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MODIFICACION DE DATOS SOLICITUD DE ALTA Avda. Baja Navarra, 47 - Colegio de Médicos 31002 PAMPLONA Tfno: 948 22 60 93 - Fax: 948 22 65 28 Referencia única de mandato: DATOS PERSONALES APELLIDOS: ________________________________________ NOMBRE _________________________ DOMICILIO: ____________________________________________________________ CP ___________ LOCALIDAD: _____________________________ PROVINCIA: _____________________ TELEFONO: ____________________ MOVIL: _____________________ E-MAIL______________________ D.N.I.: _______________________ DATOS LABORALES Médico interno residente de….1año 2año 3año 4año CENTRO ...................................................... Médico de Atención Primaria…….. CENTRO ............................................................................................... Otro…………………………...…… TEMAS DE INTERES Señala, por favor, en qué temas o áreas estarías interesado/a en trabajar si se solicitase tu colaboración (máximo 3): Atención a la familia Calidad asistencial Docencia (pre-post-FC) Educación sanitaria Entrev. clínica (comunicación) Epidemiología/salud pública Informática Medicina Comunitaria Participación Comunitaria Organización/Gestión recursos Promoción y prevención Trabajo en equipo Atención al niño Atención al adolescente Atención a la mujer Atnción al anciano Cardiología Cirugía - técnicas quirúrgicas Cuidados paliativos Dermatología Diabetes Mellitus Digestivo Dislipemias Ejerc. físico-Med. del deporte Endocronología Enf. infecciosas - vacunas Enf. de transmisión sexual Fármacos (uso racional) Hepatopatías Hipertensión arterial HIV - Sida Medicinas alternativas Medicina tropical Nefro-urología Neumología Neurología Nutrición - dietética Obesidad Rehabilitación Reumatología Salud Mental Sexología Tabaquismo Toxicomanías y enolismo Traumatología y ortopedia Tuberculosis Urgencias CUOTA: R1 gratuita, MIR 30€/año, Resto 60€/año ORDEN DE DOMICILIACIÓN DE ADEUDO DIRECTO SEPA (OBLIGATORIO) IBAN: __________________________________________ BIC: ____________________ Nº de cuenta ______________________________________________________________ Emisor o Acreedor: Sociedad Navarra de Medicina de Familia y Atención Primaria Identificador Emisor: ES32000V31577612 Tipo de pago: recurrente En…………………………a…………..de…………………del………… Firma del titular
