Download empleo equivocado del dolor

CLASE N° 1: ASPECTOS HISTÓRICOS DEL DOLOR
Sigifredo Muñoz Sánchez
Profesor del Departamento de Anestesiología – Universidad del Valle
PREGUNTAS PARA LOS ESTUDIANTES, CON LAS CUALES INICIARÉ LA CLASE EL
LUNES 22 DE ABRIL:
1) ¿Cuál(es) es - son la(s) función(es) del dolor agudo?
2) ¿Los pueblos antiguos sabían que el dolor agudo tiene una función? ¿A qué
atribuían las causas del dolor?
3) ¿A usted le gustaría no sentir dolor, nunca?
4) ¿En la historia de la humanidad, el dolor ha sido empleado de manera equivocada
o malévola por algunas personas o culturas o religiones?
5) ¿Los chinos tuvieron un concepto sobrenatural y otro más fisiológico?
6) ¿Cómo estaban orientados o a qué estaban dirigidos los tratamientos antiguos para
el dolor y enfermedad?
7) ¿Cuál es el medicamento más antiguo usado para tratar el dolor? ¿Cuál nombre
recibió en el Renacimiento, mezclado con vino?
8) ¿Qué es analgesia y qué es anestesia?
9) ¿Qué fue primero, la anestesia general o la local?
10) ¿Cuáles son los tres anestésicos generales inhalados más empleados, actualmente?
11) ¿Cuáles son los dos anestésicos locales más empleados actualmente en Colombia?
12) ¿Cuál es la analgesia obstétrica más empleada actualmente?
13) ¿Es correcto ordenar en la H. C, para el dolor postoperatorio: “Analgésicos según
dolor”?
14) ¿Cuándo comenzó el interés por el estudio del dolor?
15) ¿Qué son los Cuidados Paliativos?
EL DOLOR EN LA ANTIGUEDAD
El dolor es tan antiguo como la humanidad, pero los pueblos antiguos no sabían que el
dolor es un aviso de que algo funciona mal en el cuerpo y se le debe prestar atención; que
es una información sensorial que sirve para proteger a los tejidos de mayor daño y que
además sirve para orientar a los médicos para hacer un diagnóstico.
Los pueblos antiguos atribuían su origen y razón de existir a eventos sobrenaturales, no
científicos.
Ejemplo de lo anterior es que, de acuerdo a la mitología judeo-cristiana, Eva fue condenada
a sufrir el dolor del parto cuando, junto con Adán, cayeron en pecado, les fueron quitadas
las prebendas otorgadas y expulsados del paraíso.
Otras mitologías también contemplan un origen sobrenatural para la enfermedad y el dolor;
por ejemplo, en los pueblos de Mesopotamia, como los sumerios, asirios y acadios, Pazuzu
era el rey de los demonios, portador de la peste, la enfermedad, el dolor y la fiebre.
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Similar concepción tenían en sus mitologías otras primeras culturas. Para los antiguos
egipcios la enfermedad y el dolor se debía a posesión por espíritus como Seth; los antiguos
chinos e hindúes los explicaban mediante posesión por antepasados y demonios malignos.
En la mitología greco-romana la flecha de Diana Cazadora (Artemisa) era símbolo de peste,
enfermedad y dolor, mientras la serpiente que acompaña a Esculapio (Asclepio) simboliza
la renovación del cuerpo y al mismo tiempo la muerte, con su letal veneno.
En América, las culturas precolombinas tampoco escaparon a una concepción mezcla de
religión con magia, con diversos dioses y encantamientos, con rituales dirigidos por el
chaman, y con plantas como el yagé, la coca y el borrachero.
Así, los primeros habitantes y asentamientos humanos del planeta no comprendían la causa,
y menos la función, del dolor; generalmente lo explicaban con causas externas
sobrenaturales y no lo identificaban como una alteración interna del cuerpo humano, como
un aviso que algo funciona mal y debe prestarse atención, reposo. El dolor no tenía la
mirada médico-científica que actualmente tiene.
TRATAMIENTOS ANTIGUOS PARA EL DOLOR: Si las causas del dolor y la
enfermedad eran externas y de carácter religioso-demoníaco, los tratamientos para la
enfermedad y el dolor eran coherentes con ello: además de algunas plantas, los tratamientos
se fundamentaban en oración a los dioses, ayuno, expiación del pecado, exorcismos,
sacrificios a los dioses, uso de amuletos.
EMPLEO EQUIVOCADO DEL DOLOR
Desafortunadamente, el dolor también ha recibido un mal empleo a través de toda la
historia de la humanidad; ha sido utilizado para infligir martirio, sufrimiento, tortura
precediendo o no a la muerte. Ejemplos clásicos son la tortura y muerte por crucifixión
durante el Imperio Romano o las múltiples formas de “purificar el alma” o de “lograr
confesiones purificadoras” durante la Santa Inquisición del Catolicismo, en especial en
España. Los ejércitos invasores infligían crueles torturas a los pueblos vencidos; un
ejemplo fueron los ejércitos conquistadores mongoles (Gengis Kan).
CONCEPTOS ANTIGUOS DIFERENTES A LO SOBRENATURAL.
CHINA: Es justo reconocer que los chinos no sólo presentaron explicaciones
fundamentadas en posesión por antepasados malignos, porque la acupuntura y la
moxibustión son milenarias. Se cree que la acupuntura se inicia hacia el año 3000 antes de
Cristo y se fundamenta en el restablecimiento del equilibrio del chi o sistema energético
vital yin - yan, que representan la armonía entre el macrocosmos externo y el microcosmos
interno. El restablecimiento del equilibrio interno lo plasmaron mediante la inserción de
agujas o aplicación de calor en puntos situados en los meridianos de los órganos y vísceras.
La moxibustión consiste en aplicar calor local en ciertos puntos, quemando raíces de
artemisa. Actualmente se postula que la acupuntura y la moxibustión estimulan la secreción
de sustancias inhibidoras del dolor.
EUROPA: En las culturas occidentales, el cambio de la génesis de la enfermedad y del
dolor, de sobrenatural a científica, se inició con el médico Hipócrates (Grecia, años 460 a
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360 antes de Cristo) y continuó con el médico Galeno (Grecia-Asia Menor, actual Turquía,
años 138 a 201 después de Cristo), quienes empezaron a pensar que la enfermedad y el
dolor se debe a un desequilibrio interno y no a causas externas sobrenaturales.
Enseñaron que la salud depende del equilibrio de cuatro humores o fluidos internos: la
sangre (caliente y húmeda), la mucosa o flema (fría y húmeda), la bilis amarilla (caliente y
seca) y la bilis negra (fría y seca). El exceso o falta de alguno(s) de estos cuatro humores
causaba enfermedad y dolor, y los tratamientos debían dirigirse a restablecer el equilibrio
interno.
El equilibrio del yin-yan y de los cuatro humores pueden considerarse como explicaciones
fisiológicas primitivas.
Para restablecer el equilibrio de los cuatro humores, se realizaban tratamientos como:
efectuar sangrías, aplicar sanguijuelas, enemas, causar vómito o sudoración. Por ejemplo, si
el paciente estaba caliente y rubicundo había que darle zumos de plantas frías y practicarle
sangrías; si tenía sed y orinaba poco había que darle brebajes húmedos.
Sin embargo, en estas dos culturas no hubo un desprendimiento total de las causas externas
sobrenaturales, porque al igual que los chinos relacionaron el equilibrio de la energía
interna con el equilibrio del cosmos, Hipócrates y Galeno vincularon el equilibrio de los
cuatro humores con el equilibrio externo de los cuatro elementos: aire, agua, tierra y fuego.
DEL OPIO A LA MORFINA
Además de los tratamientos con oraciones, ayuno, plegarias, penitencias, exorcismos,
sacrificios, amuletos, sangrías, sanguijuelas, enemas y eméticos, varias culturas
complementaban el manejo del dolor con algunas plantas, y de ellas el opio es la que ha
trascendido a través del tiempo; constituye uno de los tratamientos más antiguos, y que aún
seguimos usando, en forma de morfina. Opio significa “jugo” en griego; es el zumo
obtenido de la planta papaver somnífero y entre sus nombres comunes están amapola y
adormidera; la planta contiene más de 20 alcaloides, siendo los principales la morfina y la
papaverina.
No se sabe exactamente cuando ni donde comenzó el uso del opio para aliviar al dolor, pero
hay pruebas arqueológicas que en el año 1400 antes de Cristo ya se usaba en Egipto y en
Babilonia, de donde se expandió a Creta, a todo el Mediterráneo y a Asia.
Galeno se refiere al opio como el calmante y somnífero más poderoso y señaló que en altas
cantidades puede causar la muerte (por depresión respiratoria); su empleo continuó a través
del tiempo en diversas presentaciones, como la teriaca, que era una preparación que
contenía opio más múltiples extractos de plantas; también se utilizaron esponjas
impregnadas con opio y otras plantas que producen confusión mental, como la mandrágora
(escopolamina, hioscina y atropina). La heroína también tiene como fundamento a la
amapola, añadiendo otras sustancias adictivas.
Hacia el año 1530 dC Paracelso denomina láudano a una mezcla de opio con vino, que en
latín significa “digno de alabar”. En el siglo XVIII fumar opio se convirtió en costumbre
popular y en adicción social, especialmente en los países orientales.
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En 1803 un médico alemán aisló a la morfina del opio, y le puso este nombre, en honor a
Morfeo, que similar a Hipnos, son dioses griegos del sueño.
La morfina la seguimos usando en la actualidad, pero actualmente existe gran variedad de
opioides como la meperidina, el fentanil, alfentanil, remifentanil y sufentanil.
OTRAS PLANTAS Y TÉCNICAS ANALGÉSICAS ANTIGUAS
Además del opio que da analgesia y somnolencia, para calmar el dolor y realizar cirugías se
utilizaban otras plantas que producen somnolencia, enturbamiento mental o embriaguez,
como la raíz de mandrágora, que contiene atropina, escopolamina y hioscina; la cannabis o
hachish (marihuana) y el alcohol.
Aplicar torniquetes, frío local y aún dar golpes en la cabeza o comprimir las carótidas para
producir desmayos eran técnicas complementarias a la administración de opio, para realizar
las escasas cirugías que practicaban los cirujanos, barberos y dentistas. Estas cirugías
consistían en amputaciones en las guerras, corrección de fracturas, drenaje de abscesos,
extracciones dentarias y resección de algunos tumores superficiales. Ninguno de estos
métodos o combinaciones producía una verdadera anestesia, y el paciente tenía que ser
amarrado y sujetado por varios ayudantes. Cualidades de los cirujanos y barberos eran ser
rápidos y no dejarse descontrolar por los gritos de dolor del paciente.
1846: LA ANESTESIA GENERAL INHALADA
A finales del siglo 18, la cirugía se convirtió en una ciencia, fue aceptada al interior de la
medicina y las cirugías fueron realizadas por médicos, no por barberos y cirujanos no
médicos. La cirugía empezó a ampliarse, pero no existía una verdadera anestesia, situación
limitante para su desarrollo. Anestesia es bloquear todas las sensaciones, incluyendo al
dolor; analgesia es bloquear al dolor.
Hacia 1800 se generó gran interés por encontrar una verdadera anestesia, y fueron
descubiertas las propiedades analgésicas del óxido nitroso o “gas de la risa”. Este gas es
analgésico, pero no produce una verdadera anestesia, y podía servir en procedimientos
cortos no complicados, como extracciones dentarias no complejas, pero no para cirugías
medianas o mayores. Es pertinente recordar que analgesia es aliviar el dolor, mientras que
anestesia es bloquear todas las sensaciones, incluyendo al dolor.
Después de varios ensayos con diversos gases, en 1846 se administró la primera anestesia
general con éter (gas de vitriolo), en Estados Unidos, y la cirugía consistió en resecar un
tumor cervical. El descubrimiento de la anestesia facilitó el desarrollo de la cirugía.
Después del éter se utilizaron otros gases anestésicos, como el cloroformo y el
ciclopropano. Estos tres gases anestésicos fueron empleados hasta mediados del siglo
pasado (siglo 20), y dejaron de usarse porque son explosivos, causan hipotensión, arritmias
cardiacas, vómito postoperatorio, daño hepático o renal.
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Hacia 1960 se inicia el empleo del halotano y el enflurano, no explosivos y con menores
efectos indeseables que el éter, cloroformo y ciclopropano, pero también ya cayeron en
desuso, porque hay otros que los superan.
Actualmente los gases anestésicos más empleados para administrar anestesia general son:
isoflurano, sevoflurano y desflurano.
1864: LA ANESTESIA LOCAL
La anestesia local tiene sus orígenes en América, porque los Incas aplicaban hojas
masticadas de coca sobre las heridas. La coca tiene propiedades de anestésico local; las
hojas aplastadas se colocaban sobre los molares que dolían y también se preparaban
brebajes para tomar, en caso de cólicos.
La coca fue empleada por Sigmond Froid para tratar pacientes con depresión, pero aparte
de obtener pacientes des-inhibidos por un momento y convertir a algunos en adictos, no
obtuvo resultado siquiátrico terapéutico. Un médico discípulo de Froid se percató que a los
pacientes deprimidos se les adormecía la mucosa oral y la lengua cuando tomaban el zumo
de coca, y después de algunas experiencias, en 1884 la presentó como el primer anestésico
local tópico, para uso en oftalmología.
Como la aguja hipodérmica había sido perfeccionada unos años antes, en los años
siguientes a 1884 se inició el uso de cocaína infiltrada, para procedimientos como suturas.
Esta técnica también causó varias muertes al infiltrar altos volúmenes, porque además del
efecto de anestésico local, la cocaína impide la recaptación de noradrenalina en los
terminales adrenérgicos, generando hiperactividad cardiaca.
El descubrimiento de la coca como anestésico local condujo a técnicas de anestesia
regional, como la anestesia raquídea, que se inició en 1898.
La toxicidad y adicción a la cocaína obligó a la búsqueda de otros anestésicos locales, y fue
reemplazada en 1904 por la procaína, que es otro anestésico local menos tóxico. La
búsqueda de anestésicos locales con menor toxicidad en los sistemas nervioso central y
cardiovascular ha continuado.
Actualmente los anestésicos locales más empleados en Colombia son lidocaína y
bupivacaina.
AINES
Aunque la corteza del árbol sauce se empleaba desde mucho tiempo atrás como analgésica,
anti-inflamatoria y antipirética, fue en 1899 cuando se aisló el ácido acetil-salicílico de ella,
el cual se convirtió durante las décadas siguientes en el analgésico más empleado, bajo el
nombre de aspirina (ASA). Fue el primer medicamento de la familia AINEs. El
descubrimiento de otros AINEs continuó en 1952 y 1964, con la fenilbutazona y la
indometacina.
Actualmente existe gran variedad de AINEs, incluyendo los que bloquean selectivamente a
la ciclo-oxigenasa 2.
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ANESTESICOS NO INHALADOS
En anestesia se utilizan opioides potentes y de corta vida media, como el fentanil, alfentanil
y remifentanil. La morfina es más empleada para analgesia posoperatoria y en dolor crónico
y agudo intenso.
Los barbitúricos son hipnóticos y antiepilépticos; fueron descubiertos en 1903, y el
tiopental (Pentotal) es un hipnótico barbitúrico de acción rápida, que cruza rápidamente la
barrera hemato-encefálica por su alta liposolubilidad y se sigue empleando en la actualidad,
por vía intravenosa, para iniciar la anestesia general.
Las benzodiazepinas son útiles para el manejo de la ansiedad (sedantes) y a mayores dosis
se usan como hipnóticos y anticonvulsivantes; entre las primeras benzodiazepinas se
encuentra el clordiazepóxido (1953) y posteriormente el diazepam. Actualmente el
midazolam se encuentra entre los más utilizados, por su vida media corta.
La ketamina, el propofol y el etomidato son otros anestésicos no inhalados, que desde el
siglo pasado se unieron a los opioides, tiopental y benzodiazepinas para administrar
anestesia general no inhalada (anestesia intravenosa).
ANALGESIA OBSTETRICA Y POSOPERATORIA
La Biblia sentencia a tener a los hijos con dolor, pero en 1853 la reina Victoria de Inglaterra
pidió anestesia inhalada con cloroformo, para el trabajo de parto de su hijo Leopoldo.
Esta analgesia “a la reina” no trascendió, porque los anestésicos generales entorpecen las
contracciones uterinas, predisponen a las pacientes a bronco-aspirar y puede causar
depresión fetal, porque el anestésico pasa al feto.
La analgesia obstétrica con morfina u otro opioide por vía intramuscular o venosa durante
el trabajo de parto también puede conducir a depresión respiratoria fetal. Por ello, no se usa.
A mediados del siglo pasado se incluyó la técnica de bloquear a los nervios paracervicales y
pudendos durante el trabajo de parto, pero bloquear estos nervios no es fácil, muchos
bloqueos eran fallidos y además, la absorción del anestésico local puede producir
bradicardia fetal. Recordemos que en los neonatos el gasto cardiaco (volumen sistólico
multiplicado por la frecuencia cardiaca) depende de la frecuencia cardiaca, porque en los
lactantes el incremento de la contractilidad no es efectivo, y no aumenta el volumen
sistólico (Ley de Frank Starling).
Así, hasta hace aproximadamente 45 años no existía un método de analgesia obstétrica
efectivo y que no produjera toxicidad fetal.
Actualmente se administra analgesia obstétrica epidural, con catéter insertado en el espacio
peridural, con anestésico local a baja concentración más dosis mínimas de opioides, que no
deprimen al recién nacido. El espacio epidural se localiza entre el ligamento amarillo
(flavo) y la duramadre. (epidural = peridural).
El manejo del dolor postoperatorio o postraumático tampoco era muy eficiente hasta hace
40 - 30 años; lo mejor que se podía hacer era administrar morfina o un AINE, por vía
intramuscular o venosa después de la cirugía o del trauma. Hasta hace unos 30 años, al
terminar una cirugía, era común escribir en las órdenes médicas posquirúrgicas:
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“analgésicos según dolor”, sin determinar qué analgésico administrar, ni qué dosis, ni cada
cuanto tiempo. Los cirujanos y anestesiólogos delegaban esta función al personal ayudante
de enfermería. Actualmente el manejo del dolor postoperatorio es diferente; también se
puede hacer mediante un catéter ubicado en el espacio epidural, o con opioides
intravenosos administrados mediante bomba de infusión, para mantener concentración
estable en el plasma, no con los “picos y valles” que dan por vía intramuscular o
intravenosa intermitente (cada 4 – 6 – horas).
En resumen, hace 50 años algunos médicos incrementaron el interés en calmar el dolor
obstétrico y posquirúrgico, y se iniciaron esfuerzos por investigar la fisiología y la
fisiopatología del dolor y buscar métodos y fármacos de alta eficacia, con pocos efectos
indeseables. Hace unos 25 años el interés se generalizó y se empezaron a incluir asignaturas
de dolor, en los programas académicos de medicina.
Por ejemplo, hace 40 años se pensaba que el dolor agudo intenso había que calmarlo
únicamente por razones humanitarias, para disminuir el sufrimiento del paciente, pero no se
sabía que el dolor agudo intenso desencadena una respuesta neuro-endocrina con activación
del sistema simpático e incremento del consumo de oxígeno y producción de dióxido de
carbono, y que dicha respuesta puede generar efectos negativos, especialmente en pacientes
con baja reserva funcional. Tampoco se sabía que durante el trabajo de parto se incrementa
el gasto cardiaco, situación no benéfica en quienes sufren una valvulopatía. O que la
hiperventilación por el dolor del trabajo de parto puede llevar a vasoconstricción en la
circulación útero-placentaria, con efectos negativos en el recién nacido.
INTERÉS POR EL ESTUDIO DEL DOLOR
Durante la década de 1960 se incentivó en el mundo el interés por el estudio del dolor
agudo y crónico. En 1965 Wall y Melzack lanzaron la Teoría de la Compuerta, que fue
pionera en establecer que la médula espinal no es una simple estación de relevo entre las
vías periféricas y las ascendentes, sino una estructura en la cual hay procesos de inhibición
o de excitación del dolor. En éste caso particular, que las fibras gruesas (tipo A beta,
inhiben a las delgadas, como son las que transmiten al dolor, tipo A delta y C).
En 1973 fueron identificados los receptores opioides y en 1975 fueron aislados los opioides
endógenos (encefalinas); en 1981 se inició la administración de opioides por vía raquídea y
peridural, sitios donde bajas dosis de opioides tienen potente y prolongado efecto
antinociceptivo, porque están aplicados muy cerca de los receptores.
En 1974 se creó la “International Association for the Study of Pain” (IASP) y se realizó el
primer congreso mundial sobre dolor; al año siguiente nació la revista “Pain”.
CLINICAS DE DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS
Al igual que hasta hace 50 años había bajo interés por el estudio del dolor agudo, tampoco
se prestaba la debida atención médica a los pacientes con dolor crónico, o en estado
terminal, especialmente por cáncer ( el sida inició hacia 1980).
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Era común controlarlos pocas veces en la consulta externa, y no darles nuevas citas de
control, porque no se sabía cual enfermedad tenían, ni cómo tratarla, o se tenía la
presunción que, si el paciente terminal iba a morir, ya no se le podía ofrecer más; la muerte
podía verse como un fracaso de la medicina.
En consecuencia, los pacientes en estado terminal y con dolores crónicos quedaban sin
cuidado médico, buscando alternativas no científicas, o terminaban muriendo después de
haber sufrido intensos dolores, náusea, vómito, estreñimiento, insomnio. Y junto al
sufrimiento físico del paciente estaba el sufrimiento emocional de su familia.
Desde hace aproximadamente 30 años, este panorama ha cambiado; los pacientes
terminales o con dolores crónicos no están abandonados. Existen Clínicas de Dolor Crónico
y Cuidados Paliativos, con enfoque multidisciplinario del dolor crónico (especialistas de
varias áreas), y que ofrecen mejor calidad de vida en los últimos días del paciente, sin caer
en distanasia.
Paliar es aliviar, sin curar.
Sigifredo Muñoz Sánchez, Md
Profesor Departamento de Anestesiología.
Universidad del Valle
Abril 15 de 2013
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