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GUIA PRÁCTICA DE PATOLOGÍA DE LA GLANDULA MAMARIA DETECCIÓN TEMPRANA DE CÁNCER DE MAMA PROGRAMA NACIONAL DE SALUD REPRODUCTIVA GUIA-No. 1 MAMA-PNSR-DRPAP-MSPAS-2010 CÁNCER DE MAMA Definición: El cáncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse a cualquier sitio del organismo. Patologías Incorporadas: quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual: • Adenocarcinoma papilar infiltrante • Adenocarcinoma papilar intraductal con invasión • Adenocarcinoma papilar intraductal no infiltrante • Cáncer de (la) mama • Carcinoma canalicular infiltrante • Carcinoma canalicular y lobulillar infiltrante • Carcinoma cribiforme • Carcinoma ductal in situ • Carcinoma ductal, tipo cribiforme • Carcinoma ductal, tipo sólido • Carcinoma ductular infiltrante • Carcinoma hipersecretorio quístico • Carcinoma in situ de la mama • Carcinoma in situ intracanalicular de la mama • Carcinoma in situ lobular de la mama • Carcinoma inflamatorio • Carcinoma intraductal, tipo sólido • Carcinoma juvenil de la glándula mamaria • Carcinoma lobulillar • Carcinoma medular con estroma linfoide • Carcinoma secretorio de la mama • Comedocarcinoma • Enfermedad de Paget y carcinoma infiltrante del conducto de la mama • Enfermedad de Paget y carcinoma intraductal de la mama • Enfermedad de Paget, mamaria • Lesión neoplásica de sitios contiguos de la mama • Otros carcinomas in situ de la mama • Tumor de comportamiento incierto o desconocido de la mama • Tumor filoides, maligno • Tumor maligno de la mama • Tumor maligno de la porción central de la mama • Tumor maligno de la prolongación axilar de la mama • Tumor maligno del cuadrante inferior externo de la mama • Tumor maligno del cuadrante inferior interno de la mama • Tumor maligno del cuadrante superior externo de la mama • Tumor maligno del cuadrante superior interno de la mama • Tumor maligno del pezón y de la aréola mamaria • Tumor maligno del tejido conjuntivo de la mama El cáncer, en general, es una situación médica multicausal en la que suceden alteraciones del ADN, dando lugar a un crecimiento incontrolado de células en un órgano o tejido, que puede ser de invasión local y llegar a una extensión o diseminación a distancia. Hoy en día contamos con un arsenal científico que abarca desde la historia natural, curso clínico, factores pronóstico y hay todavía muchas condiciones que la biología molecular y genética nos siguen resolviendo. Cuando nos referimos específicamente a la glándula mamaria, esta podría dar origen a un tumor maligno en cualquiera de sus estructuras celulares que la conforman. Sin embargo, los casos más frecuentes en cuanto a su origen histológico y su localización son los originados en las estructuras glandulares. Dentro de éstos, los tumores más frecuentes a nivel mundial son los de tipo ductal (alrededor de 85% de los casos) y lobulilllar. Cualquiera de estos, por su extensión microscópica, se clasifican en no invasivos o in situ e invasivos o infiltrantes. El carcinoma lobulillar in situ no se considera un verdadero cáncer, pero constituye un factor de riesgo de aparición de cáncer invasor. Es importante mencionar, ya que a este tipo de tumor en especifico se le atribuyen característicamente ciertos factores de riesgo para su génesis, aproximadamente 66% de las mujeres con cáncer de mama no tienen factores de riesgo conocidos. No obstante se han identificado algunos, como menarquía temprana, nuliparidad o primera gestación luego de los treinta años de edad, no haber lactado, menopausia tardía, utilización de terapia de reemplazo hormonal, consumo regular de bebidas alcohólicas, obesidad en la posmenopausia, radiación ionizante sobre la pared anterior del tórax, antecedente de hiperplasia con atipias, antecedente personal de cáncer de mama, historia familiar de cáncer de mama en primer grado de consanguinidad y factores genéticos tales como la expresión de los genes BRCA1 y BRCA2. Informes de la Agencia Internacional de Investigación de Cáncer (IARC), el cáncer de mama se alinea como el más frecuente y representó 23 % de los cánceres de las mujeres en el mundo en 2008, estimándose en alrededor de 1.38 millones de nuevos casos por año. En Guatemala, para el año 2008, el cáncer de mama ocupó el cuarto lugar de incidencia (686 casos nuevos estimados al año) y el cuarto en mortalidad después del cáncer de estómago, cuello uterino y hepatico, con 257 muertes registradas, una edad media de muerte de 57 años y, a diferencia de los países desarrollados, una clara tendencia al incremento de la mortalidad en la última década. El riesgo de muerte por regiones muestra una concentración de la mortalidad en los grandes centros urbanos del país, pero esa condición obedece a la atención especializada centralizada en las áreas urbanas de las ciudades y el manejo oncológico con quimioterapia y radioterapia en el Instituto de Cancerología de la Liga contra el Cáncer (INCAN) ubicado en la ciudad capital. Es importante mencionar que el riesgo de morir de cáncer de mama aumentaría de 255 casos del 2008 a 323 al 2015; en donde 225 casos se estiman sería en mujeres menores de 65 años. Incidencia y Mortalidad por cáncer en el sexo femenino 2008, según IARC- Número de muertes estimadas al 2015 por cáncer de Mama, todas las edades – Guatemala. El Registro hospitalario del cáncer para el año 2007 del INCAN, reporta que atendió a 5,779 personas por primera vez, de las cuales 2,748 fueron diagnosticadas con cáncer. 110 pacientes fueron atendidas como re consulta con diagnostico previo de cáncer. El total de casos nuevos de cáncer correspondió a 2,858, siendo 3.6 % de incremento en relación al año anterior. La fuente de referencia corresponde a un 40.1 % por hospitales, clínicas y médicos privados; el 31.1 % corresponde a referencias de la red de servicios del MSPAS. El 72.8 % corresponde al género femenino, correspondiendo a una relación de 37: 100 entre el sexo masculino y femenino. El cáncer de mama constituyo el 11.2 % (319), de todos los tumores malignos del registro hospitalario, y el 15 % en el grupo de sexo femenino; siendo importante mencionar que estuvo constituido por 318 casos en sexo femenino y 1 caso masculino, que se encontraba en el grupo etario de 60 – 64 y en estadio III de la enfermedad en el momento del diagnostico. La tendencia del cáncer de mama es en incremento desde el año 1998, y ocupa el segundo en frecuencia después del cervicouterino. El grupo etario más afectado fue el de 55 – 59 años con 59 casos, vale considerar que desde el grupo etario de 35 – 39 años la casuística nota un incremento. Solamente 5 casos fueron diagnosticados como Ca in situ, 8 casos en estadio I, 51 casos estadio II, 97 casos estadio III y 31 en estadio IV, lo cual nos pone en evidencia que nuestras acciones deben de centralizarse en el diagnostico temprano, como lo dejaremos explicito en esta guía de patología mamaria. Tendencia del cáncer de Mama como registro hospitalario INCAN, 1998 – 2007. Contemplando estos datos, el cáncer de mama es un problema que compromete el desarrollo en una importante magnitud en Guatemala, por lo cual, se requiere implementar una estrategia de detección temprana que permita disminuir la mortalidad por esta enfermedad. A nivel mundial, el intento de detectar lesiones cada vez más pequeñas, condición básica para descubrir la enfermedad en estadios cada vez más tempranos se han planeado, en los últimos cincuenta años, programas de tamización que abarcan, entre otros, la realización de mamografías rutinarias bajo la forma de programas de tamizaje organizado o aleatoria. De igual forma en condiciones de bajos recursos se ha desarrollado la detección temprana sin tamización como la respuesta oportuna del personal de salud a los síntomas expresados por las mujeres en el momento de consultar. Es asi como podemos encontrar soporte científico en el establecimiento de programas de detección temprana sin tamizaje basados en la educación oportuna y apropiada de la población y de los profesionales de la salud con el fin de identificar signos y síntomas de alerta que permitan diagnosticar la enfermedad en sus primeras etapas, dicho de otras palabras a la identificación del cáncer de mama en un momento de su fase clínica sintomática en donde pueda ser intervenido con medidas o técnicas que logren entonces un nivel de efectividad y beneficios, aunado con un posible menor impacto físico adverso y una eficiencia en el proceso de diagnostico y tratamiento. El tamizaje considera el uso de métodos y técnicas en poblaciones sin sintomatología, de forma tal que se haga la identificación de aquellas que tengan una mayor probabilidad de poresentar el proceso. El tamizaje tiene como objetivo, el captar a las personas en estadios muy tempranos para reducir la mortalidad y hoy en dia se expresa en proporcionar calidad de sobrevivencia. El propósito fundamental de un programa de tamizaje es definir un subgrupo de población en el que se justifique una valoración posterior. Existen dos tipos de tamizaje: El de forma aleatoria o de oportunidad y el de forma organizada. La primera sucede fuera de un programa formalmente establecido, y en ella el proveedor de salud envía una mujer sin síntomas a realizarse una prueba (mamografía). Si se detectan anormalidades, los servicios de salud deben asumir la responsabilidad de completar la valoración diagnóstica. La segunda ocurre como parte de un programa bien establecido a una población meta e implica la obtención de recursos para realizar las pruebas de forma generalizada, asegurando la valoración diagnostica en caso de detectarse anormalidades y sobretodo porporcionar tratamiento de calidad y seguimiento, como el manejo de síntomas en el proceso de re integración y adaptación social. Este tipo de tamizaje obliga al establecimiento de un equipo responsable de la implementación y la coordinación del programa, la definición de estrategias de inducción de la demanda, un programa de aseguramiento de calidad y un sistema de información para la identificación de casos. Necesita además la definición de normas que especifiquen el método que se ha de usar, sus intervalos, los grupos de edad que se deben examinar y el flujograma diagnóstico y terapéutico. Para concluir con el tamizaje, ya sean de metodología de tamizaje normativo o de detección temprana, ambas estrategias pretenden descubrir la enfermedad en sus fases muy iniciales, y la única diferencia esta en si el hallazgo se realiza en pacientes con síntomas o sin ellos. La evidencia cientifica de reducción de las tasas de mortalidad por cáncer de mama en virtud de la realización sistemática de programas de tamizaje organizado mediante mamografía han sido calificados por algunos investigadores, que han plasmado sus resultados de la información publicada a través de técnicas metanalíticas, de pobres e incluso de inefectivos, aunque otros los consideran meritorios, ya que explican, según su concepto, la reducción relativa de hasta 25% del riesgo de mortalidad de mujeres de 50 a 69 años. Un apéndice importante en la oncogénesis de la glandula mamaria es el diagnóstico definitivo, el cual se verifica mediante la biopsia y el estudio histopatológico de lesiones palpables o detectadas radiológicamente como sospechosas, y su posible extensión o diseminación se debe estimar mediante estudios complementarios como radiografía de tórax, ecografía de hígado y gamagrafía ósea, entre otros. Es importante dejar claro que de acuerdo a la extensión clínica o patologica de la enfermedad y con los factores pronósticos involucrados el cáncer de mama se agrupa en cinco estadios (de 0 a IV), según las guías de multiples organismos internacionales, teniendo en cuenta la clasificación TNM (T = tamaño de la lesión tumoral, N = número de ganglios comprometidos, M = presencia de metástasis a distancia). El cáncer de mama siendo de una naturaleza compleja hace necesario que, dependiendo del estadio en que se encuentre y de las características del mismo cáncer y de la paciente, se planeen las intervenciones ocupando una variedad de herramientas terapéuticas como cirugía, radioterapia, quimioterapia, manejo hormonal y terapia biológica con anticuerpos monoclonales. Hay factores reconocidamente asociados con el pronóstico de la enfermedad, esto es elementos que determinan la supervivencia y el desenlace cuando se padece cáncer de mama. Tales factores representan aspectos relacionados con el conocimiento científico de la fisiopatología tumoral, y entre ellos están la existencia de compromiso ganglionar axilar, el tamaño tumoral, el subtipo histológico, la expresión de los receptores hormonales, la edad de la paciente, el grado histológico, la invasión linfovascular, el activador del plasminógeno, el inhibidor del activador del plasminógeno, la ampliación del Her2neu, los índices de proliferación celular (como Ki67), la presencia de micrometástasis, la expresión genética de ADN antígenos de histocompatibilidad, etc. A pesar de los avances de la bio tecnología y el entendimiento de multiples factores de riesgo implícitos en patologías como la oncogénica, hay otros factores, muchos de ellos de índole social, política y económica, que también afectan el pronóstico, muchas de las veces en forma adversa, como son el estadio avanzado de la enfermedad en el momento del diagnóstico, la raza negra, poblaciones indígenas o nativas, grupos postergados, la aparición de la enfermedad antes de los cuarenta años de edad, la pobreza, la inaccesibilidad de los servicios de salud y la aplicación de tratamientos inadecuados a las necesidades clínicas de las pacientes. Estos aspectos, que inciden negativamente en el pronóstico del cáncer de mama, son frecuentes en la mayoría de los países subdesarrollados, si no en todos ellos. Cuando analizamos las dos ultimas décadas a los países desarrollados y los comparamos con los en desarrollo, se observa una incidencia alta en los desarrollados debido a sus sistemas de detección y sobretodo de información y estadística, contrariamente lo que ocurre en los países en desarrollo, lo cual da una visión falsa de la realidad. Cuando analizamos las tasas de mortalidad allí se refleja que los esfuerzos de los países desarrollados las han mantenido o disminuido, contrastantemente en los países en desarrollo es siempre con tendencia al incremtento. El pronóstico de supervivencia promedio actual al cáncer de mama a cinco años en países desarrollados con programas de tamizaje y tratamiento adecuados es del orden de 88%. Esta consideración debe de valorarse cuando se analiza los países de nuestro similar entorno, en donde la sobrevida se ve fuertemente modificada, además de la etnia y las condiciones socioeconómicas precarias, por un aspecto que depende totalmente del conocimiento de la posibilidad de patología mamaria, como lo es el estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico. El estadio y la supervivencia guardan entre sí, a su vez, una relación inversamente proporcional. De tal forma que, según las estadísticas internacionales, la supervivencia a cinco años es de 97,5% para los estadios de afectación local, de 80,4% para los estadios con compromiso regional y de 25% para los estadios avanzados, haciéndose claro que uno de los principales factores pronósticos es la detección de la enfermedad en estadios incipientes (diagnóstico temprano o precoz), esto es en los estadios I y II de la enfermedad. En este mismo sentido, los costos totales de la atención inicial del cáncer de mama aumentan según el estadio en el cual se capture cada caso (cirugía, hospitalización, quimioterapia y radioterapia), disminuyen durante el seguimiento y se incrementan nuevamente al final del curso clínico, antes de la muerte. El tratamiento del cáncer de mama en estadios tempranos es más sencillo y más económico que el de los casos avanzados. En términos generales, en los países desarrollados que muestran las supervivencias mencionadas, la frecuencia del cáncer de mama según el estadio tiene la siguiente distribución: localizado: 63,7%; regional: 27,9%; distante: 5,6%; sin estadio: 2,8%. Lo que nos ha dejado la evidencia científica es que las técnicas de tamizaje requieren una cantidad significativa de recursos. Existen muchas guías que han sido desarrolladas a nivel mundial. En los EEUU, las guías más importantes son las del NCCN (National Comprehensive Cancer Network), La interrogante que se presta es ¿cómo aplicar estas guías en un contexto de ingresos limitados? Puesto que las guías asumen que todos los recursos están disponibles y que lo único que queda por resolver es cómo entregar lo mejor, pero son condiciones que no se aplican en todo el mundo. Existe una iniciativa global que ha reunido expertos de la oncogénesis mamaria y han desarrollado consensos en varios países, en donde el objetivo de esta concatenación de expertiz Breast Health Global Initiative (BHGI), o Iniciativa Global para la Salud de la Mama; es el desarrollo, implementación y estudio de guías clínicas basadas en la evidencia, económicamente viables y culturalmente aceptables para el control internacional de la salud mamaria y control de cáncer para países de ingresos medios-bajos, con el objetivo de mejorar los resultados de la salud en mama. Hasta la actualidad, se han sostenido cuatro cumbres globales: la primera fue en Seattle en el año 2002 con un enfoque de la disparidad en la salud, la segunda en el 2005 trató el tema de estratificación de recursos, 2008 fue en Budapest, Hungría, con un enfoque en la implementación. Y la ultima cumbre recientemente en junio del año 2010 que se llevo a cabo en Chicago, en que América Latina fue incluida de forma prominente que estamos en espera de las recomendaciones y conclusiones. Una pequeña puesta al dia de esas reuniones claves se puede resumir de la siguiente manera: Lo ideal sería prevenir los cánceres, pero una vez que se forma, se debe crear un sistema completo basado en la detección precoz, diagnostico y tratamiento. Si sólo se enfoca el diagnóstico, se debe tratar para mejorar los resultados, pero sino ocurre eso, serán malas noticias entregadas tempranamente. Existen estrategias de prevención del cáncer de mama basadas en el análisis de conductas saludables, las que corresponden a una lactancia materna prolongada, práctica regular de actividad física, control de peso, evitar el consumo excesivo de alcohol, evitar la terapia de reemplazo hormonal y la exposición a radiación. Sin embargo, muchos de estos factores saludables no son aplicables en países de bajos ingresos, porque no existen tales factores a causa de la occidentalización (dieta pobre y falta de actividad). Por ende, intentar manipular estos para mejorar los resultados no es la mejor estrategia. Aunque la prevención primaria es una meta, no es el tema principal. El tema de mayor urgencia a tratar debe ser la aplicación de la detección temprana, el diagnostico y el tratamiento en los sistemas de salud. El sistema de salud guatemalteco debe apoyar las decisiones que se propongan por el ente regidor del sistema de salud de los (as) guatemaltecos (as), el MSPAS, por lo que una de las áreas de estudio es saber cómo los sistemas de salud pueden lograr esto. Bethesda: fuente de estratificación. El concepto de estratificación de recursos es crítico, tal vez el concepto más importante avanzado por BHGI, la cual estratificó los recursos en cuatro niveles. Los recursos de nivel básico son aquellos absolutamente mandatorios para la mejora de los resultados, por ejemplo el disponer de cirugía de mama para poder brindar cuidados de salud. Los recursos de nivel limitado son aquellos recursos secundarios que disminuyen la mortalidad, apoyados por estudios, pero que deben ser empleados en etapas tempranas: quimioterapia sistémica, terapia endocrinológica, todos estos caben en esta categoría. Incluso algunas terapias sistémicas deberían ser entregadas en los niveles básicos particularmente con la enfermedad en etapa avanzada. Los recursos del nivel de mejoramiento son definidos como los recursos terciarios que tal vez no tengan un impacto sobre la sobrevida, pero sí sobre las opciones. Como ejemplo, en la terapia de conservación de mama, las mujeres no viven más por la conservación mamaria, pero de forma cierta la terapia les es más aceptable. Los recursos de nivel máximo no necesariamente tienen que ser el objetivo. Estos son los recursos que son utilizados de forma común en países de elevados ingresos, pero que de hecho pueden tener una prioridad más baja debido a costos extremos y/o su carácter poco práctico. El ejemplo perfecto es la discusión acerca de la resonancia magnética nuclear de mama, en forma rutinaria, es probable que tenga poco sentido su discusión en el contexto de un país que no tiene disponibilidad de mamografía como método de tamizaje. Basados en este tipo de establecimiento de prioridades se hace efectivo este documento, sin no antes dejar claro que el PNSR – DRPAP – MSPAS esta conciente que una vez que se han creado las guías, el problema que surge es el enfocar la forma de cómo diseminar la información y como implementarla. Existe suficiente evidencia científica que muestra que el asumir un modelo estándar cambiaría la atención de salud, dista de ser verdad. Se necesita hacer más que demostrar el beneficio. Las guías de los sistemas de salud no mejoran los resultados a menos que sean implementadas. Es necesario contar con sistemas que sean autosustentables para la mejora de la salud sea verdadera. Por lo tanto, la guía se enfoca a tres áreas: investigación en diseminación e implementación; educación y entrenamiento tanto de profesionales de la salud como del público; y tecnología (imagenología y la patología,) Tras la validación de este documento daremos paso a la Investigación de la implementación y diseminación. Tras el desarrollo de la guía, se extiende la evaluación de la disposición, que es un análisis de la situación de un sector de actores invlucrados a nivel nacional con Cáncer de Mama, para luego continuar con la validación y adopción de la guía a través de acuerdos y, finalmente, la masificación de las guías en el país. En teoría, la aplicación completa de todos estos pasos demostrará disminución global de la mortalidad por Cáncer de Mama. Acceso de los servicios: Beneficiaria(o) de 15 años y más • acceso a diagnóstico. • acceso a tratamiento y seguimiento. • acceso a diagnóstico y manejo de síntomas así como cuidados paliativos. Servicios: • Diagnóstico: Atención por especialista: • Dentro de 30 días desde sospecha, con resultado de mamografía. Confirmación Diagnóstica (incluye Etapificación): • Dentro de 45 días desde atención por especialista. • Tratamiento Inicio dentro de 15 días desde confirmación diagnóstica. • Seguimiento Primer control dentro de 90 días desde finalizado el tratamiento. Mientras no exista una cura definitiva para el cáncer de mama, la mejor estrategia para reducir la mortalidad es la combinación de detección temprana y tratamiento adecuado. Mientras las condiciones económicas y de cubrimiento en seguridad social y salud no alcancen las metas estatales establecidas ni se implementen medidas preventivas económicamente viables y sostenibles para controlarlo, se hace necesario explorar, investigar y proponer estrategias tendientes al diagnóstico del cáncer de mama en estadios más tempranos con el objeto de reducir los costos de atención y mejorar la calidad de vida de las pacientes. A partir de la década de los ochenta, en EEUU la mamografía se utilizó de una forma mucho más agresiva y gradualmente su uso se volvió masivo. En la siguiente década se produjo un aumento en el diagnóstico de carcinoma ductal in situ de mama y cáncer con ganglios linfáticos negativos; pero lo interesante es que la incidencia con ganglios linfático positivos no sufrió alteraciones. Por ende, cuando se realizó el tamizaje, lo que se estaba haciendo es encontrar más enfermedades en etapa temprana. Al inicio se produce un aumento de la incidencia de cáncer mamario, pero lo que después ocurre es que la mortalidad por Cáncer de Mama empieza a disminuir. En la actualidad tenemos disponibles en Guatemala la historia clínica, el autoexamen clínico de mama y examen por el clinico, la mamografía ofertada no como tamizaje (principalmente en el sector privado), y también el uso diagnostico de mamografía en algunos centros del tercer nivel de atención y ultrasonido. Misión Brindar información y servicios de calidad en materia de prevención y control del cáncer mamario, para contribuir a que las guatemaltecas tengan una vida saludable y sin riesgos con absoluto respeto a su libre decisión. Visión Hombres y mujeres bien informados de los riesgos del cáncer mamario que incidan en mejores decisiones para el autocuidado de su salud y busquen oportunamente el apoyo y la atención de los servicios de salud accesibles, de calidad, eficientes y con pertinencia cultural. Objetivo general Aportar recomendaciones al equipo de salud para sistematizar el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama, con el propósito de reducir su morbimortalidad y mejorar la calidad de vida de quienes lo padecen. Objetivos específicos _ Difundir y promover la aplicación de la GUIA OFICIAL, actualmente (GUIA-No. 1 MAMA-PNSR-DRPAP-MSPAS2010) para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de la mama; _ Ofertar sistemáticamente en las unidades de salud, el examen clínico de mama a toda mujer de 25 años y más y la enseñanza de la autoexploración a toda mujer a partir de los 15 años; _ Sensibilizar a la población femenina y al prestador de servicios de salud sobre los factores de riesgo, importancia de la autoexploración y exploración clínica de las mamas para el cuidado de su salud; _ Integrar actividades de información, educación y comunicación dirigidas al público en general con énfasis en la población femenina. Metas De impacto _ Disminuir la tasa de mortalidad por cáncer mamario en un 25 % a las encontradas en el 2008 ( 5.7 x 100,000 IARC) en un periodo de 5 años. De resultado _ Realizar sectorialmente exploración clínica mamaria a por lo menos el 40 % de la población meta de mujeres mayores de 25 años, anualmente; _ Incrementar para el año 2015 en 50% el número de mastografías en mujeres de 40 años y más con dos o más factores de riesgo, en comparación con el logro del año 2011; _ Garantizar en el año 2015 el tratamiento del 90% de los casos de cáncer mamario detectados; _ Asegurar el seguimiento del 100% de las mujeres detectadas con lesiones premalignas de cáncer mamario; _ Diseñar un sistema de información específico para la operatividad del plan de detección y la vigilancia epidemiológica del cáncer de mama. De proceso _ Garantizar la calidad de la atención en el 100% de las unidades de imagenología en el año 2015; _ Lograr la productividad por mastógrafo al menos a 2,500 estudios interpretados por turno, por año; y a finales del 2012, _ Capacitar al 100% del personal operativo en la técnica de la exploración clínica de la glándula mamaria y en la enseñanza de la técnica de la autoexploración, en los estados prioritarios; _ Actualizar al 100% de médicos y técnicos radiólogos que operan mastógrafos. ACTIVIDADES Y NIVELES DE ATENCIÓN Las actividades principales a realizar son: Detección, Diagnóstico, Tratamiento, Seguimiento, Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos. Estas actividades se desarrollan según niveles de atención, y su interrelación debe conformar un flujograma continuo (algoritmos). PREVENCIÓN Prevención primaria Esta se debe realizar mediante la información, orientación y educación a toda la población femenina sobre los factores de riesgo y la promoción de conductas favorables a la salud, involucrando a la familia, al hombre en todos los contextos y respetando aspectos de pertinencia cultural. Las acciones de prevención deben priorizar el conocimiento de los siguientes factores de riesgo: - Mujer mayor de 40 años, - Historia personal o familiar de cáncer de mama, - Nuligesta, - Primer embarazo a término después de los 30 años de edad, - Antecedentes de patología mamaria benigna (proceso proliferativo, hiperplasia atípica), - Vida menstrual de más de 40 años (menarca antes de los 12 años y menopausia después de los 52 años), - Malnutrición y - Obesidad. Es fundamental generar un hábito de responsabilidad en el autocuidado de la salud de la mujer y la importancia de valorar y disminuir los factores de riesgo cuando sea posible y promover estilos de vida sanos. La promoción se debe realizar por los sectores público, social y privado, a través de los medios de comunicación grupal e interpersonal, de preferencia generando o activando redes multisectoriales en las diferentes comunidades con pertinencia y respeto intercultural. Prevención secundaria La prevención secundaria del cáncer de la mama se debe efectuar mediante la autoexploración, el examen clínico y la mamografía. Cuando se haya detectado una lesión a través de estos procedimientos, se procederá al diagnóstico confirmatorio y al tratamiento adecuado de manera oportuna y con calidad de acuerdo con los criterios que marca la presente guía. La autoexploración se recomendara realizarla en forma mensual a partir de la menarca; alrededor del 8º. día de iniciado el sangrado en la mujer menstruante y en la posmenopáusica se debe realizar en un día fijo a elección de la propia mujer. El/La proveedor(a) de servicios de salud debe contar con las competencias pertinentes a fin de enseñar la técnica de autoexploración a todas las mujeres que acudan a la unidad de salud. Es de su competencia generar actividades con otros sectores para la difusión de la misma de acuerdo con los lineamientos e idiosincrasia de cada Institución y grupo cultural. El examen clínico de las mamas deberá ser ofertado y realizado por médico o enfermera capacitados, en forma anual, a todas las mujeres mayores de 25 años que asisten a las unidades de salud, importante es obtener previa autorización de la usuaria. La realización de mamografía se indicara anualmente o cada dos años, a las mujeres de 40 a 49 años con dos o más factores de riesgo y en forma anual a toda mujer de 50 años o más, por indicación médica, contando con autorización de la mujer. A toda mujer que haya tenido un familiar (madre o hermana) con cáncer de mama durante la edad reproductiva (antes de 40 años); se le debe ofertar el primer estudio de mamografía diez años antes de la edad en que se presentó el cáncer en el familiar y posteriormente acorde a hallazgos y procesos clínicos, el especialista detallara el seguimiento. Al detectar patología mamaria, por clínica, y de existir el recurso, con la toma de mamografía y/o ultrasonido, se debe referir a la paciente a la Clínica de Detección Temprana a la Unidad de Patología de Mama, la cual podrá estar en un servicio del segundo o tercer nivel de atención médica; de igual manera todas las pacientes que sean sospechosas de tener patología maligna de la mama, deben ser referidas a la Clínica de Detección Temprana en forma oportuna. El seguimiento y vigilancia de pacientes, con antecedentes personales de patología mamaria, debe ser establecida en los tres niveles de atención médica. Manejo de la Patología Mamaria con mamografía y USG Mamografía y/o USG Normal Anormal Benigno Seguimiento, criterio médico Sospechoso Malignidad Tratamiento BAAF Biopsia Seguimiento Confirmación Cito Histopatológica Tratamiento Prevención terciaria En nuestro caso se debe de realizar en los casos necesarios mediante la rehabilitación psico – social de las usuarias que reciben tratamiento quirúrgico, quimioterapia, radioterapia u hormonoterapia, según lo ameriten. Se debe orientar sobre la existencia de grupos de apoyo para mujeres con cáncer de mama, que debe de ser un grupo de los comités en contra del cáncer que estarán incentivados y apoyados por los proveedores de salud en cada área de la red de los servicios de salud de nuestro país. Participación Social Esta es una directriz que debe estar plasmada en los comités en contra del cáncer y que debe ser motivada por el personal de salud de acuerdo con su nivel de competencia. Se debe promover la participación de grupos organizados y de líderes de la comunidad, para que actúen como informadores y promotores en su núcleo de influencia y generar un vínculo intercultural pertinente. Se debe establecer concertación y coordinación con el sector educativo, especialmente del nivel medio y superior, para que el tema se trate de manera concisa y pertinente en la educación formal. Se debe sensibilizar en el tema a las agrupaciones gremiales y centros laborales con el fin de organizar campañas intensivas de detección oportuna de cáncer de la mama entre su población femenina con enfoque de género e intercultural. Se debe capacitar a promotores institucionales y voluntarios, de acuerdo con los lineamientos y contenidos de esta guía. La actividad de los médicos cualquiera sea su especialidad debe de encauzar actividades relacionadas con campañas educativas para la detección temprana del cáncer mamario. Diagnóstico Toda mujer con sospecha de patología mamaria debe de entrar en el siguiente algoritmo: 1. Historia clínica completa enfatizando sobre factores de riesgo relacionados con el cáncer de mama. 2. Examen clínico completo complementado con el de las glándulas mamarias, axilas y área supraclaviculares 3. Mamografía y/o ultrasonido, según la edad, hallazgos y detección de factores de riesgo y criterio de quien realiza la exploración de la paciente. En caso de sospecha de malignidad a la exploración clínica y/o estudio de imagen (mamografía), se envía a la Clínica de Detección Temprana – Unidad de Patología de la Mama. Condición fundamental para establecer el diagnóstico, lo constituye la correlación entre hallazgos clínicos, mamográficos e histopatológicos. Diagnóstico histopatológico Toda sospecha clínica o por imagen requiere del diagnostico y este es propiamente mediante la confirmación cito-histopatológica mediante una biopsia; ésta debe ser efectuada exclusivamente por el médico especialista. Para efectuar cualquier técnica se requiere personal capacitado y competente y es así como se utilizara el procedimiento más adecuado dependiendo de las competencias, medios y recursos disponibles, así como la individualización de los casos. Las técnicas de biopsia recomendadas en esta guía, son cualquiera de las siguientes: - Con aguja fina, - Con aguja de corte, - Escisional, - Incisional, o - Con marcaje. La recepción de los resultados deberá tenerse a más tardar 21 días calendario, para dar las indicaciones pertinentes según cada caso. Diagnóstico anatomopatológico Una vez realizado el procedimiento quirúrgico radical o conservador, la información del laboratorio de patología debe incluir: - Fecha de diagnóstico. - Sitio primario del tumor. - Descripción macroscópica: Tamaño de la lesión, Nódulos examinados. Límites (infiltrante o bien delimitado), y Estado de los bordes quirúrgicos. Descripción histopatológica: Debe contar con la siguiente información: - Grado nuclear, índice mitótico, formación de túbulos, - Tipo histológico del tumor (ductal, lobulillar, otro; in situ o infiltrante), - Grado de diferenciación, y - Presencia o ausencia de invasión vascular y/o linfática. - Multicentricidad. - Presencia o ausencia de metástasis ganglionares, número de ganglios afectados, - Presencia o ausencia de invasión extracapsular, y - Determinación de receptores hormonales en el tejido tumoral por inmunohistoquímica (estrógeno-progesterona). Imagenología Deben ser solicitados por el proveedor de salud en base a una valoración y previo consentimiento de la paciente. Indicaciones de mamografía por complemento a hallazgos clínicos y por tamizaje en mujeres de 40 años y más. El estudio consta de la toma de dos proyecciones para cada mama: cráneo caudal, y medio lateral oblicua. Cuando la mamografía presenta densidad asimétrica; masa o tumor; microcalcificaciones; distorsión de la arquitectura, o ectasia ductal asimétrica, es necesaria la toma de proyecciones adicionales y ultrasonido coadyuvante (mamografía diagnóstica). Indicaciones diagnóstica: clínicas para la toma de mamografía - Mujer con síntomas de patología mamaria a partir de los 35 años, - Mujer joven con sospecha de cáncer mamario independiente de la edad, - Búsqueda de tumor primario desconocido, o - Antecedente personal de cáncer mamario. Importante conocer proceso gestacional en las pacientes, dado el caso, se deben tomar todas las precauciones necesarias para las mujeres embarazadas. Seguimiento El seguimiento o vigilancia de pacientes con cáncer mamario se debe realizar de acuerdo con lo establecido en el algoritmo detallado. a) La primera mamografía se deberá realizar a los seis meses de haberse practicado el tratamiento quirúrgico. b) La segunda mamografía se deberá realizar en forma anual posterior al tratamiento quirúrgico. El resultado del estudio de mamografía diagnóstica y de tamizaje debe reportarse de acuerdo a la clasificación de BIRADS: - Estudio insuficiente o técnicamente deficiente (BIRADS 0), - Mama normal (BIRADS 1), - Hallazgos benignos (BIRADS 2), - Hallazgos probablemente benignos (es conveniente el seguimiento radiológico cada 6 meses durante 2 años o biopsia con aguja de corte) (BIRADS 3), - Hallazgos probablemente malignos en lesión no palpable (se sugiere biopsia) (BIRADS 4), o - Hallazgo maligno (se sugiere biopsia) (BIRADS 5). SEGUIMIENTO de la Paciente con Cáncer de Mama ACTIVIDAD CONSEJERIA - INFORMACION SINTOMAS DE RECURRENCIA EXAMEN FISICO FRECUENCIA SOBRE SIGNOS Y AL FINALIZAR EL TRATAMIENTO CADA 3 MESES EL 1er. Y 2o. AÑO CADA 6 MESES EL 3o. Y 4o. AÑO ANUAL A PARTIR DEL 5o. AÑO AUTOEXAMEN MAMARIO MAMOGRAFIA Rx TORAX ULTRASONIDO HEPATICO MENSUAL A LOS 6 MESES DESPUES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO Y LUEGO ANUAL ANUAL ANUAL GAMAGRAMA O SERIE OSEA SI HAY SINTOMATOLOGIA MARCADORES TUMORALES OPCIONALES y Si se CUENTA Mamografía de escrutinio, paciente femenina de 45 años; Mamas con tejido moderado,sin evidencia de alteración, BI-RADS 1. Las indicaciones para la realización del estudio de ultrasonido: - Mujer menor de 35 años con sintomatología mamaria, - Mama densa, - Caracterización de un nódulo, - Densidad asimétrica, - Implantes mamarios, - Mastitis o abscesos, - Embarazo con sintomatología mamaria, - Guía de procedimientos intervencionistas, o - Tumor quístico o sólido. El estudio de ultrasonido no está indicado en: - Detección del cáncer mamario, - Mama grasa, y - Microcalcificaciones. MANEJO DEL TUMOR MAMARIO USG MAMARIO MAMOGRAFIA NÓDULO USG QUÍSTICO SÓLIDO BIOPSIA PUNCIÓN BENIGNO CÀNCER TRATAMIENTO DIAGNOSTICO CLASIFICACIÓN BENIGNO MALIGNO SEGUIMIENTO TRATAMIENTO Características técnicas del equipo de mamografía Es un equipo exclusivamente diseñado para evaluación de glándulas mamarias. Los equipos deberán ser evaluados técnicamente por personal competente y autorizados por la unidad específica del Ministerio de Energía y Minas de nuestro país. El equipo debe contar con: - un sistema luminoso que limite el campo. - dispositivos, indicadores de tensión, corriente, tiempo de exposición y emisión de radiación. - El valor nominal del tamaño del punto focal grueso debe ser menor o hasta 0.4 mm. - La dosis promedio glandular no debe exceder 3 mGy. por proyección. - La valoración del estado del equipo de revelado debe ser rutinariamente diaria. - Debe contarse con pruebas de control de calidad del local y el equipo para la toma de una mamografía con calidad optima Esquema de un mastógrafo convencional que utiliza película radiográfica como receptor de imagen. En el caso de ultrasonido, las características técnicas del equipo deben contar con transductor lineal de 12 mhz (alta resolución). Clasificación histopatológica Se debe utilizar la clasificación de los carcinomas mamarios de la Organización Mundial de la Salud (OMS). CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA DE LOS CARCINOMAS MAMARIOS DE ACUERDO CON LA ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) NO INVASORES (in situ) Ductal Lobulillar INVASORES * Ductal Lobulillar Tubular (bien diferenciado) Medular Mucinoso Secretor Papilar Adenoideo quístico Metaplásico Apócrino OTROS Enfermedad de Paget del pezón * En caso de observarse histologías combinadas se debe especificar el porcentaje de cada una de ellas. Etapificación. Este sistema de clasificación proporciona la agrupación de las pacientes con respecto a la terapéutica y al pronóstico. Ya son múltiples entidades internacionales que apoyan esta estatificación o etapificación mediante la clasificación TNM. ESTADIOS ESTADIO 0 I IIA IIB IIIA IIIB IV TUMOR T1S T1 T0 GANGLIO N0 N0 N1 METASTASIS M0 M0 M0 T1 T2 N1 N0 MO MO T2 N1 M0 T3 N0 M0 T0 N2 M0 T1 T2 T3 N2 N2 N1,N2 M0 M0 M0 T4 TODOS LOS N M0 TODOS LOS T N3 M0 TODOS LOS T TODOS LOS N M1 Clasificación de los tumores mamarios, sus nódulos y metástasis: T: Tumor primario TX: El tumor primario no puede ser evaluado TO: No hay evidencia de tumor primario Tis: Carcinoma in situ (carcinoma intraductal, carcinoma lobular in situ o enfermedad de Paget de pezón sin tumor que lo acompañe) T1: Tumor de 2.0 cm o menos en su mayor dimensión T1a: Tumor de más de 0.1 cm pero no más de 0.5 cm en su mayor dimensión T1b: Tumor de más de 0.5 cm pero no más de 1.0 cm en su mayor dimensión T1c: Tumor de más de 1.0 cm pero no más de 2.0 cm en su mayor dimensión T2: Tumor de más de 2.0 cm pero no más de 5.0 cm en su mayor dimensión T3: Tumor mide más de 5.0 cm en su mayor dimensión T4: Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica o la piel T4a: Extensión a la pared torácica T4b: Edema “piel de naranja”, ulceración de la piel de la mama o nódulos satélites limitados a la misma T4c: Ambos casos mencionados arriba (T4a y T4b) T4d: Carcinoma inflamatorio N: Ganglios linfáticos regionales NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (por ejemplo, porque fueron extraídos previamente) NO: No hay metástasis regional de los ganglios linfáticos N1: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos axilares ipsilaterales móviles N2: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos ipsilaterales unidos entre sí o a otras estructuras N3: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales pN: Clasificación patológica pNX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (no se extrajeron para estudio patológico o se extrajeron anteriormente) pNO: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales pN1: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos axilares ipsilaterales móviles pN1a: Sólo micrometástasis (ninguna mayor de 0.2 cm) pN1b: Metástasis a ganglio(s) linfático(s), cualquiera mayor de 0.2 cm pN1bI: Metástasis a entre uno y tres ganglios linfáticos, cualquiera mayor de 0.2 cm de tamaño y todos menores de 2.0 cm en su mayor dimensión pN1bII: Metástasis a cuatro o más ganglios linfáticos, cualquiera mayor de 0.2 cm de tamaño y todos menores de 2.0 cm en su mayor dimensión pN1bIII: Extensión del tumor más allá de la cápsula de un ganglio linfático; metástasis menor de 2.0 cm en su mayor dimensión pN1bIV: Metástasis a un ganglio linfático de 2.0 cm o más en su mayor dimensión pN2: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos axilares ipsilaterales unidos entre sí o a otras estructuras pN3: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos ipsilaterales mamarios internos (M): Metástasis distante MX: No se puede evaluar la presencia de metástasis distante MO: No hay metástasis distante M1: Presencia de metástasis distante (incluye metástasis a los ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales) Nota: la pared torácica incluye costillas, músculos intercostales y el músculo serrato mayor, pero no los músculos pectorales. Tratamiento La terapéutica a definir se fundamental de acuerdo con las categorías del sistema de clasificación, condiciones generales de salud de la paciente, etapificación de la enfermedad, estado hormonal de la mujer, recursos con que se cuente, siempre respetando la voluntad y libre decisión de la paciente. Los métodos terapéuticos que en la actualidad se emplean para tratar el cáncer mamario son: - Cirugía, - Radioterapia, - Quimioterapia, y - Hormonoterapia. La cirugía y la radioterapia tienen una acción local o locorregional; en la quimioterapia y la hormonoterapia su acción es sistémica. Todo tratamiento oncológico debe ser realizado por personal especializado y con experiencia en dicho manejo. Es importante mencionar que debe de realizarse con la infraestructura necesaria para brindar una atención integral a la paciente portadora de un cáncer mamario. El manejo del cáncer mamario es multidisciplinario, por lo que se requiere la intervención de diversos especialistas. Los procedimientos quirúrgicos iniciales requieren en ocasiones de la combinación de esquemas terapéuticos sistémicos y locorregionales de radioterapia. En cuanto a los tratamientos quirúrgicos en cáncer de mama se cuenta con los tipos: - Conservador, - Radical curativo, - Radical paliativo, y - Reconstructivo. Los diferentes tratamientos quirúrgicos requieren combinación de esquemas terapéuticos complementarios. - Radioterapia (complementaria o paliativa), - Quimioterapia (neoadyuvante, adyuvante y paliativa), y - Hormonoterapia (adyuvante y paliativa). Lesiones no palpables La lesión no palpable es un hallazgo radiológico que muestra imagen sospechosa de malignidad que se aprecia en una mamografía de mujer asintomática, donde el examen físico de las glándulas mamarias es normal. Procedimientos de manejo Evaluación mamográfica. Biopsia del espécimen obtenido en quirófano bajo anestesia local o general con aguja localizadora. Estudio radiográfico transoperatorio de la pieza quirúrgica que confirme que la lesión ha sido extirpada. Descripción patológica. Estudio de mamografía de control que confirme la desaparición de la lesión. Si hay manifestaciones residuales de la lesión (microcalcificaciones o imágenes positivas), se debe realizar una nueva intervención y evaluación para tomar la decisión sobre el tratamiento. Carcinoma ductal in situ (Tis). La decisión terapéutica se realiza con base en: -Tamaño tumoral, -Márgenes tumorales, -Subtipo histológico y grado de diferenciación celular, y -Patrón de calcificaciones. Los procedimientos que se pueden emplear son: -Escisión local amplia, -Escisión local más radioterapia más hormonoterapia, y -Mastectomía total. El carcinoma lobular in situ (Tis), este hallazgo significa un factor de riesgo para desarrollar un carcinoma invasor; una vez establecido el diagnóstico por histopatología requiere sólo de una vigilancia clínica y radiológica rigurosa. Tratamiento quirúrgico del cáncer mamario invasor en estadios I y II (excepto T3 NO MO) La cirugía es el tratamiento inicial de elección y puede ser radical o conservadora. El tratamiento radical es la mastectomía radical modificada. El tratamiento conservador consiste en la escisión amplia con márgenes adecuados, disección axilar y radioterapia postoperatoria al tejido mamario. El éxito de este tratamiento se basa en la selección óptima de las pacientes y en la participación multidisciplinaria. Indicaciones para el tratamiento radical. - Preferencia de la enferma por ese método posterior a una información completa. - Multicentricidad clínica y o radiológica, - Tamaño tumoral mayor de 3 cm de diámetro, - Relación mama-tumor desfavorable, - Componente intraductal extenso mayor del 25%, - Enfermedad de Paget, - Cáncer mamario y embarazo de primero o segundo trimestre, - No contar con radioterapia postoperatoria, - Antecedentes de radiación, o - Enfermedades de la colágena. Indicaciones para el tratamiento conservador. - Tumor primario no mayor de 3 cm, - No haber multicentricidad clínica o radiológica, - No existir microcalcificaciones ni otros signos radiológicos, - Que el tumor no contenga un componente intraductal extenso mayor del 25%, - Que exista una relación mama-tumor favorable, - Que no coexista con enfermedades de la colágena, - Que no coexista con embarazo del primero y o segundo trimestre, o - Que se cuente con posibilidades de dar radioterapia postoperatoria eficaz. Contraindicaciones relativas: - Tumor central, o - Enfermedad de Paget. La radioterapia postoperatoria en estadios I y II se deben utilizar como complemento de cirugía conservadora. Manejo posterior a mastectomía radical: Si el tumor primario está localizado en área retroareolar o cuadrantes mediales y la histopatología mostró ganglios metastásicos axilares, deberá procederse: - Irradiación sobre la cadena linfática mamaria interna. Si el tumor primario es mayor de 4 cm, se deberá proceder: - Irradiación a hueco supraclavicular. Si el tumor primario es de más de 4 cm, hay más de 4 ganglios axilares positivos, hay ruptura de cápsula de ganglio con invasión a grasa axilar, tiene invasión cutánea o de la fascia del pectoral, existe permeabilidad tumoral de linfáticos dérmicos, los tumores son multicéntricos y el tumor está cercano al borde o lecho quirúrgico, se procederá: - Ciclo mamario completo Tratamiento sistémico con quimio y/o hormonoterapia posterior a tratamiento quirúrgico en Estadios I y II. Este tratamiento (adyuvante) se administra a la paciente que fue tratada inicialmente con cirugía, y en la cual existe la posibilidad de recurrencia o recaída local o enfermedad metastásica a distancia (esto determinado por factores pronóstico). - La quimioterapia, en términos generales, se debe recomendar en las mujeres menores de 50 años. - En pacientes mayores de 50 años con una alta posibilidad de recurrencia, se recomienda el uso de quimio y hormonoterapia secuencial. - La hormonoterapia se debe recomendar cuando existen receptores hormonales positivos en el tumor independientemente de la edad. TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA ETAPA I y II CIRUGÍA MASTECTOMÍA RADICAL (PATEY) FACTORES FAVORABLES CONSERVADORA FACTORES FAVORABLES FACTORES ADVERSOS RADIOTERAPIA SEGUIMIENTO FACTORES ADVERSOS RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA HORMONOTERAPIA SEGUIMIENTO RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA HORMONOTERAPIA SEGUIMIENTO Tratamiento del cáncer mamario en estadio III Esta entidad es considerada como una enfermedad neoplásica maligna locorregional avanzada (mama y ganglios linfáticos), y donde en los estudios clínicos no ha sido posible detectar enfermedad metastásica a distancia, y en la que las recurrencias locales o regionales y enfermedad metastásica a distancia es muy alta. En el tratamiento de este estadio se debe utilizar la combinación de cirugía, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia; la secuencia de la administración de dichos tratamientos dependen de: a) La etapificación de la enfermedad. b) La respuesta que presente el tumor al tratamiento inicial. c) Los recursos humanos y materiales. En términos generales, el tratamiento de inicio es sistémico, seguido de un procedimiento locorregional (cirugía y radioterapia) para posteriormente consolidar con quimioterapia. TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA ETAPA III QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA CIRUGIA SEGUIMIENTO Y/O HORMONOTERAPIA Tratamiento del cáncer mamario en estadio IV En estos casos, se considera como una enfermedad diseminada. La finalidad del tratamiento en este estadio es eminentemente paliativa, y el objetivo es combatir los síntomas y proporcionar una calidad de vida aceptable. El tratamiento inicial es sistémico. - Hormonoterapia si el tumor posee receptores hormonales; si el volumen tumoral es pequeño, no hay enfermedad visceral y la evolución es lenta. - Quimioterapia si el tumor no posee receptores hormonales, un gran volumen tumoral, hay enfermedad visceral y el crecimiento tumoral es rápido. - Cirugía paliativa sobre el tumor primario y/o las metástasis. - Radioterapia paliativa en metástasis óseas y en sistema nervioso central. TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA ETAPA IV QUIMIOTERAPIA Y/O HROMONOTERAPIA RADIOTERAPIA CURATIVA /PALIATIVA CIRUGIA CURATIVA/PALIATIVA QUIMIOTERAPIA Y/O HROMONOTERAPIA CUIDADOS PALIATIVOS MANEJO DE SINTOMAS Cáncer de mama y embarazo La anamnesis y el examen clínico detallado de las glándulas mamarias, en la consulta prenatal, son un complemento fundamental para establecer el diagnóstico. El estudio radiológico de las glándulas mamarias es poco útil debido al aumento de la densidad del tejido mamario, además de que no es conveniente que la mujer embarazada se exponga a radiación ionizante. En estas condiciones, el ultrasonido mamario puede detectar tumores si hay sospecha clínica. Ante la sospecha de un tumor mamario que coincida con un embarazo, la paciente al ser enviada a la Clínica de Detección Temprana – Unidad de Patología Mamaria debe de ser prioridad y resaltando su condición de gestación; Además de ser manejada en forma pertinente, se debe investigar la naturaleza histológica del tumor; se debe hacer biopsia para establecer el diagnóstico, con aguja de corte o bien biopsia quirúrgica abierta. Una vez confirmado el diagnóstico de cáncer se debe manifestar la etapa en que se encontró, exactamente igual como se realiza en la paciente no embarazada. Estudios complementarios: Hay limitación para el uso de estudios de extensión como el rastreo óseo; si se considera necesario realizar radiografía del tórax, ultrasonido hepático y la mamografía, debe ser con la adecuada protección del producto. Tratamiento El tratamiento depende de dos factores: a) etapa clínica, y b) edad gestacional. En términos generales, se maneja de la misma forma que la mujer no embarazada, teniendo en cuenta que: No debe recibir tratamiento con radiaciones ionizantes mientras esté embarazada Si amerita tratamiento con citotóxicos, éstos no deben administrarse durante el primer trimestre del embarazo, y no se deben emplear esquemas de quimioterapia que contengan taxanos, metotrexato y/o agentes alquilantes. Es necesario el abordaje mediante un grupo multidisciplinario. No se debe recomendar la interrupción del embarazo, ya que el pronóstico de la paciente no mejora en cuanto a la sobrevida. TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA Y EMBARAZO ETAPAS I Y II 1ro y 2do TRIMESTRE MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA FACTORES FAVORABLES FACTORES ADVERSOS EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO A TERMINO SEGUIMIENTO QUIMIOTERAPIA Y EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO A TERMINO 3er TRIMESTRE: OPCIÓN DE MANEJO CONSERVADOR. RADIOTERAPÍA AL TÉRMINO DEL EMBARAZO TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA Y EMBARAZO ETAPAS III Y IV 1er TRIMESTRE : INDIVIDUALIZAR 2do y 3er TRIMESTRE QUIMIOTERAPIA EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO A TERMINO QUIMIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA HORMONOTERAPIA CIRUGÍA SEGUIMIENTO Cáncer de mama masculino Factores de riesgo: - Hepatopatías, - Síndrome de Klinefelter, - Administración de estrógenos, y - Radiación ionizante. En todos los casos de manifestaciones clínicas sugestivas, deben efectuarse lo más pronto posible, acciones de diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico se debe basar particularmente en: - Historia clínica, - Mamografía, - Ultrasonido, - Biopsia, y - Estudio histopatológico. El tipo histológico que con mayor frecuencia se encuentra es el carcinoma canalicular, seguido de carcinoma papilar mucinoso e inflamatorio, las características histológicas son idénticas a las encontradas en la mujer. En el hombre condiciones clínicas que deben considerarse como diagnostico diferencial son: Ginecomastia, lipomas, fibromas, procesos infecciosos, y tuberculosis. Tratamiento El tratamiento en estadios I y II debe ser mediante mastectomía radical. En todos los casos con metástasis axilares demostradas se utiliza radiación postoperatoria. Quimioterapia. A pesar de la poca información con la que se cuenta a largo plazo, se recomienda el uso de tratamiento adyuvante sólo en pacientes con ganglios axilares positivos, con los mismos esquemas que son utilizados en la mujer. Hormonoterapia. En caso de receptores positivos, el tratamiento hormonal tiene una respuesta similar que en la mujer. Pronóstico. Está condicionado por la etapa clínica, siendo semejante al de la mujer. Educación continua al personal de salud Para la educación al personal de salud, se debe tomar en cuenta el perfil de riesgo de la población, así como las necesidades institucionales, las características del personal y responsabilidad del mismo, el perfil cultural de la población y su entorno social. Las instituciones del Sector Público deben desarrollar planes de capacitación y actualización para médicos, patólogos radiólogos, técnicos radiólogos y todo aquel personal de salud que se encuentre involucrado en el programa de prevención y control de cáncer mamario. Control de calidad Para evaluar la calidad del diagnóstico temprano de cáncer mamario se deben considerar todas las etapas del proceso de detección del mismo. Para favorecer un control de calidad adecuado, se establecen dos mecanismos: - El control interno, y - El control externo. El control de calidad interno debe ser aleatorio, sistemático y estandarizado; debe incluir la toma de mamografías, la correlación histopatológica y el monitoreo del personal técnico. Cada institución debe realizar visitas periódicas de supervisión por un grupo de expertos que verifica el desarrollo y calidad del control interno, evalúa anualmente las acciones, asesora al personal e informa a toda la estructura de salud. Es necesario que cada institución haga un registro de seguimiento de todos los casos recibidos, al igual que los tratamientos instituidos; con la finalidad de procesarlos a nivel del SIGSA. Debe registrarse el número de lesiones residuales y el de casos de cáncer invasor después del tratamiento conservador, dado el caso. Hoja de Recopilación de datos ÁREA DE SALUD_____________________ Localidad_______ Puesto______ Centro______ Hospital__________ UNIDAD DE PATOLOGIA DE MAMA_______________________________________ Datos Generales No,____ Nombre___ Edad____ Dirección____ Tel.____ Localización Tumor Mama Der. Localización Tumor Mama Izq. CSE – CSI – CIE – CII CSE – CSI – CIE – CII UNICA MULTIPLE DURA BLANDA QUISTICA MOVIL ADHERIDA SUPERFICIAL ADHERIDA PROFUNDA REGULAR IRREGULAR UNICA MULTIPLE DURA BLANDA QUISTICA MOVIL ADHERIDA SUPERFICIAL ADHERIDA PROFUNDA REGULAR IRREGULAR Grafica Seguimiento MAMOGRAFIA USG BAAF GANGLIOS SECRECIÓN RETRACCIÓN TRUCUT ESCICIÓN INSICIONAL RECOMENDACIONES TAMAÑO TAMAÑO NOMBRE DEL EXAMINADOR_____________________ FECHA__________________________ Bibliografía 1. American Cancer Society. Overview: Breast Cancer. Internet, junio 2006. Disponible en <www.cancer.org>. 2. Tabassoli FA. Pathology of the breast. 2nd Ed. Amsterdam: Elsevier; 1999. 3. 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Primera Edición, 2002 GLOSARIO DE TERMINOS BI-RADS Breast imaging reporting & data system mGy miligrey Gy gray Unidad de dosis absorbida (1 rad= 10 Gy=1cGy) mhz megaherz RMI Reconstrucción mamaria inmediata PPM Probable patología maligna PPB Probable patología benigna UPM Unidad de Patología Mamaria BAAF Biopsia por aspiración con aguja fina BQ Biopsia Quirúrgica BRQ Biopsia Radioquirúrgica BED Biopsia Estereotáxica Digital TAC Tomografía Axial computarizada RM Resonancia Magnética MP Mastectomía Parcial MT Mastectomía Total CC Cirugía conservadora RE Receptores de Estrógenos RP Receptores de Progesterona Tam Tamoxifeno IA Inhibidores de Aromatasa DA Disección axilar QT Quimioterapia RT Radioterapia HT Hormonoterapia ReM Reconstrucción Mamaria TIS Tumor in situ PNSR Programa Nacional de Salud Reproductiva DRPAP Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas SIGSA Sistema de Información Gerencial de Salud MSPAS Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social