Download Descargar "cancer-y-sida-la-epidemia-no-controlada_1"

Cáncer y SIDA: la epidemia no controlada
Daniel Sergio Lewi
Médico de Plata Sección Oncología Hospital Juan A. Fernández (Ciudad de Buenos Aires)
Médico consultor de Oncología y SIDA del Hospital Muñiz de la Ciudad de Buenos Aires.
Marcelo Corti
Jefe de División HIV/sida, Hospital de Infecciosas F. J. Muñiz, Buenos Aires, Argentina
Profesor Titular, Departamento de Medicina, Asignatura Enfermedades Infecciosas, Facultad de
Medicina, UBA
Profesor Titular, Enfermedades Infecciosas, Universidad del Salvador
Neoplasias marcadoras
Las neoplasias marcadoras del sida se restringen a un limitado espectro de tumores que incluyen
el sarcoma de Kaposi (SK), los linfomas no Hodgkin (LNH), incluyendo los linfomas primarios del
sistema nervioso central (LPSNC) y la neoplasia intraepitelial cervical y anal invasivas. Todos estos
tumores tienen la característica de asociarse en su patogenia con infecciones virales: virus EpsteinBarr (VEB) para algunos LNH y LPSNC, herpesvirus tipo 8 para el SK y papilomavirus humano (HPV)
para el carcinoma de cérvix y del canal anal. La inmunodeficiencia a la que conduce el HIV-1
proporcionaría la base inmunológica sobre la cual otros virus pueden escapar de la respuesta
inmune y provocar tumores.
1. Sarcoma de Kaposi
El sarcoma de Kaposi (SK) es la neoplasia más frecuente en pacientes con enfermedad HIV/sida;
fue descripto inicialmente por Moritz Kaposi, dermopatólogo húngaro en 1872, bajo la
denominación de sarcoma hemorrágico idiopático múltiple. Habitualmente compromete la piel y
las mucosas (en especial bucal y conjuntival) y, en ocasiones, se observa compromiso sistémico
(ganglios linfáticos, tubo digestivo y pulmón). Es 20 000 veces más frecuente en pacientes con sida
que en la población general, afectando principalmente a varones homosexuales y bisexuales
(relación hombre/mujer 200/1). Su incidencia global es de un 10% a 20% y en su patogenia
interviene el herpes virus humano tipo 8 (HHV-8) también llamado herpes virus asociado con el SK.
2. Linfomas No Hodgkin
1
Los LNH constituyen, por lo general, una manifestación tardía de la infección debida al HIV que
aparece luego de varios años de la primoinfección por el retrovirus y en pacientes con un marcado
deterioro inmunológico. La asociación entre compromiso inmunológico y la aparición de
neoplasias es conocida desde hace largo tiempo en medicina; los pacientes inmunosuprimidos
terapéuticamente (receptores de trasplantes), así como los portadores de otras
inmunodeficiencias diferentes del sida, también desarrollan neoplasias con un riesgo muy superior
al de la población general. Los tumores que se observan en pacientes inmunocomprometidos
difieren del patrón habitual en la población general y, con frecuencia, exhiben un curso agresivo y
desfavorable.
Los LNH en pacientes con sida se caracterizan por ser tumores muy agresivos, con tendencia a
la generalización desde etapas tempranas de la enfermedad, presencia de síntomas B al momento
del diagnóstico, frecuente compromiso extranodal como manifestación inicial de la neoplasia
(especialmente médula ósea y tubo digestivo), elevada tendencia a la recaída posterior al
tratamiento inicial y corto período de supervivencia desde el momento del diagnóstico.
Histológicamente, los linfomas relacionados con el sida incluyen un estrecho abanico de subtipos
histológicos que consisten casi exclusivamente en tumores de alto grado y de fenotipo B. Estos
comprenden el LDGCB (inmunoblástico o centroblástico), el linfoma de Burkitt o similar, un
subtipo especial, con frecuencia creciente en estos pacientes, que es el linfoma plasmoblástico y
otro con baja incidencia, el linfoma de cavidades. El linfoma plasmoblástico fue descripto
inicialmente en la cavidad bucal pero posteriormente aparecieron varios reportes en
localizaciones extrabucales.
La influencia de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) sobre la incidencia de los
linfomas no parece ser tan marcada como ocurre con algunas infecciones oportunistas y el SK.
Además, los linfomas pueden presentarse, además, en pacientes con buena respuesta
inmunológica y virológica a la TARGA.
El diagnóstico de infección por HIV debe considerarse en todo paciente en que se diagnostica
un LNH o de Hodgkin; de forma similar, el diagnóstico de linfoma deberá incluirse en aquellos
pacientes HIV positivos con adenopatías palpables, mediastínicas o abdominales, en los que
presentan síntomas B o masas ocupantes cerebrales y, finalmente, en todos aquellos con fiebre de
origen desconocido y pancitopenia.
Neoplasias No marcadoras
Las personas infectadas por el HIV tienen mayor riesgo de desarrollar tumores no definitorios
de sida como el cáncer de hígado asociado con los virus de hepatitis B y C, el linfoma de Hodgkin
relacionado en su patogenia con el virus de Epstein-Barr y el cáncer de pulmón, entre otros.
1.
Linfoma de Hodgkin
2
El LH en el curso de la enfermedad HIV/sida se asocia con un pronóstico desfavorable en
relación con el estadio avanzado al momento del diagnóstico, los subtipos histológicos
predominantes y el curso clínico agresivo. Los pacientes con LH que son HIV positivos tienen,
habitualmente, una forma de presentación atípica para esta neoplasia, con compromiso de grupos
ganglionares no contiguos, frecuente infiltración de la médula ósea e hígado, ausencia de
compromiso esplénico y localizaciones extranodales poco comunes. Estos hallazgos apoyan la
hipótesis de que el LH en el contexto de la enfermedad HIV/sida puede tener manifestaciones
clínicas diferentes de las observadas en la población general. En este sentido, más de un tercio de
los pacientes tiene compromiso extranodal inicial. La médula ósea parece ser una de las
localizaciones extranodales más frecuentes en el LH asociado con el sida, junto con el hígado y los
pulmones. Más de un 50% de los pacientes muestra infiltración de la médula ósea al momento del
diagnóstico, y en un 20% de los casos esta es la primera localización de la neoplasia.
En consecuencia, el diagnóstico de LH en estos casos se efectúa, con frecuencia, sobre la base
de la biopsia de sitios extraganglionares, hecho que también resulta frecuente en el LNH asociado
con el sida. Si bien la médula ósea puede ser el único sitio afectado por la enfermedad, siempre
debe intentarse la búsqueda de otros órganos comprometidos. Por esta razón, una forma de
presentación atípica del LH acompañada de un curso clínico agresivo y de compromiso de sitios
anatómicos inusuales, debe hacer sospechar la existencia de infección por HIV.
2. Carcinoma escamoso anal
El carcinoma escamoso anal es una neoplasia rara, potencialmente curable en un alto
porcentaje de casos y que muestra una incidencia creciente en la población infectada por el
retrovirus. Las lesiones perianales e intraanales con características infiltrativas deben ser
cuidadosamente evaluadas en la población HIV positiva para alcanzar un diagnóstico precoz que
mejore la supervivencia de este tipo de pacientes. La presencia de este tipo de lesiones obliga a
efectuar varias tomas de biopsias con el objetivo de evaluar diferentes grados histopatológicos de
displasia o carcinomas y observar signos indirectos de infección por HPV.
3. Cáncer de pulmón
El cáncer de pulmón es la cuarta neoplasia más frecuente en pacientes con infección por HIV,
después de las neoplasias marcadoras del sida (sarcoma de Kaposi, linfomas no Hodgkin y
carcinoma de cuello de útero). Estudios epidemiológicos han demostrado el mayor riesgo de esta
población, en especial a partir de la mayor supervivencia asociada con el uso de TARGA. Los
pacientes con infección por el HIV presentan un alto riesgo de desarrollar un carcinoma pulmonar
independientemente del antecedente de tabaquismo. Se estima que el riesgo de presentar un
cáncer de pulmón es tres a ocho veces mayor en sujetos HIV positivos en comparación con la
población general. Los sujetos seropositivos para HIV con cáncer de pulmón, son más jóvenes en
comparación con la población general que padece esta neoplasia y en ellos el subtipo histológico
3
predominante es el adenocarcinoma. Además, en esta población el diagnóstico de cáncer de
pulmón es independiente del nivel de linfocitos T CD4 +. El cáncer de pulmón se asocia con mala
evolución en los pacientes HIV positivos y la supervivencia es significativamente más corta que la
de la población general.
El cáncer de pulmón adopta en la población HIV positiva algunas características que difieren de
las que presenta esta neoplasia en la población general. Así, se describe la aparición en varones
jóvenes con marcados antecedentes de tabaquismo, el predominio del subtipo histológico de
adenocarcinoma y la corta supervivencia a partir del diagnóstico independientemente del nivel de
linfocitos T CD4 +. Si bien, el antecedente de tabaquismo representa también en los sujetos HIV
positivos el principal factor de riesgo para cáncer de pulmón, diversos estudios señalan que el
consumo de tabaco no alcanza para explicar por sí sólo ese riesgo, sobre todo en adultos jóvenes.
En la población HIV positiva el adenocarcinoma constituye el subtipo histológico predominante.
Distintas series no muestran correlación entre los niveles de linfocitos T CD4 + al momento del
diagnóstico y la aparición de la neoplasia pulmonar.
En conclusión, la asociación de cáncer de pulmón e infección por HIV se caracteriza por afectar
a sujetos jóvenes, con predominio del adenocarcinoma sobre los otros subtipos histológicos y por
evolucionar en la mayor parte de los casos con un curso clínico agresivo y avanzado estadio
clínico/oncológico al momento del diagnóstico. El retraso en el diagnóstico debido a la falta de
especificidad de los síntomas y a la superposición de las manifestaciones radiológicas con las de las
infecciones oportunistas que suelen afectar a estos pacientes empobrece aún más el pronóstico.
4. Cáncer de mama
El cáncer de mama no parece tener mayor incidencia en las pacientes HIV positivas en
comparación con la población general. Aunque, como ocurre con otras neoplasias en esta
población de pacientes, se ha sugerido que el curso clínico es más agresivo y su presentación se
comprueba a edades más tempranas. La revisión de los datos observados en la literatura y en
nuestra experiencia, nos demuestra que las pacientes con infección por el retrovirus, con buena
respuesta inmunológica y virológica a la TARGA pueden desarrollar neoplasias mamarias a edades
más tempranas que la población no infectada. El tamizaje del cáncer de mama merece un
adecuado lugar entre las pautas de control de las pacientes HIV positivas, debiendo promoverse el
rastreo de esta enfermedad potencialmente curable en estadios tempranos.
4