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GUIA PRÁCTICA DE PATOLOGÍA DE LA GLANDULA MAMARIA
DETECCIÓN TEMPRANA DE CÁNCER DE MAMA
PROGRAMA NACIONAL DE SALUD REPRODUCTIVA
GUIA-No. 1 MAMA-PNSR-DRPAP-MSPAS-2010
CÁNCER DE MAMA
Definición: El cáncer de mama es el crecimiento anormal y
desordenado de células del epitelio de los conductos o lobulillos
mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse a cualquier
sitio del organismo.
Patologías Incorporadas: quedan incluidas las siguientes
enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología
médica habitual:
• Adenocarcinoma papilar infiltrante
• Adenocarcinoma papilar intraductal con invasión
• Adenocarcinoma papilar intraductal no infiltrante
• Cáncer de (la) mama
• Carcinoma canalicular infiltrante
• Carcinoma canalicular y lobulillar infiltrante
• Carcinoma cribiforme
• Carcinoma ductal in situ
• Carcinoma ductal, tipo cribiforme
• Carcinoma ductal, tipo sólido
• Carcinoma ductular infiltrante
• Carcinoma hipersecretorio quístico
• Carcinoma in situ de la mama
• Carcinoma in situ intracanalicular de la mama
• Carcinoma in situ lobular de la mama
• Carcinoma inflamatorio
• Carcinoma intraductal, tipo sólido
• Carcinoma juvenil de la glándula mamaria
• Carcinoma lobulillar
• Carcinoma medular con estroma linfoide
• Carcinoma secretorio de la mama
• Comedocarcinoma
• Enfermedad de Paget y carcinoma infiltrante del conducto de la
mama
• Enfermedad de Paget y carcinoma intraductal de la mama
• Enfermedad de Paget, mamaria
• Lesión neoplásica de sitios contiguos de la mama
• Otros carcinomas in situ de la mama
• Tumor de comportamiento incierto o desconocido de la mama
• Tumor filoides, maligno
• Tumor maligno de la mama
• Tumor maligno de la porción central de la mama
• Tumor maligno de la prolongación axilar de la mama
• Tumor maligno del cuadrante inferior externo de la mama
• Tumor maligno del cuadrante inferior interno de la mama
• Tumor maligno del cuadrante superior externo de la mama
• Tumor maligno del cuadrante superior interno de la mama
• Tumor maligno del pezón y de la aréola mamaria
• Tumor maligno del tejido conjuntivo de la mama
El cáncer, en general, es una situación médica multicausal en la
que suceden alteraciones del ADN, dando lugar a un crecimiento
incontrolado de células en un órgano o tejido, que puede ser de
invasión local y llegar a una extensión o diseminación a distancia.
Hoy en día contamos con un arsenal científico que abarca desde la
historia natural, curso clínico, factores pronóstico y hay todavía
muchas condiciones que la biología molecular y genética nos
siguen resolviendo.
Cuando nos referimos específicamente a la glándula mamaria,
esta podría dar origen a un tumor maligno en cualquiera de sus
estructuras celulares que la conforman. Sin embargo, los casos
más frecuentes en cuanto a su origen histológico y su localización
son los originados en las estructuras glandulares. Dentro de éstos,
los tumores más frecuentes a nivel mundial son los de tipo ductal
(alrededor de 85% de los casos) y lobulilllar. Cualquiera de estos,
por su extensión microscópica, se clasifican en no invasivos o in
situ e invasivos o infiltrantes. El carcinoma lobulillar in situ no se
considera un verdadero cáncer, pero constituye un factor de riesgo
de aparición de cáncer invasor.
Es importante mencionar, ya que a este tipo de tumor en
especifico se le atribuyen característicamente ciertos factores de
riesgo para su génesis, aproximadamente 66% de las mujeres con
cáncer de mama no tienen factores de riesgo conocidos. No
obstante se han identificado algunos, como menarquía temprana,
nuliparidad o primera gestación luego de los treinta años de edad,
no haber lactado, menopausia tardía, utilización de terapia de
reemplazo hormonal, consumo regular de bebidas alcohólicas,
obesidad en la posmenopausia, radiación ionizante sobre la pared
anterior del tórax, antecedente de hiperplasia con atipias,
antecedente personal de cáncer de mama, historia familiar de
cáncer de mama en primer grado de consanguinidad y factores
genéticos tales como la expresión de los genes BRCA1 y BRCA2.
Informes de la Agencia Internacional de Investigación de Cáncer
(IARC), el cáncer de mama se alinea como el más frecuente y
representó 23 % de los cánceres de las mujeres en el mundo en
2008, estimándose en alrededor de 1.38 millones de nuevos casos
por año. En Guatemala, para el año 2008, el cáncer de mama
ocupó el cuarto lugar de incidencia (686 casos nuevos estimados
al año) y el cuarto en mortalidad después del cáncer de estómago,
cuello uterino y hepatico, con 257 muertes registradas, una edad
media de muerte de 57 años y, a diferencia de los países
desarrollados, una clara tendencia al incremento de la mortalidad
en la última década. El riesgo de muerte por regiones muestra una
concentración de la mortalidad en los grandes centros urbanos del
país, pero esa condición obedece a la atención especializada
centralizada en las áreas urbanas de las ciudades y el manejo
oncológico con quimioterapia y radioterapia en el Instituto de
Cancerología de la Liga contra el Cáncer (INCAN) ubicado en la
ciudad capital. Es importante mencionar que el riesgo de morir de
cáncer de mama aumentaría de 255 casos del 2008 a 323 al 2015;
en donde 225 casos se estiman sería en mujeres menores de 65
años.
Incidencia y Mortalidad por cáncer en el sexo femenino 2008,
según IARC-
Número de muertes estimadas al 2015 por cáncer de Mama,
todas las edades – Guatemala.
El Registro hospitalario del cáncer para el año 2007 del INCAN,
reporta que atendió a 5,779 personas por primera vez, de las
cuales 2,748 fueron diagnosticadas con cáncer. 110 pacientes
fueron atendidas como re consulta con diagnostico previo de
cáncer. El total de casos nuevos de cáncer correspondió a 2,858,
siendo 3.6 % de incremento en relación al año anterior.
La fuente de referencia corresponde a un 40.1 % por hospitales,
clínicas y médicos privados; el 31.1 % corresponde a referencias
de la red de servicios del MSPAS. El 72.8 % corresponde al
género femenino, correspondiendo a una relación de 37: 100 entre
el sexo masculino y femenino.
El cáncer de mama constituyo el 11.2 % (319), de todos los
tumores malignos del registro hospitalario, y el 15 % en el grupo
de sexo femenino; siendo importante mencionar que estuvo
constituido por 318 casos en sexo femenino y 1 caso masculino,
que se encontraba en el grupo etario de 60 – 64 y en estadio III de
la enfermedad en el momento del diagnostico. La tendencia del
cáncer de mama es en incremento desde el año 1998, y ocupa el
segundo en frecuencia después del cervicouterino. El grupo etario
más afectado fue el de 55 – 59 años con 59 casos, vale considerar
que desde el grupo etario de 35 – 39 años la casuística nota un
incremento.
Solamente 5 casos fueron diagnosticados como Ca in situ, 8 casos
en estadio I, 51 casos estadio II, 97 casos estadio III y 31 en
estadio IV, lo cual nos pone en evidencia que nuestras acciones
deben de centralizarse en el diagnostico temprano, como lo
dejaremos explicito en esta guía de patología mamaria.
Tendencia del cáncer de Mama como registro hospitalario
INCAN, 1998 – 2007.
Contemplando estos datos, el cáncer de mama es un problema que
compromete el desarrollo en una importante magnitud en
Guatemala, por lo cual, se requiere implementar una estrategia de
detección temprana que permita disminuir la mortalidad por esta
enfermedad.
A nivel mundial, el intento de detectar lesiones cada vez más
pequeñas, condición básica para descubrir la enfermedad en
estadios cada vez más tempranos se han planeado, en los últimos
cincuenta años, programas de tamización que abarcan, entre
otros, la realización de mamografías rutinarias bajo la forma de
programas de tamizaje organizado o aleatoria.
De igual forma en condiciones de bajos recursos se ha
desarrollado la detección temprana sin tamización como la
respuesta oportuna del personal de salud a los síntomas
expresados por las mujeres en el momento de consultar. Es asi
como podemos encontrar soporte científico en el establecimiento
de programas de detección temprana sin tamizaje basados en la
educación oportuna y apropiada de la población y de los
profesionales de la salud con el fin de identificar signos y
síntomas de alerta que permitan diagnosticar la enfermedad en sus
primeras etapas, dicho de otras palabras a la identificación del
cáncer de mama en un momento de su fase clínica sintomática en
donde pueda ser intervenido con medidas o técnicas que logren
entonces un nivel de efectividad y beneficios, aunado con un
posible menor impacto físico adverso y una eficiencia en el
proceso de diagnostico y tratamiento.
El tamizaje considera el uso de métodos y técnicas en poblaciones
sin sintomatología, de forma tal que se haga la identificación de
aquellas que tengan una mayor probabilidad de poresentar el
proceso. El tamizaje tiene como objetivo, el captar a las personas
en estadios muy tempranos para reducir la mortalidad y hoy en
dia se expresa en proporcionar calidad de sobrevivencia. El
propósito fundamental de un programa de tamizaje es definir un
subgrupo de población en el que se justifique una valoración
posterior.
Existen dos tipos de tamizaje: El de forma aleatoria o de
oportunidad y el de forma organizada.
La primera sucede fuera de un programa formalmente establecido,
y en ella el proveedor de salud envía una mujer sin síntomas a
realizarse una prueba (mamografía). Si se detectan anormalidades,
los servicios de salud deben asumir la responsabilidad de
completar la valoración diagnóstica.
La segunda ocurre como parte de un programa bien establecido a
una población meta e implica la obtención de recursos para
realizar las pruebas de forma generalizada, asegurando la
valoración diagnostica en caso de detectarse anormalidades y
sobretodo porporcionar tratamiento de calidad y seguimiento,
como el manejo de síntomas en el proceso de re integración y
adaptación social.
Este tipo de tamizaje obliga al establecimiento de un equipo
responsable de la implementación y la coordinación del programa,
la definición de estrategias de inducción de la demanda, un
programa de aseguramiento de calidad y un sistema de
información para la identificación de casos. Necesita además la
definición de normas que especifiquen el método que se ha de
usar, sus intervalos, los grupos de edad que se deben examinar y
el flujograma diagnóstico y terapéutico.
Para concluir con el tamizaje, ya sean de metodología de tamizaje
normativo o de detección temprana, ambas estrategias pretenden
descubrir la enfermedad en sus fases muy iniciales, y la única
diferencia esta en si el hallazgo se realiza en pacientes con
síntomas o sin ellos.
La evidencia cientifica de reducción de las tasas de mortalidad
por cáncer de mama en virtud de la realización sistemática de
programas de tamizaje organizado mediante mamografía han sido
calificados por algunos investigadores, que han plasmado sus
resultados de la información publicada a través de técnicas
metanalíticas, de pobres e incluso de inefectivos, aunque otros los
consideran meritorios, ya que explican, según su concepto, la
reducción relativa de hasta 25% del riesgo de mortalidad de
mujeres de 50 a 69 años.
Un apéndice importante en la oncogénesis de la glandula mamaria
es el diagnóstico definitivo, el cual se verifica mediante la biopsia
y el estudio histopatológico de lesiones palpables o detectadas
radiológicamente como sospechosas, y su posible extensión o
diseminación se debe estimar mediante estudios complementarios
como radiografía de tórax, ecografía de hígado y gamagrafía ósea,
entre otros.
Es importante dejar claro que de acuerdo a la extensión clínica o
patologica de la enfermedad y con los factores pronósticos
involucrados el cáncer de mama se agrupa en cinco estadios (de 0
a IV), según las guías de multiples organismos internacionales,
teniendo en cuenta la clasificación TNM (T = tamaño de la lesión
tumoral, N = número de ganglios comprometidos, M = presencia
de metástasis a distancia).
El cáncer de mama siendo de una naturaleza compleja hace
necesario que, dependiendo del estadio en que se encuentre y de
las características del mismo cáncer y de la paciente, se planeen
las intervenciones ocupando una variedad de herramientas
terapéuticas como cirugía, radioterapia, quimioterapia, manejo
hormonal y terapia biológica con anticuerpos monoclonales.
Hay factores reconocidamente asociados con el pronóstico de la
enfermedad, esto es elementos que determinan la supervivencia y
el desenlace cuando se padece cáncer de mama. Tales factores
representan aspectos relacionados con el conocimiento científico
de la fisiopatología tumoral, y entre ellos están la existencia de
compromiso ganglionar axilar, el tamaño tumoral, el subtipo
histológico, la expresión de los receptores hormonales, la edad de
la paciente, el grado histológico, la invasión linfovascular, el
activador del plasminógeno, el inhibidor del activador del
plasminógeno, la ampliación del Her2neu, los índices de
proliferación celular (como Ki67), la presencia de
micrometástasis, la expresión genética de ADN antígenos de
histocompatibilidad, etc.
A pesar de los avances de la bio tecnología y el entendimiento de
multiples factores de riesgo implícitos en patologías como la
oncogénica, hay otros factores, muchos de ellos de índole social,
política y económica, que también afectan el pronóstico, muchas
de las veces en forma adversa, como son el estadio avanzado de la
enfermedad en el momento del diagnóstico, la raza negra,
poblaciones indígenas o nativas, grupos postergados, la aparición
de la enfermedad antes de los cuarenta años de edad, la pobreza,
la inaccesibilidad de los servicios de salud y la aplicación de
tratamientos inadecuados a las necesidades clínicas de las
pacientes. Estos aspectos, que inciden negativamente en el
pronóstico del cáncer de mama, son frecuentes en la mayoría de
los países subdesarrollados, si no en todos ellos.
Cuando analizamos las dos ultimas décadas a los países
desarrollados y los comparamos con los en desarrollo, se observa
una incidencia alta en los desarrollados debido a sus sistemas de
detección y sobretodo de información y estadística,
contrariamente lo que ocurre en los países en desarrollo, lo cual
da una visión falsa de la realidad. Cuando analizamos las tasas de
mortalidad allí se refleja que los esfuerzos de los países
desarrollados las han mantenido o disminuido, contrastantemente
en los países en desarrollo es siempre con tendencia al
incremtento.
El pronóstico de supervivencia promedio actual al cáncer de
mama a cinco años en países desarrollados con programas de
tamizaje y tratamiento adecuados es del orden de 88%.
Esta consideración debe de valorarse cuando se analiza los países
de nuestro similar entorno, en donde la sobrevida se ve
fuertemente modificada, además de la etnia y las condiciones
socioeconómicas precarias, por un aspecto que depende
totalmente del conocimiento de la posibilidad de patología
mamaria, como lo es el estadio de la enfermedad en el momento
del diagnóstico.
El estadio y la supervivencia guardan entre sí, a su vez, una
relación inversamente proporcional. De tal forma que, según las
estadísticas internacionales, la supervivencia a cinco años es de
97,5% para los estadios de afectación local, de 80,4% para los
estadios con compromiso regional y de 25% para los estadios
avanzados, haciéndose claro que uno de los principales factores
pronósticos es la detección de la enfermedad en estadios
incipientes (diagnóstico temprano o precoz), esto es en los
estadios I y II de la enfermedad. En este mismo sentido, los costos
totales de la atención inicial del cáncer de mama aumentan según
el estadio en el cual se capture cada caso (cirugía, hospitalización,
quimioterapia y radioterapia), disminuyen durante el seguimiento
y se incrementan nuevamente al final del curso clínico, antes de la
muerte. El tratamiento del cáncer de mama en estadios tempranos
es más sencillo y más económico que el de los casos avanzados.
En términos generales, en los países desarrollados que muestran
las supervivencias mencionadas, la frecuencia del cáncer de
mama según el estadio tiene la siguiente distribución: localizado:
63,7%; regional: 27,9%; distante: 5,6%; sin estadio: 2,8%.
Lo que nos ha dejado la evidencia científica es que las técnicas de
tamizaje requieren una cantidad significativa de recursos. Existen
muchas guías que han sido desarrolladas a nivel mundial. En los
EEUU, las guías más importantes son las del NCCN (National
Comprehensive Cancer Network), La interrogante que se presta es
¿cómo aplicar estas guías en un contexto de ingresos limitados?
Puesto que las guías asumen que todos los recursos están
disponibles y que lo único que queda por resolver es cómo
entregar lo mejor, pero son condiciones que no se aplican en todo
el mundo.
Existe una iniciativa global que ha reunido expertos de la
oncogénesis mamaria y han desarrollado consensos en varios
países, en donde el objetivo de esta concatenación de expertiz
Breast Health Global Initiative (BHGI), o Iniciativa Global para
la Salud de la Mama; es el desarrollo, implementación y estudio
de guías clínicas basadas en la evidencia, económicamente viables
y culturalmente aceptables para el control internacional de la
salud mamaria y control de cáncer para países de ingresos
medios-bajos, con el objetivo de mejorar los resultados de la
salud en mama. Hasta la actualidad, se han sostenido cuatro
cumbres globales: la primera fue en Seattle en el año 2002 con un
enfoque de la disparidad en la salud, la segunda en el 2005 trató el
tema de estratificación de recursos, 2008 fue en Budapest,
Hungría, con un enfoque en la implementación. Y la ultima
cumbre recientemente en junio del año 2010 que se llevo a cabo
en Chicago, en que América Latina fue incluida de forma
prominente que estamos en espera de las recomendaciones y
conclusiones.
Una pequeña puesta al dia de esas reuniones claves se puede
resumir de la siguiente manera:
Lo ideal sería prevenir los cánceres, pero una vez que se forma, se
debe crear un sistema completo basado en la detección precoz,
diagnostico y tratamiento. Si sólo se enfoca el diagnóstico, se
debe tratar para mejorar los resultados, pero sino ocurre eso, serán
malas noticias entregadas tempranamente.
Existen estrategias de prevención del cáncer de mama basadas en
el análisis de conductas saludables, las que corresponden a una
lactancia materna prolongada, práctica regular de actividad física,
control de peso, evitar el consumo excesivo de alcohol, evitar la
terapia de reemplazo hormonal y la exposición a radiación. Sin
embargo, muchos de estos factores saludables no son aplicables
en países de bajos ingresos, porque no existen tales factores a
causa de la occidentalización (dieta pobre y falta de actividad).
Por ende, intentar manipular estos para mejorar los resultados no
es la mejor estrategia.
Aunque la prevención primaria es una meta, no es el tema
principal. El tema de mayor urgencia a tratar debe ser la
aplicación de la detección temprana, el diagnostico y el
tratamiento en los sistemas de salud. El sistema de salud
guatemalteco debe apoyar las decisiones que se propongan por el
ente regidor del sistema de salud de los (as) guatemaltecos (as), el
MSPAS, por lo que una de las áreas de estudio es saber cómo los
sistemas de salud pueden lograr esto.
Bethesda: fuente de estratificación. El concepto de
estratificación de recursos es crítico, tal vez el concepto más
importante avanzado por BHGI, la cual estratificó los recursos en
cuatro niveles.
Los recursos de nivel básico son aquellos absolutamente
mandatorios para la mejora de los resultados, por ejemplo el
disponer de cirugía de mama para poder brindar cuidados de
salud.
Los recursos de nivel limitado son aquellos recursos secundarios
que disminuyen la mortalidad, apoyados por estudios, pero que
deben ser empleados en etapas tempranas: quimioterapia
sistémica, terapia endocrinológica, todos estos caben en esta
categoría. Incluso algunas terapias sistémicas deberían ser
entregadas en los niveles básicos particularmente con la
enfermedad en etapa avanzada.
Los recursos del nivel de mejoramiento son definidos como los
recursos terciarios que tal vez no tengan un impacto sobre la
sobrevida, pero sí sobre las opciones. Como ejemplo, en la terapia
de conservación de mama, las mujeres no viven más por la
conservación mamaria, pero de forma cierta la terapia les es más
aceptable.
Los recursos de nivel máximo no necesariamente tienen que ser
el objetivo. Estos son los recursos que son utilizados de forma
común en países de elevados ingresos, pero que de hecho pueden
tener una prioridad más baja debido a costos extremos y/o su
carácter poco práctico. El ejemplo perfecto es la discusión acerca
de la resonancia magnética nuclear de mama, en forma rutinaria,
es probable que tenga poco sentido su discusión en el contexto de
un país que no tiene disponibilidad de mamografía como método
de tamizaje.
Basados en este tipo de establecimiento de prioridades se hace
efectivo este documento, sin no antes dejar claro que el PNSR –
DRPAP – MSPAS esta conciente que una vez que se han creado
las guías, el problema que surge es el enfocar la forma de cómo
diseminar la información y como implementarla. Existe suficiente
evidencia científica que muestra que el asumir un modelo
estándar cambiaría la atención de salud, dista de ser verdad. Se
necesita hacer más que demostrar el beneficio. Las guías de los
sistemas de salud no mejoran los resultados a menos que sean
implementadas. Es necesario contar con sistemas que sean
autosustentables para la mejora de la salud sea verdadera. Por lo
tanto, la guía se enfoca a tres áreas: investigación en diseminación
e implementación; educación y entrenamiento tanto de
profesionales de la salud como del público; y tecnología
(imagenología y la patología,)
Tras la validación de este documento daremos paso a la
Investigación de la implementación y diseminación. Tras el
desarrollo de la guía, se extiende la evaluación de la disposición,
que es un análisis de la situación de un sector de actores
invlucrados a nivel nacional con Cáncer de Mama, para luego
continuar con la validación y adopción de la guía a través de
acuerdos y, finalmente, la masificación de las guías en el país.
En teoría, la aplicación completa de todos estos pasos demostrará
disminución global de la mortalidad por Cáncer de Mama.
Acceso de los servicios:
Beneficiaria(o) de 15 años y más
• acceso a diagnóstico.
• acceso a tratamiento y seguimiento.
• acceso a diagnóstico y manejo de síntomas así como cuidados
paliativos.
Servicios:
• Diagnóstico:
Atención por especialista:
• Dentro de 30 días desde sospecha, con resultado de mamografía.
Confirmación Diagnóstica (incluye Etapificación):
• Dentro de 45 días desde atención por especialista.
• Tratamiento
Inicio dentro de 15 días desde confirmación diagnóstica.
• Seguimiento
Primer control dentro de 90 días desde finalizado el tratamiento.
Mientras no exista una cura definitiva para el cáncer de mama, la
mejor estrategia para reducir la mortalidad es la combinación de
detección temprana y tratamiento adecuado. Mientras las
condiciones económicas y de cubrimiento en seguridad social y
salud no alcancen las metas estatales establecidas ni se
implementen medidas preventivas económicamente viables y
sostenibles para controlarlo, se hace necesario explorar, investigar
y proponer estrategias tendientes al diagnóstico del cáncer de
mama en estadios más tempranos con el objeto de reducir los
costos de atención y mejorar la calidad de vida de las pacientes.
A partir de la década de los ochenta, en EEUU la mamografía se
utilizó de una forma mucho más agresiva y gradualmente su uso
se volvió masivo. En la siguiente década se produjo un aumento
en el diagnóstico de carcinoma ductal in situ de mama y cáncer
con ganglios linfáticos negativos; pero lo interesante es que la
incidencia con ganglios linfático positivos no sufrió alteraciones.
Por ende, cuando se realizó el tamizaje, lo que se estaba haciendo
es encontrar más enfermedades en etapa temprana. Al inicio se
produce un aumento de la incidencia de cáncer mamario, pero lo
que después ocurre es que la mortalidad por Cáncer de Mama
empieza a disminuir. En la actualidad tenemos disponibles en
Guatemala la historia clínica, el autoexamen clínico de mama y
examen por el clinico, la mamografía ofertada no como tamizaje
(principalmente en el sector privado), y también el uso
diagnostico de mamografía en algunos centros del tercer nivel de
atención y ultrasonido.
Misión
Brindar información y servicios de calidad en materia de
prevención y control del cáncer mamario, para contribuir a que las
guatemaltecas tengan una vida saludable y sin riesgos con
absoluto respeto a su libre decisión.
Visión
Hombres y mujeres bien informados de los riesgos del cáncer
mamario que incidan en mejores decisiones para el autocuidado
de su salud y busquen oportunamente el apoyo y la atención de
los servicios de salud accesibles, de calidad, eficientes y con
pertinencia cultural.
Objetivo general
Aportar recomendaciones al equipo de salud para sistematizar el
diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama, con el propósito de
reducir su morbimortalidad y mejorar la calidad de vida de
quienes lo padecen.
Objetivos específicos
_ Difundir y promover la aplicación de la GUIA OFICIAL,
actualmente (GUIA-No. 1 MAMA-PNSR-DRPAP-MSPAS2010) para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y
vigilancia epidemiológica del cáncer de la mama;
_ Ofertar sistemáticamente en las unidades de salud, el examen
clínico de mama a toda mujer de 25 años y más y la enseñanza de
la autoexploración a toda mujer a partir de los 15 años;
_ Sensibilizar a la población femenina y al prestador de servicios
de salud sobre los factores de riesgo, importancia de la
autoexploración y exploración clínica de las mamas para el
cuidado de su salud;
_ Integrar actividades de información, educación y comunicación
dirigidas al público en general con énfasis en la población
femenina.
Metas
De impacto
_ Disminuir la tasa de mortalidad por cáncer mamario en un 25 %
a las encontradas en el 2008 ( 5.7 x 100,000 IARC) en un periodo
de 5 años.
De resultado
_ Realizar sectorialmente exploración clínica mamaria a por lo
menos el 40 % de la población meta de mujeres mayores de 25
años, anualmente;
_ Incrementar para el año 2015 en 50% el número de mastografías
en mujeres de 40 años y más con dos o más factores de riesgo, en
comparación con el logro del año 2011;
_ Garantizar en el año 2015 el tratamiento del 90% de los casos
de cáncer mamario detectados;
_ Asegurar el seguimiento del 100% de las mujeres detectadas
con lesiones premalignas de cáncer mamario;
_ Diseñar un sistema de información específico para la
operatividad del plan de detección y la vigilancia epidemiológica
del cáncer de mama.
De proceso
_ Garantizar la calidad de la atención en el 100% de las unidades
de imagenología en el año 2015;
_ Lograr la productividad por mastógrafo al menos a 2,500
estudios interpretados por turno, por año; y a finales del 2012,
_ Capacitar al 100% del personal operativo en la técnica de la
exploración clínica de la glándula mamaria y en la enseñanza de
la técnica de la autoexploración, en los estados prioritarios;
_ Actualizar al 100% de médicos y técnicos radiólogos que
operan mastógrafos.
ACTIVIDADES Y NIVELES DE ATENCIÓN
Las actividades principales a realizar son:
Detección, Diagnóstico, Tratamiento, Seguimiento, Alivio del
Dolor y Cuidados Paliativos.
Estas actividades se desarrollan según niveles de atención, y su
interrelación debe
conformar un flujograma continuo
(algoritmos).
PREVENCIÓN
Prevención primaria
Esta se debe realizar mediante la información, orientación y
educación a toda la población femenina sobre los factores de
riesgo y la promoción de conductas favorables a la salud,
involucrando a la familia, al hombre en todos los contextos y
respetando aspectos de pertinencia cultural.
Las acciones de prevención deben priorizar el conocimiento de
los siguientes factores de riesgo:
- Mujer mayor de 40 años,
- Historia personal o familiar de cáncer de mama,
- Nuligesta,
- Primer embarazo a término después de los 30 años de edad,
- Antecedentes de patología mamaria benigna (proceso
proliferativo, hiperplasia atípica),
- Vida menstrual de más de 40 años (menarca antes de los 12
años y menopausia después de los 52 años),
- Malnutrición y
- Obesidad.
Es fundamental generar un hábito de responsabilidad en el
autocuidado de la salud de la mujer y la importancia de valorar y
disminuir los factores de riesgo cuando sea posible y promover
estilos de vida sanos.
La promoción se debe realizar por los sectores público, social y
privado, a través de los medios de comunicación grupal e
interpersonal, de preferencia generando o activando redes
multisectoriales en las diferentes comunidades con pertinencia y
respeto intercultural.
Prevención secundaria
La prevención secundaria del cáncer de la mama se debe efectuar
mediante la autoexploración, el examen clínico y la mamografía.
Cuando se haya detectado una lesión a través de estos
procedimientos, se procederá al diagnóstico confirmatorio y al
tratamiento adecuado de manera oportuna y con calidad de
acuerdo con los criterios que marca la presente guía.
La autoexploración se recomendara realizarla en forma mensual a
partir de la menarca; alrededor del 8º. día de iniciado el sangrado
en la mujer menstruante y en la posmenopáusica se debe realizar
en un día fijo a elección de la propia mujer.
El/La proveedor(a) de servicios de salud debe contar con las
competencias pertinentes a fin de enseñar la técnica de
autoexploración a todas las mujeres que acudan a la unidad de
salud. Es de su competencia generar actividades con otros
sectores para la difusión de la misma de acuerdo con los
lineamientos e idiosincrasia de cada Institución y grupo cultural.
El examen clínico de las mamas deberá ser ofertado y realizado
por médico o enfermera capacitados, en forma anual, a todas las
mujeres mayores de 25 años que asisten a las unidades de salud,
importante es obtener previa autorización de la usuaria.
La realización de mamografía se indicara anualmente o cada dos
años, a las mujeres de 40 a 49 años con dos o más factores de
riesgo y en forma anual a toda mujer de 50 años o más, por
indicación médica, contando con autorización de la mujer.
A toda mujer que haya tenido un familiar (madre o hermana) con
cáncer de mama durante la edad reproductiva (antes de 40 años);
se le debe ofertar el primer estudio de mamografía diez años antes
de la edad en que se presentó el cáncer en el familiar y
posteriormente acorde a hallazgos y procesos clínicos, el
especialista detallara el seguimiento.
Al detectar patología mamaria, por clínica, y de existir el recurso,
con la toma de mamografía y/o ultrasonido, se debe referir a la
paciente a la Clínica de Detección Temprana a la Unidad de
Patología de Mama, la cual podrá estar en un servicio del segundo
o tercer nivel de atención médica; de igual manera todas las
pacientes que sean sospechosas de tener patología maligna de la
mama, deben ser referidas a la Clínica de Detección Temprana en
forma oportuna.
El seguimiento y vigilancia de pacientes, con antecedentes
personales de patología mamaria, debe ser establecida en los tres
niveles de atención médica.
Manejo de la Patología Mamaria con mamografía y USG
Mamografía y/o USG
Normal
Anormal
Benigno
Seguimiento,
criterio médico
Sospechoso
Malignidad
Tratamiento
BAAF
Biopsia
Seguimiento
Confirmación
Cito Histopatológica
Tratamiento
Prevención terciaria
En nuestro caso se debe de realizar en los casos necesarios
mediante la rehabilitación psico – social de las usuarias que
reciben tratamiento quirúrgico, quimioterapia, radioterapia u
hormonoterapia, según lo ameriten.
Se debe orientar sobre la existencia de grupos de apoyo para
mujeres con cáncer de mama, que debe de ser un grupo de los
comités en contra del cáncer que estarán incentivados y apoyados
por los proveedores de salud en cada área de la red de los
servicios de salud de nuestro país.
Participación Social
Esta es una directriz que debe estar plasmada en los comités en
contra del cáncer y que debe ser motivada por el personal de salud
de acuerdo con su nivel de competencia. Se debe promover la
participación de grupos organizados y de líderes de la comunidad,
para que actúen como informadores y promotores en su núcleo de
influencia y generar un vínculo intercultural pertinente.
Se debe establecer concertación y coordinación con el sector
educativo, especialmente del nivel medio y superior, para que el
tema se trate de manera concisa y pertinente en la educación
formal.
Se debe sensibilizar en el tema a las agrupaciones gremiales y
centros laborales con el fin de organizar campañas intensivas de
detección oportuna de cáncer de la mama entre su población
femenina con enfoque de género e intercultural.
Se debe capacitar a promotores institucionales y voluntarios, de
acuerdo con los lineamientos y contenidos de esta guía. La
actividad de los médicos cualquiera sea su especialidad debe de
encauzar actividades relacionadas con campañas educativas para
la detección temprana del cáncer mamario.
Diagnóstico
Toda mujer con sospecha de patología mamaria debe de entrar en
el siguiente algoritmo:
1. Historia clínica completa enfatizando sobre factores de
riesgo relacionados con el cáncer de mama.
2. Examen clínico completo complementado con el de las
glándulas mamarias, axilas y área supraclaviculares
3. Mamografía y/o ultrasonido, según la edad, hallazgos y
detección de factores de riesgo y criterio de quien realiza la
exploración de la paciente.
En caso de sospecha de malignidad a la exploración clínica y/o
estudio de imagen (mamografía), se envía a la Clínica de
Detección Temprana – Unidad de Patología de la Mama.
Condición fundamental para establecer el diagnóstico, lo
constituye la correlación entre hallazgos clínicos, mamográficos e
histopatológicos.
Diagnóstico histopatológico
Toda sospecha clínica o por imagen requiere del diagnostico y
este es propiamente mediante la confirmación cito-histopatológica
mediante una biopsia; ésta debe ser efectuada exclusivamente por
el médico especialista.
Para efectuar cualquier técnica se requiere personal capacitado y
competente y es así como se utilizara el procedimiento más
adecuado dependiendo de las competencias, medios y recursos
disponibles, así como la individualización de los casos.
Las técnicas de biopsia recomendadas en esta guía, son cualquiera
de las siguientes:
- Con aguja fina,
- Con aguja de corte,
- Escisional,
- Incisional, o
- Con marcaje.
La recepción de los resultados deberá tenerse a más tardar 21
días calendario, para dar las indicaciones pertinentes según cada
caso.
Diagnóstico anatomopatológico
Una vez realizado el procedimiento quirúrgico radical o
conservador, la información del laboratorio de patología debe
incluir:
- Fecha de diagnóstico.
- Sitio primario del tumor.
-
Descripción macroscópica:
Tamaño de la lesión,
Nódulos examinados.
Límites (infiltrante o bien delimitado), y
Estado de los bordes quirúrgicos.
Descripción histopatológica:
Debe contar con la siguiente información:
- Grado nuclear, índice mitótico, formación de túbulos,
- Tipo histológico del tumor (ductal, lobulillar, otro; in situ o
infiltrante),
- Grado de diferenciación, y
- Presencia o ausencia de invasión vascular y/o linfática.
- Multicentricidad.
- Presencia o ausencia de metástasis ganglionares, número de
ganglios afectados,
- Presencia o ausencia de invasión extracapsular, y
- Determinación de receptores hormonales en el tejido
tumoral por inmunohistoquímica (estrógeno-progesterona).
Imagenología
Deben ser solicitados por el proveedor de salud en base a una
valoración y previo consentimiento de la paciente.
Indicaciones de mamografía por complemento a hallazgos
clínicos y por tamizaje en mujeres de 40 años y más. El estudio
consta de la toma de dos proyecciones para cada mama:
cráneo caudal, y medio lateral oblicua.
Cuando la mamografía presenta densidad asimétrica; masa o
tumor; microcalcificaciones; distorsión de la arquitectura, o
ectasia ductal asimétrica, es necesaria la toma de proyecciones
adicionales y ultrasonido coadyuvante (mamografía diagnóstica).
Indicaciones
diagnóstica:
clínicas
para
la
toma
de
mamografía
- Mujer con síntomas de patología mamaria a partir de los 35
años,
- Mujer joven con sospecha de cáncer mamario independiente
de la edad,
- Búsqueda de tumor primario desconocido, o
- Antecedente personal de cáncer mamario.
Importante conocer proceso gestacional en las pacientes, dado el
caso, se deben tomar todas las precauciones necesarias para las
mujeres embarazadas.
Seguimiento
El seguimiento o vigilancia de pacientes con cáncer mamario se
debe realizar de acuerdo con lo establecido en el algoritmo
detallado.
a) La primera mamografía se deberá realizar a los seis meses de
haberse practicado el tratamiento quirúrgico.
b) La segunda mamografía se deberá realizar en forma anual
posterior al tratamiento quirúrgico.
El resultado del estudio de mamografía diagnóstica y de tamizaje
debe reportarse de acuerdo a la clasificación de BIRADS:
- Estudio insuficiente o técnicamente deficiente (BIRADS 0),
- Mama normal (BIRADS 1),
- Hallazgos benignos (BIRADS 2),
- Hallazgos probablemente benignos (es conveniente el
seguimiento radiológico cada 6 meses durante 2 años o
biopsia con aguja de corte) (BIRADS 3),
- Hallazgos probablemente malignos en lesión no palpable (se
sugiere biopsia) (BIRADS 4), o
- Hallazgo maligno (se sugiere biopsia) (BIRADS 5).
SEGUIMIENTO de la Paciente con Cáncer de Mama
ACTIVIDAD
CONSEJERIA - INFORMACION
SINTOMAS DE RECURRENCIA
EXAMEN FISICO
FRECUENCIA
SOBRE
SIGNOS
Y
AL FINALIZAR EL TRATAMIENTO
CADA 3 MESES EL 1er. Y 2o. AÑO
CADA 6 MESES EL 3o. Y 4o. AÑO
ANUAL A PARTIR DEL 5o. AÑO
AUTOEXAMEN MAMARIO
MAMOGRAFIA
Rx TORAX
ULTRASONIDO HEPATICO
MENSUAL
A LOS 6 MESES DESPUES DEL TRATAMIENTO
QUIRURGICO Y LUEGO ANUAL
ANUAL
ANUAL
GAMAGRAMA O SERIE OSEA
SI HAY SINTOMATOLOGIA
MARCADORES TUMORALES
OPCIONALES y Si se CUENTA
Mamografía de escrutinio, paciente femenina de 45 años; Mamas con tejido
moderado,sin evidencia de alteración, BI-RADS 1.
Las indicaciones para la realización del estudio de ultrasonido:
- Mujer menor de 35 años con sintomatología mamaria,
- Mama densa,
- Caracterización de un nódulo,
- Densidad asimétrica,
- Implantes mamarios,
- Mastitis o abscesos,
- Embarazo con sintomatología mamaria,
- Guía de procedimientos intervencionistas, o
- Tumor quístico o sólido.
El estudio de ultrasonido no está indicado en:
- Detección del cáncer mamario,
- Mama grasa, y
- Microcalcificaciones.
MANEJO DEL TUMOR MAMARIO
USG MAMARIO
MAMOGRAFIA
NÓDULO
USG
QUÍSTICO
SÓLIDO
BIOPSIA
PUNCIÓN
BENIGNO
CÀNCER
TRATAMIENTO
DIAGNOSTICO
CLASIFICACIÓN
BENIGNO
MALIGNO
SEGUIMIENTO
TRATAMIENTO
Características técnicas del equipo de mamografía
Es un equipo exclusivamente diseñado para evaluación de
glándulas mamarias. Los equipos deberán ser evaluados
técnicamente por personal competente y autorizados por la unidad
específica del Ministerio de Energía y Minas de nuestro país.
El equipo debe contar con:
- un sistema luminoso que limite el campo.
- dispositivos, indicadores de tensión, corriente, tiempo de
exposición y emisión de radiación.
- El valor nominal del tamaño del punto focal grueso debe ser
menor o hasta 0.4 mm.
- La dosis promedio glandular no debe exceder 3 mGy. por
proyección.
- La valoración del estado del equipo de revelado debe ser
rutinariamente diaria.
- Debe contarse con pruebas de control de calidad del local y el
equipo para la toma de una mamografía con calidad optima
Esquema de un mastógrafo convencional que utiliza película radiográfica como receptor
de imagen.
En el caso de ultrasonido, las características técnicas del equipo
deben contar con transductor lineal de 12 mhz (alta resolución).
Clasificación histopatológica
Se debe utilizar la clasificación de los carcinomas mamarios de la
Organización Mundial de la Salud (OMS).
CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA DE LOS CARCINOMAS MAMARIOS DE
ACUERDO CON LA ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)
NO INVASORES
(in situ)
Ductal
Lobulillar
INVASORES *
Ductal
Lobulillar
Tubular (bien diferenciado)
Medular
Mucinoso
Secretor
Papilar
Adenoideo quístico
Metaplásico
Apócrino
OTROS
Enfermedad de Paget del pezón
* En caso de observarse histologías combinadas se debe especificar el porcentaje de cada una de ellas.
Etapificación.
Este sistema de clasificación proporciona la agrupación de las
pacientes con respecto a la terapéutica y al pronóstico.
Ya son múltiples entidades internacionales que apoyan esta
estatificación o etapificación mediante la clasificación TNM.
ESTADIOS
ESTADIO
0
I
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IV
TUMOR
T1S
T1
T0
GANGLIO
N0
N0
N1
METASTASIS
M0
M0
M0
T1
T2
N1
N0
MO
MO
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T0
N2
M0
T1
T2
T3
N2
N2
N1,N2
M0
M0
M0
T4
TODOS LOS N
M0
TODOS LOS T
N3
M0
TODOS LOS T
TODOS LOS N
M1
Clasificación de los tumores mamarios, sus nódulos y
metástasis:
T: Tumor primario
TX: El tumor primario no puede ser evaluado
TO: No hay evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ (carcinoma intraductal, carcinoma lobular
in situ o enfermedad de Paget de pezón sin tumor que lo
acompañe)
T1: Tumor de 2.0 cm o menos en su mayor dimensión
T1a: Tumor de más de 0.1 cm pero no más de 0.5 cm en su mayor
dimensión
T1b: Tumor de más de 0.5 cm pero no más de 1.0 cm en su mayor
dimensión
T1c: Tumor de más de 1.0 cm pero no más de 2.0 cm en su mayor
dimensión
T2: Tumor de más de 2.0 cm pero no más de 5.0 cm en su mayor
dimensión
T3: Tumor mide más de 5.0 cm en su mayor dimensión
T4: Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared
torácica o la piel
T4a: Extensión a la pared torácica
T4b: Edema “piel de naranja”, ulceración de la piel de la mama o
nódulos satélites limitados a la misma
T4c: Ambos casos mencionados arriba (T4a y T4b)
T4d: Carcinoma inflamatorio
N: Ganglios linfáticos regionales
NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (por
ejemplo, porque fueron extraídos previamente)
NO: No hay metástasis regional de los ganglios linfáticos
N1: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos axilares
ipsilaterales móviles
N2: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos ipsilaterales unidos
entre sí o a otras estructuras
N3: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos mamarios internos
ipsilaterales
pN: Clasificación patológica
pNX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (no
se extrajeron para estudio patológico o se extrajeron
anteriormente)
pNO: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales
pN1: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos axilares
ipsilaterales móviles
pN1a: Sólo micrometástasis (ninguna mayor de 0.2 cm)
pN1b: Metástasis a ganglio(s) linfático(s), cualquiera mayor de
0.2 cm
pN1bI: Metástasis a entre uno y tres ganglios linfáticos,
cualquiera mayor de 0.2 cm de tamaño y todos menores de 2.0 cm
en su mayor dimensión
pN1bII: Metástasis a cuatro o más ganglios linfáticos, cualquiera
mayor de 0.2 cm de tamaño y todos menores de 2.0 cm en su
mayor dimensión
pN1bIII: Extensión del tumor más allá de la cápsula de un ganglio
linfático; metástasis menor de 2.0 cm en su mayor dimensión
pN1bIV: Metástasis a un ganglio linfático de 2.0 cm o más en su
mayor dimensión
pN2: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos axilares
ipsilaterales unidos entre sí o a otras estructuras
pN3: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos ipsilaterales
mamarios internos
(M): Metástasis distante
MX: No se puede evaluar la presencia de metástasis distante
MO: No hay metástasis distante
M1: Presencia de metástasis distante (incluye metástasis a los
ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales)
Nota: la pared torácica incluye costillas, músculos intercostales y
el músculo serrato mayor, pero no los músculos pectorales.
Tratamiento
La terapéutica a definir se fundamental de acuerdo con las
categorías del sistema de clasificación, condiciones generales de
salud de la paciente, etapificación de la enfermedad, estado
hormonal de la mujer, recursos con que se cuente, siempre
respetando la voluntad y libre decisión de la paciente.
Los métodos terapéuticos que en la actualidad se emplean para
tratar el cáncer mamario son:
- Cirugía,
- Radioterapia,
- Quimioterapia, y
- Hormonoterapia.
La cirugía y la radioterapia tienen una acción local o
locorregional; en la quimioterapia y la hormonoterapia su acción
es sistémica.
Todo tratamiento oncológico debe ser realizado por personal
especializado y con experiencia en dicho manejo. Es importante
mencionar que debe de realizarse con la infraestructura necesaria
para brindar una atención integral a la paciente portadora de un
cáncer mamario.
El manejo del cáncer mamario es multidisciplinario, por lo que se
requiere la intervención de diversos especialistas.
Los procedimientos quirúrgicos iniciales requieren en ocasiones
de la combinación de esquemas terapéuticos sistémicos y
locorregionales de radioterapia.
En cuanto a los tratamientos quirúrgicos en cáncer de mama se
cuenta con los tipos:
- Conservador,
- Radical curativo,
- Radical paliativo, y
- Reconstructivo.
Los diferentes tratamientos quirúrgicos requieren combinación de
esquemas terapéuticos complementarios.
- Radioterapia (complementaria o paliativa),
- Quimioterapia (neoadyuvante, adyuvante y paliativa), y
- Hormonoterapia (adyuvante y paliativa).
Lesiones no palpables
La lesión no palpable es un hallazgo radiológico que muestra
imagen sospechosa de malignidad que se aprecia en una
mamografía de mujer asintomática, donde el examen físico de las
glándulas mamarias es normal.
Procedimientos de manejo
Evaluación mamográfica. Biopsia del espécimen obtenido en
quirófano bajo anestesia local o general con aguja localizadora.
Estudio radiográfico transoperatorio de la pieza quirúrgica que
confirme que la lesión ha sido extirpada.
Descripción patológica.
Estudio de mamografía de control que confirme la desaparición
de la lesión. Si hay manifestaciones residuales de la lesión
(microcalcificaciones o imágenes positivas), se debe realizar una
nueva intervención y evaluación para tomar la decisión sobre el
tratamiento.
Carcinoma ductal in situ (Tis).
La decisión terapéutica se realiza con base en:
-Tamaño tumoral,
-Márgenes tumorales,
-Subtipo histológico y grado de diferenciación celular, y
-Patrón de calcificaciones.
Los procedimientos que se pueden emplear son:
-Escisión local amplia,
-Escisión local más radioterapia más hormonoterapia, y
-Mastectomía total.
El carcinoma lobular in situ (Tis), este hallazgo significa un factor
de riesgo para desarrollar un carcinoma invasor; una vez
establecido el diagnóstico por histopatología requiere sólo de una
vigilancia clínica y radiológica rigurosa.
Tratamiento quirúrgico del cáncer mamario invasor en
estadios I y II (excepto T3 NO MO)
La cirugía es el tratamiento inicial de elección y puede ser radical
o conservadora.
El tratamiento radical es la mastectomía radical modificada.
El tratamiento conservador consiste en la escisión amplia con
márgenes adecuados, disección axilar y radioterapia
postoperatoria al tejido mamario. El éxito de este tratamiento se
basa en la selección óptima de las pacientes y en la participación
multidisciplinaria.
Indicaciones para el tratamiento radical.
- Preferencia de la enferma por ese método posterior a una
información completa.
- Multicentricidad clínica y o radiológica,
- Tamaño tumoral mayor de 3 cm de diámetro,
- Relación mama-tumor desfavorable,
- Componente intraductal extenso mayor del 25%,
- Enfermedad de Paget,
- Cáncer mamario y embarazo de primero o segundo
trimestre,
- No contar con radioterapia postoperatoria,
- Antecedentes de radiación, o
- Enfermedades de la colágena.
Indicaciones para el tratamiento conservador.
- Tumor primario no mayor de 3 cm,
- No haber multicentricidad clínica o radiológica,
- No existir microcalcificaciones ni otros signos radiológicos,
- Que el tumor no contenga un componente intraductal
extenso mayor del 25%,
- Que exista una relación mama-tumor favorable,
- Que no coexista con enfermedades de la colágena,
- Que no coexista con embarazo del primero y o segundo
trimestre, o
- Que se cuente con posibilidades de dar radioterapia
postoperatoria eficaz.
Contraindicaciones relativas:
- Tumor central, o
- Enfermedad de Paget.
La radioterapia postoperatoria en estadios I y II se deben utilizar
como complemento de cirugía conservadora.
Manejo posterior a mastectomía radical:
Si el tumor primario está localizado en área retroareolar o
cuadrantes mediales y la histopatología mostró ganglios
metastásicos axilares, deberá procederse:
- Irradiación sobre la cadena linfática mamaria interna.
Si el tumor primario es mayor de 4 cm, se deberá proceder:
- Irradiación a hueco supraclavicular.
Si el tumor primario es de más de 4 cm, hay más de 4 ganglios
axilares positivos, hay ruptura de cápsula de ganglio con invasión
a grasa axilar, tiene invasión cutánea o de la fascia del pectoral,
existe permeabilidad tumoral de linfáticos dérmicos, los tumores
son multicéntricos y el tumor está cercano al borde o lecho
quirúrgico, se procederá:
- Ciclo mamario completo
Tratamiento sistémico con quimio y/o hormonoterapia
posterior a tratamiento quirúrgico en Estadios I y II.
Este tratamiento (adyuvante) se administra a la paciente que fue
tratada inicialmente con cirugía, y en la cual existe la posibilidad
de recurrencia o recaída local o enfermedad metastásica a
distancia (esto determinado por factores pronóstico).
- La quimioterapia, en términos generales, se debe
recomendar en las mujeres menores de 50 años.
- En pacientes mayores de 50 años con una alta posibilidad de
recurrencia, se recomienda el uso de quimio y
hormonoterapia secuencial.
- La hormonoterapia se debe recomendar cuando existen
receptores
hormonales
positivos
en
el
tumor
independientemente de la edad.
TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA ETAPA I y II
CIRUGÍA
MASTECTOMÍA
RADICAL
(PATEY)
FACTORES
FAVORABLES
CONSERVADORA
FACTORES
FAVORABLES
FACTORES
ADVERSOS
RADIOTERAPIA
SEGUIMIENTO
FACTORES
ADVERSOS
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
HORMONOTERAPIA
SEGUIMIENTO
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
HORMONOTERAPIA
SEGUIMIENTO
Tratamiento del cáncer mamario en estadio III
Esta entidad es considerada como una enfermedad neoplásica
maligna locorregional avanzada (mama y ganglios linfáticos), y
donde en los estudios clínicos no ha sido posible detectar
enfermedad metastásica a distancia, y en la que las recurrencias
locales o regionales y enfermedad metastásica a distancia es muy
alta.
En el tratamiento de este estadio se debe utilizar la combinación
de cirugía, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia; la
secuencia de la administración de dichos tratamientos dependen
de:
a) La etapificación de la enfermedad.
b) La respuesta que presente el tumor al tratamiento inicial.
c) Los recursos humanos y materiales.
En términos generales, el tratamiento de inicio es sistémico,
seguido de un procedimiento locorregional (cirugía y
radioterapia) para posteriormente consolidar con quimioterapia.
TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA ETAPA III
QUIMIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
CIRUGIA
SEGUIMIENTO Y/O
HORMONOTERAPIA
Tratamiento del cáncer mamario en estadio IV
En estos casos, se considera como una enfermedad diseminada.
La finalidad del tratamiento en este estadio es eminentemente
paliativa, y el objetivo es combatir los síntomas y proporcionar
una calidad de vida aceptable.
El tratamiento inicial es sistémico.
- Hormonoterapia si el tumor posee receptores hormonales; si
el volumen tumoral es pequeño, no hay enfermedad visceral
y la evolución es lenta.
- Quimioterapia si el tumor no posee receptores hormonales,
un gran volumen tumoral, hay enfermedad visceral y el
crecimiento tumoral es rápido.
- Cirugía paliativa sobre el tumor primario y/o las metástasis.
- Radioterapia paliativa en metástasis óseas y en sistema
nervioso central.
TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA ETAPA IV
QUIMIOTERAPIA Y/O
HROMONOTERAPIA
RADIOTERAPIA
CURATIVA /PALIATIVA
CIRUGIA
CURATIVA/PALIATIVA
QUIMIOTERAPIA Y/O
HROMONOTERAPIA
CUIDADOS PALIATIVOS
MANEJO DE SINTOMAS
Cáncer de mama y embarazo
La anamnesis y el examen clínico detallado de las glándulas
mamarias, en la consulta prenatal, son un complemento
fundamental para establecer el diagnóstico. El estudio radiológico
de las glándulas mamarias es poco útil debido al aumento de la
densidad del tejido mamario, además de que no es conveniente
que la mujer embarazada se exponga a radiación ionizante. En
estas condiciones, el ultrasonido mamario puede detectar tumores
si hay sospecha clínica.
Ante la sospecha de un tumor mamario que coincida con un
embarazo, la paciente al ser enviada a la Clínica de Detección
Temprana – Unidad de Patología Mamaria debe de ser prioridad y
resaltando su condición de gestación; Además de ser manejada
en forma pertinente, se debe investigar la naturaleza histológica
del tumor; se debe hacer biopsia para establecer el diagnóstico,
con aguja de corte o bien biopsia quirúrgica abierta.
Una vez confirmado el diagnóstico de cáncer se debe manifestar
la etapa en que se encontró, exactamente igual como se realiza en
la paciente no embarazada.
Estudios complementarios:
Hay limitación para el uso de estudios de extensión como el
rastreo óseo; si se considera necesario realizar radiografía del
tórax, ultrasonido hepático y la mamografía, debe ser con la
adecuada protección del producto.
Tratamiento
El tratamiento depende de dos factores: a) etapa clínica, y b) edad
gestacional.
En términos generales, se maneja de la misma forma que la mujer
no embarazada, teniendo en cuenta que:
No debe recibir tratamiento con radiaciones ionizantes mientras
esté embarazada
Si amerita tratamiento con citotóxicos, éstos no deben
administrarse durante el primer trimestre del embarazo, y no se
deben emplear esquemas de quimioterapia que contengan
taxanos, metotrexato y/o agentes alquilantes.
Es necesario el abordaje mediante un grupo multidisciplinario.
No se debe recomendar la interrupción del embarazo, ya que el
pronóstico de la paciente no mejora en cuanto a la sobrevida.
TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA Y EMBARAZO ETAPAS I Y II
1ro y 2do TRIMESTRE
MASTECTOMÍA RADICAL
MODIFICADA
FACTORES FAVORABLES
FACTORES ADVERSOS
EVOLUCIÓN DEL
EMBARAZO A TERMINO
SEGUIMIENTO
QUIMIOTERAPIA Y
EVOLUCIÓN DEL
EMBARAZO A TERMINO
3er TRIMESTRE: OPCIÓN DE MANEJO
CONSERVADOR. RADIOTERAPÍA AL TÉRMINO DEL
EMBARAZO
TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA Y EMBARAZO ETAPAS III Y IV
1er TRIMESTRE : INDIVIDUALIZAR
2do y 3er TRIMESTRE
QUIMIOTERAPIA
EVOLUCIÓN DEL
EMBARAZO A TERMINO
QUIMIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
HORMONOTERAPIA
CIRUGÍA
SEGUIMIENTO
Cáncer de mama masculino
Factores de riesgo:
- Hepatopatías,
- Síndrome de Klinefelter,
- Administración de estrógenos, y
- Radiación ionizante.
En todos los casos de manifestaciones clínicas sugestivas, deben
efectuarse lo más pronto posible, acciones de diagnóstico y
tratamiento.
El diagnóstico se debe basar particularmente en:
- Historia clínica,
- Mamografía,
- Ultrasonido,
- Biopsia, y
- Estudio histopatológico.
El tipo histológico que con mayor frecuencia se encuentra es el
carcinoma canalicular, seguido de carcinoma papilar mucinoso e
inflamatorio, las características histológicas son idénticas a las
encontradas en la mujer.
En el hombre condiciones clínicas que deben considerarse como
diagnostico diferencial son:
Ginecomastia, lipomas, fibromas,
procesos infecciosos, y
tuberculosis.
Tratamiento
El tratamiento en estadios I y II debe ser mediante mastectomía
radical.
En todos los casos con metástasis axilares demostradas se utiliza
radiación postoperatoria.
Quimioterapia. A pesar de la poca información con la que se
cuenta a largo plazo, se recomienda el uso de tratamiento
adyuvante sólo en pacientes con ganglios axilares positivos, con
los mismos esquemas que son utilizados en la mujer.
Hormonoterapia. En caso de receptores positivos, el tratamiento
hormonal tiene una respuesta similar que en la mujer.
Pronóstico. Está condicionado por la etapa clínica, siendo
semejante al de la mujer.
Educación continua al personal de salud
Para la educación al personal de salud, se debe tomar en cuenta el
perfil de riesgo de la población, así como las necesidades
institucionales, las características del personal y responsabilidad
del mismo, el perfil cultural de la población y su entorno social.
Las instituciones del Sector Público deben desarrollar planes de
capacitación y actualización para médicos, patólogos radiólogos,
técnicos radiólogos y todo aquel personal de salud que se
encuentre involucrado en el programa de prevención y control de
cáncer mamario.
Control de calidad
Para evaluar la calidad del diagnóstico temprano de cáncer
mamario se deben considerar todas las etapas del proceso de
detección del mismo.
Para favorecer un control de calidad adecuado, se establecen dos
mecanismos:
- El control interno, y
- El control externo.
El control de calidad interno debe ser aleatorio, sistemático y
estandarizado; debe incluir la toma de mamografías, la
correlación histopatológica y el monitoreo del personal técnico.
Cada institución debe realizar visitas periódicas de supervisión
por un grupo de expertos que verifica el desarrollo y calidad del
control interno, evalúa anualmente las acciones, asesora al
personal e informa a toda la estructura de salud.
Es necesario que cada institución haga un registro de seguimiento
de todos los casos recibidos, al igual que los tratamientos
instituidos; con la finalidad de procesarlos a nivel del SIGSA.
Debe registrarse el número de lesiones residuales y el de casos de
cáncer invasor después del tratamiento conservador, dado el caso.
Hoja de Recopilación de datos
ÁREA DE SALUD_____________________ Localidad_______ Puesto______ Centro______ Hospital__________
UNIDAD DE PATOLOGIA DE MAMA_______________________________________
Datos
Generales
No,____
Nombre___
Edad____
Dirección____
Tel.____
Localización Tumor
Mama Der.
Localización Tumor
Mama Izq.
CSE – CSI – CIE – CII
CSE – CSI – CIE – CII
UNICA
MULTIPLE
DURA
BLANDA
QUISTICA
MOVIL
ADHERIDA SUPERFICIAL
ADHERIDA PROFUNDA
REGULAR
IRREGULAR
UNICA
MULTIPLE
DURA
BLANDA
QUISTICA
MOVIL
ADHERIDA SUPERFICIAL
ADHERIDA PROFUNDA
REGULAR
IRREGULAR
Grafica
Seguimiento
MAMOGRAFIA
USG
BAAF
GANGLIOS
SECRECIÓN
RETRACCIÓN
TRUCUT
ESCICIÓN
INSICIONAL
RECOMENDACIONES
TAMAÑO
TAMAÑO
NOMBRE DEL EXAMINADOR_____________________ FECHA__________________________
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GLOSARIO DE TERMINOS
BI-RADS Breast imaging reporting & data system
mGy miligrey
Gy gray Unidad de dosis absorbida (1 rad= 10 Gy=1cGy)
mhz megaherz
RMI Reconstrucción mamaria inmediata
PPM Probable patología maligna
PPB Probable patología benigna
UPM Unidad de Patología Mamaria
BAAF Biopsia por aspiración con aguja fina
BQ Biopsia Quirúrgica
BRQ Biopsia Radioquirúrgica
BED Biopsia Estereotáxica Digital
TAC Tomografía Axial computarizada
RM Resonancia Magnética
MP Mastectomía Parcial
MT Mastectomía Total
CC Cirugía conservadora
RE Receptores de Estrógenos
RP Receptores de Progesterona
Tam Tamoxifeno
IA Inhibidores de Aromatasa
DA Disección axilar
QT Quimioterapia
RT Radioterapia
HT Hormonoterapia
ReM Reconstrucción Mamaria
TIS Tumor in situ
PNSR Programa Nacional de Salud Reproductiva
DRPAP Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las
Personas
SIGSA Sistema de Información Gerencial de Salud
MSPAS Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social