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CUESTIONARIO DE
RIESGO
CARDIOVASCULAR
Nombre:
Fecha:
1.
¿Alguna vez ha tenido dolor o molestias en el pecho?
SI
NO
2.
¿Alguna vez se ha desmayado o sentido que va a desmayarse?
SI
NO
3.
¿Ha tenido sensación de falta de aire o dificultad para respirar mientras hace
ejercicio?
¿Ha tenido sensación de palpitaciones anormales y aceleradas del corazón?
SI
NO
SI
NO
¿Algún familiar ha fallecido antes de los 50 años por alguna causa relacionada
al corazón?
¿Conoce algún familiar enfermo del corazón?
SI
NO
SI
NO
En caso de ser afirmativa la pregunta anterior, ¿alguno de ellos es menor a 50
años?
SI
NO
4.
5.
6.
7.
CUESTIONARIO DE
RIESGO
CARDIOVASCULAR
Fecha:
Nombre:
1.
¿Alguna vez ha tenido dolor o molestias en el pecho?
SI
NO
2.
¿Alguna vez se ha desmayado o sentido que va a desmayarse?
SI
NO
3.
¿Ha tenido sensación de falta de aire o dificultad para respirar mientras hace
ejercicio?
¿Ha tenido sensación de palpitaciones anormales y aceleradas del corazón?
SI
NO
SI
NO
¿Algún familiar ha fallecido antes de los 50 años por alguna causa relacionada
al corazón?
¿Conoce algún familiar enfermo del corazón?
SI
NO
SI
NO
4.
5.
6.
CUESTIONARIO DE
RIESGO
CARDIOVASCULAR
7.
En caso de ser afirmativa la pregunta anterior, ¿alguno de ellos es menor a 50
años?
SI
NO