Download El Paciente es: El dueño del seguro El parte responsable Nombre

REGISTRACIÓN DEL PACIENTE
El Paciente es:
□ El dueño del seguro
□ El parte responsable
Información del Paciente:
Primer Nombre: _______________________ Apellido: _______________________ Inicial: ___________________
Dirección: _____________________________________________________________________________________
Ciudad, Estado, Código Postal: ____________________________________________________________________
Teléfono de la casa: _________________ Teléfono del trabajo: _________________Ext.___ Celular: ____________
Fecha de nacimiento: ________________ Edad: _______ #Seguro Social_____________ #Licencia______________
Correo electrónico: __________________________ □Me gustaría recibir las correspondencias por correo electrónico
Sección 2:
Ocupación: ___________________________________
La posición del empleo: □ Tiempo completo □Medio tiempo □Retirado
La posición del estudiante: □ Tiempo completo □Medio tiempo
Correo electrónico: _____________________________
Información del Seguro Primario:
Nombre del asegurador: _____________ Relación del asegurador: □ El mismo □ Esposo o Esposa □Nino □Otro
#Seguro Social del asegurador: _____________________ Fecha de nacimiento del asegurador: _____________
Nombre del Empleador: __________________________ Nombre de la compañía de seguro: ______________
Dirección: _____________________________________ Dirección: __________________________________
Dirección 2: ____________________________________ Dirección 2: _________________________________
Cuidad, Estado, Código Postal: _____________________ Cuidad, Estado, Código Postal: _________________
Referido por: __________________________________ Contacto de la emergencia: _______________________
Historia Dental:
Razón de la visita de hoy: ________________________ Dentista anterior: __________________________
Fecha de la visita dental pasada: __________ Fecha de las radiografías dentales pasadas :______________
Marque “Sí” o “No” para indicar si usted tiene actualmente o tenía previamente un de los siguientes:
Mal aliento
Si □ No □
Muerde los labios o las mejillas con regularidad Si □ No □
Sangrado de las encías
Si □ No □
Ampollas en los labios o en la boca
Si □ No □
Sequedad de la boca
Si □ No □
Mastica en un lado de la boca
Si □ No □
Rechina los dientes
Si □ No □
Recolección de alimentos entre los dientes
Si □ No □
Respiración por la boca
Si □ No □
Encías hinchadas o sensibles
Si □ No □
Tratamiento de ortodoncia Si □ No □
Dolor de la mandíbula o cansancio
Si □ No □
Dolor alrededor de la oído Si □ No □
Periodontal (de las encías) tratamiento
Si □ No □
Sensibilidad al frío
Si □ No □
Sensibilidad al calor
Si □ No □
Ha experimentado:
Crujido o chasquido de la mandíbula?
Dificultad en abrir o cerrar la boca?
Se siente nervioso acerca de tener tratamiento dental?
¿Alguna vez ha tenido una mala experiencia en un consultorio dental?
Si □
Si □
Si □
Si □
No □
No □
No □
No □
HISTORIAL MEDICO
Nombre del Paciente: ____________________________Fecha de Nacimiento: _________________
Aunque el Personal dental trate principalmente el área dentro y alrededor de la boca, esta es una parte de su cuerpo. Los problemas de
salud que usted tenga, o la medicina que usted tome, podrían tener una interrelación importante con la odontología que usted reciba.
Gracias por contestar las siguientes preguntas.
¿Está usted bajo cuidado médico ahora?
¿Ha sido usted hospitalizado/a o ha tenido alguna
operación mayor?
¿Ha tenido usted un accidente grave de cabeza o
cuello?
¿Toma usted cualquier medicina, píldoras, o drogas?
¿Toma usted, o ha tomado, Phen o Redux?
¿Está usted en una dieta especial?
¿Usa usted tabaco?
¿Usa usted sustancias controladas?
□Si □No Si, explica por favor:__________________________
□Si □No Si, explica por favor:__________________________
□Si □No Si, explica por favor:__________________________
□Si □No Si, explica por favor:__________________________
___________________________________________________
□Si □No
□Si □No
□Si □No
Las mujeres:
¿Está usted Embarazada/Tratando de quedar embarazada? □Si □No ¿Toma anticonceptivos orales? □Si □No
¿Está usted lactando? □Si □No
¿Es usted alérgico?
□Aspirina
□Penicilina
□Codeína
□Acrílico
□Metal □Látex
□Anestésicos Locales
□Otras alegrías Si, explique por favor: ________________________________________________________________________
¿Tiene usted, o ha tenido algunas de las siguientes enfermedades?
Sida/HIV Positiva
Enfermedad de Alzheimer
Anaphylaxis
Anemia
Angina
Artritis/Gota
Válvula Artificial del corazón
Coyuntura Artificial
Asma
Enfermedad de la sangre
Transfusión de sangre
Problema Respiratorio
Hematomas Fácilmente
Cáncer
Quimioterapia
Dolor de pecho
Llagas del frio/Ampollas de fiebre
Desorden congenito del corazón
Convulsiones
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Medicina de Cortisona
Diabetes
Adicción a las drogas
Falta de respiración fácilmente
Enfisema
Epilepsia o Convulsiones
Excesivo sangramiento
Sed excesiva
Desmayos/Mareo
Tos frecuente
Diarrea frecuente
Dolores de cabeza frecuente
Herpes genital
Glaucoma
Fiebre del heno
Ataque del corazón/ Fracaso
Soplo
Marcapaso
Problema del corazón/Enfermo
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Hemofilia
Hepatitis A
Hepatitis B o C
Herpes
Presión Alta
Urticaria o Sarpullido
Hipoglicemia
Latido Irregular del corazón
Problemas del riñón
Leucemia
Enfermedad del hígado
Presión baja
Enfermedad del pulmón
Válvula mitral
Dolor en la mandíbula
Enfermedad de paratiroides
Cuidado siquiátrico
Tratamiento de la Radiación
Perdida reciente del peso
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Diálisis renal
Fiebre rumatica
Reumatismo
Fiebre escarlata
Culebrilla
Enfermedad de la célula de la hoz
Problema de sinositis
Espina bífida
Enfermedad estomacar/ intestinal
Derrame Cerebral
Hinchazón de los miembros
Tiroides
Amígdalas
Tuberculosis
Tumores o Crecimientos
Ulcera
Enfermedad veneral
Ictencia amarilla
Ha tenido usted alguna enfermedad grave no descrita arriba? □Si □No Si, explicar por favor: ______________________
Comentarios:____________________________________________________________________________________________
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Doy conocimiento, que las preguntas en este formulario las he contestado correctamente. Entiendo que dar información incorrecta puede ser
peligroso a mi salud (o la del paciente). Es mi responsabilidad de informar al Paciente, Padre, u oficina dental de cualquier cambio de la
condición médica.
Firma del paciente, padre, o represente legal: ____________________________________Fecha:_________________
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¿ALGUNA VEZ HA TOMADO ALGUNA DE LA SIGUIENTES?
Nombre Genético
Marca
Actonel
Boniva
Fosamax
Fosamax Plus D
Skelid
Didronel
Risedronate
Ibandronate
Alendronate
Alendronate
Tiludronate
Etidronate
Nombre Genético
Marca
Aredia
Zometa
Bonefos
Pamidronate
Zolendronic Acid
Clodronate
 NO
Fecha:________________ Firma de Paciente: ___________________
CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA EL USO Y DIVULGACIÓN DE
INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA
Con mi consentimiento, Gables Sedation Dentistry, P.A. Podría usar y divulgar información de salud protegida (PHI)
sobre mí para llevar a cabo el tratamiento, pago y operaciones de salud (TPO). Por favor refiérase a la Gables Sedation
Dentistry, P. A. Aviso de prácticas de privacidad para obtener una descripción más completa de tales usos y
divulgaciones.
Tengo el derecho de revisar el Aviso de Prácticas de Privacidad antes de firmar este consentimiento. Gables Sedation
Dentistry, P.A. Se reserva el derecho de modificar este Aviso de Prácticas de Privacidad en cualquier momento. Una
copia Notificación de prácticas de privacidad se pueden obtener mediante el envío de una solicitud por escrito a Gables
Sedation Dentistry, PA Oficial de Privacidad, Caroline Fornaris, en la 5727 SW 24th Street, Miami, FL 33155.
Con mi consentimiento, Gables Sedation Dentistry, P.A. puede llamar a mi casa u otro lugar designado y dejar un mensaje
en el correo de voz o en persona en referencia a todos los elementos que ayudan a la práctica tratamiento, pago y
operaciones de atención de salud, tales como recordatorios de citas, asuntos de seguros y cualquier llamada relacionada
con mi cuidado clínico, incluyendo resultados de laboratorio, entre otros.
Con mi consentimiento, Gables Sedation Dentistry, P.A. puede enviar por correo a mi casa o cualquier otro lugar
designado artículos que les ayude en la realización de las operaciones de tratamiento, pago y atención de salud, tales como
tarjetas de recordatorio de citas y estados de cuenta de los pacientes.
Con mi consentimiento, Gables Sedation Dentistry, P.A. puede enviar un email a mi casa u otro lugar designado artículo
que les ayude en la realización de las operaciones de tratamiento, pago y atención de salud, tales como tarjetas de
recordatorio de citas y declaraciones. Yo tengo el derecho de solicitar que Gables Sedation Dentistry, PA restringa cómo
se usa o divulga mi información de salud protegida para llevar a cabo el tratamiento, pago y operaciones de atención
médica. Sin embargo, la práctica no está obligada a aceptar mis restricciones solicitadas, pero si lo hace, está obligada por
este acuerdo.
Al firmar este formulario, estoy concediendo Gables Sedation Dentistry, P.A. uso y divulgación de mi información de
salud protegida para llevar a cabo el tratamiento, pago y operaciones de atención de salud.
Puedo revocar mi consentimiento por escrito, salvo en la medida en que la práctica ya ha hecho divulgaciones por
atenerse a mi consentimiento previo. Si no firmo este consentimiento, Gables Sedation Dentistry, P.A. podrá negarse a
proporcionar tratamiento para mí.
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Firma del Paciente o represente legal
Fecha
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Imprima Nombre del Paciente o represente legal
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Nombre del Paciente (si es diferente de la firma)