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HUNTERDON MEDICAL CENTER
HUNTERDON BEHAVIORAL HEALTH
POLIZA SOBRE CANCELACIONES
HUNTERDON MEDICAL CENTER
SALUD MENTAL DE HUNTERDON
Por favor lea lo siguiente, firme y devuélvaselo a la recepcionista.
PAUTAS PARA CANCELAR SU CITA MÉDICA
La hora de su cita se ha reservado para usted exclusivamente. El departamento de
Salud mental de Hunterdon requiere que los pacientes notifiquen con 24 horas de
anticipación para suspender su sesión de terapia. De lo contrario, usted (NO su
seguro médico) será el responsable de abonar el honorario debido por la cita.
Por la presente doy a conocer que he recibido una copia del folleto de Información
para el paciente del departamento de Salud Mental del Centro Médico de
Hunterdon, y que he leído y entendido las pautas para cancelar una cita.
Nombre del paciente:____________________________________
Firma del paciente o persona responsable:___________________________________
Firma del testigo:________________________________________________________
Fecha_______________________________________
6/09