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b> De: Dr. Fernando Bermudez A. [SMTP:[email protected]]
Estimado Juan, de acuerdo con nuextra conversación de hoy, te envío la
> dirección de la página Web sobre Electrocardiografía Diagnóstica:
> www.geocities.com/HotSprings/Oasis/9617
> <http://www.geocities.com/HotSprings/Oasis/9617>
y anexo la historia de la cardiología:
LA FIGURA DEL DOCTOR HEBERTO CUENCA CARRUYO EN EL INICIO DE LA
CARDIOLOGÍA EN VENEZUELA
Dr. Fernando Bermúdez Arias*
Cardiólogo e Historiador
Universidad del Zulia
Presentado en la Cátedra Cardiológica "Dr. Luis López Grillo", de Ascardio, en
Barquisimeto, el 10 de diciembre de 1999. *Miembro Titular de la Sociedad Venezolana
de Cardiología.
Einthoven estudió casi todas las arritmias, las cuales registró desde el
hospital donde se encontraban los enfermos hasta su laboratorio, mediante un cable de
casi 2 Km. construido por él mismo. La primera máquina de su invención era un conjunto
impresionante de partes, que el ingenio industrial europeo fue juntando hasta llegar al
electrocardiógrafo portátil. La electrocardiografía dio a la cardiología su aureola
científica, de la cual jamás se ha desprendido, por ser un método de registro electrometabólico que se ha constituido y así ha sido reconocido por sus estudiosos, entre los
cuales me cuento, en el procedimiento de diagnóstico complementario más seguro y
extendido en medicina. La publicación, en 1936, del Atlas de enfermedades Congénitas
del Corazón, compilado por la doctora Maude Abbott (34) y la concepción de la cura
quirúrgica de la tetralogía de Fallot por Blalock y Taussig (35), y la cirugía en el ductus
arteriosus y en la coartación de la aorta (Gross, 1938) (36), atrajo la aprobación de los
cardiólogos hacia el tratamiento quirúrgico en general, tendencia vigente hasta el fin de
este milenio. La actividad hemodinámica tuvo su inicio cuando W. Forsman (37),
alemán, se cateterizó a sí mismo la aurícula derecha. Luego, junto con Cournand (38),
quien estandarizó el método, recibiría el Premio Nobel de Medicina. Nuevas técnicas
terapéuticas como el marcapaso, el desfibrilador implantable y la ablación de haces
accesorios responsables de algunas arritmias, son otros adelantos técnicos sobresalientes.
Aunque las modernas técnicas de examen llamadas no invasivas se han refinado de modo
insospechable, y me refiero a la ecocardiografía, al
ecodoppler, a los métodos nucleares, a los derivados de los rayos X y a los derivados de
la electrocardiografía
y de igual manera las invasivas, como el cateterismo
(Introducción de un catéter en un conducto natural con fines exploratorios o
terapéuticos) cardíaco, la ANGIOCARDIOGRAFÍA ( radiografía de las cavidades del
corazón y de los grandes vasos que abocan en él) y la cinecoronariografía, sin
embargo, las enfermedades del corazón siguen cobrando su alta cuota de inmovilización
y muerte.
Historia de la cardiología en el mundo occidental. Su importancia. La historia como
esencia de la vida misma de todos los hombres, de su conciencia y de sus vicisitudes, es
materia, tanto de estudio e interpretación, como también de la
representación molecular y estructural de pensamiento, que entonces nos permite llegar al
conocimiento de la circulación, observación y estudio consecutivo dependiente de la
fisiología, realizado por Harvey en el siglo XVII (4); a Morgagni) (5) y a Witering (6),
(siglo XVIII), uno para hacer objetivo el pensamiento científico y el otro con su
maravillosa digital; a la clínica cardiológica, que toca sus clarines en el siglo XIX con
Laennec (7) y su método auscultatorio torácico, hasta llegar, a fines del siglo pasado, al
desbordamiento del cauce de la tecnología con Roetgen (8) y sus rayos X, a la
teleradiografía del tórax, ideada por Koeler (9), en 1905, y a la electrocardiografía,
descubierta en su manera práctica de realizarla en el hombre, por Einthoven, en 1903
(10). A este propósito, ha habido numerosas publicaciones admirables sobre
la cardiología universal. En nuestro país algunas contribuciones son dignas de mención,
como los aportes de los doctores Luis López Grillo y Juan José Puigbó, en
disertaciones que fue motivo de sendas conferencias en este honorable recinto de
Ascardio en la Cátedra de Cardiología "Luis López Grillo", en honor más que justificado
a este excelente amigo e insigne maestro de una inmensa cantidad de cardiólogos
venezolanos contemporáneos.
Evolución de la cardiología. El preámbulo. - Corazón evoca lo que salta dentro del pecho,
o "mariposeo", expresiva metáfora en cuanto a su continuo brincar. Martí, al relacionarlo
con el amor también le dio cabida a la
anatomía al decir que "cuando se pretende pintar el corazón se deben conocer todas sus
fibras, ya que el amor es multiforme". Para la medicina, es el órgano vital que
proporciona la sangre con sus nutrientes a todas las células, y que en
nuestra opinión y a manera de hipótesis, también actúa como el órgano rector del voltaje
eléctrico necesario para que todas las células inicien su actividad y manifiesten su
función, al residir esa fuente vital corporal en el nodo sinusal, o en cualquier otro centro
automatizado subsidiario, si éste llegase a fallar. Durante su larga vida el Padre de la
Medicina, Hipócrates de Cos (11), (s. V a.d. Jesús) debió conocer casos de enfermos del
corazón, quedando plasmada su experiencia en sus célebres aforismos, entre los cuales
citaré los siguientes: "Los obesos se hallan más expuestos a una muerte repentina que los
flacos". "Los que con frecuencia y sin causa manifiesta padecen profundos desmayos,
mueren de repente". "Los que se ponen jorobados antes de la pubertad, por efecto de
asma o tos, mueren muy jóvenes". "La vida es corta (que en el lenguaje cardiológico de
nuestros días se expresa como muerte súbita), es lo que más angustia al enfermo del
corazón". Todos ellos, manifestación del agudo poder de observación y relación con la
gravedad de la enfermedad, que los médicos griegos cultivaron con sapiencia bajo la
concepción del pronóstico, por encima del diagnóstico. Entre los griegos hubo buenos
anatomistas, como Erasístrato (12), quien tuvo su auge aproximadamente tres siglos a.d.
Jesús. Él conoció la anatomía del corazón, pero en lo concerniente a la circulación siguió
la teoría del pneuma o espíritu vital, concepción que durante muchos siglos retardó el
conocimiento científico de la circulación de la sangre. El juicio del pneuma se remonta a
la misma aurora de la filosofía griega y fue admitida por la escuela médica hipocrática.
Se basa, según Anaxímenes (13), en el aire como sustancia primordial. Los anatomistas,
hasta Andrés Vesalio (1514-1564) (14) en el siglo XVI, hablan de la arteria aorta y
decían que por ella circulaba el líquido vital (vitalem spiritum toti corpori
deferens).Galeno de Pérgamo (138-201) (15) igualmente propaló, entre otros muchos
conocimientos, el de la anatomía. Sus obras se estudiaron hasta el siglo XIX como acto
de fe y de dogma, según la iglesia católica, y entre sus conceptos errados estuvo su
hipótesis relacionada con el septum interventricular, al decir que la sangre rezumía del
ventrículo derecho al izquierdo por poros en el tabique entre las dos cámaras
ventriculares. Andrés Vesalio adquirió desde muy joven su conocimiento anatómico,
procurándose en concreto por las noches cuerpos en la plaza del patíbulo. Hoy es
considerado como el creador de la anatomía moderna, la cual inició con su famosa obra
De Humanis Corporis Fabrica (14). En el siglo XVII Harvey (1578-1657) publica en
1628 un opúsculo de 72 páginas: Exercitatio anatómica de motu cordis et sanguinis in
animalibus (4). Esta obra, base fundamental de la cardiología actual, apareció en la época
cuando la mecánica y la astronomía estabanrevolucionando las creencias primitivas sobre
la naturaleza de la materia y del universo. Ambas terminaron con las teorías galénicas,
mantenidas como dogmas por la ciencia y la religión de esos siglos. La teoría de Harvey
tuvo éxito desde el primer momento porque representaba un modo de pensar diferente,
moderno, razonado, en un ambiente en el cual sucedían cambios de gran trascendencia,
especialmente los relacionados con la concepción mecanicista. Esos y otros aspectos de
esa visión del universo aparecieron en las mentes claras de los paladines de la ciencia
revolucionaria de entonces, como son: Las leyes que igualan todas las formas de energía,
la teoría molecular en química, las ecuaciones de campo que relacionan la electricidad
con el magnetismo, la teoría de la evolución, la genética mendeliana, la visión estadística
del comportamiento social, la revolución provocada por las vacunas y por el empleo de
los fármacos en medicina. En su libro, Harvey señala muchos puntos de gran valía, entre
los cuales suelen citarse: La sístole del corazón precede en una fracción de tiempo muy
pequeña al pulso, de lo cual se deduce que el
corazón es un saco muscular que empuja la sangre. El pulso es el resultado de este
impulso y no de la expansión muscular activa de las arterias. No existen poros en el
tabique interventricular. La cantidad de sangre de las arterias es la misma que la de las
venas. El centro dinámico del sistema es el corazón y no el hígado, como se creía hasta
entonces. Sin embargo, aunque él descubrió la circulación mayor, todavía siglo y medio
después de Harvey era inexistente la ciencia médica cardiológica, porque el médico no
disponía de ningún elemento de diagnóstico, salvo el pulso que había sido estudiado
ampliamente por los chinos y los árabes; recuérdese el delirium cordis o arritmia de esos
autores.En el siglo XVI Miguel Servet (16), teólogo español, termina en la hoguera
debido a que en su obra se encuentran algunas líneas que describen perfectamente la
circulación menor o pulmonar, motivo por el cual fue calcinado por la Inquisición, al
contrariar, según juicio católico, las ideas de Galeno. En plena Edad Media y hasta el
Renacimiento, los sacerdotes de esta religión opinaban y hacían valer el criterio de que si
ellos eran capaces de curar el alma más razón tenían para curar el cuerpo, lo cual
constituyó una de las causas principales de la gran mortalidad existente en esos siglos.
Pero sólo es a mediados del siglo XVIII cuando Jean Baptiste Senac (1693-1770) (17),
médico francés, publica, en 1749, la primera obra de conjunto sobre las enfermedades del
corazón, en libro cuyo título es "Traite de la structure du coeur, de son action et de ses
maladies", editado en París, en 1749. René-Théophile-Hyacinthe Laënnec (1781-1826)
con su libro De L´auscultation Médiate (7), mediante su invención del estetoscopio, abrió
finalmente a los médicos el conocimiento de las enfermedades del tórax. Un día que
debía examinar a una opulenta y joven señora, piensa que aplicando el oído al pecho
podría descubrir el mal que la aquejaba. Y para no hacerlo directamente sobre su cuerpo,
coge un cuaderno que estaba por allí, lo enrolla y lo aprieta formando un cilindro. Aplica
un extremo bajo el seno izquierdo y por el otro pega el oído y oye los ruidos del corazón.
Perfecciona la trompetilla acústica, y sus enemigos (Broussais, entre otros) se burlaron y
lo apodaron como un ser cilindromaníaco. En efecto, su estetoscopio era un cilindro de
madera vacío, hoy símbolo médico, como el caduceo. Contemporáneo de Laënnec fue el
gran clínico Jean-Nicolas
Corvisart (1781-1826) (18), médico de Napoleón, autor del Ensayo sobre las
Enfermedades y Lesiones orgánicas del Corazón y grandes Vasos (1806) que alcanzó
gran popularidad y dio relevancia a la percusión y a la palpación en la exploración
clínica. Un año antes de la muerte de Auenbrugger (19) tradujo de él su Inventum
Novum, sobre la percusión. Ésta, junto a la auscultación, la palpación y la inspección, le
dieron gran autoridad a la clínica francesa. Siguiendo la nómina del país galo señalamos
la "maladie de Bouillaud" (20), como se conoció la endocarditis reumática descrita
magistralmente por este médico del siglo XVIII en su libro "Tratado clínico de
enfermedades del corazón", editado en París, en 1835. El ruido de galope fue para
Bouillaud, como el frémito catario para Laënnec, y para ambos, preseas de estudiantes
aventajados. El médico italiano Riva-Rocci (1863-1936) (21), basándose en el
descubrimiento de Stephen Hales (1677-1761) (22) sobre la presión arterial, realizado en
1733, introduce el esfigmomanómetro, cuyo principio aún sigue vigente. En 1895 el
médico alemán W.K. Roentegen (1845-1923) (8) contribuye con el trascendental
descubrimiento que sacudió al mundo científico, los rayos X y la> radiografía médica,
cuya amplia variedad multiplicadora se vive todavía. Se galardonó su labor con el Premio
Nobel en 1901. Einthoven, médico holandés (1860-1927) descubre el galvanómetro de
cuerda, dando así origen a la electrocardiografía, en 1903 (10), motivo por el cual recibió
el Premio Nobel, en 1924. Dublín, capital de Irlanda, vio su expansión en la primera parte
del siglo XIX, cuando varios médicos dieron renombre a la escuela irlandesa de
cardiología. Ellos fueron Cheyne (23), Adams (24), Stokes (25), Graves (26) y Corrigan
(27), entre otros. El nombre de Stokes está acoplado con el de Cheyne en un tipo de
respiración, y con Adams en un tipo de bradicardia. El de Graves con el bocio y el de
Corrigan con el pulso saltón y el pulso capilar de la insuficiencia aórtica. La angina,
como el dolor agudo, espasmódico y paroxístico, unida a la palabra pectoris se refiere al
dolor en el corazón, aunque en la antigüedad, como todavía en el vulgo, se creía que el
corazón era inmune al dolor. El médico inglés W. Heberden (1710-1801) (28) hizo la
primera descripción magistral de este síntoma pivote de la cardiopatía isquémica, en su
libro "La historia y cura de las enfermedades", publicado en Londres, en 1802. Un nuevo
capítulo de la nosología destinado a tener gran boga, se abrió en 1896 con la Tesis de
René Marie, "L´infarctus du Myocarde et ses conséquences". Sin embargo, hubo que
esperar hasta 1912, para que J. Herrick (1861-1954) (29), en Norteamérica, diera a
conocer su clásico ensayo sobre la trombosis coronaria
y popularizara la presencia de la onda Q de Pardee (30) en el electrocardiograma del
infarto del miocardio, la misma que hoy se pretende minimizar en importancia como
signo electrocardiográfico fundamental de la presencia de necrosis miocárdica, con el
término de infarto-no Q. Los conceptos de inflamación y degeneración aparentemente
oscurecieron durante mucho tiempo la realidad de la enfermedad coronaria, aunque esta
idea ha vuelto por sus fueros con los mecanismos de adhesión e invasión de los
macrófagos al subendotelio y el hallazgo de bacterias en mayor cantidad en la placa
aterosclerosa, (clamidia neumonie y helicobacter píloris), como uno de los mecanismos
causales de la aterosclerosis. Dado el auge de la cardiopatía isquémico metabólica y la
importancia diagnóstica de este método, merece mención especial la electrocardiografía.
En efecto, Willem Einthoven, médico e inventor, del mismo temple que otros célebres,
como Gutenberg con la imprenta, Fulton con la máquina de vapor y Jacquard, con el
telar, asimismo, Einthoven inventó el galvanómetro de cuerda, base del
electrocardiógrafo, y señaló los principios de la interpretación del trazado obtenido con
este instrumento, es decir, describió la electrocardiografía. Éste lo fundamentó en su
célebre triángulo equilátero, figura en la cual integra las tres derivaciones de los
miembros, mediante su simple ecuación D2 = D1 + D3, también conocida como ley de
Einthoven. Además designó las ondas del trazado con letras medianas del alfabeto (P,
QRS, T y U), dejando campo después de la U, por si alguien designaba otra, como en
efecto sucedió cuando Wilson utilizó la letra V para designar las derivaciones unipolares
de miembros y precordiales, después de haber descubierto la Central Terminal que lleva
su nombre (31). Este paso fue muy importante en el desarrollo del método
electrocardiográfico al incorporar tres derivaciones unipolares de miembros y seis
unipolares precordiales, y así aumentar las derivaciones de registro de tres (las estadard)
que eran lasregistradas por Einthoven, a doce, tal como todavía se utiliza. Goldberger
(32) suministró un elemento más de suma importancia, cuando obtuvo el método de
registro que condujo a un aumento considerable del voltaje de las nuevas derivaciones
unipolares de miembros. Wilson, célebre electrocardiografista norteamericano, fue el
investigador que después de Einthoven ha aportado más a la comprensión y utilidad del
método, no solamente por haber concebido, descrito y publicado la central terminal,
como ya se dijo, sino porque además publicó, entre 1915 y 1935, más de 50 trabajos
relacionados con el tema, como lo señala Sodi Pallares en su libro (1945), de quien fuera
su maestro. Aunque no fue cardiólogo clínico como Lewis (33) (The mechanism of the
Heart beat, 1911),
En la segunda mitad del siglo XX nuestra medicina observó el cambio de la influencia
francesa por la norteamericana, especialmente determinada por su tecnología. Y ello
basándose en la valiosa, aunque posiblemente sobreindicada participación de la cirugía en
todas las especialidades, y además en cardiología, en lo que ahora se conoce como
intervencionismo hemodinámico. Esa fue la razón por la cual se originó el auge de la
cirugía del corazón y de los grandes vasos, imbricada con la cirugía infantil en los
padecimientos congénitos. En la década de los 50 el invento de la desviación circulatoria
per operatoria, mediante la bomba de circulación extracorpórea, hizo posible la cirugía a
cielo abierto y no a ciegas. En 1956 Lillehei (39) reparó por primera vez una válvula
mitral, y en 1960 Starr usó una prótesis valvular aceptable. Asimismo, la Unidad de
Cuidados Intensivos ha mejorado la atención de los casos más graves de cardiopatía. Los
transplantes del corazón también estuvieron en boga, aunque debido su escaso éxito y a
lo exageradamente costoso, hoy se habla poco de ellos. La primera intervención de este
tipo la realizó el cirujano sudafricano Christian Bernard el 2 de diciembre de 1967 (40),
basado en la técnica desarrollada por el norteamericano Norman E. Shumwai, de
California (41). Esto contribuyó a restarle importancia a la inervación externa,
desviándose así la atención de los investigadores hacia el papel del
colesterol en la angina de pecho y en el infarto del miocardio. Aparentemente digo,
porque en esta técnica quirúrgica el paciente receptor conserva sus aurículas,
manteniendo por lo tanto el nodo sinusal y en consecuencia, el influjo neurológico. Sin
embargo, a partir de entonces se dio más importancia a la dieta como factor fundamental
de prevención de las enfermedades cardiovasculares, volviéndose así a la vieja tradición
hipocrática, que entre sus numerosos aforismos nos dejó como uno de los más valiosos el
que expresa: "Que tu alimento sea tu medicina". Otras fechas de interés se resumen de la
siguiente manera: 1) Carlos Chagas, en 1909, descubre en Brasil la enfermedad que lleva
su nombre o tripanosomiasis americana (42). 2) Enrique Tejera, en 1919, describe la
enfermedad de Chagas en Venezuela.