Download modelo de declaracion de agresiones

Registro de agresiones
CODIFICACION: __ /__ /__ /__ /__ (aa/mm/dd/código provincia/nº)
DATOS DEL MÉDICO
Apellidos: ................................................................... Nombre: ..............................
DNI: ..................................
Nº Colegiado/a: ....../......./...........
Fecha de nacimiento: …../…../……….
Sexo: Hombre
□
Mujer
□
Dirección de trabajo
Centro: ...............................................................
Servicio/Pueblo:..................................................
Calle:...................................................................... Teléfono:...............................
CP: ...................... Población: ................................................................................
Provincia...................................................................
Dirección de contacto
Calle:...................................................................... Teléfono:...............................
CP:......................Población:......................................Provincia.................................
Correo electrónico: ......................................................@.......................................
RELATO DE LOS HECHOS Y TESTIGOS
1
¿Hubo testigos?
□
□
Si
No
Datos de los testigos: (Nombre y Teléfono)
DATOS DE LA AGRESIÓN
Fecha: …../.…./……....
Hora: ….:….
Tipo de agresión:
□
□
□
□
Insultos
Física
Otros:……………………
Amenazas
Daños materiales
□
□
Difamaciones
Centro en le que se ha producido la agresión:
□
□
□
□
□
□
Público
Centro Salud
Privado
Hospital
Urgencias Hospital
Domicilio paciente
¿Ha necesitado tratamiento?
□
Farmacológico
□
Quirúrgico
□
□
□
Centro Especialidades
Urgencias A. Primaria
Calle
□ Si
□ No
□ Psiquiátrico □
Psicológico
Tratamiento por:
□
□
Atención Primaria
PAIME
□
□
Hospital
□
Consulta Privada
Otros:…………………………
2
□
¿Existe parte de lesiones?
□
□
Físicas
Si
□
Psíquicas
¿Ha acudido a Salud Laboral?
□
Si
□
Ambos
□
No
Ambas
□
No
Donde ha comunicado la agresión:
□
Colegio
□
Centro de trabajo
DATOS DEL AGRESOR
Apellidos: ...................................................................... Nombre: ...........................
Dirección:……………………………………………… C.P: ………… LOCALIDAD:
……………………………
DNI: .................................. Fecha nacimiento: ...../......./......... Sexo (H/M): ..........
Tipología:
□ Paciente programado
□ Paciente Urgente
□ Desplazado
□
□
□
Paciente no programado
Usuario del centro
□
Familiar
Acompañante
Antecedentes:
□
□
Paciente con toxicomanía
Paciente con enfermedad orgánica
…………………..………..
□
□
Paciente psiquiátrico
Otros:
3
Causas:
□
□
□
□
□
□
□
□
No recetar medicación requerida por paciente.
Demora en la atención.
Discrepancias en la atención médica.
Discrepancias en el trato.
Malestar con el funcionamiento interno del centro.
En relación con la incapacidad laboral.
Emitir informes médicos en desacuerdo a sus exigencias.
Otros: …………………………………………………………………………………
ACTUACIONES:
¿Ha presentado denuncia?
¿Ha sufrido agresiones previas?
□
□
□ No
□ No
Si
Si
Nº: ____
□
□
¿Hay constancia de anteriores agresiones en el Centro?
¿Por el mismo agresor?
□
□
¿Se tramitó baja laboral?
¿Como accidente de trabajo?
□
□
Si
Si
Si
Si
□
□
No
No
No
No
Motivo baja laboral: ………………………………………………………………
Tiempo estimado de la baja laboral: ……… días
¿Hay Vigilantes de Seguridad en el Centro?
En caso afirmativo: ¿Intervinieron?
¿Se avisó a las Fuerzas de Seguridad?
En caso afirmativo:
□
□
□
Si
Si
Si
□
□
□
No
No
No
¿Cuánto tiempo tardaron en acudir?: ………….
¿Llegaron a tiempo de intervenir?
□ Si
□ No
4
¿Recibió apoyo o asesoramiento por parte de su empresa?
□
Si
□
No
□
Legal
□
□
Psicológico
¿Recibió apoyo de otros organismos?
□
Ambos
Si
□
No
Especificar:………………………………………………………………
¿Cuáles cree que serían las medidas más adecuadas a tomar?
En _______________, a ____ de _______________ de 20 __
Firma:
De acuerdo con lo establecido en los artículos 5 y 6 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que los datos de
carácter personal proporcionados serán incluidos en el Fichero “COLEGIADOS” titularidad del Ilustre Colegio de Médicos De Ávila, debidamente registrado ante la Agencia
Española de Protección de Datos teniendo por finalidad la gestión del registro de Colegiados así como la acreditación y ejercicio de la profesión y especialización. Podrá ejercer sus
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facilitados a los correspondientes Consejos Autonómicos, con la única finalidad de llevar a cabo el registro autonómico de Colegiados, así como al Consejo General de Colegios
Oficiales de Médicos de España para realizar este mismo registro a nivel nacional. Le comunicamos que sus datos serán tratados con la confidencialidad exigida en la normativa en
materia de protección de datos y con las medidas de seguridad exigidas en la misma.
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