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AUDITORÍA MÉDICA
Autor:
Prof. Dr. Vincente Fioravanti
Julio 2005
Indice:
Introducción
Desarrollo:
Objetivos:
Funciones
Estructura orgánica
Tipos de auditoria médica
Elaboración de normas
Calidad en los servicios de salud
Encuesta de satisfacción del usuario
Conclusiones
Resumen
Bibliografía
pag. 1
pag. 2
pag 3
pag 3
pag 5
pag 13
pag 14
pag 15
pag 16
pag 17
pag 18
Introducción:
Es un concepto moderno el hecho de que el acto médico es un suceso pasible de
control y revisión. Aún más reciente es la idea de que la atención de la salud debe
satisfacer al usuario sin por esto perder la objetividad, precisión y eficiencia.
Ya desde los inicios del siglo XX ha habido intentos de normatizar y fiscalizar esta
actividad, pero es en 1961 cuando el Dr. Avedis Donabedián escribe “Los siete pilares
de la calidad” e inaugura un nuevo concepto: la calidad médica.
Esta calidad deberá ser verificada permanentemente y se modificará junto con el
contexto, por lo que requiere instrumentos de control.
La Auditoria Médica se constituye entonces como elemento indispensable de la
medicina moderna. Sus corolarios, la educación médica continua y la satisfacción del
usuario, serán a la vez resultados y fuente de valiosa información para reiniciar el proceso
y asegurar el mejoramiento constante del sistema.
Desarrollaremos estos temas a continuación.
AUDITORIA MEDICA
La auditoria es el método por excelencia de control del acto médico, y el instrumento
principal para evaluar su calidad.
Su objetivo es monitorear los resultados de las intervenciones sanitarias buscando la
mayor calidad posible en la situación dada
Estas características hacen a la auditoria un integrante básico del proceso de la
atención de la salud de la población.
De este modo, podemos definir la misión de la auditoria médica en relación a sus dos
actores principales:


Para el receptor de los servicios: Busca la eficiencia optima durante el
proceso de la atención, obteniendo de este modo la mejor calidad de atención
medica posible.
Para la entidad auditada: Asesora y propone soluciones en temas de gestión,
calidad y eficiencia operativa.
Para que el proceso de evaluación pueda llevarse a cabo de manera estandarizada y
objetiva, es necesaria la confección de una norma que sea adecuada a los procesos y
que se base en la calidad de atención buscada.
Esta norma servirá como parámetro de comparación para lo observado.
La creación de esta norma y su uso correcto en la práctica de la auditoria requerirá un
conocimiento profundo del saber médico, es por esto que está implícito en el concepto de
auditoria que la misma sea realizada por un profesional médico.
Asimismo, el proceso de auditoria no puede terminar en la simple observación o
corrección de los errores cometidos. Los datos obtenidos deben ser alimento de la
actividad docente, que logrará el mejoramiento permanente del organismo auditado
mediante la educación médica continua.
Objetivos de la auditoria médica:
1) Mejorar la calidad global del proceso de la atención medica y acrecentar su
rendimiento.
2) Evaluar la calidad del trabajo medico.
3) Disminuir el costo de la atención, manteniendo el nivel de calidad de la misma.
4) Analizar los resultados de la prestación en términos de salud.
5) Contribuir al uso racional de los recursos sanitarios disponibles.
6) Verificar las facturas para determinar si las mismas son correctas o presentan
errores en su confección o en aspectos legales e impositivos.
7) Elaborar estándares de atención a fin de contar con índices de utilización que
permitan realizar las evaluaciones necesarias.
Funciones de la auditoria médica:
a) Específicas:
Normalizar la cobertura de las prestaciones (Confección del menú prestacional.
Normalizar la utilización de servicios (Uso de credencial, valores de coseguro,
autorización de prestaciones)
Normalizar los procedimientos que regulen la relación de la Entidad con los prestadores:
confección de un manual de Procedimientos para el Prestador donde se describa la
accesibilidad a los servicios de atención, su oportunidad y accesibilidad, los formularios
cumplimentar relacionados con la atención medica, las condiciones en que debe ser
enviada la facturación, auditorias compartidas.
b) generales:
Análisis de las tasas de utilización en relación a la demanda y el gasto generado.
Acreditación y Categorización de Prestadores.
Actualización permanente, en lo que a Resoluciones Oficiales concierne, así como su
difusión a los diferentes sectores a cargo.
Elaboración de normas para interpretación de los Nomencladores Vigentes, en aquellos
casos en los que los mismos no fueran lo suficientemente explícitos.
Estudiar la eficacia de nuevas practicas de diagnostico y tratamiento, medicamentos
elementos protésicos, y en base a lo observado elaborar pautas para su autorización.
Controlar cualitativamente y cuantitativamente las facturaciones correspondientes a
prestaciones médicas.
Favorecer la educación continua de l personal a cargo.
Diseñar un PLAN DE TAREAS para las Auditorias Locales y/o Regionales (auditores
de diferentes provincias o regiones), con las cuales es fundamental mantener permanente
comunicación. Dichas auditorias deben generar informes semanales o mensuales.
Entender en todos aquellos aspectos adicionales generados por el proceso de atención
medica. Se detallan algunos de ellos:
1) reintegros
2) Reclamos de beneficiarios y prestadores.
3) Derivación de beneficiarios (evaluación de la necesidad de
derivación)
4) Seguimiento de todos los trámites ingresados por subsidios ante la
superintendencia de servicio de salud, efectuadas por los agentes naturales (O.
SOCIALES) de la Seguridad Social.
5) Conocimiento del grado de satisfacción del usuario.
6) Efectuar cambios oportunos en las normas de trabajo.
Estructura orgánica:
De acuerdo a las dimensiones de la Entidad, su jurisdicción, mapa poblacional y las
posibilidades (recursos en general) de la misma, puede ser necesario contar con un
NIVEL CENTRAL y un NIVEL REGIONAL, ambos en permanente comunicación.
Nivel central:
Es el nivel máximo de auditoria, que debe coordinar las tareas, implementar los
programas, elaborar y publicar las normas. Se requerirá para esto tener a este nivel un
JEFE DE AUDITORIA MÉDICA o bien un profesional que responda a la Dirección Médica
de la institución
Nivel regional:
Depende del NIVEL CENTRAL y le cabe la responsabilidad de verificar, inspeccionar,
evaluar y fiscalizar las actividades médicas y los servicios profesionales contratados en
una localidad, provincia o región, como así también el control y fiscalización de las
facturaciones por ellos generadas. La comunicación con el NIVEL CENTRAL debe ser
permanente y fluida.
Esta área estará a cargo de un Medico Auditor Regional
Semanalmente hará un reporte de las intervenciones producidas, diagnósticos, días
de estada, fechas de ingreso y egreso y el área o sector donde se produjo la internación.
(Piso, U.T.I., U.C.O., etc.)
Por cada paciente internado completara y archivara el informe de Auditoria en
Terreno. Dicho informe estará a disposición de la Auditoria Central para cuando esta lo
requiera.
Realizara una auditoria previa a la facturación antes de remitirla al NIVEL CENTRAL,
indicando las observaciones generales, si las hubiera.
Completara la planilla de estadística que será remitida en forma mensual al NIVEL
CENTRAL.
Actividades del Medico Auditor Regional

Atender, orientar y resolver las consultas realizadas por afiliados.

Autorizar prestaciones según la normativa vigente.

Autorizar prorrogas de internación.

Evaluar la solicitud de prótesis y ortesis.

Evaluar a los prestadores que brindan servicios en su área de influencia.

Efectuar el “seguimiento” de los prestadores observados.

Control “in situ” de los pacientes internados.

Mantener un registro actualizado de los establecimientos asistenciales que
hayan convenido servicios con la entidad prestataria/ financiadota. Dicho registro
deberá contener información sobre la incorporación d e tecnología, camas
especialidades, precios, etc...

Revisar la facturación de los prestadores y emitir un dictamen sobre las
mismas.

Participar en auditorias compartidas
Tipos de auditoria médica
1) Según la etapa de la evaluación de la calidad de la atención brindada:
a) Auditoria de estructura: Análisis organizacional del sistema
Prestacional.
b) Auditoria de proceso: Análisis de las prestaciones ofertadas en su relación
con la demanda. Nos dará el perfil de ambas.
c) Auditoria de resultado: Actúa con los indicadores que darán cuenta de la
eficiencia, eficacia y accesibilidad del sistema prestacional en su conjunto, de la cobertura
de su plan, del funcionamiento modular, etc.
2) Según el ámbito de desenvolvimiento de la auditoria:
a) Auditoria interna.
b) Auditoria externa
3) Desde el punto de vista de la actividad del auditor medico:
a) auditoria programada o inducida.
b) auditoria de procedimientos, normas y sistemas
c) auditoria operativa (facturación, relaciones contractuales). es la búsqueda de
errores o desvíos.
También si nos referimos al tiempo en que se realiza la auditoria medica, podemos
interpretarla como un monitoreo prospectivo, concurrente o retrospectivo del acto medico,
o lo que es lo mismo antes, durante y después del mismo acto. Esta ultima se interpreta
como la auditoria clásica o la de revisión (de facturas, de casos, de estadísticas, etc.)
Auditoria de facturación:
Su tarea se enfoca en la revisión de las facturas provenientes de los prestadores
asistenciales, haciendo hincapié en el aspecto medico de las mismas, y apoyándose en el
informe efectuado por el auditor de terreno.
Debe contar con el apoyo de las liquidadoras
Comprende las siguientes actividades:
a) Análisis de la facturación, teniendo como base la historia clínica y los valores
pactados entre las partes.
b) Realización de auditorias compartidas.
c) Cumplimentar lo requerido por la normativa emanada por organismos oficiales.
d) Evaluación del costo prestacional y detección de desvíos.
e) Análisis de los resultados.
Recursos físicos del área
En el diseño del área de auditoria medica, debe tenerse especialmente en cuenta el
espacio físico y la distribución de los puestos de trabajo. En él trabajaran médicos
auditores, simultáneamente con personal técnico administrativo, durante doce horas
diarias como mínimo.
Es importante tener en cuenta que esta área trabaja con gran cantidad de
documentación y requiere de un lugar para archivos transitorios. Luego de su
procesamiento dicha documentación es enviada a un archivo definitivo. Este archivo
puede hallarse en la institución o fuera del área del área de la misma.
Recursos humanos del área
La cantidad de personal para cumplir las funciones que se estima le compete a un
área de control, esta en relación directa con la población beneficiaria, los modelos
contractuales, las regiones del país que abarca, la existencia de auditorias
descentralizadas, los montos facturados mensualmente, así como los plazos para el pago
de las prestaciones contratadas.
Metodología para el análisis de la prestación
Es necesario contar con la documentación a controlar.
La documentación presentada por los prestadores sigue los siguientes pasos:
a) La documentación presentada por los prestadores puede ingresar
indistintamente a través de una MESA DE ENTRADA GENERAL o
directamente desde el prestador al auditor medico.
b) Recibida la documentación se verifica en el sistema informático (si se
cuenta con ÉL) que dicha información coincida con la cargada en el sistema de
entrada. De no ser así, se controla contra un listado confeccionado por el
receptor de la documentación.
c) A continuación se constata si el prestador es contratado o no, si los
montos 0están de acuerdo a la factura adjunta, así como si la misma ha sido
confeccionada en forma legal.
d) El sistema brinda un numero de control con el cual el prestador deberá
solicitar el pago. Es necesario cerciorarse que dicho numero de control
corresponda al prestador de referencia y al monto facturado.
e) Este numero de control, debe ser impreso en la hoja de control que se
confecciona por duplicado. Un ejemplar queda con la documentación y el otro
se le entrega al prestador
Ejemplo de hoja de control
N· de
control
023456
Prestador
Localidad
Sanatorio
Úricas
Quilmes
Mes de
prestación
Oct. 2004
N· de
factura
00200671
Monto
facturado
$ 13456
f) Si el procedimiento descrito de lleva a cabo en MESA DE ENTRADA
GENERAL, se saca fotocopia de la factura y se envía el original a Contaduría.
La fotocopia se adjunta a la documentación y se remite al área de AUDITORIA
MEDICA donde se ordena la documentación para su posterior control.
g) Si la documentación entra directamente en AUDITORIA MEDICA se
procede de igual forma que MESA DE ENTRADA GENERAL, luego se la
ordena y asigna a un medico auditor para su verificación y control.
h) Finalizada la intervención del MEDICO Auditor, Este entregara la
documentación a la liquidadora correspondiente, junto con la planilla de ajuste
de facturación
La documentación auditada es ahora tratada por las liquidadoras. La tarea de este
sector comprende:
1) Aplicar los de ajuste facturación.
2) Llevar a cabo los débitos realizados por los médicos auditores en la planilla
de ajuste de facturación.
3) Sellar con la leyenda AUDITORIA VISTO, cada una de las hojas que
comprende la facturación controlada, como prueba de su paso por auditoria
medica
4) Realizar los ajustes correspondientes en planillas manuscritas de contar
con sistema. En caso de poseer esta facilidad, lo volcaran al mismo
imprimiendo tres ejemplares: Un ejemplar se archivara en auditoria médica
junto al resumen general; el segundo ejemplar se remitirá al prestador para que
tenga conocimiento del proceso de auditoria practicado a su factura; el tercer
ejemplar se mandara a CONTADURIA para el correspondiente pago.
Una vez finalizada la etapa de control anteriormente descripta, las liquidadoras deberán.
1) Achivar la documentación controlada.
2) Realizar el desglose de los débitos y enviar los mismos por correo, junto
con la planilla de ajuste de facturación, al prestador
Medico auditor de terreno (M.A.T)
A este auditor le corresponde efectuar el control de los pacientes internados.
Evalúa la oportunidad y resultados de los procedimientos de diagnostico y
tratamiento empleados, los tiempos de internación, los consumos, la confección de la
historia clínica, etc.
También al recoger la opinión del receptor de la prestación, puede aportar la
información necesaria para la confección de una ENCUESTA DE SATISFACCION DEL
USUARIO.
Así desde diferentes ángulos, logra percibir la calidad de la prestación brindada.
En líneas generales, pueden decirse que existen prioridades para su accionar. Las
mismas se describen a continuación:
a) Pacientes con internaciones prolongadas.
b) Pacientes en áreas de cuidados críticos.
c) Pacientes sometidos a prestaciones de Alta Complejidad.
d) Pacientes sometidos a tratamientos no convencionales o de alto costo.
e) Reinternaciones.
Desde el Área de autorizaciones de la organización y ya sea por fax, e-mail o vías
telefónica, se proporcionara al MAT el listado de pacientes internados.
Dicho listado se denominara PARTE DIARIO DE INTERNACIONES.
Ejemplo de parte diario de internación:
PARTE DIARIO DE INTERNACION
Prestador ------------------Medico auditor-------------
Fecha de
ingreso
Benef.
No.
Nombre
y apellido
Entidad
Fecha de la auditoria-------------Año-------------------Día Mes
Diagnòstico
de ingreso
Fecha
egreso
Sector
Diagnòstico
de egreso
Total
días
estada
Motivo
de la
prorroga
Cond.
al alta
Normativa para el llenado del parte diario de internación
La Entidad a confeccionado una planilla para la recolección de datos, cuya finalidad es
conocer, cantidad de días de internaciones diarias, diagnostico, días de estada y cantidad
de egresos.
1) Se confeccionara una planilla por efector.
2) La misma se enviara a la Entidad al finalizar la auditoria, teniendo en cuenta que
hay un limite horario para su envió. El envió se efectuara vía fax o por correo electrónico.
3) Entregar los originales de dicha planilla a la JEFATURA DE AUDITORIA MEDICA.
4) En la última semana del mes, la entrega se efectuara el último día hábil,
incorporando los siguientes datos:
Cantidad de ingresos mensuales: se tomaran aquellos pacientes ingresados
durante el mes en estudio.
Cantidad de egresos mensuales: se tomaran todos los pacientes egresados
durante el mes en estudio.
Días de estada durante el mes en estudio: es numero de días de permanencia
en el prestador medico asistencial de un paciente egresado, comprendido entre la fecha
de ingreso y la fecha de egreso. A los pacientes ingresados y egresados en el mismo día
se les computara un día de estada.
Promedio de días de estada o permanencia: Es el numero promedio de días
que estuvieron internados los pacientes que egresaron durante un periodos indica e indica
el valor medio de la duración de la estadía.
PDE = Total de días de estada de todos los egresados de un periodo
Total de egresados durante ese periodo
A continuación se detalla la información a incorporar en cada columna
Prestador: se colocara el nombre del prestador visitado.
AÑO: corresponde al año en curso.
Medico Auditor: se consignara el nombre y apellido del medico auditor.
Tabla. En el sector superior derecho se ha confeccionado una tabla donde se
colocara el día y el mes de la auditoria.
Día de ingreso: corresponde al día en que ingreso el paciente.
Entidad. Es a la cual pertenece el beneficiario.
Numero de beneficiario. Es fundamental consignarlo.
Apellido y nombre: corresponde al del beneficiario internado.
Diagnostico de ingreso. Es el diagnostico con que ingreso el beneficiario al efector.
Días de estada: se han confeccionado cuatro casilleros, y esto es debido a que para
nuestra población y de acuerdo a la patología mas frecuente, el promedio de días de
estada no excede los cuatro días.
Motivo de prorroga. Dado lo pequeño de este casillero, en caso que el paciente
este internado mas de cuatro días, es necesario confeccionar una historia clínica y en
dicho casillero se colocara la frase ver historia clínica.
Fecha de egreso: registrar la fecha de alta del paciente.
Condición al alta: es importante conocer si el paciente continúa con interacción
domiciliaria, o si ha sido derivado a otro establecimiento por falta de complejidad donde es
encontraba internado.
Auditoria medica compartida:
Definición, condiciones y metodología
Es el acto en el cual, el medico auditor de la Entidad prestataria/financiadota se reúne
con el medico auditor del Prestador a fin de analizar las diferencias surgidas del proceso
de auditoria de facturación.
Condiciones
 Debe existir un pedido formal efectuado por el prestador.
 En dicho pedido debe figurar el mes de la prestación objeto de la auditoria
compartida, así como el monto a discutir.
 De ser posible, la comunicación a la entidad prestataria/financiadora deberá
efectuarse con la suficiente antelación, a fin de obtener la documentación
correspondiente del área de archivo.
 Se fijara día y fecha de la misma de común acuerdo entre las partes.
 Siempre deberá ser efectuada por médicos auditores, independientemente
de las características de los débitos. De ser necesario se convocara al personal
técnico administrativo correspondiente.
 Cada debito aceptado o rechazado será consignado en la planilla de ajuste
de facturación. En dicha planilla debe figurar que se trata de una refacturación
de débitos por medio de auditoria compartida, como así también consignar si se
devuelve o no, documentación alguna al prestador.
 Al finalizar la misma, se confeccionara el ACTA DE AUDITORIA MEDICA
COMPARTIDA.
 La documentación resultante seguirá el circuito administrativo
correspondiente, teniendo en cuenta que por tratarse de una auditoria
compartida, será procesado en un plazo no mayor de 72 horas.
Acta de auditoria medica compartida
Lugar-------------------------------------------Fecha----------------------Se encuentran reunidos en representación del área de AUDITORIA MEDICA
de---------------------------------------el Dr./a----------------------------------y el Dr./a-------------------------------------en representación del prestador------------------con el objeto de
realizar la AUDITORIA MEDICA COMPARTIDA sobre las observaciones i
débitos efectuados por la ENTIDAD---------------------------------------------------a la
facturación presentada por ------------------------------------------correspondiente al
mes de------------------los cuales asciende a la suma de------------------------.
Luego del análisis de cada una de las observaciones efectuadas se concluye
que sobre la facturación objeto de la presente auditoria compartida, deberá
hacerse efectivo un debito de pesos------------------------------Se suscribe el presente documento en conformidad y sin observaciones por
parte de los intervinientes.
Firma y sello del Medico auditor
Firma y sello del Medico auditor
Prestataria
Prestador
Auditoria medica en tiempo real:
Quienes cumplan esta esta función, deben desarrollar sus tareas en el local de la
entidad financiadora/prestataria y específicamente en el Área de Autorizaciones,
teniendo en cuenta que esta es la puerta de entrada al sistema prestacional.
Recursos físicos del área
Para realizar sus funciones el medico auditor debe contar con una infraestructura
aceptable en cuanto a superficie, buena iluminación y una ubicación alejada de otras ares
operativas y de alto transito.
Recursos humanos del área
La cantidad de puesto de trabajo depende del tamaño de la Entidad.
Funciones
 Autorización de ordenes de practicas de diagnostico tratamiento tanto en
ambulatorio como en interacción (son aquellas que de acuerdo al manual de
procedimiento así lo requieren).
A orientativo, el siguiente cuadro resume las distintas posibilidades:
Prestación
Practica ambulatoria o en
interacción
Internación
Derivación y traslado

Concepto
Baja complejidad----------Mediana o alta
complejidad-----------------Programada----------------Urgencia---------------------Prorroga de internación-----------------------------------
Autorización
Sin autorización
Con autorización previa
Con autorización previa
Autorización posterior al
hecho
Con autorización previa
Con autorización previa
Autorización de presupuesto para la realización de prestaciones de alta
complejidad, en efectores no adheridos al sistema prestacional.







Autorización para la previsión de
Medicamentos oncológicos
Eritropoyetina
Interferón
Insulinas
Tuberculostaticos
Inmunoestimuladores
Inmunosupresores
Medicación de alto costo y baja incidencia
Toda aquella que la entidad Financiadora desea incorporar a la cobertura.
Autorización y tramitación para la provisión de prótesis, ortesis y marcapasos.
Autorización de servicios de emergencia.
Derivación de pacientes desde o hacia un centro asistencial.
Autorización de traslados de pacientes desde del interior del país, cuando el caso
así lo justifique.
Orientar a todos los beneficiarios del sistema que así lo soliciten, sobre la
cobertura asistencial, los prestadores contratados incluidos en cartilla y los
diferentes trámites a seguir según la situación planteada.
Efectuar la reserva de turnos para la realización de practicas diagnosticas y/o
terapéuticas en aquellos casos que el afiliado lo solicite. Esta situación puede
obedecer a la imposibilidad de efectuarla por si mismo, o bien por tratarse de un
paciente residente en zona muy distante del centro asistencial.
Normas de procedimiento para el área de autorizaciones
Descripción general
Este procedimiento define las acciones a seguir para procesar las solicitudes de
Autorización que los Prestadores cursan a la entidad (prestataria/financiadora).
Dicho procedimiento debe estar claramente explicitado en el MANUAL OPERATIVO
DEL PRESTADOR, que debe ser provisto por la prestataria a todos los prestadores.
La solicitud de Autorización de Prestación puede provenir de múltiples y diferentes
efectores:
Medico de Atención Primaria.
Medico Especialista de un efector asistencial privado.
Medico de guardia de un efector asistencial privado.
Efector publico
Medico particular
Boca de atención al público de la entidad financiadora.
Las autorizaciones pueden ser aprobadas o denegadas. L determinación asumida
estará sustentada por las normativas de la ENTIDAD.
La autorización será otorgada en las siguientes circunstancias:
1) Urgencia.
2) Criterio médico adoptado por el Medico Auditor a cargo del área de
autorizaciones, Medico Auditor de Terreno o cualquier otro profesional de la
ENTIDAD.
3) Por la vía de excepción: Reservada para aquellos casos en que los datos
aportados no son suficientes para autorizar una prestación o bien cuando la
condición afiliadora no esta lo suficientemente respaldada, pero el estado del
paciente impide cumplimentar a la brevedad con los procesos administrativos.
La autorización será denegada ante las siguientes situaciones:
1) Cuando no se puede corroborar de forma alguna la condición
afiliadora del paciente.
2) Ante la falta de pedido medico.
3) Cuando los datos aportados por el profesional actuante son
insuficientes o confusos.
4) Cuando la practica a sido realizada por un prestador que no integra
la Red de Prestadores contratados por la Entidad.
5) Cuando la prestación no esta cubierta por la Entidad.
6) Cuando se trata de tratamiento no convencionales o practicas
experimentales.
7) Prestaciones en el exterior del país (según normativa de la entidad.
Las autorizaciones pueden ser anuladas:
1)
En caso de no efectuarse la practica por cualquier motivo.
2)
En caso que el paciente no pueda acreditar la condición de afiliado
al sistema.
La autorización de orden de prestación actúa como una ficha de consumo de
prestaciones por beneficiario, que puede ser consultada en el área de autorizaciones,
constituyendo una base de datos.
Cuando la facturación ingresa a la Entidad, el área de Auditoria podrá corroborar si las
prácticas facturadas han sido debidamente autorizadas.
Si durante el ingreso de una Autorización al sistema, este detecta que la prestación no
puede ser brindada por el Prestador o recibida por el beneficiario, se deben realizar las
siguientes acciones:
1) Verificar la habilitación del prestador para brindar servicios a la entidad.
2) Si no esta habilitado y la situación lo requiere, tramitar su habilitación
exclusivamente para esa prestación.
3) Si el beneficiario no se encuentra en la base de datos, se debe solicitar apoyo de
documentación, que pueda brindar la prestación (ultimo recibo de haberes,
certificación de cuotas abonadas, etc.).
Elaboración de normas:
Podríamos definir a la norma como la guía de la auditoria médica. Tener una norma
adecuada con la institución a auditar, clara y sencilla de seguir nos permitirá obtener de
nuestra auditoria datos objetivos, y nos otorgará elementos para determinar la corrección
de errores.
Constituye además una herramienta fundamental para asegurar el mejoramiento de la
calidad de la atención médica.
Es necesario plantear las siguientes definiciones:
Norma: Regla a seguir o directiva de conducta.
Normativa: Sistema o conjunto ordenado de normas y reglas teóricas o de aplicación
práctica de un arte o ciencia. Serie de normas que se deben seguir.
Procedimiento: Es el conjunto de acciones ordenadas, orientadas a alcanzar objetivos
predeterminados.
Casi todas las normas se acompañan de procedimientos que facilitan su
implementación.
La elaboración de normas corresponde al Nivel Central.
Cuanto más claras y aceptadas sean las definiciones que tengan quienes intervienen en
el área de auditoria médica, tanto más simple resultará la programación de las actividades
y su posterior evaluación y control.
Secuencia de etapas para la confección de una norma:
1)
2)
3)
4)
5)
Elaboración
Difusión
Adecuación
Evaluación
Actualización
1) Elaboración:

Denominación de la norma: debe hacerse de manera sintética y mediante
un título

Fundamentación: explicar el porqué de la implementación de la norma.

Objetivos y propósitos: que resultados se espera obtener con la
implementación de la norma.

A quién va dirigida la norma: deberá especificarse quienes recibirán los
beneficios de su confección e implementación.

Definición de recursos: definir los recursos humanos y físicos necesarios
para cumplir con dicha norma.

Responsabilidad en la ejecución de la norma, su actualización y análisis de
los resultados: esta tarea corresponde a un médico auditor y si es posible intentará
comparar con datos previos a la implementación de la norma.

Actividades y tareas: enumerar las mismas, organizarlas y secuenciarlas.
Definir los cursos de acción.
Contenidos de la norma:
 Descripción del proceso: Recordar que un proceso es el conjunto de
recursos y actividades relacionadas entre sí que transforman elementos
entrantes en elementos salientes.
 Confección del diagrama de flujo: Da una idea de la secuencia de los
hechos
 Formularios de soporte:
2) Difusión:
Es importante que una vez aprobada la norma por el correspondiente nivel de decisión
de la entidad, la misma sea enviada a todas las áreas de la organización.
3) Adecuación:
En líneas generales, se puede establecer que una norma es difícil de implementar en
todo el territorio nacional por diferentes razones. Es por esto que es importante que las
normas y los procedimientos se adecuen a la realidad existente, siempre y cuando esto
no implique desdibujar los objetivos de la misma, siendo preferible no ponerla en práctica.
4) Evaluación:
Es de buena práctica definir un plazo de aplicación, luego del cual se debe realizar una
evaluación preliminar. El fin es obtener datos que permitan tener una idea de la evolución
de la normativa, de las dificultades que se han presentado en su implementación, así
como de los beneficios que se supone, se han obtenido. Esto servirá de soporte para las
modificaciones a realizar, sin esperar que el uso y la costumbre hagan lo propio
desvirtuando el sentido para lo que fue creada.
Es necesario fijar previamente las pautas a ser tomadas en cuenta para la evaluación y
por supuesto, esto va a surgir de los fundamentos y objetivos que motivaron la creación
de la norma.
5) Actualización:
Una vez tomada la decisión de elaborar una determinada norma, tanto la evaluación
como la actualización deben hacerse de manera sistemática y rigurosa. De no ser así, se
corre el riesgo de que la misma caiga en desuso, perdiéndose el esfuerzo realizado.
Calidad en los servicios de salud:
Hemos hablado anteriormente de la calidad como el objetivo y al a vez el parámetro de
control y de normatización de la Auditoria. Procederemos ahora a definirla:
Si bien la calidad es un concepto subjetivo, variable en cada contexto, podríamos
aproximar una definición al decir que la calidad engloba las características de un producto
o servicio que le permiten satisfacer necesidades implícitas o implícitas de usuario al que
está destinado.
Es el usuario, y no la calidad teórica el protagonista de esta definición: el nivel de
máxima calidad, será entonces el que tenga en cuenta la tecnología disponible, los costos
razonables, la minimización de riesgos y fundamentalmente, la idiosincrasia del paciente.
Se puede considerar que la Calidad de la Atención Medica, es conjunto de
características técnico científicas, materiales y humanas que debe tener la atención de la
salud que se provee a la población, para alcanzar los efectos posibles, con las que se
obtenga el mayor numero de años saludables y a un costo que sea viable para el sistema
y sus beneficiarios.
Encuesta de satisfacción del usuario:
La satisfacción del usuario es un buen indicador del nivel de calidad en el que opera una
institución. Hacer encuestas al respecto es un método sencillo de evaluar constantemente
diversas áreas y de detectar problemas específicos que podrían no visualizase en otro
tipo de documentación.
El diseño del cuestionario debe obedecer a las áreas específicas a relevar, al nivel
técnico de la institución, a los recursos humanos disponibles, y sobre todo a las
particularidades de los usuarios del servicio. El cuestionario debe ser sencillo, breve y
específico, para facilitar su completud y obtener datos fidedignos.
Podremos elegir los datos a recolectar, teniendo en cuenta que para que el relevamiento
tenga utilidad, estos deberán servir para introducir modificaciones en los circuitos,
procesos y actividades o servicios que se brindan cotidianamente.
Este método nos dará un ángulo diferente de observación y conocimiento del
funcionamiento del sistema prestacional de la entidad.
Para su implementación, y a modo de introducción de la encuesta, es necesario hacer
una breve referencia de los objetivos de la entidad, para que el beneficiario comprenda la
importancia de su opinión en los temas por los cuales es consultado.
Algunas de las áreas a ser relevadas son:

Internación

Servicios ambulatorios

Servicios de urgencia domiciliaria

Servicios de ambulancia

Servicios de odontología

Prestaciones farmacéuticas

Servicio de internación domiciliaria.

Otros servicios característicos de la institución
Recordamos que en estas áreas se evaluará la totalidad del personal (médicos,
enfermeras, personal administrativo, etc) así como los recursos físicos, la prontitud y trato
en la atención.
Conclusiones:
Hemos indicado por qué la auditoria médica se vuelve indispensable a la hora de pensar
la medicina moderna: sin ella el proceso se vuelve sesgado e insatisfactorio.
Para asegurar su validez, la auditoria debe estar a cargo de un Profesional Idóneo, e
involucrar a todas las partes interesadas. Asimismo, deberá basarse en una norma
unívoca, adecuada, previamente conocida y aplicable.
La claridad en el relevamiento de los datos nos facilitará su interpretación y la obtención
de conclusiones.
Estas conclusiones deberán reingresar al sistema como datos, permitiendo el
mejoramiento continuo.
El usuario debe considerarse en este caso una de las partes interesadas: es la calidad
de la atención de su propia salud la que está en juego. Es por esto que la Encuesta de
satisfacción del usuario debe ser a la vez el fin y el comienzo de toda auditoria.
Siguiendo estos sencillos pasos aseguraremos los más altos estándares en la atención
médica, objetivo común a todos los profesionales del área.
Resumen:
La Auditoria Médica es la forma más eficiente de garantizar la calidad de la atención de
la salud.
La evaluación del acto médico, la recopilación de datos, la colaboración a fin de lograr
e la máxima eficiencia en el trabajo y la normatizaciòn de la actividad serán sus objetivos.
Varios tipos de auditoria médica corresponderán a distintos ámbitos de evaluación,
tiempo de verificación de la actividad y elementos a auditar.
La elaboración de normas siguiendo pasos específicos nos asegura la pertinencia de las
mismas.
La Encuesta de Satisfacción del Usuario se constituye en una herramienta de gran
utilidad a la hora de relevar información que de otro modo podría perderse.
Bibliografía:
Bibliografía del de la cursada de Salud Pùblica II del Prof. Dr. Vincente Fioravanti,
Escuela de Salud Pùblica, 1er cuatrimestre, 2010.
Dra Aracama Zorraquìn, S. Dr. Ardigò, R.E. “Auditoria Mèdica clásica y moderna”
Editorial Dunken 2001.