección lo que genera una disminución de la
cargan viral. Acá ya se entra al periodo de latencia clínica o infección crónica, los CD4
empiezan a disminuir y la carga viral baja un poco pero luego vuelve a aumentar.
Por último tenemos la enfermedad por VIH, donde se dan las manifestaciones clínicas más
marcadas. Todo lo anterior es un proceso que se da en años.
Si damos TARV (tratamiento antiretroviral) los CD4 suben y la carga viral disminuye, esas son
las metas de la terapia. Los CD4 deberían de subir incluso a niveles normales y la carga viral
volverse indetectable.
TARV
La diferencia la hace la adherencia, ahora pasó de ser una enfermedad mortal a ser una
enfermedad crónica donde hay pacientes que tienen entre 10 y 15 años de recibir el TARV y
estar muy bien desde el punto de vista clínico.
Características generales del VIH
Es un virus que tiene una altísima tasa de replicación y dos problemas importantes: su alta
variabilidad genética porque la transcriptasa reversa no es tan efectiva entonces producen
muchos virus que no son viables y es uso del genoma de las células inmunes principalmente
los CD4+ que recordemos que son el centro de la respuesta inmune Macrófagos les
presentan los antígenos y los CD4 comienzan respuesta inmunológica, si estos no están bien o
disminuidos existe una inmunodeficiencia.
Hay dos extremos en la enfermedad: la inmunodeficiencia por la alteración en número y
calidad de los linfocitos CD4+ y por otro lado existe una hiperestimulación del sistema
inmune entonces se encuentran altas concentraciones de inmunoglobulinas y algunas
citocinas, porque es una infección crónica. Estos dos extremos son los responsables de las
manifestaciones clínicas, una de ellas es el síndrome de desgaste: que son pacientes que han
perdido más del 10% de su peso en 2 o 3 meses, esto es debido a la producción en grandes
cantidades de TNF α.
Lo primero que se ve cuando inicia la TARV es una disminución en el TNF-α entonces los
pacientes empiezan a comer y suben de peso, esto se ve incluso antes de que aumenten los
CD4. Lo que significa es que con la terapia también se detiene la hiperestimulación del sistema
inmune.
Ciclo de vida y Puntos de acción de TARV
Inhibidores de
Fusión
Inhibidores de
Maduración
Inhibidores de
Co-receptores
Inhibidores de
transcriptasa
reversa
Inhibidores de
Proteasa
Inhibidores de
Integrasa
El virus se une a los receptores CD4 y a los co-receptores, existen inhibidores de unión pero en
CR no hay. También existen inhibidores de los co-receptores, de estos si hay algunos pacientes
que los utilizan.
Los que más se usan en el país son los inhibidores de la Transcriptasa reversa, también
tenemos inhibidores de integrasa, uno en específico (no dice el nombre -.-) que es un
excelente medicamento y que tiene muy pocos efectos secundarios. Y los inhibidores de
proteasa que fueron de los primeros que se desarrollaron junto con los inhibidores de la
transcriptasa reversa.
Entonces conociendo el ciclo se han podido ir desarrollando diferentes medicamentos.
A quién se le da TARV

Paciente sintomático (estadio III C) : que ya tienen SIDA, se les da a TODOS
o SIDA: deben tener dos condiciones  CD4 en <200 y que tengan
enfermedades oportunistas.
o Hay algunas enfermedades oportunistas que se pueden dar con conteos de
CD4 >200, son 3 específicas (igual se dice que ya tienen SIDA):
 Linfomas: Hodking y No Hodking, son más comunes los segundos y la
sobreviva es muuuy baja, en el país solo hay como 2 o 3 pacientes con
sobreviva mayor a 5 años según el Dr.
 Sarcoma de Kaposi
 TB en cualquiera de las formas. Esto es un ejemplo de que no es solo
el conteo de CD4 si no que la función también esta alterada.
 Síndrome demencial.

CD4 ≤350: todos

CD4 350 – 500 (según características específicas del paciente)





Pacientes con Hepatitis B (VHC o VHB) tiene que ser la forma activa, sin
tratamiento la evolución de ambas infecciones (VIH y hepatitis) es más rápida,
es como un sinergismo entre los virus.
Otra deficiencia orgánica específica como enfermedad cardiovascular o
neuropatías.
A los adultos mayores: que en VIH se considera adulto mayor a pacientes >50
años.
CV >105 y/o CD4 descenso >100 /año.
Embarazo, RCV alto o malignidad.
Pregunta: ¿hay alguna razón por la que no se les de tratamiento desde el inicio, o por qué se
espera hasta que estén en etapas tan avanzadas para iniciar TARV?
R/ Es una discusión de muchos años y se ha visto que no hay ninguna diferencia con el
tratamiento cuando se da en pacientes que tiene más de 350 CD4. En el hospital se les ofrece
el tratamiento aunque tengan más de 350 CD4, pero la mayoría dicen que no porque con esos
niveles ellos están asintomáticos, entonces la adherencia es muy mala.
Si está comprobado que <350 la evolución hacia SIDA es muy rápida. Mientras que con
conteos de 500 o 700 van a pasar entre 5-7 años para que se llegue a la etapa de SIDA, eso
significa que los pacientes estarían tomando medicamentos por todo ese tiempo aún sin
ningún síntoma. Igual, algunos pacientes si aceptan el tratamiento.
Por otro lado está el hecho de que si se inicia el TARV desde etapas tempranas (conteos altos),
el deterioro del sistema inmunológico será menor. Y este deterioro del sistema inmunológico
no es solo responsable de la aparición de enfermedades infecciosas, si no que también influye
en aparición más temprana de enfermedad cardiovascular, osteoporosis/osteopenia y
diabetes, por lo que prevenirlo también es importante.
Pregunta: ¿En la embarazada el tratamiento es solo durante ese periodo (si los conteos de CD4
son >350)?
R/ Cuando se diagnostica a una embarazada se le miden los CD4 y carga viral. Si tiene <350
CD4 (que es indicación para tratamiento) entonces se les inicia el tratamiento y se les
mantiene de por vida. Si el conteo es >350 entonces el tratamiento es solo durante el
embarazo.
Otro caso sería el de las pacientes que ya están con TARV y que se embarazan sin decirle a los
Drs. Antes se prohibía que se embarazaran porque la toxicidad de los medicamentos era muy
alta, ahora solo se les dice que si quieren embarazarse que lo consulten con el médico porque
a veces están tomando efavirenz que no está indicado durante el 1° trimestre de embarazo. Se
les cambia el esquema a AZT (zidovudina) + lopinavir/ritonavir
Cuando termina el embarazo, se le hace medición de CD4 y si los tiene >350 se le pregunta si
desea continuar o no con el tratamiento.
Pregunta: ¿si se les está dando TARV en cada embarazo, no podría generarse resistencia?
R/ La resistencia se ha visto que aumenta cuando se van suspendiendo uno por uno los
medicamentos y que es menor cuando se suspenden todos de un solo. Pero si hay casos,
ejemplo de una paciente que es el tercer embarazo será la tercera vez que le den el TARV
sin embargo es de mucho riesgo.
Síndrome de reconstitución inmunológica:
Cuando se da TARV, la inmunidad empieza a recuperarse y empieza a reaccionar contra
antígenos que ya tenía el paciente pero que no habían sido reconocidos porque el sistema
estaba muy deteriorado. Puede darse desde los 8 días de iniciado el tratamiento hasta los 6-8
meses. Se caracteriza por presentar más enfermedades oportunistas que no tenían cuando
inició el tratamiento como una TB “nueva” o una criptococosis meníngea. Tienen una
mortalidad muy alta.
Se relaciona con 2 eventos: la disminución de la carga viral y el aumento importante de los CD4.
Otras indicaciones para TARV
 Diagnóstico debe estar confirmado
 Indicación inmunológica o clínica
 Valoración interdisciplinaria (esto es lo más importante porque son pacientes muy
complicados con múltiples patologías y situaciones)
o Estudio psico-social de adherencia
o Valoración farmacológica de adherencia al tratamiento
o Consentimiento informado
 Aprobación del TARV por el equipo interdisciplinario
Condiciones para el éxito terapéutico
• Paciente diagnosticado
• En seguimiento adecuado
• Adherente al tratamiento
2003
2006
2009
2011
Frecuencia(%) Frecuencia(%) Frecuencia(%) Frecuencia(%)
Enfermedad 31(39,3)
avanzada
(CD4<200)
43(43,4)
58(55,8)
56(36)
Diagnóstico 17((21,5)
tardío
(CD4 200-350)
15(15,3)
15(14,4)
28(18)
Diagnóstico
oportuno
(CD4 >350)
40(40,8)
31(29,8)
69(44)
31(39,2)
Esta tabla es de un estudio que se hizo en el hospital y al Dr le interesa mucho que después de
esta clase nosotros podamos aprender a diagnosticar ESTADÍOS TEMPRANOS!!!
Porque mientras más tarde se identifiquen llegan con patologías más severas, sin el abordaje
adecuado del aspecto psicosocial y por lo tanto tienen menores posibilidades de sobreviva.
Otro problema relacionado con lo anterior es el porcentaje de adherencia al tratamiento:
 Alta 7%
 Mediana 43%
 Baja 50%
Esto se debe a los determinantes sociales de la salud:
Todos son muy importantes porque influyen en la adherencia y esta en los resultados de la
terapia. Las adicciones se refieren a cualquier tipo como tabaco.
Cómo se aborda la adherencia: (Leyó la diapositiva)
El éxito terapéutico que se tiene en el Hospital es de 84% similar a países como Estados
Unidos.
Epidemiología
Situación mundial
 34 millones personas infectadas

África subsahariana 69 % personas infectadas en el mundo

Prevalencia África, Caribe, Europa Oriental y Asia
 Costa Rica 8700 personas viven con VIH en 2012
1/20 adultos
Logros del programa ONUSIDA (nos podemos meter a la página del ONUSIDA y hay datos que
van renovando todos los años)
 Disminución 50% de nuevas infecciones en 25 países 13 africanos

Disminución 50% nuevas infecciones en niños
 Aumento de 60% de personas con acceso a TARV
 Déficit de 30% de recursos para enfrentar epidemia
Metas para el 2015 para países miembros (algunas es probable que no se logren)
 Eliminar nuevas infecciones en niños

Reducir nuevas infecciones por transmisión sexual 50%

Ofrecer TARV a 15 millones de personas

Reducir 50% de muertes por TB/sida

Eliminar estigma y discriminación
 Acabar con el déficit de recursos para enfrentar la epidemia

Eliminar las desigualdades, los maltratos y la violencia de género y mejorar la
capacidad de mujeres y niñas para que puedan protegerse del VIH.
Es una enfermedad de la pobreza y de la desigualdad.
Prevalencia a nivel mundial
Epidemiología en Costa Rica



PREVALENCIA DE LA INFECCIÓN EN BANCOS DE SANGRE: 0.02 %
PREVALENCIA EN HOSPITAL DE LA MUJER: 0.25 %
Prevalencia Hombres que tienen sexo con hombres en el 2009, estudio del Ministerio
de Salud (N=300): VIH 10.9% y VDRL 13.7%
VIH en HSJD:
 Primeros casos atendidos en 1983
 Residentes en EEUU
 Primeros hemofílicos
 Creación de clínica para atención Integral en 1993: Médico, trabajadora social,
sacerdote, farmacéutica, nutricionista
CASOS VIH HSJD SEGÚN
SEXO
Mujeres
25%
Pacientes activos: 1207
• Hombres: 908
• Mujeres: 299
Hombres
75%
Todos estos datos se mantienen, se dijo que la epidemia se iba a ir pasando más hacia las
mujeres, al inicio si hubo un aumento de los casos pero se ha quedado así: 25% en mujeres y
75% hombres.
Este gráfico que sigue, refleja por un lado más detección y que todos los casos que se están
diagnosticando ahora como SIDA en realidad se infectaron al menos hace 10 años. Entonces es
muy importante que se hagan campañas y que se tenga una buena educación sexual. En países
donde la educación sexual es buena la incidencia de VIH es baja, lo contrario sucede en los
países latinoamericanos donde la religión influyen en las decisiones sobre educación sexual
(ojo no lo digo yo, la chancletuda, lo dice el Dr Boza :P).
Nº pacientes nuevos
Nuevos casos reportados de VIH en HSJD desde el 2003-2012
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
195
167
125
124 117 128 127
113 117
137
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
De nuevo recordemos que esta es una enfermedad de la pobreza, de la desigualdad y de la
falta de educación, el área de tracción del HSJD incluye muchos de los barrios marginales de
San José y del sur que son poblaciones con escasos recursos socioeconómicos lo que hace que
la incidencia sea más alta. Por esto es importante recordar que no se trata solo de diagnosticar
tempranamente y dar el tratamiento adecuado si no que se deben buscar formas de educar a
las personas desde pequeñitos! (resumen de hablada)
En cuanto a la población en las cárceles, en el San Juan ni tiene tanto contacto con ellos
porque no son del área de tracción pero si se está conciente de que es un problema muy
severo. Al punto de que muchas veces no les dan los medicamentos porque el sistema es muy
complicado y desordenado. Esta es una de las cosas que la OMS y la ONUSIDA ha promulgado:
interesarse por las poblaciones de las cárceles, que además tienen muchas más patologías de
fondo no solo clínicas.
“Hemos recorrido un largo camino, pero no hemos llegado hasta donde quisiéramos. Es
evidente que tendremos que esforzarnos aún más para asegurarnos de que los recursos y las
acciones necesarias están a la altura del compromiso que hemos contraído. No podemos alegar
que hay problemas comparables que son más importantes, o más urgentes. No podemos
aceptar que “surgió otro asunto” que nos obligó a dejar el SIDA en suspenso. Siempre habrá
otro asunto”
Kofi Annan. Premio Nobel de la Paz 2001.
En fin… El Ministerio y la CCSS no se hablan ni se llevan entonces nadie sabe a quien le toca
ponerse a trabajar por campañas etc… etc.. etc… los del otro lado del río en la U solo hablan y
en hay muchas comisiones en todo pero no se hace nada… El PAC o Liberación no van a
cambiar las cosas … etc.. etc.. etc.. o sea… está bien feo el asunto, mientras tanto la gente se
sigue enfermando -.-