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El Manejo Institucional del Síntoma.
Resumen
La psicoterapia institucional plantea encrucijadas clínicas de orden ético cuando es el Estado quien interviene
pretendiendo regular, la economía del síntoma psíquico. A partir de mi práctica clínica institucional en
Jackson Heights, Queens-NY, plantearé algunas reflexiones sobre los efectos que se derivan de asumir la
gratuidad y la ayuda económica del Estado como beneficios. En particular me detendré en los programas
Medicaid y Disability, como casos ejemplares donde el cuestionamiento de su estatuto de beneficio, adquiere
alcances éticos para la práctica clínica. Lo anterior toma una relevancia particular, cuando en Chile
comienzan a implementarse políticas de salud mental que participan de ésta lógica asistencial.
“Esto es lo que conviene recordar en el momento en que el analista se encuentra en
posición de responder a quien le demanda la felicidad. La cuestión del Soberano Bien
se plantea ancestralmente para el hombre, pero él, el analista, sabe que esta cuestión
es una cuestión cerrada. No solamente lo que se le demanda, el Soberano Bien, él no
lo tiene, sin duda, sino que además sabe que no existe. Haber llevado a su término un
análisis no es más que haber encontrado ese límite en el que se plantea toda la
problemática del deseo” J. Lacan. Seminario La Etica 1960
La psicoterapia institucional plantea encrucijadas clínicas de orden ético cuando el Estado interviene para
regular la economía del síntoma psíquico. En estas encrucijadas resulta necesario cuestionar los efectos de
los llamados “beneficios” de la asistencia pública, en materias de salud mental y economía psíquica.
Durante los últimos años trabajé como psicoterapeuta bilingüe en una Clínica de atención en salud mental
para las poblaciones hispanas de un sector de Jackson Heights, en Queens- New York. Esta era una de las
tantas clínicas de salud mental que existen en la ciudad: organizaciones privadas sin fines de lucro donde se
atienden los afiliados al seguro de salud del Estado conocido como Medicaid. Además de Medicaid, este tipo
de clínicas obtienen financiamiento de otros programas estatales como el programa Disability y son
remuneradas por el gobierno de la ciudad por recibir con prioridad a los pacientes derivados de hospitales
públicos. De manera que, sin ser agencias estatales, éstas clínicas prestan servicios al Estado y deben cumplir
con las regulaciones e implementar las políticas en materia de salud mental que el Estado de Nueva York
establece.
Los pacientes llegaban derivados principalmente de escuelas, juzgados de familia, hospitales y agencias del
Estado. La clínica se encontraba ubicada en una zona en la cual vive una numerosa población de habla
hispana -en su mayoría inmigrantes de Colombia, Ecuador, Republica Dominicana, México y Perú- de donde
provenían los pacientes.
La mayor parte de la población atendida en esta clínica estaba cubierta por el programa Medicaid. Este
programa da cobertura gratuita en salud y salud mental a quienes declaren tener bajos ingresos. Si bien éste
es un derecho para todos los menores de 18 años -acceso gratuito a salud sin importar su estatus migratoriolos adultos deben tener residencia permanente o ciudadanía norteamericana para acceder a él. A los adultos
fuera de esta cobertura, generalmente inmigrantes indocumentados, se les cobraba un pago por sesión de
acuerdo al monto de sus ingresos. Sin embargo, este era un número reducido de casos, son pocos los adultos
indocumentados que demandan tratamiento de psicoterapia.
Es a partir de mi práctica clínica en éste contexto institucional que me interesa plantear algunas reflexiones
sobre cómo las condiciones institucionales donde se sostiene ésta práctica tienen efectos y consecuencias en
el trabajo clínico que ahí se realiza. Exponer, de este modo, las encrucijadas que se derivan de instalar la
práctica psicoterapéutica en una cierta plataforma institucional, que participa de las políticas de salud mental
del Estado americano. Esto toma particular importancia cuando, en países como Chile, comienzan a
implementarse políticas similares en esta materia.
En particular me detendré en los programas Medicaid y Disability -éste último como un caso ejemplar
donde, la lógica asistencial con que operan estos programas, refuerza los efectos de cronificación y
dependencia de los “beneficiarios” al sistema asistencial. Es por esto que resulta necesario cuestionar el
estatuto de beneficio con que se asume la gratuidad y la ayuda económica, tal como se las propone en las
políticas y programas estatales de salud mental.
A su vez, me interesa destacar como, en este contexto institucional particular, la psicoterapia se reduce a un
quehacer burocrático y estéril cuando se identifica a una cierta idea de bienestar universal.
Medicaid: “Psicoterapia Gratis”
El programa estatal Medicaid provee acceso a tratamientos de psicoterapia a todos los ciudadanos y
residentes norteamericanos de bajos recursos mayores de 18 años, y a todos los menores de 18 años sin
importar su estatuto migratorio. Quienes califican para tener este seguro de salud del Estado pueden ser
atendidos en cualquier Hospital del país o en las clínicas de atención ambulatoria en salud mental de manera
gratuita.
Esta condición de gratuidad para el paciente, que busca dar oportunidad e igualdad en el acceso a la
psicoterapia, determina una manera particular en los modos de instalación de la transferencia con el
tratamiento, a la vez que impone limitaciones al tratamiento en sí.
En el texto Sobre la iniciación del tratamiento (1913), Freud se refiere a los tratamientos gratuitos que el
mismo llevó a cabo. Intentaba trabajar con “la menor resistencia posible”. Sin embargo, el tratamiento
gratuito no presentó ninguna ventaja. Muy por el contrario, “muchas de las resistencias del neurótico se
acrecientan por el tratamiento gratuito.”[1] En la práctica clínica, Freud se dio cuenta que no iba a lograr
vencer las resistencias por el camino de ahorrarle un gasto económico al paciente. Al no haber un valor
económico asociado tratamiento, el paciente le restaba valor al mismo, se reforzaban las resistencias iniciales
y el paciente terminaba abandonando.
En la práctica clínica en contexto institucional se constata el mismo efecto, pero con un agravante: la
gratuidad tiene el estatuto legal de beneficio. Un beneficio que esta promovido por el Estado y asumido en
cuanto tal por la institución (clínica). Así, se asume el valor de “beneficio” de la gratuidad para todos los
pacientes sin dar la posibilidad de que ello se ponga en juego en cada caso. Esto deja fuera la oportunidad de
operar clínicamente con el cobro de las sesiones según el caso.
Dado que el paciente no paga por el tratamiento, tampoco se le cobra por las sesiones a las que no asiste.
Podemos decir así que el paciente esta “autorizado” por la institución a faltar a las sesiones sin perder nada
por ello. Esto deja al analista vedado del recurso clínico de materializar, por medio del cobro, aquello que se
ha perdido en la sesión a la que el paciente no asistió. Así, la transferencia del paciente al tratamiento se ve
intervenida por esta regulación institucional.
En la práctica diaria se constata como el tratamiento gratis trae aparejado una falta de compromiso y
asistencia errática del paciente a las sesiones imponiendo, en algunos casos, un límite a la continuidad del
mismo. De entrada, el tratamiento carece de valor, “es gratis”, el paciente lo tomar o lo deja sin mayor
compromiso, con el desinterés que se tiene por lo que no cuesta.
En algunos casos la condición de gratuidad hará imposible la iniciación del tratamiento. En otros, hará el
camino a su cura más largo e intrincado. El precio a pagar sin dinero, seguirá teniendo un costo subjetivo a
pagar por la vía del síntoma.
El trabajo de las primeras sesiones consistirá, entonces, en la construcción de la demanda de tratamiento. Si
dicha elaboración logra sobrepasar el plano de la demanda institucional y se formula una pregunta dirigida al
supuesto saber de quien lo escucha, el sujeto podrá implicarse en su síntoma y en el tratamiento. Dicha
implicación supone que el sujeto esté dispuesto a darle un valor al tratamiento, el que deberá pagar de una
forma u otra.
Visto desde la economía psíquica del sujeto, la gratuidad del tratamiento no le ahorra costo subjetivo al
paciente, muy por el contrario, parece hacerle el camino más largo y caro.
Disability: “La ganancia del síntoma”
En el año 1953, se introdujo una enmienda a la ley de Seguro Social de Estados Unido en la que se
incorporaba la “enfermedad mental” como una de las causas de discapacidad (disability) laboral.
The Social Security Act Amendment of 1953 establece que:
“Para que una persona sea considerada incapacitada para trabajar, debe estar incapacitada para
comprometerse en cualquier actividad remunerada, por razones médicamente determinables de
impedimento físico o mental, de la cual se debe esperar como resultado la muerte o sea de duración
larga o indefinida.”[2]
Con este cambio en la legislación norteamericana se asocia la enfermedad mental con la discapacidad para
trabajar. Por ley, no sólo las enfermedades físicas, como era la ceguera o la mutilación de un miembro, serán
causa de incapacidad laboral del individuo, ahora también lo será su condición mental.
El Programa contempla, tanto para los casos de discapacidad física como para los casos de discapacidad por
enfermedad mental, una serie de “beneficios” que se traducen en ayuda económica, vales por bienes y
servicios, “la compra de un apartamento o un examen médico” o, incluso, psicoterapia.[3] De manera que,
al quedar incluida la salud mental como razón de discapacidad, de ahora en adelante –por ley- la enfermedad
mental le reditúa una ganancia económica al discapacitado.
Esta ganancia económica asociada a la enfermedad mental, tiene una serie de implicancias clínicas ya
articuladas por Freud en el concepto de “ganancia secundaria de la enfermedad”[4]. Podemos decir con
Freud, que la ganancia económica obtenida por la enfermedad, refuerza el síntoma y opera como un
obstáculo para su disolución (Freud 1913).
A partir de los casos tratados por Freud, donde el paciente encontraba justificación para sus síntomas en la
situación económica, él concluye que, “son demasiado buenos los servicios…” que la enfermedad le presta al
paciente “en la lucha por la afirmación de sí, y le aporta una ganancia secundaria (…) demasiado sustantiva”
[5]. Freud advierte que frente a estos casos el trabajo terapéutico para la disolución del síntoma tiene pocas
probabilidades de éxito.
A través del programa Disability, se pone en práctica una política de asistencia económica en materia de
salud mental que no toma en cuenta su efecto de refuerzo al síntoma. Ciertamente que, en el contexto
psicoterapéutico de alivio sintomático, la asistencia estatal refuerza muy eficazmente las resistencias a
abandonar un síntoma que aporta ganancias económicas y prácticas.
Es común que en las clínicas de salud mental circule la queja de los pacientes que reciben este “beneficio”,
se sienten dependientes e inútiles al no trabajar. Asisten por años a tratamientos de psicoterapia donde se
lamentan, entre otras cosas, de no poder cortar su dependencia con la asistencia pública, a la vez que no están
dispuestos a comprometerse y trabajar en el tratamiento, para no perder la asistencia económica que los
mantiene sin trabajar.
Paralelamente, el Estado ha incluido a la psicoterapia en la lista de los beneficios en tanto asume que esta va
a aliviar al discapacitado del síntoma o la enfermedad que lo priva de trabajar. El Estado le demanda al
discapacitado asistir a psicoterapia para curar la enfermedad mental y volver al trabajo. La psicoterapia
entonces se transforma en el requisito a cumplir para recibir la asistencia financiera provista por el programa.
De esta manera, a través del programa Disability, el Estado refuerza el síntoma a la vez que demanda su cura.
Se espera que el discapacitado por enfermedad mental resigne su síntoma a la vez que el sistema mismo lo
refuerza. Como consecuencia, muchos de los pacientes que gozan de este “beneficio” quedan atrapados en
esta situación de dependencia y cronificación en las instituciones de salud mental donde son atendidos.
Este efecto paradojal fue diagnosticado por el propio Estado en una investigación al sistema Disability
realizada por la Administración del Seguro Social. Producto de las conclusiones a las que se llegó, en el año
1996 comenzó una reforma al sistema de Seguro Social. En Julio de 1996, El Consejo Nacional de
discapacidad publicó un reporte llamado: Logrando Independencia: El desafío para el siglo XXI*. Este
reporte sostenía que mucho de las características de Seguro Social Suplementario y del Programa Disability
eran un obstáculo para la independencia de las personas con discapacidad:
“La investigación mostró que mucho tiempo dependiendo del mantenimiento económico del Estado
es poco deseable por las severas limitaciones que pone a la independencia financiera y social del
beneficiado. El recibir los beneficios mensuales generalmente promueve un estilo de vida de
dependencia y pobreza marginal…se llego a la conclusión de que crear dependencia de los beneficios
no es bueno para la política publica”. [6]
A partir de las conclusiones a las que llegó la investigación, se formo un Panel con expertos de todo el país
para iniciar una profunda revisión del programa Disability. En 1996, el Panel publico un informe de cuatro
volúmenes titulado: “Balanceando Seguridad y Oportunidad -El desafío de la política de ingreso, Disability”.
En este informe se sostiene que la principal meta de la política nacional de Disability, debe ser integrar al
discapacitado a la sociedad americana. La propuesta del panel Volver al trabajo buscaba fomentar los
principios de libre elección y autosuficiencia.
Como consecuencia, el 6 de Diciembre 1999, el Presidente Bill Clinton firmó la ley llamada Ticket al trabajo
y auto suficiencia. Este programa buscaba proveer una red de empelo, (employment network), donde el
discapacitado elegiría entre los puestos disponibles para la gente en su condición entre diferentes agencias
del Estado. El programa proveía, además, incentivos, servicios de salud y mecanismos para promover la
vuelta al trabajo.
Sin embargo, ésta reforma ha sido recibida como un castigo. Es una queja común entre los pacientes, la de
estar siendo “obligados” a trabajar para el Estado, por los años en que se “beneficiaron” del sistema. Este
fracaso en la percepción de los beneficiarios sobre los objetivos de la reforma del sistema, da cuenta de la
lógica paternalista con que la asistencia pública se relaciona con sus beneficiarios, donde el Estado dicta, en
base a un cierto valor absoluto de Bien y Bienestar, lo que es beneficioso, o no, para el individuo
diagnosticado por “discapacidad”.
¿Beneficio para quién?
Las políticas asistenciales de las que aquí se trata operan con la suposición de que ayuda económica y cura
del síntoma psíquico corren por vías paralelas, donde la asistencia económica es un beneficio en sí mismo.
Sin embargo, lo que las estadísticas del sistema de Bienestar Social de Estados Unidos muestran es que, en
materia de salud mental, esta asistencia no aporta ganancia alguna a la economía psíquica de sus
beneficiarios. Resulta entonces necesario cuestionar el supuesto estatuto de beneficio que tendría la
asistencia económica en el campo de la salud mental.
Lo que la asistencia pública pareciera no calcular es que, tal como Freud postuló, el síntoma psíquico tiene
una lógica económica donde las intervenciones operadas en ésta materia tendrán efectos sobre el síntoma. Si
éste efecto será beneficioso o no para el sujeto, es necesario ponerlo aprueba en cada caso particular.
Justamente lo que la clínica enseña es que con respecto al síntoma psíquico, “beneficio” es siempre un efecto
y no una condición.
La lógica asistencial, en tanto asume que la “ayuda económica” es un beneficio en sí mismo y lo identifica a
una cierta idea de bienestar, engendra una práctica donde el propio sistema produce lo que intenta reparar:
ciudadanos discapacitados para trabajar. Esto no sólo tiene efectos de dependencia a la ayuda del Estado,
sino también produce exclusión del sistema de trabajo productivo.
Por otra parte, es un hecho que para la economía de las clínicas de salud mental los pacientes que llegan a
través del programa Disability representan una fuente de financiamiento segura y estable. Así éstas
implementan los procedimientos y los recursos necesarios (profesionales, farmacológicos, burocráticos, etc.)
para sostener y perpetuar diagnósticos como el de deshabilitado por enfermedad mental. Así las clínicas
donde son atendidos se aseguran pacientes dependientes y crónicos que aportan un mayor rendimiento
económico.
Para éstos casos, en que el programa Disability le demanda al discapacitado que resigne su síntoma
acudiendo a psicoterapia, al tiempo que refuerza el síntoma por medio de la asistencia económica, ¿cómo
podría el así llamado “beneficiario” llegar a articular una posible demanda de tratamiento para terminar con
un síntoma que le provee una ganancia inmediata? En estas condiciones el tratamiento corre el riesgo de
reducirse a un mero trámite burocrático para acceder y sostener un beneficio económico. Así la psicoterapia
funciona como instrumento de legitimación de la condición de enfermo mental ante el Estado.
Por su parte, la propia psicoterapia entendida como un beneficio más del sistema Medicaid en tanto gratuita y
para todos, se constituye en una práctica que buscando eliminar el síntoma, lo reproduce y lo alimenta. Se
trata de un quehacer que se acomoda y se identifica a sí misma como un beneficio aplicado al síntoma y su
economía. Cuando el Estado le pide al paciente que certifique su condición de discapacitado asistiendo a las
clínicas de salud mental, creadas para satisfacer este pedido, lo que se pone en cuestión es la relación del
clínico con respecto a su práctica ¿Qué consecuencias tiene para la posición de quien esta ahí -para,
supuestamente, responder a quien padece un síntoma y demanda su alivio- cuando está identificado a una
práctica de sabotaje y clausura a la puesta en juego del sujeto y su deseo? Es aquí, en el trabajo clínico
institucional cruzado por los intereses de la asistencia pública del Estado, que resulta indispensable
preguntarse ¿a quién beneficia la psicoterapia? ¿a qué economía responde?
Es así como la lógica asistencial lejos de habilitar al clínico para dirigir una cura, orientada por la escucha de
la palabra del sujeto y su síntoma, lo reduce a un administrador de psicoterapias. De manera que el efecto de
alienación de la asistencia aplicada al campo de la salud mental, recae no sólo sobre quienes la reciben sino
también sobre quienes la practican.
El trabajo clínico no puede acomodarse en los ideales del Estado o la institución. Ni siquiera en los propios
ideales. Especialmente aquellos que promueven una cierta idea de bienestar, porque es allí donde perderá
todo su poder. Cuando esto ocurre se cierra la posibilidad de trabajar con lo efectos de la demanda, provenga
ésta del Estado, de la institución o del paciente.
La demanda, en tanto que articulada al significante “demanda siempre otra cosa”[7] y es por ello que es
necesario interrogar para abrir lugar al deseo. Esto es, ¿qué quiere el paciente cuando demanda alivio de su
síntoma? o, aún, ¿qué busca el Estado cuando le demanda remitir su enfermedad? y ¿qué quiere el sujeto
frente a esto? Construir demanda para trabajar con sus efectos, más allá de la satisfacción de la necesidad y
de lo que la demanda dice, es hacia donde se orienta la cura. Cuál será este lugar, no podremos saberlo de
antemano –tal como lo pretende la asistencia y su idea de bienestar. No lo sabremos antes que sean las
palabras del sujeto las que nos indiquen su dirección.
Ahora bien, como lo recuerda J. Lacan en su seminario sobre la Etica del psicoanálisis, quien recibe la
demanda lo hace sabiendo que, “No solamente lo que se le demanda, el soberano bien, él no lo tiene, sin
duda, sino que además sabe que no existe”[8]. Es en éste límite donde se sostiene la posibilidad de trabajo
clínico más allá de la demanda, si quien la recibe se encuentra habilitado para ello por su propio deseo.
Antonia Lara Edwards
Psicóloga, Psicoanalista.
Docente Universidad Andrés Bello, Viña del Mar.
[1]S. Freud, Sobre la iniciación del tratamiento (1913). Obras Completas. Vol 12 (1911-13)Ed Amorrortur,
Bns Aires, 1976. pp133
[2] (traducción libre de la autora) En www.ssa.gov/history/reports/dibhistory.html Legislative History.
Disability Program. "Committee Staff Report on the Disability Insurance Program" (July 1974). Social
Security Amendments of 1956 part (3) p.113.
[3] “Los beneficios pueden venir en forma de dinero en efectivo, vales para comprar bienes o servicios
(como un apartamento o un examen medico) o como consejería o psicoterapia.” (traducción libre de la
autora). Ralph Dolgoff Donald Feldstein, Understanding Social Welfare, ed. Old Tappan, NJ. Allyn &
Bacon, Sixth Edition, 2003, p.146.
[4] Para un examen mas amplio sobre este concepto, véase una nota agregada por Freud en 1923 al historial
de Dora (190e), SE, 7, pag. 43
[5] S. Freud, Sobre la iniciación del tratamiento (1913).Obras Completas. Vol 12 (1911-13).Ed. Amorrortur,
Bns Aires, 1976. pp134.
[6] (traducción libre de la autora). En: http://www.ssa.gov/history/ssa/ssa2000chapter4.html “The case for
Disability Program Change. Ticket to Work/Work Incentives”.
[7] Lacan, J. “La demanda de felicidad y la promesa analítica”. Seminario 7 La Etica del Psicoanálisis. Ed
Paidos, Bns Aires. Pp 350-351
[8] Lacan, J. “La demanda de felicidad y la promesa analítica”. Seminario 7 La Etica del Psicoanálisis. Ed
Paidos, Bns Aires. Pp 357
Referencias Bibliogrçaficas
Dolgoff R., Feldstein D., “Understanding Social Welfare”, ed. Old Tappan, NJ. Allyn & Bacon, Sixth
Edition, 2003.
Freud, S. “Sobre la iniciación del tratamiento” (1913).En Obras Completas. Vol 12. Ed Amorrortur, Bns
Aires, 1976.
Lacan, J. “La demanda de felicidad y la promesa analítica” (1960). Seminario 7 La Etica del Psicoanálisis.
Ed Paidos, Bns Aires. 1988.
Lacan, J. “La dirección de la cura y los principios de su poder” (1958). En Escritos. Ed siglo XXI.
Decimoctava edición, México, 1995.
U.S. Social Security Administration. SSA History. History of SSA 1993-2000. Chapter 4: Program Changes.
“The case for Disability Program Change. Ticket to Work/Work Incentives”.En:
http://www.ssa.gov/history/ssa/ssa2000chapter4.html
U.S. Social Security Administration. “Legislative History. Disability Program. Social Security Amendments
of 1956”. En www.ssa.gov/history/reports/dibhistory.html "Committee Staff Report on the Disability
Insurance Program" (July 1974)