Download ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN PACIENTES CHAGÁSICOS

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN PACIENTES CHAGÁSICOS
La correcta utilización de los métodos complementarios es crucial para el paciente chagásico,
condicionando el manejo terapéutico y el criterio de seguimiento.
Luego del diagnóstico serológico de la enfermedad de Chagas en adultos (con dos pruebas
diferentes positivas) Sgammini y col., del grupo de estudio de la Universidad de Córdoba, sugiere
una manera escalonada de seguimiento de pacientes en la etapa crónica.
IDENTIFICACION Y
CLASIFICACION
EXAMEN FISICO
ECG
LABORATORIO
RX TORAX F
PRUEBA DE ESFUERZO GRADUADA
ETAPA NO INVASIVA
HOLTER
ECOCARDIOGRAMA
ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA
ANGIOGRAFIA DE CONTRASTE
ETAPA INVASIVA
BIOPSIA ENDOMIOCARDICA
ETAPA TERAPEUTICA
ESTIMULACION ELECTRICA - INOTROPICOS –
ANTIARRITMICOS - DIURETICOS – VASODILATADORES CIRUGIA
Según el consenso de la sociedad argentina de cardiología, se sugiere para el seguimiento de los
pacientes en etapa crónica asintomática:
1. Cada 6 meses: examen clínico cardiovascular, electrocardiograma convencional, telerradiografía
de tórax y examen digestivo
2. Cada 12 meses: Idem al anterior, agregándose ergometría, estudio Holter de 24 hs. de 2 canales
y ecocardiograma modo M y bidimensional.
Según el Manual práctico de manejo médico del paciente chagásico, de Storino, el seguimiento
debería realizarse de la siguiente manera:
1. Aquellos pacientes que presenten ECG y Rx de tórax normal deben controlarse anualmente.
2. En el caso de alteraciones, el control debe realizarse cada 3 a 6 meses.
3. Aquellos enfermos dilatados radiológicamente y con electrocardiograma alterado (bloqueo +
arritmias) control mensual
ECG: a todos los pacientes con serología positiva para enfermedad de Chagas se les realizará un
electrocardiograma de 12 derivaciones clásicas y una tira de 3 minutos en la derivación D2. De los
métodos no invasivos, es el que nos permite conocer más precozmente el daño miocárdico y del
sistema excitoconductor, aunque la información que nos brinda sobre evolución de la enfermedad
es limitada. La presencia de complejos ectópicos ventriculares hace sospechar arritmias graves ya
que el 80% son duplas o TV. El ECG debe repetirse anualmente en pacientes grupo 0 (serología
positiva, asintomáticos, con estudios normales) y más frecuentemente en los que presentan
arritmias.
RX TORAX: útil para diferenciar entre grupo 0 y I de los II y III, simplemente estimando el índice
cardiotorácico. La dilatación de la silueta cardíaca traduce el avance y complicación de la
enfermedad.
ECOCARDIOGRAFIA: permiten conocer los agrandamientos iniciales de las cavidades cardíacas y
los defectos de contracción de las paredes cardíacas. Muy útil en pacientes del grupo I (dilatación
leve de VI, disminución de la fracción de eyección, áreas de hipo o aquinesia) sobre todo si
presentan arritmias refractarias al tratamiento. El valor de la ecocardiografía en la enfermedad de
Chagas radica en:
1. La detección precoz en la etapa subclínica de la enfermedad de alteraciones de los diámetros
ventriculares y su posterior seguimiento.
2. Determinación de la función sistólica y diastólica.
3. Establecer alteraciones de motilidad parietal con zonas de hipocinesia, aquinesia y/o
disquinesia.
4. La presencia de derrame pericárdico no detectado ni clínica ni radiológicamente.
5. Los hallazgos de aneurismas ventriculares y trombos intracavitarios.
PRUEBA DE ESFUERZO GRADUADA: indicada en chagásicos grupo 0 y I para la provocación y
detección de arritmias ventriculares. En los pacientes grupo I y II, la PEG puede indicar
aquellos pacientes con importante reducción de su reserva funcional. Ofrece información
sobre los cambios isquémicos pero también contribuye a la evaluación de las arritmias por su
capacidad de provocarlas en función de los cambios de FC, descarga adrenérgica, mayor
consumo de O2 así como de exhibirlas por el mayor número de latidos observados. Además
permite evaluar la reserva cardíaca poniendo en acción la reserva de frecuencia (cronotrópica)
la reserva de gasto sistólico, reserva coronaria, reserva aeróbica entre otras, de modo que la
capacidad de adaptación al esfuerzo es una manera sencilla de evaluar la función cardíaca
globalmente. La presencia de un complejo ectópico ventricular (CEV) intra o post esfuerzo
identifica a pacientes con alto riesgo de presentar arritmias ventriculares severas (duplas o
TV).
HOLTER: Es importante en la detección de arritmias y trastornos de conducción, en la etapa
crónica asintomática. Es un eficaz método de estudio para aquellos pacientes sintomáticos con
alteraciones sospechosas de disfunción sinusal (bradicardia, paros sinusales, etc.) en el ECG
convencional. Las arritmias supraventriculares y ventriculares monomorfas encontradas en los
pacientes asintomáticos, contrastan de manera significativa, con las arritmias graves (taquicardias
ventriculares) y serios trastornos de conducción en los pacientes con daño miocárdico. Por lo
tanto la interpretación de enfermedad cardíaca ante la presencia de extrasístoles
supraventriculares y/o ventriculares, especialmente si son monomorfas, debe ser muy cautelosa
en los pacientes con serología positiva para enfermedad de Chagas.
ECOCARDIOGRAMA CON DOPPLER: el estudio de la función diastólica (FD) por este método es de
gran utilidad en los pacientes donde el compromiso orgánico de la relajación miocárdica se pone
de manifiesto como alteración precoz. El patrón de flujo “pseudonormal” y “restrictivo” se observa
cuando existen alteraciones de la motilidad parietal regional (aneurisma apical, hipoquinesia
inferoposterior) o de la función sistólica global (disminución de la fracción de eyección), pero no
en la etapa crónica asintomática de la enfermedad.
ESTUDIOS INVASIVOS: Los estudios cardiológicos invasivos no deben emplearse de rutina en los
pacientes chagásicos en la etapa crónica asintomática. Solamente serán utilizados para decidir una
conducta terapéutica o diagnosticar una enfermedad coronaria asociada.
Según Storino, algunas recomendaciones prácticas para el seguimiento del paciente chagásico
podrían resumirse en los siguientes puntos:
1- Una vez realizado el diagnostico de Chagas es imprescindible realizar electrocardiograma
de 12 derivaciones y Radiografía de Tórax, a fin de evaluar la etapa de la enfermedad que
cursa el paciente. Pero ningunos de los hallazgos en estos métodos es patognomónico de
la enfermedad de Chagas.
2- En el caso que el ECG sea normal, si el paciente realiza tareas que demandan esfuerzo
fisico es conveniente realizar un estudio ergométrico a fin de determinar su capacidad
funcional y el tipo de tarea que puede realizar. En el caso que el ECG sea anormal puede
deberse a que tenga trastornos de conducción, arritmias cardiacas o que se encuentren
ambos trastornos. Sería importante obtener ECG anteriores para poder evaluar la
antigüedad de la afectación cardiaca.
3- Es indispensable obtener Rx de tórax para el valor pronóstico, ya que la presencia de
cardiomegalia sería de peor evolución.
4- Corresponde estudio ergométrico para evaluar comportamiento de bloqueo en esfuerzo y
la aparición de arritmias.
5- Si los estudios son normales, no es necesario seguir con los siguientes métodos
complementarios, mas aun si el trastorno de conducción data de largo tiempo.
6- Si los estudios son patológicos, es conveniente progresar en la investigación (Holter,
ecocardiograma, etc)
7- Frente a la presencia de arritmias debe hacerse mayor hincapié en el estudio Holter para
definir el estado del paciente chagásico y el tratamiento a realizar.
8- La detección de trastornos de conducción y arritmias, circunstancia más grave, justifica un
estudio en mayor profundidad. Igual criterio frente a la presencia de cardiomegalia.
9- Rx torax: normal, igual criterio que con ECG normal.
10- Aquellos pacientes con síntomas de tubo digestivo deben ser estudiados con tránsito
esofágico a fin de detectar la presencia de megaesófago o megacolon respectivamente
BIBLIOGRAFIA:
. Storino, R. Atención Médica del paciente chagasico. Manual Práctico. Enfoque antropológico y
social. Pág 47-55. 2000
. Sgammini, H. Estudio de la cardiopatía en Manual de Chagas, de Manzullo y colaboradores, en
www.enfermedadchagas.com.ar
. Consenso sobre Enfermedad de Chagas de la Sociedad Argentina de Cardiología. Publicado en la
Revista Argentina de Cardiología. Vol 70. 2002