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REGISTRACIÓN DEL PACIENTE El Paciente es: □ El dueño del seguro □ El parte responsable Información del Paciente: Primer Nombre: _______________________ Apellido: _______________________ Inicial: ___________________ Dirección: _____________________________________________________________________________________ Ciudad, Estado, Código Postal: ____________________________________________________________________ Teléfono de la casa: _________________ Teléfono del trabajo: _________________Ext.___ Celular: ____________ Fecha de nacimiento: ________________ Edad: _______ #Seguro Social_____________ #Licencia______________ Correo electrónico: __________________________ □Me gustaría recibir las correspondencias por correo electrónico Sección 2: Ocupación: ___________________________________ La posición del empleo: □ Tiempo completo □Medio tiempo □Retirado La posición del estudiante: □ Tiempo completo □Medio tiempo Correo electrónico: _____________________________ Información del Seguro Primario: Nombre del asegurador: _____________ Relación del asegurador: □ El mismo □ Esposo o Esposa □Nino □Otro #Seguro Social del asegurador: _____________________ Fecha de nacimiento del asegurador: _____________ Nombre del Empleador: __________________________ Nombre de la compañía de seguro: ______________ Dirección: _____________________________________ Dirección: __________________________________ Dirección 2: ____________________________________ Dirección 2: _________________________________ Cuidad, Estado, Código Postal: _____________________ Cuidad, Estado, Código Postal: _________________ Referido por: __________________________________ Contacto de la emergencia: _______________________ Historia Dental: Razón de la visita de hoy: ________________________ Dentista anterior: __________________________ Fecha de la visita dental pasada: __________ Fecha de las radiografías dentales pasadas :______________ Marque “Sí” o “No” para indicar si usted tiene actualmente o tenía previamente un de los siguientes: Mal aliento Si □ No □ Muerde los labios o las mejillas con regularidad Si □ No □ Sangrado de las encías Si □ No □ Ampollas en los labios o en la boca Si □ No □ Sequedad de la boca Si □ No □ Mastica en un lado de la boca Si □ No □ Rechina los dientes Si □ No □ Recolección de alimentos entre los dientes Si □ No □ Respiración por la boca Si □ No □ Encías hinchadas o sensibles Si □ No □ Tratamiento de ortodoncia Si □ No □ Dolor de la mandíbula o cansancio Si □ No □ Dolor alrededor de la oído Si □ No □ Periodontal (de las encías) tratamiento Si □ No □ Sensibilidad al frío Si □ No □ Sensibilidad al calor Si □ No □ Ha experimentado: Crujido o chasquido de la mandíbula? Dificultad en abrir o cerrar la boca? Se siente nervioso acerca de tener tratamiento dental? ¿Alguna vez ha tenido una mala experiencia en un consultorio dental? Si □ Si □ Si □ Si □ No □ No □ No □ No □ HISTORIAL MEDICO Nombre del Paciente: ____________________________Fecha de Nacimiento: _________________ Aunque el Personal dental trate principalmente el área dentro y alrededor de la boca, esta es una parte de su cuerpo. Los problemas de salud que usted tenga, o la medicina que usted tome, podrían tener una interrelación importante con la odontología que usted reciba. Gracias por contestar las siguientes preguntas. ¿Está usted bajo cuidado médico ahora? ¿Ha sido usted hospitalizado/a o ha tenido alguna operación mayor? ¿Ha tenido usted un accidente grave de cabeza o cuello? ¿Toma usted cualquier medicina, píldoras, o drogas? ¿Toma usted, o ha tomado, Phen o Redux? ¿Está usted en una dieta especial? ¿Usa usted tabaco? ¿Usa usted sustancias controladas? □Si □No Si, explica por favor:__________________________ □Si □No Si, explica por favor:__________________________ □Si □No Si, explica por favor:__________________________ □Si □No Si, explica por favor:__________________________ ___________________________________________________ □Si □No □Si □No □Si □No Las mujeres: ¿Está usted Embarazada/Tratando de quedar embarazada? □Si □No ¿Toma anticonceptivos orales? □Si □No ¿Está usted lactando? □Si □No ¿Es usted alérgico? □Aspirina □Penicilina □Codeína □Acrílico □Metal □Látex □Anestésicos Locales □Otras alegrías Si, explique por favor: ________________________________________________________________________ ¿Tiene usted, o ha tenido algunas de las siguientes enfermedades? Sida/HIV Positiva Enfermedad de Alzheimer Anaphylaxis Anemia Angina Artritis/Gota Válvula Artificial del corazón Coyuntura Artificial Asma Enfermedad de la sangre Transfusión de sangre Problema Respiratorio Hematomas Fácilmente Cáncer Quimioterapia Dolor de pecho Llagas del frio/Ampollas de fiebre Desorden congenito del corazón Convulsiones ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No Medicina de Cortisona Diabetes Adicción a las drogas Falta de respiración fácilmente Enfisema Epilepsia o Convulsiones Excesivo sangramiento Sed excesiva Desmayos/Mareo Tos frecuente Diarrea frecuente Dolores de cabeza frecuente Herpes genital Glaucoma Fiebre del heno Ataque del corazón/ Fracaso Soplo Marcapaso Problema del corazón/Enfermo ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No Hemofilia Hepatitis A Hepatitis B o C Herpes Presión Alta Urticaria o Sarpullido Hipoglicemia Latido Irregular del corazón Problemas del riñón Leucemia Enfermedad del hígado Presión baja Enfermedad del pulmón Válvula mitral Dolor en la mandíbula Enfermedad de paratiroides Cuidado siquiátrico Tratamiento de la Radiación Perdida reciente del peso ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No Diálisis renal Fiebre rumatica Reumatismo Fiebre escarlata Culebrilla Enfermedad de la célula de la hoz Problema de sinositis Espina bífida Enfermedad estomacar/ intestinal Derrame Cerebral Hinchazón de los miembros Tiroides Amígdalas Tuberculosis Tumores o Crecimientos Ulcera Enfermedad veneral Ictencia amarilla Ha tenido usted alguna enfermedad grave no descrita arriba? □Si □No Si, explicar por favor: ______________________ Comentarios:____________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Doy conocimiento, que las preguntas en este formulario las he contestado correctamente. Entiendo que dar información incorrecta puede ser peligroso a mi salud (o la del paciente). Es mi responsabilidad de informar al Paciente, Padre, u oficina dental de cualquier cambio de la condición médica. Firma del paciente, padre, o represente legal: ____________________________________Fecha:_________________ ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ?Si ?No ¿ALGUNA VEZ HA TOMADO ALGUNA DE LA SIGUIENTES? Nombre Genético Marca Actonel Boniva Fosamax Fosamax Plus D Skelid Didronel Risedronate Ibandronate Alendronate Alendronate Tiludronate Etidronate Nombre Genético Marca Aredia Zometa Bonefos Pamidronate Zolendronic Acid Clodronate NO Fecha:________________ Firma de Paciente: ___________________ CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA EL USO Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA Con mi consentimiento, Gables Sedation Dentistry, P.A. Podría usar y divulgar información de salud protegida (PHI) sobre mí para llevar a cabo el tratamiento, pago y operaciones de salud (TPO). Por favor refiérase a la Gables Sedation Dentistry, P. A. Aviso de prácticas de privacidad para obtener una descripción más completa de tales usos y divulgaciones. Tengo el derecho de revisar el Aviso de Prácticas de Privacidad antes de firmar este consentimiento. Gables Sedation Dentistry, P.A. Se reserva el derecho de modificar este Aviso de Prácticas de Privacidad en cualquier momento. Una copia Notificación de prácticas de privacidad se pueden obtener mediante el envío de una solicitud por escrito a Gables Sedation Dentistry, PA Oficial de Privacidad, Caroline Fornaris, en la 5727 SW 24th Street, Miami, FL 33155. Con mi consentimiento, Gables Sedation Dentistry, P.A. puede llamar a mi casa u otro lugar designado y dejar un mensaje en el correo de voz o en persona en referencia a todos los elementos que ayudan a la práctica tratamiento, pago y operaciones de atención de salud, tales como recordatorios de citas, asuntos de seguros y cualquier llamada relacionada con mi cuidado clínico, incluyendo resultados de laboratorio, entre otros. Con mi consentimiento, Gables Sedation Dentistry, P.A. puede enviar por correo a mi casa o cualquier otro lugar designado artículos que les ayude en la realización de las operaciones de tratamiento, pago y atención de salud, tales como tarjetas de recordatorio de citas y estados de cuenta de los pacientes. Con mi consentimiento, Gables Sedation Dentistry, P.A. puede enviar un email a mi casa u otro lugar designado artículo que les ayude en la realización de las operaciones de tratamiento, pago y atención de salud, tales como tarjetas de recordatorio de citas y declaraciones. Yo tengo el derecho de solicitar que Gables Sedation Dentistry, PA restringa cómo se usa o divulga mi información de salud protegida para llevar a cabo el tratamiento, pago y operaciones de atención médica. Sin embargo, la práctica no está obligada a aceptar mis restricciones solicitadas, pero si lo hace, está obligada por este acuerdo. Al firmar este formulario, estoy concediendo Gables Sedation Dentistry, P.A. uso y divulgación de mi información de salud protegida para llevar a cabo el tratamiento, pago y operaciones de atención de salud. Puedo revocar mi consentimiento por escrito, salvo en la medida en que la práctica ya ha hecho divulgaciones por atenerse a mi consentimiento previo. Si no firmo este consentimiento, Gables Sedation Dentistry, P.A. podrá negarse a proporcionar tratamiento para mí. ________________________________ _____________________ Firma del Paciente o represente legal Fecha _____________________________________ Imprima Nombre del Paciente o represente legal _______________________________________ Nombre del Paciente (si es diferente de la firma)