Download jornada de actualización en el síndrome x fragil: 3

JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN EL SÍNDROME X
FRAGIL: 3 PATOLOGÍAS, 1 SÓLO GEN.
29 de Octubre de 2010, viernes, de 9h. a 18h.
Hospital de Cruces, Barakaldo. Bizkaia
BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN
A enviar ANTES DEL 30 DE SEPTIEMBRE a la dirección de correo electrónico:
[email protected]
Nombre:
Apellidos:
Ciudad de procedencia:
Si profesional, escribe Centro u Hospital:
¿En calidad de que te inscribes? Señala con una cruz por delante en una de las tres
opciones
1) Profesional:
Señala con una cruz por delante de las diversas casillas que correspondan
Asociado AEGH
Asociado GIRMOGEN
Genetista
Pediatra
Ginecólogo
Neurólogo
Analista
Bioquímico
Psicólogo
Pedagogo
Otros:
2) Familiar de afectado con Síndrome X frágil:
3) Otros:
¿VAS A COMER CON EL GRUPO? Señala con una cruz delante de:
SI
NO
Caso de SI, por favor ingresar 37,40€ a la siguiente cuenta bancaria de
GIRMOGEN, en la Caja Laboral, indicando en el concepto el nombre y apellidos:
3035-0270-95-2700007314