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T-1
La insuficiencia renal crónica (IRC) se define como la reducción lenta y progresiva de la
filtración glomerular, que se asocia a medida que avanza a la pérdida de las restantes funciones
del riñón, que determinará en su período final una situación clínica característica conocida como
fase urémica o fase terminal de la insuficiencia renal crónica y que necesita tratamiento
sustitutivo (diálisis o trasplante renal) para que el paciente no muera.1,2
En la IRC y en los pacientes en diálisis hay múltiples factores que alteran la función cardiaca y
son las complicaciones cardiovasculares la principal causa de muerte en estos pacientes.3 Estas
complicaciones son a causa de cambios morfológicos importantes, la hipertrofia ventricular, la
isquemia miocárdica y la infiltración amiloidea del miocardio o una combinación de estas. Las
alteraciones morfológicas cardiovasculares se deben a cambios en la remodelación y la fibrosis
miocárdica que constituye la mayor incidencia en la enfermedad renal crónica y a la enfermedad
macrovascular que provoca la ateroesclerosis.4,5.
Las alteraciones cardiovasculares en la IRC, señalan algunos autores,1,3 suele estar presente
antes del comienzo del tratamiento con diálisis.
Sin embargo, ya con el tratamiento dialítico la prevalencia de complicaciones cardiovasculares
es elevada, también por la presencia de indicadores de riesgo habituales para la aparición de
ateroesclerosis (hipertensión arterial, las anomalías del metabolismo del fósforo y calcio,
hiperparatiroidismo secundario y la calcificación cardiovascular).1,2
Las complicaciones cardiovasculares que se señalan entre las más frecuentes son: la hipertrofia
ventricular izquierda, las arritmias, el derrame pericárdico o la pericarditis, calcificaciones de las
válvulas mitrales y aórticas y la hipertensión arterial.6-9
Múltiples son los estudios realizados10-14 en pacientes adultos con ICR y enfermedad
cardiovascular, pero en niños y adolescentes se encuentran pocos reportes en la literatura
médica.15,16 Con este trabajo nos proponemos conocer cómo la IRC y la hemodiálisis influyen en
la aparición de alteraciones en el aparato cardiovascular.
Métodos
El universo de nuestro trabajo está constituido por 20 pacientes con edades comprendidas entre 5
y 19 años, con insuficiencia renal crónica terminal pendientes de trasplante renal, a los que se les
está efectuando hemodiálisis 3 veces por semana. A este grupo de pacientes se le aplica un
protocolo de estudio del aparato cardiovascular que incluye examen físico y estudios no
1
invasivos, para determinar las alteraciones cardiovasculares a largo plazo que se presentan en
este grupo de pacientes. Es un estudio descriptivo, observacional y transversal.
Se confecciona un modelo de encuesta computadorizable que se aplicó a cada una de las
historias clínicas por uno de los autores (NGCC). El resultado de los estudios
electrocardiográficos, telecardiográficos y ecocardiográficos se evaluaron por 2 de los autores
(NGCC y FCG).
Se utilizaron los siguientes equipos de diagnóstico:
Estetoscopio convencional, esfigmomanómetro aneroide, electrocardiógrafo de superficie
convencional, equipo de radiografía Standard Siemens 500 NA y ecocardiógrafo Aloka con
Doppler color.
La información se obtuvo en modelos computables y los datos se codificaron e introdujeron en
una base de datos creada en el sistema de gestión de una computadora Pentium con métodos
estadísticos.
Los resultados se presentan en cuadros estadísticos de frecuencia y tanto por ciento y se utilizan
gráficos en algunas ocasiones.
Resultados
En la tabla 1 se describen los datos obtenidos en el examen físico cardiovascular, donde
sobresale la presencia de soplos en 14 pacientes (70 %), la hipertensión arterial en 12 pacientes
para el 60% y un 3er. ruido izquierdo en el 45 % de los casos. Es menester señalar que todos los
estudios con inclusión del examen físico, se realizaron el día previo a la hemodiálisis donde hay
niveles de volumen circulantes elevados.
Tabla 1
Las alteraciones electrocardiogáficas encontradas en el grupo de pacientes estudiados (fig.)
fueron 10 con hipertrofia ventricular izquierda para el 50 % de los casos, solo 3 pacientes
presentaron arritmias (2 bradicardias y 1 taquicardia).
Fig.
En el estudio telecardiográfico (tabla 2) se observa que la congestión pulmonar está presente en
12 pacientes que representan el 60 % de los casos y el 50 % muestra índice cardiotorácico
aumentado. Llama la atención la presencia del botón aórtico prominente en 3 casos, que en la
infancia y la adolescencia sólo se observa si existe una afección cardiovascular localizada en la
salida de la aorta.
Tabla 2
2
Las alteraciones ecocardiográficas (tabla 3) corroboran el 50 % de los pacientes con hipertrofia
ventricular izquierda ya señalada en los estudios telecardiográficos y electrocardiográficos; el
derrame pericárdico está presente en 8 pacientes para el 40 % de los casos. La dilatación de
aurícula izquierda está presente en 13 pacientes (65 %).
Tabla 3
En la tabla 4 vemos la relación entre lípidos sanguíneos y alteraciones cardiovasculares donde
existen solamente 2 pacientes con colesterol mayor que 6,7 mmol/L con 6 alteraciones
cardiovasculares y un corazón sano. En cuanto a la relación hemoglobina y alteraciones
cardiovasculares en todos los pacientes se detectó anemia, pero se relacionó con hemoglobina
por debajo de 70 g/L donde de 12 pacientes solo 2 tienen corazón sano y de los 8 que tienen por
encima de 70 g/l no presentan alteraciones cardiovasculares 6 pacientes. En la relación tiempo de
hemodiálisis y alteraciones cardiovasculares de los 12 pacientes que llevan más de 1 año en
hemodiálisis solamente 3 tienen corazón sano.
Tabla 4
Discusión
Realizados los diferentes estudios a los 20 pacientes solamente 8 presentaron corazón sano el
resto tenía algún tipo de alteración cardiovascular. Las alteraciones cardiovasculares más
frecuentes fueron hipertensión arterial (HTA), hipertrofia ventricular izquierda (HVI), derrame
pericárdico, no así las arritmias referidas con relativa frecuencia en adultos.1,3,10
La HVI frecuente en nuestros pacientes y que pudiera estar presente antes de entrar estos a
hemodiálisis1,2,10,11,17,18 tienen función sistólica generalmente normal o incluso aumentada, pero
en algunos casos se detectó una mala función diastólica con disminución de la complianza de tal
manera que un incremento pequeño en el volumen del ventrículo izquierdo puede producir un
aumento importante de la presión y desencadenar edema pulmonar. El aumento de la masa
ventricular izquierda se correlaciona con la HTA también frecuente en nuestros pacientes.
El ecocardiograma corrobora la HVI ya planteada en el electrocardiograma en los mismos
pacientes, la presencia de dilatación de cavidades e insuficiencia valvulares que está en relación
con la sobrecarga de volumen y las cifras bajas de hemoglobina que además explica la presencia
de soplos constatada por el examen físico. En el día previo a la hemodiálisis se relaciona la
retención de azoados y sobrecarga de volumen. Debe señalarse como un dato significativo la
dilatación de aurícula izquierda presente en más de la mitad de los casos incluso en aquellos con
índice cardiotorácico normal que pudiera ser un parámetro a seguir estrechamente como
3
predictor de alteraciones cardiovasculares más severas (no encontramos datos de comparación en
la literatura médica).
Se ha descrito por muchos autores1,3,6,12.14,19.20 los efectos de la dislipidemia en las alteraciones
cardiovasculares del paciente en IRC principalmente en el adulto. En nuestro estudio se constató
que aquellos pacientes con colesterol elevado tienen una relación de alteraciones
cardiovasculares de 1: 6, mientras que los que mantuvieron cifras normal o baja la relación es 1:
3, no así en los que tienen los triglicéridos elevados que esta relación se mantiene igual que en
los que lo tienen normal o bajo, parámetro que se diferencia de lo descrito en el adulto. En la
relación hemoglobina y alteraciones cardiovasculares los pacientes que están por encima de
70g/l presentan la mayoría corazón sano.
En nuestro estudio existe una alta incidencia de alteraciones cardiovasculares en aquellos
pacientes que llevan más de un año en hemodiálisis, no así en los que llevan menos de un año,
por lo que puede concluirse que independientemente que los pacientes con IRC pueden presentar
importantes alteraciones cardiovasculares la diálisis es otro factor coadyuvante en la aparición e
incremento de estas alteraciones a pesar del tratamiento preventivo de los mismos, del uso de
bicarbonato en el líquido de diálisis, la ultrafiltración controlada y el aumento mínimo de peso
interdiálisis.3,5,8,10,14
Tabla 1. Examen físico cardiovascular
Examen físico cardiovascular
No
Soplos
14
HTA
12
3er. Ruido izquierdo
9
Ruidos apagados
4
%
70
60
45
20
4
Bradicardia
2
Ruidos arrítmicos
1
Taquicardia
1
10
5
5
TABLA 2.Alteraciones telecardiográficas
Telecardiograma
No
%
ICT normal
10
50
ICT aumentado
10
50
Congestión pulmonar
12
60
Rectificación TAP
9
45
Botón Ao prominente
3
15
Leyenda:
ICT = Índice cardiotorácico.
TABLA 3. Alteraciones ecocardiográficas
Derrame pericárdico
Ecocardiograma
F. Eyección - 55%
No
8
5
%
40
25
5
HVI
Dilatación VI
HVD
Dilatación VD
Insf. Tricúspid. ligera
Insf. mitral moderada
AI > 25
PPVI > 9mm
Leyenda:
10
5
2
2
2
4
13
6
50
25
10
10
10
20
65
30
VI = Ventrículo izquierdo.
HVD = Hipertrofia ventricular derecha.
VD = Ventrículo derecho.
AI = Aurícula izquierda.
PPVI = Pared posterior del ventrículo izquierdo.
TABLA 4. Relación entre lípidos sanguíneos, hemoglobina (Hb), tiempo (T) de
hemodiálisis y alteraciones cardiovasculares.
Alteraciones
No.
Corazón sano
18
7
42
2
1
6
10
3
26
10
5
22
Hb <70 g/L
12
2
36
>70 g/L
8
6
12
3
2
4
6-12 meses
5
3
7
>12 meses
12
3
37
Colesterol <6,7mmol/L
>6,7mmol/L
Triglicéridos <1,86
>1,86
T. hemodiál.: <6 meses
cardiovasculares
6
7