Download CONSENTIMIENTO INFORMADO

MINISTERIO DE SALUD
ISTITUTO ESPECIALIZADO DE SALUD MENTAL “HONORIO DELGADO – HIDEYO NOGUCHI”
Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia, y Atención Especializada de Niños y Adolescentes
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INGRESO A PROGRAMAS
TERAPEUTICOS
Nombre del paciente:...................................................................................... H.C:.............................
Nombre responsable del paciente:..........................................................................................................
DNI:.......................................................Teléfono:..................................................................................
Parentesco: Padre
Madre ......................................................................................................
Tutor(a)
...........................................................Otro:.................................................................
1.- La persona que suscribe el presente documento acepta
voluntariamente el ingreso de ................................................... a uno
de los programas terapéuticos que nos ofrecen.
2.-Tanto paciente como persona responsable hemos recibido
información completa del médico tratante, sobre los beneficios,
procedimientos, riesgo y responsabilidad que implica participar en
el programa terapéutico elegido.
3.-Tanto paciente como persona responsable nos comprometemos a
cumplir las recomendaciones inherentes a cada programa
terapéutico.
Persona responsable
Nombre:.........................................
Firma:.............................................
Fecha:.............................................
4.- Expresamos, paciente y persona responsable, nuestro
derecho a retirarnos del programa terapéutico en cualquier
momento.
5.- Tanto paciente como persona responsable hemos recibido
las garantías para que el derecho a la privacidad y
confidencialidad se cautelen durante la participación en el
programa terapéutico
6.- La persona responsable se compromete a restituir o reparar
los daños al patrimonio institucional derivados de la
participación en el programa terapéutico.
Médico tratante
Nombre:.........................................
Firma:.............................................
Fecha:............................................
PROGRAMAS TERAPEUTICOS
PROGRAMA
RESPONSABLE
1.-Programa de entrenamiento terapéutico grupal(ETG)
Dr. Héctor Tovar
2.-Programa de atención integral trastornos de conducta alimentaría.
Dr. Rolando Pomalima
3.-Programa de fracaso escolar y déficit de atención con hiperactividad
Dr. Rolando Pomalima
4.-Taller de trastornos de ansiedad
Dra. Roxana Vivar
5.-Programa de maltrato infantil y abuso sexual
Dr. Rolando Pomalima
6.- Terapia familiar
Dr. Yuri Cutipe – Ps. Silvia Salazar
7.-Taller de psicoterapia grupal
Dra. Roxana Vivar
8.-Taller de esquizofrenia
Dr. José Valverde
9.-Taller de adicciones
Dr. Enrique Macher
10.-Taller escuela para padres
Dr. José Valverde
11.-Taller de psicoterapia grupal
Dr. José Valverde
12.-Taller de depresión
Dr. José Valverde
Nota: Marcar x en el programa correspondiente
PROGRAMA
RESPONSABLE
1.-Programa de entrenamiento terapéutico grupal(ETG)
Dr. Héctor Tovar Pacheco
2.-Programa de atención Integral trastorno de conducta alimentaría.
Dr. Rolando Pomalima
3.-Programa de fracaso escolar y déficit de atención con hiperactividad
Dr. Rolando Pomalima
4.-Taller de trastornos de ansiedad
Dra. Roxana Vivar
5.-Programa de maltrato infantil y abuso sexual
Dr. Rolando Pomalima.
6.- Terapia Familiar
Dr. Cutipe
6.-Taller de psicoterapia grupal Dra. Vivar
Dra. Roxana Vivar
7.-Taller de esquizofrenia
Dr. José Valverde
8.-Taller de adicciones
Dr. Enrique Macher
9.-Taller de escuela para padres
Dr. José Valverde
10.-Taller de psicoterapia de grupo Dr Valverde
Dr. José Valverde
11.-Taller de depresión
Dr. José Valverde
Nota: Marcar x en el programa correspondiente
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