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LECTURA BÁSICA 3:
GESTIÓN DE LOS RECURSOS ECONÓMICOS Y
FINANCIAMIENTO EN SALUD
La mejora de la calidad de vida de la población, no depende solo del
crecimiento económico sino de la manera en que se utilizan los recursos
generados por él mismo. En el nivel local, el debate sobre las necesidades
y los recursos para solución y la puja por la distribución de los recursos
económicos, es la realidad que vive cotidianamente el gestor. Es aquí
donde la función del gestor en salud se torna decisiva e hace evidente la
necesidad de incorporar elementos de la economía, que al decir de
algunos autores “es la ciencia de la escasez”. El desafío es, resolver de la
mejor manera, la compleja cuestión del manejo de los recursos para da
satisfacción a las necesidades de salud de la población.
Los recursos parecen ser siempre insuficientes, por lo cual la orientación
de los mismos requiere de una buena priorización de acciones sin
descuidar la actitud ética y la transparencia que serán un elemento
fundamental en la construcción de la legitimidad de la gestión. Aquí
entrarán en pugna una serie de intereses que requerirán del gestor tener
la habilidad de negociar y concertar.
Los modelos económicos en salud
El gestor local debe comprender a qué modelo económico responde las
políticas de salud pública. Ello le permite entender el contexto de la
discusión y definir sus enfoques de actuación en el terreno local.
En la actualidad, conviven una diversidad de modelos económicos, los que
no siempre están acordes a las necesidades de salud de la población. En
términos generales, pueden distinguirse dos modelos en relación con la
economía de la salud:
 Uno, de consumo, en el que la salud está valorada como un bien de
mercado, y otro…
 de inversión social, que entiende a la salud como un derecho.
Otra forma de agrupados, permitiendo el debate y los posicionamientos
que potencialmente tendrían concreción en los ámbitos locales, es la que
expresa la existencia de dos modelos vinculados a los probables
escenarios futuros:
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 El modelo de crecimiento, educación y focalización (CEF):
Para este modelo, la prioridad es “crecer”; luego, cuando se alcanza el
crecimiento, lo importante es “educar para aumentar la productividad”.
Recién después, a mediano plazo, habrá que atemperar los efectos del
crecimiento “focalizando” políticas sanitarias para los más pobres.
En este modelo, el mercado es activo y legitimado por la empresa médica,
con fuerte inversión en innovaciones tecnológicas, farmacológicas, y en
estrategias de comercialización. Rige fundamentalmente el principio de la
ganancia. Orienta a los profesionales a curar y a prevenir solamente en
vista de evitar los costos de atención de las enfermedades.
 El modelo de desarrollo, empleo y ciudadanía (DEC).
En este modelo, se supera el concepto de crecer a costa de todo y de
todos, por el de desarrollo bajo los principios de la sustentabilidad. La
economía está subordinada a lo general y lo público más que a lo
individual y privado. Se piensa en el empleo productivo, como modelo de
inclusión social y al hablar de ciudadanía, se habla de derechos y justicia.
En este contexto se considera a la salud como un derecho, entendida
como un modo de habilitación legal para adquirirlo. Si se incorpora un
nuevo medicamento o una nueva tecnología, debe también nacer un
derecho a la salud. Los profesionales adquieren un compromiso solidario y
ciudadano. Tendrán que cooperar por el bienestar general, más que
competir por lo individual o sectorial.
El financiamiento de la salud
El financiamiento de la salud tiene por finalidad proveer medios para la
realización de actividades destinadas a satisfacer las necesidades
comunitarias en ese campo. Financiar la salud, implica destinar un
porcentaje de la renta total de la sociedad, al cuidado de la salud..
 El financiamiento de la salud abarca tres grandes cuestiones:
 El gasto: ¿cuánto se gasta en salud? ¿Quiénes gastan?
 Las fuentes de financiamiento: ¿de dónde proceden los recursos?
 Los flujos: ¿a dónde van esos recursos, a quiénes benefician, en qué se
gasta?; ¿cuánto de ese gasto, es controlable?
De acuerdo con nuestros objetivos, nos abocaremos en primer lugar, a la
tercera cuestión, es decir cómo se efectúa la distribución del gasto. El
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gasto podría centrarse en dos grandes tipos de acciones: en salud pública
o en actividades asistenciales para atender a las enfermedades. También
es importante analizar la relación entre ellas, o sea, qué proporción del
gasto total se destina a cada una.
En el caso de las acciones de salud pública resultaría de utilidad medir el
gasto tomando en cuenta las que se denominan las Funciones Esenciales
de la Salud Pública y que comprenden:
 Monitoreo, evaluación y análisis de la situación de salud.
 Vigilancia de la salud pública, investigación y control de riesgos y
daños.
 Promoción de la salud.
 Participación de los ciudadanos.
 Garantía y mejoras de la calidad de los servicios de salud individuales y
colectivos, y/u otras.
También se hace necesario monitorear la eficacia de ese gasto, es decir
qué relación existe entre lo que se gasta y los resultados obtenidos. Esto
se logra con el uso de indicadores sociales y sanitarios. Los más frecuentes
son: mortalidad materna, mortalidad infantil, esperanza de vida al nacer,
años potenciales de vida perdidos (APVP), años de esperanza de vida
perdidos (AEVP), años de vida ajustados por discapacidad (AVAD).
También es imprescindible e interesante avaluar la variación de estos
indicadores, en relación a la situación socio económica de diferentes
grupos de población, y su posibilidad de acceso a servicios de atención a la
salud. Esto es, responder a las preguntas ¿quiénes “gastan” y quienes se
benefician?
En su Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993, el Banco Mundial utiliza
AVAD como indicador para medir el costo eficacia de las intervenciones en
atención a la salud señalando que para evitar la perdida de un año de vida
por discapacidad tan solo serían necesarios 25$ y 150$ como las:
inmunizaciones, servicios de salud centrados en escuelas, información y
servicios seleccionados de planificación de las familia y nutrición,
programas para la reducción del consumo de tabaco y alcohol, prevención
de la infección por HIV-SIDA.
En base a esto, resulta fácil comprender, que el punto crítico para el
gestor local de salud, se encuentra en la decisión hacia qué acciones
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deberá orientar los recursos de que dispone, para satisfacer con eficacia
las necesidades de salud de su comunidad.
Otra manera de analizar el financiamiento, es verificar el gasto en:
 los recursos operativos (entendiendo por esto, a todo aquello que se
consume en un periodo de gestión y debe ser renovado en forma
permanente),
 las inversiones (como los componentes que pasan a integrar la
estructura instalada del sector, instalaciones, tecnología).
Es un hecho comprobado que en las últimas décadas, el sector salud viene
experimentando un enorme y permanente incremento de sus costos.
Algunos de los elementos que intervienen en la estructura del costo en
salud, son:
 Las remuneraciones: incluye todos los componentes salariales del total
del equipo de salud dedicado a acciones de promoción, prevención y
asistencia. Este rubro reconoce importantes variaciones dependiendo
del país. Por ejemplo en EEUU en 17 veces mayor que en el promedio
de los paises sudamericanos.
 La estructura instalada: medida generalmente por indicadores de
atención médica. Por ejemplo: N° de camas/1000 habitantes.
 Los medicamentos: un rubro estratégico en la actividad económica, ya
que la industria del medicamento es la tercera en importancia en el
comercio mundial. Su producción está concentrada en unos poco
países y manejada por el capital transnacional. En los países más
pobres, este rubro representa una importante proporción del gasto de
atención médica, ya que son elevados los costos en concepto de
patentes. El gasto per cápita en medicamentos también observa
variaciones de acuerdo al país.
 Los gastos operativos: se refiere a gastos de proceso, como la
implementación de programas sanitarios y de atención hospitalaria:
 Los insumos: materiales necesarios para el proceso de atención.
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Entre las fuentes de financiamiento, podemos distinguir básicamente:
 Recursos Fiscales: Provenientes del sector público (nacional, provincial
o municipal), obtenidos a partir de impuestos directos (a la renta, a las
ganancias), e impuestos indirectos (gravámenes al consumo o a la
producción, circulación y consumo de bienes). También deberían
considerarse aquí los recursos obtenidos por créditos externos,
(financiados por organismos multilaterales: BM, BID) que en general
son convenios tomados por el gobierno nacional que luego se
transfieren a sus contrapartes provinciales y municipales, pero que en
última instancia son cargados a la deuda del país y por tanto
financiados con recursos públicos.
Resulta interesante el ejemplo de Brasil que, dentro de sus fuentes de
financiamiento incorpora el impuesto a las transacciones financieras,
resolviendo a través de éste un alto grado del financiamiento del sistema
de salud, y los denominados “impuestos saludables”, que son aquellos que
se aplican a actividades que generan externalidades negativas, como el
consumo al tabaco.
 Contribuciones Sociales: conformadas por un porcentaje de aportes
que realizan los empleadores y otro retenido de los salarios de los
trabajadores. Esta categoría de contribuciones se aplica a los
trabajadores en situación legal y los porcentajes de aporte son fijados
por la legislación correspondiente.
 Gasto Privado: Se considera dentro del mismo el desembolso directo
de individuos o familias y los gastos en seguros de afiliación voluntaria,
por ej. Servicios de medicina prepaga.
En cuanto a los flujos de financiación, ellos se refieren a:
 Flujos financieros: indican cómo circulan los recursos dentro del
sistema, quiénes son sus destinatarios y sus beneficiarios, distorsiones,
subsidios indirectos de un subsistema a otro (por ejemplo,
beneficiarios de obras sociales o afiliados a seguros prepagos que se
atienden en el sector publico).
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 Flujos de servicios: referido a cómo se unsan en los servicios de salud,
quiénes se benefician, en qué prácticas.
El control del gasto en salud debe ser abordado desde dos puntos de vista:
 Control sobre las fuentes de financiamiento
 Control de las funciones del gasto, esto implica definición de
prioridades, como por ejemplo, la Atención Primaria de la Salud,
Medicamentos y otros.
En todos los casos, requiere de la definición de quiénes (instituciones,
personas) serán los responsables de ese control. Es importante destacar
que, en razón de los procesos de descentralización operados en los
últimos años, la capacidad de control del niovel central es escasa. Por lo
tanto, los niveles locales deben asumir el protagonismo en este punto,
generando las acciones, incluyendo legislaciones necesarias, para
garantizar una utilización eficaz, oportuna y equitativa de los recursose en
salud.
A nivel local resulta un desafío el diseño y puesta en marcha de cambios
en las modalidades de financiación del sistema. Ello requerirá
seguramente de un alto grado de articulación política, negociación y
concertación con los actores sociales involucrados, de modo de generar
escenarios propicios para la construcción de consenso y finalmente dar
viabilidad a las modificaciones.
Recordemos que la gestión social en salud ha de entenderse, no solo
como sistema o instrumento administrativo, sino más bien, como proceso
de intermediación entre el aparato estatal municipal y la sociedad. Este
concepto permite posicionar a la gestión social de salud en ambos campos
(Estado y sociedad) y facilita definir el objeto de trabajo de la gestión.
En este sentido, desde la óptica gubernamental, la gestión social en salud
deberá respetar y buscar de manera continua, la legitimidad de las
acciones referidas al financiamiento y usos de los recursos económicos,
por medio de la transparencia, eficacia y eficiencia. Desde la óptica de la
sociedad deberá orientar su accionar hacia de la democratización la
participación ciudadana y el ejercicio del derecho a la salud.
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