Download Índice Introducción Cerebelo 2.1. Regiones del cerebelo 2.2. Capas

Índice
1. Introducción
2. Cerebelo
2.1. Regiones del cerebelo
2.2. Capas de la corteza cerebelosa
2.3. Circuitos cerebelosos
2.4. Funciones del cerebelo
3. Ganglios Basales
4. Dopamina
5. Tratamientos
1.INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Parkinson es una enfermedad descrita por primera vez en el
año 1817 por el médico inglés James Parkinson que afecta al sistema nervioso
en el área encargada de coordinar el tono muscular, la actividad y los
movimientos.
Está formado por una combinación variable de temblor, rigidez, bradicinesia y
una alteración característica de la marcha y de la postura.
Los síntomas de la enfermedad de Parkinson se manifiestan a partir de que en
una zona del cerebro se produce una importante pérdida de neuronas
encargadas de controlar y coordinar los movimientos y el tono muscular.
La enfermedad de Parkinson es un trastorno crónico y progresivo que se
manifiesta por un parkinsonismo idiopático sin que existan signos de otra
afectación neurológica más difusa y pertenece a un grupo de trastornos que
tienen su origen en la degeneración y muerte de las neuronas, las células del
sistema nervioso, por lo que se puede considerar como una enfermedad
neurodegenerativa.
1.1 ASPECTOS SOCIALES:
La enfermedad de Parkinson suele comenzar en las etapas medias o avanzadas
de la vida y conduce con el tiempo a una incapacidad progresiva. Afecta a
todos los grupos étnicos, a los dos sexos por igual y es frecuente, con una
prevalencia del 1 a 2% en la población general, y del 2% en las personas
mayores de 65 años. Los signos del parkinsonismo son muy frecuentes en la
personas mayores; según un estudio reciente, un 15% de las personas con
edades entre los 65 y los 74 años, y más de la mitad de todos los mayores de
85, presentan en la exploración anomalías compatibles con un trastorno
extrapiramidal.
A nivel social, el aumento progresivo de la esperanza de vida, sobre todo en los
países más desarrollados, conllevará a un aumento significativo del número de
enfermos de parkinson en la sociedad.
Según un estudio publicado en la revista estadounidense Neurology el 30 de
Enero de 2007, el número de personas que padecen el mal de Parkinson se
duplicará en los próximos 25 años en quince de los países más poblados del
mundo, sobre todo en los menos desarrollados. Los autores de esta
investigación advierten también sobre los enormes desafíos que enfrentarán las
naciones cuya economía conoce un rápido crecimiento junto a una mayor
longevidad de la población, en especial en Asia, donde muchos países no están
preparados para afrontar la magnitud de este suceso. En los últimos años, los
recursos financieros y humanos han estado fundamentalmente dedicados a la
lucha contra el sida, la tuberculosis y el paludismo, según el doctor Ray Dorsey,
neurólogo de la Universidad de Rochester (Nueva York, noreste). Mientras las
enfermedades infecciosas han atraído la mayor atención, en realidad son las
patologías crónicas no transmisibles como el Parkinson, una enfermedad
neurodegenerativa, las que representarán los costos económicos y sociales más
pesados en los países en desarrollo. Dorsey y un equipo de investigadores
estudiaron proyecciones demográficas de los cinco países más grandes de
Europa occidental (Francia, España, Alemania, Reino Unido e Italia) así como de
las diez naciones más pobladas del mundo (China, India, Indonesia, Estados
Unidos, Brasil, Pakistán, Bangladesh, Nigeria, Japón y Rusia). Luego hicieron
proyecciones de prevalencia de la enfermedad por grupos de edad en cada uno
de esos países y concluyeron que el número de personas afectadas de
Parkinson en esos 15 países pasará de 4,1 a 8,7 millones de aquí al 2030.
Mientras el número de estos enfermos casi va a duplicarse en Estados Unidos a 610 000-, la progresión más fuerte se producirá en los países en vías de
desarrollo en Asia. De aquí al 2030, unos cinco millones de chinos sufrirán de
Parkinson.
1.2 ASPECTOS ECONÓMICOS
Más de 600 000 personas en España sufren la enfermedad de Parkinson y esta
cifra está en constante aumento debido al envejecimiento de la población.
Además, según un estudio reciente, los costes directos ligados al tratamiento
de esta enfermedad pueden alcanzar los 6.000 euros por paciente y año, lo que
hace de este mal una de las afecciones neurodegenerativas más costosas.
La sociedad paga un enorme precio por la enfermedad de Parkinson. De
acuerdo con la Fundación Nacional de Parkinson, cada paciente gasta un
promedio de 2.500 dolares anuales en medicamentos. Después de incluir como
factor las visitas a los médicos, los gastos de hogares para cuidar a personas
incapacitadas y la pérdida de ingresos, el coste total del Parkinson en EEUU se
estima
en
más
de
5,6
billones
de
dolares
anuales.
Las repercusiones socioeconómicas son muy importantes, pues al propio
proceso de la enfermedad hay que sumar el impacto psíquico, la merma en la
calidad de vida, la incapacidad laboral, la pérdida de habilidades sociales, la
carga física y psíquica de los cuidadores de estos pacientes y el enorme gasto
económico que conlleva la atención social y sanitaria de todas estas personas.
No son muchos los estudios de coste-efectividad realizados en la EP, a pesar de
que se trata de una enfermedad degenerativa incapacitante pero para la que
existe un potencial farmacológico importante y grandes avances en el
conocimiento de su fisiopatología. Seguramente, el advenimiento de las
técnicas quirúrgicas, con su elevado coste económico, propiciará el desarrollo
de
estudios
del
coste
económico
de
la
enfermedad.
En general, el grado de afectación y el estadío de la enfermedad, influyen
directamente en el coste sanitario de la EP. La presencia de síntomas
neuropsiquiátricos, como alucinaciones y confusión, se correlaciona con un
incremento en el uso de recursos sanitarios e incapacidad laboral, además de
con un aumento de la institucionalización de las personas afectadas.
En términos economicistas, tratar a un enfermo de parkinson sólo con
levodopa, un fármaco barato, sería una opción rentable. Si se utiliza sólo el
criterio de mejoría sintomática por unidad monetaria, los preparados de
levodopa no dejan duda alguna acerca de su superioridad. Un año de
tratamiento con levodopa cuesta 90 euros, con el agonista dopaminérgico
ropinirol,
360
euros.
Si se consideran las complicaciones motoras que produce el tratamiento crónico
con levodopa, los cálculos se complican. En este contexto, el tratamiento
farmacológico representa tan solo el 50% de los costes directos, que incluyen,
además de los fármacos, la hospitalización de pacientes con complicaciones
motoras, visitas médicas, fisioterapia y cuidados del paciente con enfermedad
de Parkinson avanzada. Además de los costes directos (900
euros/año/paciente) están los indirectos (incapacidad progresiva para trabajar,
complicaciones
tipo
neumonía,
y
cuidados
del
paciente).
Para hacer rentable el tratamiento de la enfermedad de Parkinson se deben
evitar las complicaciones motoras tardías, fuente de cuantiosos gastos y de una
gran pérdida en calidad de vida. Actualmente no hay más formas de evitar esas
complicaciones motoras del tratamiento crónico con levodopa (fenómenos ‘onoff’, discinesias, alteraciones cognitivas) que recurrir a nuevos tratamientos,
agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, pergolida, ropinirol, cabergolina,
pramipexol), inhibidores de la MAO-B (selegilina), o inhibidores de la catecol-Ometiltransferasa,
COMT
(entacapona).
El tratamiento y cuidados de un paciente con fluctuaciones motoras cuesta 7,3
veces más que el de un paciente sin ellas Por ello, la prevención de las
fluctuaciones motoras no sólo mejora la calidad de vida de los pacientes de
parkinson sino que contribuye también a la reducción de los costes totales. Así,
cuando se inicie el tratamiento de un paciente recién diagnosticado, debemos
pensar en el curso global de su enfermedad.
a. Epidemiología
La enfermedad de Parkinson afecta prácticamente por igual a hombres que a
mujeres. Existe en todas las razas y todos los continentes con ligeras
variaciones.
Es una enfermedad muy frecuente que afecta al 0.1 % de la población y suele
aparecer a partir de los 50 años. A partir de los 65 años de edad, el número de
afectados aumenta de tal manera que alcanza el 2%, es decir, que en un grupo
de 100 personas mayores de 65 años dos de ellas padecerán párkinson.
Es más frecuente en las personas mayores aunque en la actualidad se observa
cada vez con más frecuencia casos en edades más jóvenes, afectando
especialmente a las personas que se encuentran en el rango de edad de 40 a
70 años.
Se estima que hay unos 180 – 200 casos por cada 100.000 habitantes. En
España puede haber unos 100.000 afectados en este momento, y en la
Comunidad Valenciana alrededor de 10.000 personas afectadas de Parkinson.
b. Manifestaciones clínicas
Es característico que el temblor, de 4 a 6-Hz, sea más evidente en reposo y
empeore con el estrés emocional. Suele comenzar con movimientos rítmicos de
flexo-extensión de los dedos de la mano, o bien por movimientos de la mano o
del pie, o con movimientos rítmicos de prono-supinación del antebrazo, y puede
afectar inicialmente solo a una extremidad o a las dos extremidades del mismo
lado, antes de generalizarse. También puede afectar a la boca y a la barbilla.
Sin embargo, en un 10 a 15% de los pacientes el temblor es más rápido (7 a 8Hz) y de tipo postural, recordando al temblor esencial familiar o benigno tanto
por su aspecto clínico como por u respuesta al tratamiento farmacológico.
La rigidez, definida como un aumento de la resistencia al movimiento pasivo, es
un signo clínico frecuente y es responsable de la postura flexionada que
adoptan muchos pacientes. No obstante, la manifestación mas incapacitante es
la bradicinesia (o, en su forma más grave, la acinesia), que consiste en lentitud
de los movimientos voluntarios asociado a disminución de los movimientos
automáticos, como el balanceo de los brazos al caminar. La expresión facial se
vuelve fija, las hendiduras palpebrales se ensanchan y el parpadeo es escaso.
Puede existir blefaroclono (aleteo de los párpados cuando están cerrados),
blefaroespasmo (cierre involuntario de los ojos) y caída de saliva por la boca.
La voz se vuelve hipofónica y poco modulada. La fuerza está conservada, pero
los movimientos finos y los movimientos alternos rápidos están alterados. La
combinación de temblor, rigidez y bradicinesia hace que en la escritura la letra
se vuelva pequeña, temblorosa y con frecuencia ilegible. Los pacientes tienen
dificultad para levantarse de la cama o de una butaca y tienden a adoptar una
postura en flexión cuando están de pie. Con frecuencia les cuesta hincar la
marcha y tienen que inclinarse cada vez más hacia delante hasta que consiguen
comenzar a caminar. La marcha es a pasos cortos, arrastrando los pies, sin
balanceo de los brazos e inestable (sobre todo en giros) y pueden tener
dificultades para detenerse. Algunos pacientes caminan con una marcha
festinante, es decir, con una velocidad cada vez mayor, para evitar caerse
debido a que su centro de gravedad ocupa una posición anormal.
Los reflejos de estiramiento muscular no se alteran y las respuestas plantares
son flexoras. La percusión repetida (a unos 2Hz) sobre la glabela produce un
parpadeo prolongado (signo de Myerson), a diferencia de la respuesta que
presentan los sujetos normales. Es frecuente la depresión y e las fases
avanzadas suele ser evidente la alteración de la función cognitiva, que llega
algunas veces a la demencia franca.
c. Etiología
Aunque aún no se conocen las causas, actualmente se cree que es de origen
multicausal: factores genéticos, mecanismos inmunológicos, tóxicos
ambientales o toxinas endógenas.
Se ha propuesto que una posible causa seria la exposición a toxinas
medioambientales aun no identificadas, quizá similares estructuralmente a la
MPTP (neurotoxina 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina). Esta exposición
podría haber ocurrido muchos años antes del comienzo de cualquier
manifestación clínica, porque los síntomas no aparecen hasta que el grado de
perdida celular por la exposición a toxinas y el envejecimiento natural afecta al
80% de la población celular original. Ciertas toxinas endógenas podrían
también desempeñar un papel, como factor único o adicional, en la patogenia
de la enfermedad. En concreto, la dopamina, un neurotransmisor normal, se
oxida rápidamente produciendo radicales libres, que pueden provocar la muerte
celular al oxidar diversos componentes celulares. Aunque el papel exacto de la
dopamina no se conoce, continúan acumulándose datos que relacionan la
enfermedad de Parkinson con las lesiones producidas por los radicales libres.
Aún no está del todo claro si existe un componente genético significativo en la
etiología de la enfermedad de Parkinson. Los primeros estudios e gemelos
monocigotos y bicigotos sugirieron que la enfermedad rara vez tenia una base
genética. Trabajos más recientes con estudios de PET (Tomografía por Emisión
de Positrones) han demostrado, sin embargo, que los gemelos asintomáticos
hijos de pacientes parkinsonianos presentan con frecuencia anomalías de la
captación de la dopamina en el estriado; esto sugiere que los factores genéticos
son importantes, aunque este hallazgo apareció por igual en gemelos
monocigotos y bicigotos. Actualmente se está intentando identificar el gen o
genes responsables de la enfermedad de Parkinson; recientemente se ha
comunicado el ligamiento al cromosoma 4q21-23 en una extensa familia italiana
con parkinsonismo autosómico dominante.
La lesión primaria en la enfermedad de Parkinson es la degeneración de unas
neuronas situadas en la zona de unión entre el cerebro y la médula espinal, el
tronco del encéfalo, particularmente las que se hallan en un núcleo llamado
sustancia negra y, de hecho, solo en una porción de este núcleo que se
denomina la parte compacta. La sustancia recibe este nombre porque algunas
neuronas de este núcleo se encargan de producir un pigmento que se llama
melanina y que le confiere una coloración oscura. En la enfermedad de
Parkinson se pierden dichas neuronas, por lo que la coloración del núcleo
palidece.
A medida que las neuronas pigmentadas de la sustancia negra desaparecen, se
deja de producir una sustancia denominada dopamina. La dopamina es un
aminoácido que, en el cerebro, actúa como neurotransmisor, es decir, es capaz
de transportar información desde un grupo de neuronas a otro a través de
mecanismos químicos y eléctricos. La dopamina se encarga de transmitir
información desde la sustancia negra a otras zonas del cerebro que forman
entre si un circuito de conexiones.
Como consecuencia de la degeneración de la sustancia negra disminuyen los
niveles de dopamina, apareciendo los trastornos característicos de la
enfermedad.
Los cerebros de pacientes con enfermedad de Parkinson presentan atrofia y
pérdida marcada de neuronas en la parte compacta de la sustancia negra
pigmentada y en el locus coeruleus mesencefálicos; y en el núcleo basal de
Meynert. La degeneración de la sustancia negra afecta a la via nigro-estriatal
dopaminérgica, produciendo una disminución del contenido de dopamina en el
cuerpo estriado. Esta última es la alteración neuroquímica característica de la
enfermedad.
También hay una pérdida de células en el globo pálido y en el putamen.
Se observan unos gránulos de inclusión intraneurales eosinofílicos (cuerpos de
Lewy) en los ganglios basales, tronco del encéfalo, médula espinal y ganglios
simpáticos, que no aparecen en otros trastornos parkinsonianos
En la enfermedad de Parkinson la pérdida de células dopaminérgicas en la
sustancia negra produce una depleción de dopamina en el estriado. Como la
dopamina activa los receptores excitadores de D1 en la vía directa y reprime los
receptores inhibidores D2 en la vía indirecta, su depleción tiene como
consecuencia una disminución de la actividad de la vía directa y un aumento de
la actividad de la vía indirecta, con la consiguiente disminución de la excitación
que el tálamo produce en la corteza motora. Otros neurotransmisores, como la
noradrenalina, también sufren depleción, originando unas consecuencias
clínicas aún no bien conocidas, pero que podrían contribuir a la aparición de
depresión.
2. EL CEREBELO
En pacientes con la enfermedad de Parkinson se ha encontrado una
hiperactivación en el cerebelo y la corteza motora y una hipoactivación en los
ganglios basales, sin embargo, la relación entre ambas no ha sido del todo
establecida. Todo apunta a que la hiperactivación del cerebelo y de la corteza
motora es un mecanismo de compensación de la hipoactivación de los ganglios
basales. Como se explica a continuación, el cerebelo está íntimamente
relacionado con la planificación y coordinación de la actividad muscular
esquelética y con mantener el equilibrio corporal.
El cerebelo no constituye más del 10% del volumen del cerebro, sin
embargo contiene más de la mitad de todas sus neuronas, que están
dispuestas en forma de unidades repetidas. A pesar de su regularidad
estructural, podemos diferenciar varias regiones y cada una de ellas recibe
proyecciones de diferentes zonas del cerebro y la médula espinal, y envía
proyecciones a distintos sistemas motores. De esto se desprende que las
distintas regiones realizan una misma función, solo que sobre diferentes
estructuras.
Este influye en los sistemas motores evaluando las disparidades entre
intención y acción y ajustando las operaciones de los centros motores de la
corteza cerebral y el tronco encefálico durante el desarrollo de un movimiento,
así como durante las repeticiones de ese mismo movimiento.
Tres aspectos de su organización acentúan esta función. En primer lugar, el
cerebelo recibe gran cantidad de información sobre fines, órdenes y señales de
retroalimentación asociados con la programación y ejecución (el número de
axones que penetran en el cerebro es 40 veces mayor al de los que salen). En
segundo lugar, las proyecciones eferentes están enfocadas hacia sistemas
promotores y motores de la corteza cerebral y el tronco encefálico que son
sistemas que controlan las interneuronas medulares y las neuronas motoras.
Por último, la transmisión sináptica en los módulos de circuito es modificable, lo
cual es muy importante para la adaptación y el aprendizaje motores.
Regiones del cerebelo
El cerebelo tiene tres regiones funcionalmente distintas. Está compuesto
por una capa externa de sustancia gris que constituye la corteza cerebelosa, y
por una sustancia blanca interna y tres núcleos profundos: el fastigal, el
interpuesto y el dentado. El interpuesto se divide a su vez en dos: el globoso y
el emboliforme.
El cerebelo está conectado a la cara dorsal del tronco cerebral por tres
pares de tractos simétricos: el pedúnculo cerebeloso inferior (compuestos
fundamentalmente por tractos que entran en el cerebelo desde el bulbo y la
médula, sobre todo tractos espinocerebeloso, vestibulocerebeloso y
reticulocerebeloso), el pedúnculo cerebeloso medio (compuesto por tractos que
llegan al cerebelo desde la protuberancia, es decir, tractos pontocerebelosos) y
el pedúnculo cerebeloso superior (formado por tractos que van de los núcleos
dentados del cerebelo al tálamo pasando por el núcleo rojo). El superior
contiene la mayoría de las proyecciones eferentes. Estas aferencias cerebelosas
se originan en los cuerpos celulares de los núcleos profundos pero hay una
excepción ya quelas células del lóbulo floculonodular (porción pequeña de la
corteza cerebelosa) envían proyecciones a los núcleos vestibulares externos e
internos del tronco encefálico.
La superficie del cerebelo presenta numerosas circunvoluciones paralelas
que se extienden de lado a lado. Dos cisuras transversales dividen el cerebelo
en tres lóbulos y dos cisuras longitudinales separan tres regiones
mediolaterales. Las cisuras delimitan una línea media conocida como vermis. A
cada lado del vermis están los dos hemisferios cerebelosos, cada uno de ellos
divididos en las regiones intermedia y lateral. Las tres regiones mediolaterales
del cuerpo del cerebelo (el vermis y las partes intermedia y lateral de los
hemisferios) y el lóbulo flocunolonodular reciben aferencias diferentes, envían
proyecciones a pares diferentes de los sistemas motores y representan
subdivisiones funcionales distintas.
Capas de la corteza cerebelosa
La corteza del cerebelo es una estructura sencilla de tres capas que consta
de tan sólo cinco tipos de neuronas: por un lado, las estrelladas, en cestillo, de
Purkinje y de Golgi, todas ellas inhibidoras; y por el otro, las células granulares
excitadoras.
La capa más externa de la corteza cerebelosa, o capa molecular, contiene
los cuerpos celulares de las células estrelladas y en cestillo, dispersas entre los
axones excitadores de las células granulares y las dendritas de las células de
Purkinje. Los axones de las células granulares de esta capa discurren paralelos
al eje mayor de las láminas por lo que se les denomina fibras paralelas. Las
dendritas de las neuronas de Purkinje están orientadas de forma perpendicular
a estos axones.
La siguiente capa es la capa de las células de Purkinje, que consta de una
sola capa de cuerpos de estas neuronas. Estas tienen unos cuerpos grandes y
sus dendritas se extienden en abanico hacia arriba (a la capa molecular),
mientras que sus axones se dirigen a la sustancia blanca subyacente hasta los
núcleos cerebelosos y proporcionan eferencias de la corteza cerebelosa. Estas
señales son inhibidoras mediadas por el neurotransmisor GABA.
La capa más interna denominada capa granular contiene un gran número
de neuronas granulares y unas pocas interneuronas de Golgi de mayor tamaño.
Los terminales bulbosos de las fibras musgosas entran en contacto con las
células granulares y las neuronas de Golgi de los complejos sinápticos
conocidos como glomérulos cerebelosos.
Circuitos cerebelosos
El cerebelo recibe dos tipos principales de aferencias, a través de las fibras
musgosas y trepadoras. Ambas establecen sinapsis excitadoras con las
neuronas cerebelosas, pero terminan de forma diferente en la corteza
cerebelosa produciendo diferentes patrones de activación en las neuronas de
las células de Purkinje.
El cerebelo consta de un arco principal (excitador) y de un arco secundario
(inhibidor). Los núcleos profundos del cerebelo poseen dos tipos básicos de
neuronas de proyección:
– Neuronas gabaérgicas (inhibidoras).
– Neuronas glutaminérgicas (excitadoras)
La acción de las neuronas de proyección varía en función de si le llegan
señales excitadoras (arco principal) o inhibidoras (arco secundario).
En el arco principal intervienen las fibras musgosas y trepadoras, que
terminan en las neuronas de los núcleos profundos. Las fibras musgosas tienen
su origen en núcleos de la médula espinal y el tronco encefálico y lleva
información sensitiva de la periferia e información de la corteza cerebral.
Mientras que las fibras trepadoras tienen su origen en núcleo de la oliva inferior
y transportan información somatosensitiva, visual o de la corteza cerebral.
Ambos tipos de fibras envían señales excitadoras a los núcleos profundos.
Arco principal.
El arco secundario pasa a través de la corteza cerebelosa, se sitúa en torno
a la célula de Purkinje. La célula de Purkinje tiene acción inhibitoria sobre los
núcleos profundos mediante sinapsis gabaérgicas. Este circuito regula el arco
principal. El arco secundario presenta un circuito excitador y otro inhibidor.
El circuito excitador, a su vez actúa por dos vías, una directa y otra
indirecta. En la vía directa intervienen las fibras trepadoras, que tienen efectos
sinápticos potentes sobre las neuronas de Purkinje. Esto se debe a que las
fibras trepadoras se enrollan alrededor de los cuerpos celulares y las dendritas
proximales de las neuronas de Purkinje estableciendo numerosos contactos
sinápticos. Cada potencial de acción genera una prolongada conductancia de
calcio, sensible al voltaje, en el soma y las dendritas de la célula de Purkinje.
Despolarización que produce un pico complejo (un pico inicial de gran amplitud
seguido de un estallido de gran frecuencia de potenciales de acción de menor
amplitud).
En la vía indirecta las fibras musgosas terminan en sinapsis excitadoras en
las dendritas de las células granulares de la capa granular. Actúan a través de
las fibras paralelas que recorren grandes distancias a lo largo del eje mayor de
las láminas cerebelosas en la capa molecular excitando a las células de Purkinje
del mismo plano transversal. Estas fibras paralelas producen un breve potencial
postsináptico excitador que genera un único potencial de acción. Por ello, se
necesita la suma espacial y temporal de las señales para activar la célula de
Purkinje. Las fibras paralelas
Por lo que respecta al circuito inhibidor del arco secundario, la neurona de
Purkinje es inhibida por las interneuronas estrelladas, en cestillo y de Golgi de
forma directa e indirecta.
En la directa, las células estrelladas y en cestillo son estimuladas por las
fibras paralelas (que han sido activadas anteriormente por las fibras musgosas)
produciendo la inhibición directamente sobre las neuronas de Purkinje. Mientras
que por la vía indirecta, la activación de las células de Golgi (por la activación
en las fibras paralelas), suprime la excitación de la fibra musgosa sobre las
células granulares durando menos las descargas sobre las fibras paralelas.
Modulan la activación de las células granulares por las fibras musgosas,
regulando la actividad de las células de Purkinje creando un circuito de
retroalimentación negativa para las células granulares.
Arco secundario.
Las fibras musgosas y trepadoras responden de forma muy diferente a la
estimulación sensitiva y durante la actividad motora. La actividad espontanea
de las fibras musgosas produce una corriente constante de picos sencillos en
las células de Purkinje. Los estímulos somatosensitivos, vestibulares y sensitivos
de otro tipo cambian la frecuencia de los picos sencillos, que puede llegar a ser
de varios cientos por segundo. Los movimientos voluntarios de los ojos o las
extremidades también se asocian en un cambio importante en la frecuencia que
puede codificar fácilmente la magnitud y duración de los estímulos periféricos o
de los comportamientos generados por la vía central.
Por otra parte, las fibras trepadoras se activan de forma espontanea a
ritmos muy bajos y solo cambian ligeramente mediante estímulos sensitivos o
durante el movimiento activo. La frecuencia de los picos complejos en las
células de Purkinje rara vez supera 1 a 3 segundos, estas frecuencias al ser tan
bajas no pueden transportar por sí mismas una información importante sobre la
magnitud de los estímulos o el comportamiento naturales.
Pese a la baja frecuencia de su descarga, las fibras trepadoras pueden
alterar la del cerebelo mediante la regulación del efecto sináptico de las fibras
paralelas a las células de Purkinje de dos maneras. En primer lugar, los
potenciales de acción de las fibras trepadoras reducen ligeramente la intensidad
de las aferencias desde las fibras paralelas a la célula de Purkinje. En segundo
lugar, la actividad de las fibras trepadoras puede inducir una depresión selectiva
a largo plazo de la actividad sináptica de las fibras paralelas que se activan a la
vez. Este efecto de la fibra trepadora sobre la transmisión de las señales de la
fibra musgosa, la célula granular y la fibra paralela a través de la célula de
Purkinje puede ser importante para la función desempeñada por el cerebelo en
el aprendizaje motor.
Funciones del cerebelo
La idea actual de la función cerebelosa es que el cerebelo realiza funciones
muy diversas que complementan o ayudan al cerebro y muchas de ellas
implican la planificación y coordinación de la actividad muscular esquelética y
mantener el equilibrio corporal.
La consecución de estos movimientos coordinados se debe a la actividad
cerebelosa añadida a la actividad cerebral. Los impulsos del cerebro iniciarían la
acción, pero los del cerebelo sinergizan y combinan las contracciones y
relajaciones de los diversos músculos una vez que ha comenzado. Los impulsos
de las áreas de control motor del cerebro recorren el tracto corticoespinal y
llegan por los nervios periféricos al tejido muscular esquelético. Al mismo
tiempo, pasan los impulsos al cerebelo. El cerebelo compara las órdenes
motoras del cerebro con la información que le llega de los receptores del
musculo (propiocepción). Usando los “mapas sensitivos” del cuerpo, el cerebelo
compara el movimiento pretendido con el estado real del cuerpo y su posición o
movimiento actual. Los impulsos pasan después del cerebelo al cerebro y al
tejido muscular para ajustar o coordinar los movimientos y producir la acción
pretendida.
Además, el cerebelo participa cuando una persona se está planteando
realizar cierta actividad, de forma que se prepara para el movimiento posterior.
Algunos fisiólogos consideran que la planificación y coordinación del
movimiento es la principal función del cerebelo.
Las enfermedades cerebelosas (absceso, hemorragia, tumores,
traumatismos, etc.) producen ciertos síntomas característicos. Predominan en
ellos ataxia (incoordinación muscular), hipotonía, temblor y trastornos de la
marcha y del equilibrio. La perdida de función cerebelosa no origina parálisis.
La función cerebelosa se puede resumir en:
1. Actúa con la corteza cerebral para producir movimientos hábiles,
coordinando las actividades de grupos de músculos.
2. Ayuda a mantener la postura. Funciona por debajo del nivel de
conciencia para hacer movimientos suaves en vez de espasmódicos,
continuos en vez de temblorosos y efectivos y coordinados en vez de
inefectivos, torpes e incoordinados.
3. Controla los músculos esqueléticos para mantener el equilibrio.
4. Coordina la información sensitiva entrante y actúa por otros medios
para completar y ayudar en diversas funciones al cerebro.
Con todo ello, no es de extrañar que en los pacientes con Parkinson se
intente contrarrestar el mal funcionamiento que se produce en los ganglios
basales con una hiperactividad del cerebelo con el fin de compensar las
acciones.
3.GLANGLIOS BASALES
Los ganglios basales, al igual que el cerebelo, constituyen otro sistema motor
accesorio que no funciona por sí mismo, sino siempre en íntima relación con la
corteza cerebral y el sistema motor corticospinal.
Los ganglios basales son un amplio grupo de núcleos localizados en el
telencéfalo, pero con represtación en el diencéfalo y el tronco encefálico. La
porción de los ganglios basales del telencéfalo constituye el cuerpo estriado,
formado por el núcleo caudado y el putamen, y el globo pálido. Estos núcleos
telencefálicos están interconectados con otras estructuras de los ganglios
basales, el núcleo subtalámico en el diencéfalo y la sustancia negra en el
mesencéfalo. Algunas de éstas desempeñan una parte importante en el
movimiento voluntario normal mientras que otras intervienen en las funciones
de cognición, estado de ánimo y comportamiento no motor.
Diversas observaciones clínicas fueron las primeras en sugerir que los ganglios
basales están implicados en el control del movimiento y la aparición de los
trastornos. La enfermedad el Parkinson es un ejemplo de trastorno en los
ganglios basales, más específicamente dicha enfermedad implica la destrucción
de la porción de la sustancia negra que envía fibras nerviosas secretoras de
dopamina al núcleo caudado y el putamen.
Anatomía de los ganglios basales.
Los ganglios basales constan, de varios núcleos interconectados y con
importantes prolongaciones a la corteza cerebral, el tálamo y algunos núcleos
del tronco encefálico. Su información la reciben principalmente de la corteza y
el tálamo, mientras que transmiten la suya de nuevo a la corteza (a través del
tálamo) y al tronco encefálico. Estos cuatro núcleo, como ya hemos dicho, son:
el cuerpo estriado, el globo pálido, la sustancia negra y el núcleo subtalámico.
 El cuerpo estriado es el principal receptor de aferencias para los ganglios
basales procedentes de la corteza cerebral, el tálamo y el tronco
encefálico. El cuerpo estriado está dividido en el putamen y el núcleo
caudado separados por la cápsula interna. Sus neuronas envían
prolongaciones al globo pálido y a la sustancia negra. Juntos, estos dos
núcleos, que tienen una morfología similar originan las principales
prolongaciones de salida en los ganglios
 El globo pálido se encuentra por dentro del putamen, y se divide en un
segmento interno y otro externo. El segmento interno está relacionado
funcionalmente con la parte reticulada de la sustancia negra. Las células


del segmento interno y la parte reticulada utilizan GABA como
neurotransmisor. Al igual que el núcleo caudado está separado del
putamen por la cápsula interna.
La sustancia negra tiene una parte reticular y una parte compacta la cual
es un núcleo diferente que se encuentra por encima de la parte reticular,
aunque algunas de sus neuronas están dentro de aquella. Las células de
la parte compacta son dopaminérgicas.
El núcleo subtalámico está conectado anatómicamente de una forma
íntima con ambos segmentos del globo pálido y la sustancia negra. Se
encuentra inmediatamente debajo del tálamo y por encima de la parte
anterior de la sustancia negra.
Circuitos de conexión entre la corteza y los ganglios basales
Los ganglios basales se consideran centros de integración motora que reciben
numerosas aferencias corticales y envían señales de retorno a la corteza, a
través del tálamo. Se trata de circuitos o bucles de ida y vuelta que permiten la
modulación de la función motora. Aunque existen numerosos circuitos, todavía
en fase de investigación, en la actualidad se han establecido cuatro: circuito
corteza-putamen, circuito corteza-caudado, circuito oculomotor y circuito
límbico. En nuestro estudio centraremos la explicación en los dos circuitos más
relacionados con el Parkinson: el circuito del caudado y el circuito del putamen,
que también son las principales vías de acción de los ganglios.
Circuito corteza – putamen (circuito motor)
Una de las principales funciones de los ganglios basales en el control motor es
aquella que se relaciona con el sistema corticospinal para controlar patrones
complejos de actividad motora. Este circuito se relaciona, por tanto, con la
ejecución subconsciente de patrones de movimiento aprendidos. Un ejemplo es
la escritura de las letras del alfabeto. El sistema cortical del control motor no
permite la ejecución de estos patrones cuando complejos de actividad motora.
Un ejemplo es la escritura de las letras del alfabeto; el sistema cortical del
control motor no permite la ejecución de estos patrones cuando hay un daño
grave en los ganglios basales, y de este modo la persona escribe de manera
burda, como si estuviera aprendiendo a hacerlo.
Otros patrones que requieren de los ganglios basales son por ejemplo cortar
papel con tijera, martillar clavos, encestar un balón en un aro…y casi cualquier
otro movimento aprendido que requiera habilidad especial.
Vías nerviosas del circuito del putamen: en este dibujo podemos observar las
principales vías que atraviesan los ganglios basales para ejecutar patrones de
movimiento aprendidos. Estas vías se inician sobre todo en las áreas promotora
y suplementaria de la corteza motora, y también en el área somatosensorial de
la corteza sensorial. A continuación pasan al putamen;en seguida a la porción
interna del globo pálido y a continuación a los núcleos vetroanterior y
vetrolateral del tálamo. Por último, regresan a la corteza motora primaria y a
las porciones de las áreas premotora y suplementaria estrechamente
relacionadas con la corteza motora primaria. También existen circuitos laterales
a través de la sustancia negra y del subtálamo. Por tanto, este circuito recibe
impulsos aferentes de las partes del cerebro adyacentes a la corteza motora
primaria, pero muy pocos de la corteza motora primaria misma.
Anomalías del circuito del putamen: ciertos patrones de movimiento sufren
anomalías graves cuando se daña o bloquea cualquier porción de este circuito.
Por ejemplo
 Las lesiones del globo pálido a menudo conducen a movimientos
espontáneos de retorcimiento de una mano, un brazo, el cuello o la
cara, movimientos denominados atetosis.
 Una lesión en el subtálamo con frecuencia produce movimientos de
caída súbita de toda una extremidad, padecimiento que se conoce como
hemibalismo.
 Múltiples lesiones pequeñas en el putamen producen movimientos
vacilantes en las manos, cara y otras partes del cuerpo que se
denominan corea.

Las lesiones en la sustancia negra generan, como ya se ha dicho, la
enfermedad del Parkinson, sumamente grave con rigidez, acinesia y
temblores
Circuito corteza – caudado (circuito cognitivo)
La mayor parte de las acciones motoras ocurren como consecuencia de ideas
generadas en la mente, un proceso denominado control cognoscitivo de la
actividad motora. El núcleo caudado desempeña un papel principal en este
control. Las conexiones nerviosas entre el sistema corticospinal de control
motor en el núcleo caudado son algo diferentes de las vías del circuito del
putamen. Esto se debe en parte a que el núcleo caudado se extiende al interior
de todos los lóbulos del cerebro; inicia por delante en los lóbulos frontales,
luego pasa por detrás a través de los lóbulos parietal y occipital y por último se
encurva hacia delante en forma de letra C al interior de los lóbulos temporales.
Además el núcleo caudado recibe gran cantidad de esos impulsos aferentes de
las áreas de asociación de la corteza cerebral, las áreas que integran los
diferentes tipos de información sensorial y motora en patrón a este
pensamiento utilizado. Después de que las señales pasen de la corteza cerebral
al núcleo caudado, se transmiten al globo pálido interno, después a los núcleos
de relevo del tálamo vetroanterior y vetrolateral,y por último regresan a las
áreas motoras prefrontal , premotora y suplementaria de la corteza cerebral,
pero casi ninguna de las señales que retorna pasa directamente a la corteza
motora primaria. Las señales de retorno más bien se dirigen a las regiones
motoras accesorias relacionadas con el establecimiento de patrones
secuenciales de movimiento, en lugar de excitación de movimientos de
músculos individuales. Ejemplo: una persona que ve aproximarse a un león y
en seguida responde de manera instantánea y automática: 1) alejándose en
dirección opuesta al león, 2) empezando a correr y 3) incluso intentando trepar
a un árbol. Sin las condiciones cognoscitivas, la persona no tendría el
conocimiento instintivo y que no requiere de mucho tiempo de reflexión para
responder con rapidez y de manera apropiada. Por tanto, el control cognoscitivo
de la actividad motora determina qué patrones de movimiento se emplean en
conjunto y en qué secuencia se ejecuta un objetivo complejo.
Función de los ganglios basales para cambiar la secuencia y graduar la
intensidad de los movimientos.
Dos capacidades
movimientos son:
del
cerebro muy
importantes
para
controlar los
1- determinar con qué rapidez se debe efectuar el movimiento.
2- controlar la amplitud del movimiento.
En pacientes con lesiones graves en los ganglios basales estas funciones de
secuencia y graduación son muy escasas, en realidad a veces están ausentes.
Por supuesto, aquí, una vez más, los ganglios basales no funcionan solos, sino
en estrecha relación con la corteza cerebral. Un área cortical muy importante es
la corteza parietal posterior, que es el sitio de la coordinación espacial para
todas las partes del cuerpo y también para la relación del cuerpo y sus partes
con el medio que los rodea.
VIAS DE LOS GANGLIOS BASALES: el cuerpo estriado envía prolongaciones
a los núcleos de eferencia a través de vías directas e indirectas.
Los dos núcleos de eferencia de los ganglios basales, segmento interno
del globo pálido y la parte reticulada de la sustancia negra, inhiben tónicamente
a sus núcleos efectores situados en el tálamo y en el tronco encefálico. Se
piensa que esta señal inhibidora está regulada por dos vías paralelas que
discurren desde el cuerpo estriado hasta los dos núcleos de eferencia: una
directa, que activa el movimiento y otra indirecta, que tiende a inhibir el
movimiento.
VÍA DIRECTA.
La vía directa tiende a transformar la idea abstracta de un movimiento
en la realización del mismo. La idea abstracta del movimiento se origina en la
corteza asociativa, y ésta tiene conexiones activadoras con el caudado y
putamen. El caudado y putamen tienen conexiones inhibidoras con el globo
pálido interno y con la parte reticular de la sustancia negra, de manera que
cuando el caudado se activa, el globo pálido interno y la parte reticular de la
sustancia negra disminuyen su actividad. El globo pálido interno y la parte
reticular de la sustancia negra tienen conexiones con los núcleos talámicos, y
estas conexiones también son inhibidoras. Por tanto, cuando se activa el
caudado y putamen aumenta la actividad de los núcleos talámicos, porque se
inhibe la inhibición del glóbo pálido y la sustancia negra, y dos vías inhibidoras
en serie producen activación. Los núcleos talámicos activan a la corteza motora
suplementaria, la cual remite la orden del movimiento a la corteza motora
primaria, y esta finalmente envía la orden a las motoneuronas de la médula
espinal para que se ejecute el movimiento. Por esta vía la idea de un
movimiento se transforma en su ejecución.
VÍA INDIRECTA.
Existe una vía indirecta que tiende a producir el efecto contrario, y a
inhibir los movimientos. Algunas neuronas del caudado y putamen tienen
conexiones inhibidoras con el globo pálido externo, este inhibe al núcleo
subtalámico y el núcleo subtalámico a su vez activa al globo pálido interno y
parte reticular de la sustancia negra. Cuando se activa esta vía, el caudado y
putamen inhiben al globo pálido externo, esto desinhibe al núcleo subtalámico,
que a su vez activa al globo interno y parte reticular de la sustancia negra.
Entonces, el aumento de actividad en el globo pálido interno y parte reticular de
la sustancia negra inhiben a los núcleos talámicos, lo cual produce inhibición de
la corteza motora. Esta vía inhibe los movimientos porque tiene tres sinapsis
inhibidoras en serie en lugar de dos como la vía directa, y esto invierte el
sentido de la estimulación.
La vía directa tiende a activar los movimientos voluntarios, y la vía
indirecta a inhibir la aparición de componentes involuntarios en el movimiento.
Un adecuado equilibrio entre las dos produce los movimientos normales.
Por lo tanto, la vía directa puede proporcionar una retroalimentación
positiva, y la vía in directa una negativa en el circuito entre los ganglios basales
y el tálamo. Estas vías eferentes tienen efectos opuestos sobre los núcleos de
eferencia de los ganglios basales, y de esta forma, sobre las zonas efectoras de
estos núcleos. La activación de la vía directa desinhibe al tálamo, y así aumenta
la actividad talamocortical, mientras que la activación de la vía indirecta inhibe
aún más las neuronas talamocorticales. Las dos vías de eferencia del cuerpo
estriado se ven afectadas de forma diferente por la proyección dopaminérgica
de la parte compacta de la sustancia negra al cuerpo estriado. Las neuronas de
éste, que envían prolongaciones directas a los dos núcleos de eferencia, tienen
receptores de dopamina D1, que facilitan la transmisión; mientras que las de la
vía indirecta tienen receptores D2 que reducen la transmisión.
Aunque sus acciones sinápticas son diferentes, las aferencias dopaminérgicas a
las dos vías tienen los mismo efectos, a saber, reducir la inhibición de las
neuronas talamocorticales y, de esta forma, facilitar los movimientos iniciados
en la corteza. Ahora podemos ver cómo la disminución de dopamina en el
cuerpo estriado, como sucede en la enfermedad del Parkinson, puede producir
alteraciones del movimiento.
También se encuentran sinapsis dopaminérgicas en el globo pálido, el núcleo
subtalámico y la sustancia negra. La acción dopaminérgica en esos sitios, y en
la corteza, podría regular aún más las acciones de las vías directas e indirecta
del cuerpo estriado.
Algunos trastornos del movimiento se producen como consecuencia
de desequilibrios en las vías directa e indirecta de los ganglios
basales.
El comportamiento motor normal depende de un equilibrio crítico entre
ambas vías que van del cuerpo estriado al globo pálido. De este modo, la
hiperactividad en la vía indirecta con relación a la vía directa produce trastornos
hipocinéticos como la enfermedad del Parkinson, y la hipoactividad en la vía
indirecta ocasiona el corea y el galismo.
La hiperactividad de la vía indirecta es un factor esencial en los signos
parkinsonianos. La pérdida de aferencias dopaminérgicas desde la parte
compacta de la sustancia negra hasta el cuerpo estriado, induce una mayor
actividad de la vía directa y una menor actividad de la indirecta debido a los
diferentes efectos de la dopamina sobre ambas vías ( a través de los receptores
D1 y D2 respectivamente). Ambos cambios provocan un aumento de actividad
en el segmento interno del globo pálido, lo que causa una mayor inhibición de
las neuronas talamocorticales y tegmentales del mesencéfalo, y de esta forma
la aparición de los síntomas hipocinéticos de la enfermedad. Por tanto, la
cinesia y la bradicinesia ya no se consideran signos negativos que reflejan la
pérdida de función de los ganglios sino más bien como signos positivos que,
como la rigidez y el temblor, se deben a una actividad excesiva y anormal en
estructuras intactas.
4.DOPAMINA
La dopamina es una monoamina presente en ciertas proyecciones en el
SNC, de suma importancia en afecciones clínicas como la enfermedad del
Parkinson y la esquizofrenia.
La dopamina (DA) fue descubierta en 1958 por Arvid Carlsson, y desde
entonces fue uno de los neurotransmisores más estudiados en el SNC.
Resumen
La dopamina es el neurotransmisor catecolaminérgico más importante
del Sistema Nervioso central (SNC) de los mamíferos y participa en la
regulación de diversas funciones como la conducta motora, la emotividad y la
afectividad así como en la comunicación neuroendócrina. La dopamina se
sintetiza a partir del aminoácido L tirosina y existen mecanismos que regulan de
manera muy precisa su síntesis y liberación. Las técnicas de clonación
molecular han permitido la ºidentificación de 5 tipos de receptores
dopaminérgicos, todos ellos acoplados a proteínas G y divididos en dos familias
farmacológicas denominadasD1 y D2. Los receptores de la familia D1 (subtipos
D1 y D5) están acoplados a proteínas Gs y estimulan la formación de AMPc
como principal mecanismo de transducción de señales. Los subtipos
pertenecientes a la familia D2 (D2, D3 yD4) inhiben la formación de AMPc,
activan canales de K+ y reducen la entrada de iones de Ca2+ a través de
canales dependientes del voltaje, efectos mediados también por proteínas G
(Gai yGao). Los receptores dopaminérgicos se encuentran ampliamente
distribuidos en diversas áreas del SNC (aunque de manera diferencial de
acuerdo al subtipo) donde son responsables de las diversas acciones fisiológicas
de la dopamina. El estudio de los sistemas y receptores dopaminérgicos del
SNC ha generado gran interés, debido a que diversas alteraciones en la
transmisión dopaminérgica han sido relacionadas, directa o indirectamente, con
transtornos severos como la enfermedad de Parkinson y la esquizofrenia, así
como con la adicción a drogas (anfetaminas y cocaína por ejemplo).
La dopamina tiene muchas funciones en el cerebro, incluyendo papeles
importantes en el comportamiento y la cognición, la actividad motora, la
motivación y la recompensa, la regulación de la producción de leche, el sueño,
el humor, la atención, y el aprendizaje.
Las neuronas dopaminérgicas están presentes mayoritariamente en el
área tegmental ventral (VTA) del cerebro-medio, la parte compacta de la
sustancia negra, y el núcleo arcuato del hipotálamo.
Las neuronas dopaminérgicas forman un sistema neurotransmisor que se
origina en la parte compacta de la sustancia negra, el área tegmental ventral
(VTA) y el hipotálamo. Sus axones son proyectados a través de varias áreas del
cerebro mediante estas vías principales:
Vía
Vía
Vía
Vía
mesocortical
mesolímbica
nigroestriada
tuberoinfundibular
Sinápsis dopaminérgica:
Por lo que respecta a la síntesis de la dopamina, se lleva a cabo
mediante una serie de reacciones:
. La tirosina se va a transformar en Dihidroxifenilalanina (DOPA) gracias a la
acción de la tirosina hidroxilasa.
. La DOPA se transformará en Dopamina gracias a la DOPA descarboxilasa,
también conocida como descarboxilasa de aminoácidos aromáticos.
. Si continua la acción de otra serie de enzimas a partir de la Dopamina también
podremos obtener Noradrenalina y Adrenalina, que también son
neurotransmisores catecolaminérgicos.
La capacidad de la neurona de sintetizar un producto u otro dependerá
de los factores limitantes de estas reacciones, es decir, de la presencia o no de
estas enzimas.
Una vez llevada a cabo la síntesis de Dopamina, el siguiente paso será su
empaquetamiento en las vesículas que después la liberarán a la hendidura
sináptica para que pueda ser recogida por los receptores de la neurona
postsináptica.
Este empaquetamiento en las vesículas se producirá gracias a la acción
del transportador vesicular de monoaminas (VMAT).
El siguiente paso en el recorrido de la Dopamina será su liberación a la
hendidura sináptica.
Para que se produzca tal liberación primero es necesario que se de una
serie de procesos:
En la neurona presináptica vamos a observar cómo una serie de
corrientes locales van a determinar la creación de un potencial de acción en
esta neurona. Para que se produzca tal potencial de acción será necesario que
estas corrientes locales superen el denominado potencial umbral (Vumbral).
Todo éste proceso se producirá en el cono axónico de la neurona.
Si se produce tal potencial de acción, éste determinará una
despolarización en la célula, debido a la apertura de canales de Na +, lo que
estimulará la apertura de los canales de Ca 2+ en el terminal sináptico. Se
producirá así la entrada de Ca 2+ en la célula.
Dicha entrada de Ca 2+ es muy importante, ya que permitirá la
liberación de la Dopamina a la hendidura sináptica.
Las vesículas que contienen a la Dopamina, están unidas a una serie de
proteínas (SNARES, Sinaptotagmina). Cuando se produzca el flujo de Ca 2+, la
concentración de éste va a aumentar en zonas cercanas a las vesículas ya que
su función será unirse a la Sinaptotagmina.
La unión del Ca 2+ a la Sinaptotagmina permitirá que se produzca la
exocitosis de éstas vesículas, liberando al fin la Dopamina a la hendidura
sináptica.
Una vez la Dopamina se encuentra libre en la hendidura sináptica, ésta
puede tener distintos destinos:
. La Dopamina puede ser recaptada por los receptores postsinápticos, y una vez
en la neurona postsináptica este mensajero químico será transformado en una
señal eléctrica que producirá un potencial postsináptico.
Otra opción es que se produzca la eliminación de la Dopamina. Esta
eliminación puede ser de dos tipos:
. La Dopamina puede ser degradada enzimáticamente por los
enzimas COMT o MAO, produciéndose como producto de esta degradación el
Ácido Homovanílico.
. La dopamina también puede ser recaptada por la dopamine
transporter (DAT). Este proceso es el más importante en lo que respecta a la
eliminación de la dopamina.
VÍA DOPAMINÉRGICA
Las neuronas de la parte compacta de la sustancia negra son origen de una vía
dopaminérgica que actúa sobre el caudado y putamen.
Las neuronas del caudado y putamen que proyectan al globo pálido interno y
parte reticular de la sustancia negra tienen receptores para la dopamina de tipo
D1, que son activadores, por lo que la dopamina activa la vía directa
estimuladora de los movimientos.
Las neuronas del caudado y putamen que proyectan al globo pálido externo
tienen receptores para la dopamina de tipo D2, que son inhibidores, por lo que
la dopamina inhibe a la vía indirecta inhibidora del movimiento.
La dopamina por tanto, estimula el movimiento por las dos vías, porque
estimula la vía estimuladora e inhibe a la vía inhibidora
Dopamina y enfermedad del Parkinson
Los casos típicos la enfermedad del Parkinson aparecen en edades
avanzadas como consecuencia de la pérdida progresiva de células
dopaminérgicas en el mesencéfalo. Ocurre cuando algunas células nerviosas, o
neuronas, en un área del cerebro conocida como sustancia negra, mueren o
sufren deterioro. Normalmente, estas neuronas producen un producto químico
cerebral importante conocido como dopamina. La dopamina es un mensajero
químico responsable de transmitir las señales entre la sustancia negra y la
siguiente "estación relevadora" del cerebro, el cuerpo estriado, para producir
actividad muscular fluida y con un propósito.
La pérdida de dopamina hace que las células nerviosas del estriado
actúen sin control, dejando al paciente incapaz de dirigir o controlar sus
movimientos de forma normal. Ello provoca sobretodo alteración en la función
de los ganglios basales, lo que genera trastornos en la esfera motora. Los
síntomas cardinales del Parkinson son hipocinesia, rigidez, y temblor de reposo,
y aparecen cuando los pacientes de Parkinson tienen una pérdida del 80% o
más de las células productoras de dopamina en la sustancia negra; la causa de
esta muerte o deterioro celular se desconoce. El descubrimiento del déficit
dopaminérgico en estos pacientes llevó a intentar reemplazar la dopamina
faltante con administración de su precursor (la L-Dopa). Los terminales
dopaminérgicos todavía presentes pueden captar L-dopa, incorporarlo en las
vesículas y sintetizar dopamina nueva.
También se valora la posibilidad de que la enfermedad de Parkinson
pueda ocurrir cuando una toxina externa o interna destruye selectivamente las
neuronas dopaminérgicas. Un factor de riesgo ambiental tal como la exposición
a pesticidas, o una toxina en el suministro de alimentos, es un ejemplo de la
clase de desencadenante externo que pudiera hipotéticamente ocasionar la
enfermedad de Parkinson. La teoría se basa en el hecho de que hay cierto
número de toxinas, tales como 1-metil-4-fenil-1,2,3,6,-tetrahidropiridina (MPTP)
y medicamentos neurolépticos, que se saben inducen síntomas de Parkinson en
los seres humanos. Sin embargo esto aun no se ha confirmado definitivamente.
El principal síntoma de la enfermedad de Parkinson es la disminución de
los movimientos voluntarios (acinesia o hipocinesia), por hipoactividad de la vía
directa e hiperactividad de la vía indirecta.
El temblor en la enfermedad de Parkinson se acentúa en el reposo y
disminuye al realizar un movimiento, lo que le distingue del temblor intencional
de las lesiones del cerebelo, que aumenta con los movimientos voluntarios. La
causa del temblor no se conoce bién, pero probablemente se debe a la
aparición de circuitos oscilantes en el tálamo.
Las neuronas de la parte compacta de la sustancia negra son origen de
una vía dopaminérgica que actúa sobre el caudado y putamen.
Las neuronas del caudado y putamen que proyectan al globo pálido
interno y parte reticular de la sustancia negra tienen receptores para la
dopamina de tipo D1, que son activadores, por lo que la dopamina activa la vía
directa estimuladora de los movimientos.
Las neuronas del caudado y putamen que proyectan al globo pálido
externo tiene receptores para la dopamina de tipo D2, que son inhibidores, por
lo que la dopamina inhibe a la vía indirecta inhibidora del movimiento.
La dopamina por tanto, estimula el movimiento por las dos vías, porque
estimula la vía estimuladora e inhibe a la vía inhibidora.
Actualmente se aceptan dos receptores dopaminérgicos centrales: D1 y
D2, y otros dos receptores dopaminérgicos periféricos: DA1 y DA2. Los
receptores D1 son postsinápticos y los D2 postsinápticos y presinápticos. Los
receptores D1 utilizan el segundo mensajero (AMPc) para su actuación y su
consecuencia immediata es la activacion de la adenilatociclasa. Sin embargo,
los receptores D2 inhiben la actividad de la adenilatociclasa. Es, por tanto,
indudable que las consecuencias de su alteración funcional, así como de la
actividad de agonistas y antagonistas dependerá de la densidad de receptores
de uno u otro tipo que se presenten en las estructuras encefálicas y del umbral
de sensibilidad que presentan en respuesta a la dopamina. Parece ser que los
receptores D1 son mayoritarios en las proyecciones nigroestriadas y
mesolímbicas y que los D2 lo son en las proyecciones mesocorticales.
Los receptores D1 modifican sus umbrales y presentan una mayor
sensibilidad en la esquizofrenia y no en el Parkinson; luego sus antagonistas
podrían tener un buen efecto antipsicótico sin alterar la regulacion motora. La
densidad de los receptores D2 es mayor en la esquizofrenia y en el Parkinson,
por lo que sus antagonistas podrían presentar fuertes efectos antipsicóticos,
pero también extrapiramidales. A nivel periférico, el receptor DA1 es
postsináptico y el receptor DA2 es presináptico o autorreceptor.
Los agonistas dopaminérgicos presinápticos podrían ser definidos como
antipsicóticos al controlar la liberación de dopamina, mientras que los agonistas
dopaminérgicos postsinápticos, como la apomorfina, que es un agonista D1 y
D2 ofrecería una clara consecuencia psicótica y extrapiramidal.
Un antagonista D1 selectivo tendría un valor potencial antipsicótico muy
importante al no producir efectos extrapiramidales. En la enfermedad de
Parkinson hay, como hemos referido, una degeneración de la sustancia negra y
consecuentemente una deficiente proyección dopaminérgica sobre el núcleo
caudado y putamen; éstos, a través del pálido, regulan la actividad motora.
Parece ser que las neuronas del estriado están reguladas por la acetilcolina,
cuyo papel es excitador, y la dopamina, que tiene una acción inhibidora al estar
regulada por el GABA; al faltar esta última se producen muchos efectos motores
extrapiramidales que resultan de una hiperactividad colinérgica.
En terapéutica del Parkinson, como la DA no atraviesa la barrera
hematoencefálica, se ha recurrido a la L-dopa, que es el precursor inmediato y
que a su vez se administra con carbidopa que la protege de la acción
enzimática degradante de la MAO, lo que permite que las dosis de L-dopa sean
mucho más elevadas , garantizando así una menor presencia de los efectos
periféricos indeseables.
Los alcaloides del cornezuelo del centeno presentan una amplísima gama
de actividades psicotrópicas. Son antagonistas a-adrenérgicos y agonistas
dopaminérgicos. Derivan de una estructura tetracíclica, la ergolina, y entre ellos
se encuentra, por ejemplo, la dietilamida del ácido lisérgico (LSD). Entre otros
derivados de la ergolina, se encuentran la bromocriptina, empleada para inhibir
la secreción de prolactina y por tanto en la interrupción de la lactancia natural,
la limida, y otros, que en general coinciden en su acción agonistas de los
receptores dopaminérgicos D2.
Por otra parte, los antagonistas utilizados como neurolépticos o
antipsicóticos, presentan dos grandes grupos: las fenotiacinas y las
butirofenonas. La característica más esencial de las fenotiacinas es el bloqueo
de los receptores dopaminérgicos postsinápticos D2, aunque el representante
más característico de este grupo, la clorpromacina, es también un potente
antagonista dopaminérgico D1, y también presenta efectos anticolinérgicos y
antiadrenérgicos.
El problema de estos antipsicóticos ha sido y sigue siendo, la tremenda
repercusión sobre la regulación motora provocada por sus efecto
antidopaminérgicos, y sobre todo, la cronicidad de su tratamiento. De ahí que
actualmente se incida en la utilización de antidopaminérgicos selectivos, de
manera que antagonizando o bloqueando los receptores dopaminérgicos D2 el
efecto no sea generalizado, sino que la actuación se circunscriba a áreas
cerebrales concretas, con lo que podríamos perfectamente situar una acción de
bloqueo D2 en el sistema límbico que no afecte a los receptores D2 de los
núcleos grises basales, evitando por tanto cualquier efecto de tipo motor al no
alterar la funcionalidad de las vias extrapiramidales.
5.TRATAMIENTOS
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
Los medicamentos para la enfermedad de Parkinson comprenden tres
categorías. La primera categoría comprende medicamentos que funcionan
directa o indirectamente para aumentar el nivel de dopamina en el cerebro.
Los medicamentos más comunes para la enfermedad son precursores de la
dopamina, sustancias como levodopa que cruzan la barrera sanguínea-cerebral
y luego cambian a dopamina. Otros medicamentos imitan a la dopamina o
previenen o retrasan su descomposición.
La segunda categoría de medicamentos para la enfermedad de Parkinson afecta
a otros neurotransmisores corporales con el fin de aliviar algunos síntomas de
la enfermedad. Por ejemplo, losmedicamentos anticolinérgicos interfieren con la
producción o la captación del neurotransmisor acetilcolina. Estos medicamentos
ayudan a reducir los temblores y la rigidez muscular, que pueden deberse a
tener más acetilcolina que dopamina.
La tercera categoría de medicamentos recetados para la enfermedad
comprende medicamentos que ayudan a controlar los síntomas no motores de
la enfermedad, o sea, los síntomas que no afectan el movimiento. Por ejemplo,
se puede recetar antidepresivos a las personas con depresión relacionada con la
enfermedad.
LEVODOPA
El fundamento de la terapia para la enfermedad de Parkinson es el
medicamento levodopa (llamado también L-dopa). Levodopa (del nombre
completo L-3,4-dihidroxifenilalanina) es una sustancia química simple hallada
naturalmente en las plantas y en los animales. Levodopa es el nombre genérico
utilizado para esta sustancia química cuando se formula para la utilización
medicamentosa en los pacientes. Las células nerviosas pueden utilizar levodopa
para fabricar dopamina y volver a llenar el suministro cerebral decreciente. Las
personas no pueden simplemente tomar píldoras de dopamina porque ésta no
cruza fácilmente la barrera sanguínea-cerebral, un revestimiento de células
dentro de los vasos sanguíneos que regula el transporte de oxígeno, glucosa y
otras sustancias hacia el cerebro. Generalmente, los pacientes reciben levodopa
combinada con otra sustancia llamada carbidopa. Cuando se añade a la
levodopa, la carbidopa retarda la conversión de levodopa a dopamina hasta que
llega al cerebro, evitando o disminuyendo algunos de los efectos secundarios
que acompañan a menudo al tratamiento con levodopa. La carbidopa también
reduce la cantidad necesaria de levodopa.
Levodopa tiene mucho éxito en la reducción de temblores y otros síntomas de
Parkinsondurante las etapas tempranas de la enfermedad. Permite a la
mayoría de las personas con Parkinsonextender el período de tiempo en el que
pueden llevar vidas relativamente normales y productivas.
Aunque levodopa ayuda a la mayoría de personas con enfermedad de
Parkinson, no todos los síntomas responden de igual manera al medicamento.
Levodopa generalmente ayuda más con la bradicinesia y la rigidez. Los
problemas con el equilibrio y otros síntomas no motores pueden no aliviarse en
absoluto.
Las personas que han utilizado otros medicamentos antes de iniciar el
tratamiento con levodopa tal vez deban reducir o eliminar esos medicamentos
con el fin de sentir el beneficio completo de la levodopa. Luego de comenzar la
terapia con levodopa, a menudo las personas ven mejorías dramáticas de sus
síntomas. Sin embargo, es posible que necesiten aumentar la dosis
gradualmente para obtener un beneficio máximo. Debido a que una dieta rica
en proteínas puede interferir con la absorción de levodopa, algunos médicos
recomiendan que los pacientes que toman el medicamento restrinjan su
consumo de proteínas durante la primera parte del día o que eviten tomar sus
medicamentos con comidas ricas en proteínas.
A menudo la levodopa es tan eficaz que algunas personas pueden
temporalmente olvidar que tiene enfermedad de Parkinson durante las etapas
tempranas de la enfermedad. Pero la levodopa no es una cura. Aunque puede
reducir los síntomas, no sustituye las células nerviosas perdidas y no detiene la
evolución de la enfermedad.
La levodopa puede tener una variedad de efectos secundarios. Los efectos
secundarios iniciales más comunes son náuseas, vómitos, baja presión arterial e
inquietud. El medicamento también puede causar somnolencia o inicio súbito
del sueño, lo que puede hacer que conducir y otras actividades se vuelvan
peligrosas. A veces el uso prolongado de levodopa causa alucinaciones y
psicosis. Las náuseas y los vómitos causados por la levodopa se reducen
mucho combinando levodopa con carbidopa, lo cual aumenta la eficacia de una
dosis menor.
Las discinesias, o movimientos involuntarios comolos tics, retorcimientos y
contorsiones comúnmente se desarrollan en las personas que toman grandes
dosis de levodopa por un periodo prolongado de tiempo. Estos movimientos
pueden ser leves o graves y muy rápidos o muy lentos. A menudo se reduce la
dosis de levodopa con el fin de disminuir los movimientos inducidos por el
medicamento, sin embargo los síntomas de la enfermedad reaparecen aún con
dosis menores. Los médicos y pacientes deben trabajar en estrecha
colaboración para encontrar un equilibrio tolerable entre los beneficios del
medicamento y sus efectos secundarios. Si las discinesias son graves, puede
considerarse el tratamiento quirúrgico. Debido a que las discinesias tienden a
producirse con el uso prolongado de levodopa, a menudo los médicos
comienzan con otros medicamentos que aumentan la dopamina en los
pacientes más jóvenes con Parkinson y cambian a levodopa solamente cuando
esos medicamentos se vuelven ineficaces.
Pueden ocurrir otros problemas preocupantes e inquietantes con el uso
prolongado de la levodopa. Los pacientes pueden comenzar a notar síntomas
más pronunciados antes de su primera dosis matutina de medicamento, y
pueden tener espasmos musculares u otros problemas cuando cada dosis
comienza a disiparse. El período de eficacia después de cada dosis puede
comenzar a acortarse, llamado efecto de disipación. Otro problema potencial se
denomina efecto de on-off — cambios súbitos e impredecibles del movimiento,
de normal a parkinsoniano y otra vez al normal. Estos efectos probablemente
indiquen que la respuesta del paciente al medicamento está cambiando o que
la enfermedad está evolucionando.
Un enfoque para aliviar estos efectos secundarios es tomar la levodopa con
mayor frecuencia y en menores cantidades. Las personas con enfermedad de
Parkinson no deben dejar de tomar levodopa sin el conocimiento o el
consentimiento de su médico debido a que la suspensión rápida del
medicamento puede tener potencialmente efectos secundarios serios, como
inmovilidad o dificultad para respirar.
MEDICAMENTOS
PARKINSON
PARA
SINTOMAS
NO
FÍSICOS
RELACIONADOS
CON
Agonistas de la dopamina. Estos medicamentos, que comprenden
bromocriptina, apomorfina, pramipexol y ropinirol, imitan el papel de la
dopamina en el cerebro. Pueden administrarse solos o junto con levodopa.
Pueden usarse en las etapas tempranas de la enfermedad, o más tarde con el
fin de alargar la duración de la respuesta a levodopa en pacientes que
experimentan efectos de disipación o efectos de “on-off”. Generalmente son
menos eficaces que la levodopa para controlar la rigidez y la bradicinesia.
Muchos de los efectos secundarios potenciales son similares a aquéllos
asociados con el uso de levodopa, incluidos la somnolencia, inicio súbito del
sueño, alucinaciones, confusión, discinesias, edema (hinchazón debida al
exceso de líquido en los tejidos del cuerpo), pesadillas y vómitos. En casos
raros, pueden causar conducta compulsiva, como un deseo incontrolable de
jugar, hipersexualidad, o hacer compras compulsivamente. La bromocriptina a
veces también causan una acumulación de tejido fibroso en las válvulas
cardíacas o en la cavidad pectoral. Generalmente la fibrosis desaparece al
suspender los medicamentos.
Inhibidores de la MAO-B. Estos medicamentos inhiben la enzima
monoaminooxidasa B, o MAO-B, que descompone la dopamina en el cerebro.
Los inhibidores de la MAO-B hacen que la dopamina se acumule en las células
nerviosas supervivientes y reducen los síntomas de enfermedad de Parkinson.
La selegilina, también llamada deprenyl, es un inhibidor de la MAO-B
comúnmente usado para tratar el Parkinson. Los estudios patrocinados por la
NINDS han mostrado que la selegilina puede retrasar la necesidad de terapia
con levodopa hasta por un año o más. Cuando se administra selegilina con
levodopa, ésta parece aumentar y prolongar la respuesta a la levodopa,
reduciendo así las fluctuaciones de la disipación. Generalmente la selegilina se
tolera bien, aunque los efectos secundarios son las náuseas, la hipotensión
ortostática o el insomnio. No debe tomarse con el antidepresivo fluoxetina o el
sedante mepiridina, ya que combinar seligilina con estos medicamentos puede
ser perjudicial. Un estudio de seligilina patrocinado por NINDS al final de la
década de 1980 sugirió que sería útil retrasar la pérdida de células nerviosas en
la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, los estudios de seguimiento ponen
en duda este hallazgo. Se está estudiando otro inhibidor de la MAO-B,
rasagilina, para determinar si sería útil para retardar la evolución de la
enfermedad.
Anticolinérgicos. Estos medicamentos, que comprenden trihexifenidil,
benztropina y etopropazina, disminuyen la actividad del neurotransmisor
acetilcolina y ayudan a reducir los temblores y la rigidez muscular. Sólo la
mitad de los pacientes que reciben anticolinérgicos se benefician, generalmente
durante un breve período y solamente con un 30 por ciento de mejoría. Los
efectos secundarios pueden ser boca seca, estreñimiento, retención urinaria,
alucinaciones, pérdida de la memoria, visión borrosa y confusión.
TERAPIAS COMPLEMENTARIAS DE APOYO A LA ENFERMEDAD
Puede usarse una amplia variedad de terapias de apoyo y complementarias
para la enfermedad de Parkinson. Entre éstas se encuentran las técnicas
fisioterapéuticas estándar, ocupacionales y del lenguaje, que pueden ayudar
con problemas tales como los trastornos de la marcha y de la voz, temblores,
rigidez, y deterioro cognitivo.
Pero para poder tratar esta enfermedad tenemos que hacer una clasificación
del grado de evolución de la misma.
ESCALAS DE VALORACIÓN
La más conocida es la escala de incapacidad de Hoehn-Yahr que diferencia 5
estadios que no necesariamente padecerán todos los pacientes:
- Estadio I: comprende el inicio de la enfermedad. Afectación unilateral, con
daño leve, correspondiente a la tríada parkinsoniana (rigidez, temblor y
bradicinesia) que todavía permite la vida cotidiana y profesional normal.
Algunos enfermos inician su sintomatología en ambos lados y por consiguiente
no presentan esta fase. La duración media de esta fase es de tres años.
- Estadio II: afectación bilateral y axial. Por lo general persiste una asimetría en
la intensidad de la sintomatilogía, siendo el lado inicial el más afectado.
Aparecen en esta fase los primeros trastornos posturales, con aumento de la
cifosis dorsal y adducción de los miembros superiores, volviendo más difícil la
vida profesional. La duración media de la enfermedad en esta fase es de seis
años.
- Estadio III: afectación bilateral. Aparición de trastornos del equilibrio y
afectación de los reflejos posturales y de enderezamiento. Aparecen caídas
espontáneas, marcha festinante y congelación del movimiento. Los pacientes
en esta fase son independientes en las actividades de la vida diaria. La duración
media de la enfermedad en esta fase es de siete años.
- Estadio IV: afectación bilateral con inestabilidad postural importante. Empieza
a experimentar los efectos secundarios de la medicación dopaminérgica:
fenómeno on-off (el paciente alterna fases de mejoría on con fases en las que
queda prácticamente inmovilizado por completo, off). Presenta incapacidad
para realizar una marcha autónoma y se vuelve indispensable una ayuda
exterior para los actos de la vida cotidiana. La duración media de esta fase es
de nueve años.
- Estadio V: enfermedad grave, totalmente desarrollada. El enfermo es
totalmente dependiente de sus familiares o cuidadores. Se trata de una fase de
postración cama-sillón. La duración media de la enfermedad en esta fase es de
14 años.
Otra escala usada comúnmente es la Escala Unificada de Valoración de la
Enfermedad de Parkinson (UPDRS, siglas en inglés). Esta escala mucho más
complicada tiene valoraciones múltiples que miden el funcionamiento mental, la
conducta y el ánimo; las actividades de la vida cotidiana y la función motora.
Tanto la escala de Hoehn y Yahr como la UPDRS se usan para medir cómo le va
a los individuos y cuánto les están ayudando los tratamientos.
Una clasificación más simple, que traduce de manera global la progresión de la
discapacidad motora, permite distinguir tres estadios evolutivos (ZieglerBleton):
- Primer estadio: pocas manifestaciones clínicas (estadios I y II de Hoehn y
Yahr)
- Segundo estadio: enfermedad instalada (estadios III y IV de Hoehn y Yahr)
- Tercer estadio: incapacidad importante (estadio V de Hoehn y Yahr)
La escala de CURS (Columbia University Rating Scale) es una de las escalas
más utilizadas. Valora siete ítems (bradicinesia, marcha, postura, temblor en
reposo, temblor postural, discinesias y posturas distónicas) a los cuales se les
puede otorgar una puntuación entre 0 y 4. Entre las desventajas que se
encuentran es esta escala es que no valora las actividades de la vida diaria y el
tiempo que el paciente se encuentra en off en relación con el tiempo total que
está despierto.
FISIOTERAPIA
El ejercicio puede ayudar a las personas con Parkinson a mejorar su movilidad y
flexibilidad. Algunos médicos indican fisioterapia o ejercicios de fortalecimiento
muscular para tonificar los músculos y para someter a los músculos rígidos y
poco usados a un rango completo de movimiento. Los ejercicios no detendrán
la evolución de la enfermedad, pero pueden mejorar la fuerza corporal para que
la persona esté menos incapacitada. Los ejercicios también mejoran el
equilibrio, ayudando a minimizar los problemas de la marcha, y pueden
fortificar ciertos músculos para que las personas puedan hablar y tragar mejor.
El ejercicio también puede mejorar el bienestar emocional de las personas con
Parkinson, y puede mejorar la síntesis de dopamina en el cerebro o aumentar
los niveles de compuestos beneficiosos llamados factores neurotróficos en el
cerebro. Aunque los programas estructurados de ejercicios ayudan a muchos
pacientes, también es beneficiosa una mayor actividad física general como
caminar, hacer jardinería, nadar y usar máquinas para hacer ejercicios. Las
personas con la enfermedad siempre deben consultar con sus médicos antes de
comenzar un nuevo programa de ejercicios.
Objetivos principales de la fisioterapia
- Potenciar la actividad muscular y el buen funcionamiento de todas las
articulaciones para prevenir a largo plazo dolores y deformidades.
- Aumentar el volumen respiratorio permitiendo una mejor adaptación al
esfuerzo físico.
- Reeducar la postura para prevenir o mejorar dolores relacionados con ella.
- Prevenir trastornos circulatorios ocasionados por la falta de movilidad.
- Mejorar la movilidad, coordinación, equilibrio, marcha y reacciones de
enderezamiento.
- Mantener y/o restablecer la autonomía del paciente.
MASAJE
Esta técnica crea una dilatación de los vasos sanguíneos que favorece la
nutrición celular, ayudando así a disminuir la tensión muscular y la ansiedad.
- El masaje relajante puede ayudar a disminuir la rigidez y la tensión muscular.
Actúa sobre la circulación de la sangre mejorando la atrofia muscular.
- El masaje circulatorio aliviará posibles problemas circulatorios.
- El drenaje linfático mejorará los edemas maleolares o piernas hinchadas, tan
frecuentes en pacientes con enfermedad de Parkinson.
HIDROTERAPIA
La hidroterapia aplicada a enfermos de parkinson conlleva una serie de efectos
beneficiosos para aliviar y mejorar algunos de sus síntomas, ya que el agua,
debido a sus peculiares características, posee muchos beneficios científicos,
siendo los más notorios: la flotación, la resistencia, la presión hidrostática, el
movimiento fluido y la transferencia de energía termal.
Uno de los signos que caracteriza a la enfermedad de Parkinson es la rigidez
muscular, por eso, los pacientes con esta enfermedad degenerativa, tienen
dificultades para realizar ejercicios de fisioterapia para mejorar su movilidad
debido a la falta de flexibilidad en su musculatura. Por todo ello, al utilizar el
medio acuático, sobretodo si la temperatura es adecuada, se favorece la
relajación, con lo que se realizan mejor los movimientos y las articulaciones
pueden alcanzar una amplitud mayor.
Los beneficios del ejercicio para mantener la salud integral han sido
reconocidos desde hace mucho tiempo. Los programas acuáticos se basan en
estos beneficios y se concentran en los problemas que puede causar la
enfermedad del parkinson.
Al estar en el agua, el paciente experimentará que:
- El agua ayuda a moverse libremente y por esto mejora la movilidad y
aumenta la fuerza funcional.
- Hacer ejercicio en agua caliente produce un efecto termal que puede alterar el
tono muscular y reducir el dolor.
- El agua caliente procura un efecto suavizante y una mayor tolerancia para
hacer ejercicio.
- El efecto calmante del agua permite que los músculos se relajen, se estiren y
que disminuya la rigidez.
- La flotación y la ingravidez que tienen lugar en el agua, combinadas con la
resistencia, originada por el movimiento en la misma, ayudan a mejorar la
fuerza muscular y la resistencia, particularmente en una persona debilitada por
la falta de ejercicio.
- El movimiento de las distintas partes del cuerpo en el agua genera el
conocimiento del mismo y favorece una mejor postura. El continuo ajuste al
dinámico entorno acuático aumenta el conocimiento del cuerpo, lo que puede
mejorar el control motor cuando se camina.
- El agua hace que los movimientos sean más lentos, dando tiempo para una
respuesta, y proporciona una retroalimentación sensorial; esto puede mejorar
el control motor al caminar. El agua es un entorno seguro para desafiar al
equilibrio, pero con supervisión.
- El ejercicio acuático reduce el aislamiento y la depresión.
PSICOTERAPIA
Lo primero que conviene hacer cuando se detectan problemas emocionales es
explicárselo a su neurólogo. A él le corresponde valorar si precisa reajustar los
medicamentos antiparkinsonianos, o estudiar si hay otros problemas "médicos"
que se deben tratar. En algunos casos, siguiendo estas recomendaciones se
resuelven los problemas emocionales.
En otros casos, los trastornos emocionales precisarán tratamiento psiquiátrico
con medicamentos específicos para este problema. También pueden tratarse
con terapias psicológicas, como alternativa al tratamiento farmacológico,
cuando no se toleran bien los fármacos, o cuando este tipo de medicamentos
está contraindicado (es decir, cuando tomarlo podría ser perjudicial para el
enfermo). En algunos casos puede ser necesario tratar el trastorno emocional
con una combinación de ambas terapias (tratamiento psiquiátrico y tratamiento
psicológico de forma conjunta).Dependiendo de las características de cada
caso, los profesionales decidirán qué tratamiento o tratamientos son los más
adecuados.
La terapia psicológica se aconseja principalmente cuando el problema
emocional tiene una base psicosocial, es decir, cuando está más relacionada
con el estrés o con dificultades para adaptarse a la situación.
Mediante la intervención psicológica se ayuda al afectado de enfermedad de
Parkinson a comprender mejor su enfermedad y a aceptarla, aclarando dudas.
Se le ayuda a buscar recursos que faciliten su adaptación a los problemas que
van surgiendo en su vida cotidiana, y se le puede enseñar métodos para
afrontar el estrés.
La intervención psicológica puede realizarse a nivel individual o grupal.Los
trastornos emocionales son potencialmente tratables, y por ello su identificación
tiene una importancia clínica incuestionable. Es importante poner mayor
atención en los aspectos no-motores de la enfermedad de Parkinson, porque la
calidad de vida de los afectados y de sus familiares puede mejorarse
reconociendo precozmente los síntomas emocionales y neuropsiquiátricos.
Además del tratamiento farmacológico, se podrá aplicar psicoeducación,
psicoterapia o tratamiento psiquiátrico, según las necesidades de cada caso.
Muchas personas con la enfermedad continúan trabajando tiempo parcial o
completo, aunque finalmente deban ajustar su horario y ambiente laboral para
enfrentar la enfermedad.
TERAPIA OCUPACIONAL
El objetivo general de la Terapia Ocupacional es mantener al máximo la
independencia del paciente en la realización de las actividades de la vida diaria,
es decir, que el enfermo sea capaz de valerse por sí mismo, de ser productivo y
de disfrutar del ocio.
Los objetivos específicos son:
- Mantener la máxima independencia en las actividades funcionales para
prevenir limitaciones articulares debido a la rigidez o el temblor.
- Mantener el movimiento articular y prevenir contracturas musculares.
- Estimular el aumento de la velocidad y la coordinación de los movimientos.
- Adaptar los objetos de uso cotidiano cuando sea necesario.
- Asesorar, orientar y entrenar sobre las ayudas técnicas cuando sea necesario.
- Favorecer la realización de movimientos amplios y rítmicos.
- Ayudar a evitar los movimientos en bloque.
- Mantener las capacidades que aún conserva.
- Mejorar y/ o mantener la destreza y habilidades manuales.
- Mejorar y/ o mantener las habilidades cognitivas.
- Entrenar y/ o adaptar la comunicación escrita.
ACUPUNTURA
La acupuntura es una práctica que ha existido en la sociedad china durante
miles de años. Hoy, está ganando mayor aceptación e integración en prácticas
médicas del mundo occidental. Su mecanismo, sin embargo, sigue siendo
evasivo y motivo de estudio para la medicina occidental, la cual busca datos
objetivos en los actos empíricos de la medicina oriental.
La acupuntura se ha utilizado para el tratamiento de problemas médicos (en la
medicina tradicional china) durante miles de años. Se basa en la premisa de
que una sustancia conocida como "Qi" fluye a través de canales en todo el
cuerpo y que estos canales son accesibles en varios puntos. En una
enfermedad, hay un desequilibrio en el flujo de Qi. Se cree que la inserción y
manipulación de agujas en distintos puntos de acupuntura puede conducir a un
mayor equilibrio en el flujo de Qi y el restablecimiento de la salud. Se ha
postulado que las agujas insertadas promueve la liberación de endorfinas y
mejora del flujo local de sangre.
Uno de los principales beneficios de la acupuntura es que es muy segura, con
efectos secundarios insignificantes, y no se conocen interacciones con
medicamentos.
La acupuntura ayuda a retrasar la progresión del Parkinson y mejora tanto
signos como la lentitud extrema de los movimientos y temblor en reposo, o
síntomas de la enfermedad como la fatiga, por lo que posibilita la disminución
de fármacos y reduce los efectos secundarios.
A nivel neurobioquímico la acupuntura disminuye la muerte neuronal, aumenta
los niveles de dopamina y de ciclofilina, y cambia la expresión proteica del
sistema nervioso a favor de la supervivencia neuronal.
Disminuye la pérdida del transportador de dopamina y mejora su actividad,
aumenta la expresión del factor neurotrófico, el número de células madre y el
de neuronas transformadas en ellas, y potencia los sistemas anti-oxidantes.
ESTIMULACION CEREBRAL PERIFERICA
La estimulación cerebral periférica (PBS) no es una simple
acupuntura, sino una verdadera técnica de tratamiento. Su
punto de partida es la propia oreja, que está ligada al cerebro a
través de muchos nervios.
Todas las enfermedades con origen en el sistema nervioso
central pueden ser tratadas con esta terapia, aunque la mayoría
de pacientes que tratamos padecen Parkinson, en la que están
paralizados los mecanismos terapéuticos del propio cuerpo que
autoregulan la producción de dopamina. Centrándonos en este
aspecto, reactivamos su función a través de un estímulo neuronal permanente
proveniente de la oreja. Para conseguir este efecto se implantan pequeñas
agujas de titanio en el cartílago de la oreja. Los microimplamtes provocan en el
tejido humano un estímulo permanente natural, que es transmitido
inmediatamente al cerebro y así lo hace reaccionar.
Este método fue descubierto en el año 2001 por el investigador alemán Ulrich
Werth, partiendo de la auriculomedicina, descubierta en el siglo pasado por el
médico francés Paul Nogier. Al tratar a una paciente con neuralgia trigeminal
(que se estaba sometiendo a tratamientos de acupuntura tradicional debido a la
depresión que padecía) no se dio cuenta que durante la sesión dos de las
agujas tradicionales se habían partido y las puntas se habían quedado en la
oreja. Cuando la paciente regresó a la consulta pasados 14 días, contó que se
encontraba muchísimo mejor y que sus dolores se habían aliviado. Fue
entonces cuando mediante una exploración se encontraron las dos puntas de
metal de las agujas, y en ese momento nació la acupuntura con
microimplantes.
Seguidamente se perfeccionó el método, se amplió el espectro de los puntos de
implantación en función de los síntomas y, lo más importante, se usó solamente
agujas
de
titanio
puro
con
una
superficie
adecuada.
En el caso de Parkinson, las células de la sustancia negra producen el
neurotransmisor llamado dopamina, que activa otras regiones cerebrales (como
el estriato) responsables del control de la movilidad. Es por ello que sin la
función de la sustancia negra, disminuye la movilidad y la fluidez. Tras tomar LDopa, la composición se distribuye al cerebro por igual a través del flujo
sanguíneo, a pesar de que solamente sea necesario en la sinapsis, es decir, en
terminaciones neuronales específicas. Por ello de esta forma nunca podrá
sustituirse la coordinación natural de los movimientos. A través de la
estimulación cerebral periférica se produce un estímulo continuo que aumenta
las
sustancias
transportadoras
y
la
producción
de
dopamina.
Para un mejor diagnóstico y control de la evolución de la terapia, también se
aconseja, aunque no es necesario, un examen DaTSCAN antes del tratamiento,
que posteriormente deberá ser repetido para avalar objectivamente el éxito de
la terapia.
AROMATERAPIA
Los aceites esenciales en la enfermedad de Parkinson pueden ser útiles, para el
dolor y rigidez muscular aplicar localmente compresas con aceites esenciales de
jengibre o enebro común que mejoran la circulación y relajan los músculos. Se
echan de 1-2 gotas de jengibre o enebro en un pequeño recipiente con agua
templada a caliente, se empapa en ella un trozo de algodón y se estruja para
que no gotee, luego se coloca sobre la zona rígida o dolorida, se le cubre con
una toallita templada y se deja un par de horas. Como relajante muscular se
puede también usar la mejorana que está especialmente indicada en los
parkinsonianos que sufren calambres nocturnos.
Una gota de manzanilla o camomila romana frotada en el plexo solar alivia la
tensión mental o física. Se usan vaporizadores con esencia de lavanda para el
estrés, el romero contra la fatiga y dolores musculares y, para el dormitorio, se
usa esencia de manzanilla o camomila romana que es antidepresiva, sedante y
facilita el sueño.
En general, como estimulantes se usan la menta y el eucalipto, el nerolí
(naranjo amargo) es sedante, el bergamoto (tipo de lima o naranja) tiene
efecto antidepresivo y el geranio equilibrador de cuerpo y mente.
En estados de especial ansiedad, se aconseja un baño relajante con una
combinación de esencias de lavanda, geranio y bergamoto en aceite de
almendras dulces. Para conciliar el sueño, el baño se hará con aceite esencial
de manzanilla y geranio.
Los baños con esencia de lavanda producen una agradable sensación de
bienestar y hace olvidar los pensamientos negativos o los sentimientos de
enfado y frustación. Para los parkinsonianos se aconsejan baños aromáticos con
la siguiente fórmula: 5 gotas de nerolí, 5 gotas de bergamoto y 10 gotas de
lavanda (de esa mezcla se echan 5 gotas en cada baño).
VITAMINAS
- MULTIVITAMINAS: los que toman preparados multivitamínicos tienen menos
riesgo de Parkinson y, si llegan a sufrirlo, los síntomas aparecen más tarde.
- VITAMINA B2 (RIBOFLAVINA): es cofactor de la MAO, y por eso interviene en
la descomposición de la selegilina (un fármaco antiparkinsoniano que inhibe la
MAO).
- VITAMINA B3 (NIACINA): en un estudio sobre dietas se concluyó que hay
menos riesgo de Parkinson en los que tomaban café, vino, licores, carnes,
jamón ahumado, huevos, pan blanco y tomates. Alimentos que destacan por su
alto contenido en B3. Y a la inversa, en los que toman poca niacina las
posibilidades de sufrir Parkinson son significativamente mayores.
- VITAMINA B5 (ÁCIDO PANTOTÉNICO): es sintetizada por bacterias de la flora
intestinal. Favorece muchas reacciones metabólicas esenciales para el
crecimiento y el bienestar del organismo. No se conocen deficiencias
espontáneas de esta vitamina pero si se quita de la dieta de los animales de
experimentación, dejan de crecer, la piel se estropea y se les pone gris el pelo.
Será por eso por lo que algunos creen que los suplementos de B5 disminuyen
las arrugas y retrasan las canas, y los recomiendan (sin apoyo científico) contra
el envejecimiento y las enfermedades neurovegetativas como el Parkinson.
- VITAMINA B6 (PIRIDOXINA): compite con la levodopa y frena su paso al
cerebro, se insiste en que no se dé en los parkinsonianos tratados con esta
sustancia. Esa contraindicación tiene ya poco sentido con dosis normales de
vitamina B6 porque ahora la levodopa se toma asociada a carbidopa (Sinemet)
o benserazida (Madopar), lo que evita esos problemas.
- VITAMINA C (ÁCIDO ASCÓRBICO): para algunos la ingesta de vitamina C y su
concentración en suero no guarda relación con el riesgo de Parkinson. Sin
embargo, son más los que defienden la importancia de esta vitamina cuyo
déficit daña estructural y funcionalmente a las células cerebrales favoreciendo
el Parkinson y otras neurodegeneraciones. La dieta rica en frutas y vegetales
con suficiente contenido de vitaminas C y E disminuyen el riesgo de Parkinson.
- VITAMINA D (CALCIFEROL): hay más riesgo de Parkinson en hombres que
toman abundantes derivados de la leche, lo que se relaciona con su contenido
en calcio, vitamina D, calcio y lactosa. Sin embargo, no hay relación con la
vitamina D de origen no lácteo.
VITAMINOIDES
(sustancias de acción similar a las vitaminas, con la diferencia de que el
organismo las sintetiza)
- ÁCIDO FÓLICO (VITAMINA B9): es necesario para el metabolismo de ácidos
nucleicos y la formación de hemoglobina pero también retira de la sangre la
homocisteína (sustancia que aumenta el riesgo de trastornos cardiovasculares,
demencia vascular e ictus, también de Parkinson, depresión, enfermedades
psiquiátricas e incluso algunos cánceres). En el adulto es neuroprotector,
previene el envejecimiento fisiológico y disminuye el riesgo de Parkinson.
- FLAVONOIDES (VITAMINA P): se encuentran en frutas y vegetales, vino y té.
Se les considera beneficiosas en el Parkinson y otras neurodegeneraciones por
su poder antioxidante pero también protegen a las neuronas por otros
mecanismos.
- CARNITINA: transporta fuentes de combustible a las mitocondrias de las
neuronas y también es antioxidante. Protege a los animales de laboratorio del
parkinsonismo por tóxicos.
- COENZIMA Q-10: interviene en procesos clave de producción de energía
intracelular y también es antioxidante. Abunda en las vísceras, ternera,
sardinas, caballa y cacahuetes. Atenúa los efectos del envejecimiento y contra
enfermedades neurodegenerativas como el Parkinson y otras.
MINERALES
- MAGNESIO: el mecanismo de neurodegeneración en general y del Parkinson
en particular se asocia a exceso de aluminio coincidiendo con falta de
magnesio. El magnesio evita que el aluminio y otros metales se depositen en
las células.
El magnesio es muy abundante en la dieta pero el organismo no lo retiene por
lo que hay que darlo continuadamente. Cuando tomamos mucha leche se
menos magnesio porque compite con el calcio. Hay más riesgo de Parkinson en
los que toman muchos productos lácteos (más calcio) y menos en los que
toman frutos secos, verduras y chocolate (ricos en magnesio).
El magnesio interviene en muchas funciones corporales, incluyendo la relajación
muscular, la conducción nerviosa y el sueño. Equilibra el neurovegetativo y es
un buen sedante neuromuscular y muchos de los síntomas parkinsonianos
pueden aliviarse con suplementos de magnesio: el temblor y la rigidez,
calambres y síndrome de piernas inquietas; también estabiliza el ánimo (se
parece al litio) y favorece el sueño.
- HIERRO: consumir mucho hierro aumenta el riesgo de enfermedad de
Parkinson. Se recomienda sumistrar quelantes de hierro (sustancias para
eliminarlo del organismo) como prevención y terapia en los parkinsonianos.
- ALUMINIO: es neurotóxico. En autopsias de parkinsonianos hay depósitos de
aluminio en los ganglios de la base y sustancia gris.
Todos debemos evitar el aluminio: no debemos usa antiácidos clásicos (de sales
de aluminio), no se cocinará en utensilios de aluminio antiguos no protegidos
(hoy la mayoría lo están), y se evitarán la levadura en polvo, los encurtidos
(vegetales conservados en vinagre contienen bastante aluminio), conservas
ácidas en latas no forradas (mejor comprarlas en cristal o cartón).
NUTRIENTES
AMINOÁCIDOS ESENCIALES
En el Parkinson disminuyen los aminoácidos esenciales en el LCR, y más en
relación a su concentración en sangre; eso sugiere algún trastorno de
transporte de aminoácidos a través de la barrera hemato-encefálica.
Se darán suplementos de aminoácidos cuando la alimentación no los aporta
suficientemente por cualquier causa.
- FENILALANINA: abunda en quesos, frutos secos y carne. Mejora la alerta
mental y la libido, aumenta la serotonina y dopamina por lo que la aconsejan
contra la depresión y el Parkinson. Mejora el control motor de los
parkinsonianos y disminuye el temblor, pero interfiere con la levodopa por lo
que se consultará al neurólogo.
- TRIPTÓFANO: se convierte en serotonina, que es antidepresiva, regula el
sueño y disminuye la sensibilidad al dolor. En el Parkinson, los suplementos de
triptófano combinados con Sinemet mejoran la depresión y las oscilaciones
clínicas. Pero nunca se darán solos porque, al aumentar la serotonina sin que
suba en paralelo la dopamina, empeora la rigidez y otros síntomas. Todavía es
más peligroso mezclarlos con selegilina porque el exceso de serotonina daría
complicaciones.
AMINOÁCIDOS NO ESENCIALES
- GLUTAMINA: “alimento cerebral” contra la fatiga y el envejecimiento. Lo
recomiendan en el Parkinson y otras neurodegeneraciones alegando que la
glutamina es el substrato para producir glutamanto y GABA además de una
fuente de energía cerebral. En parkinsonianos algunos observan variaciones de
glutamina y glutamato en sangre o LCR y otros no.
- GLUTATION: la falta de glutatión daña las neuronas dopaminérgicas y
favorece el desarrollo de la enfermedad de Parkinson. Reponer ese déficit
cerebral de glutation puede ser clave en el tratamiento del Parkinson, pero que
eso se condiga con suplementos dietéticos es más difícil: el glutation no
atraviesa la barrera hematoencefálica.
- TIROSINA: es el precursor directo de la levodopa y, puede resultar útil como
suplemento dietético en parkinsonianos siempre que no tomen ya levodopa
porque compite e interfiere con ella.
- CISTEÍNA: potente antioxidane que, además, aumenta la producción de
glutation y mejoran la actividad mitocondrial de las neuronas de la substancia
nigra en parkinsonianos.
- HOMOCISTEÍNA: es tóxica y está aumentada en sangre en parkinsonianos,
sobre todo en los tratados con levodopa (60%). No sólo no se dará como
suplemento sino que se intentará disminuir con ácido fólico junto a las
vitaminas B6 y B12.
ÁCIDOS GRASOS ESENCIALES
Si faltan en la dieta, se dañan las neuronas predisponiendo al Parkinson,
Alzheimer y a todo lo que se relacione con envejecimiento. Una alimentación
rica en ácidos grasos omega-3 (también son buenos los omega-6 y omega-9)
puede retrasar el comienzo o la progresión de estas enfermedades.
- ACEITES DE LINAZA, PRÍMULA Y ONAGRA: son aceites de plantas que
contienen valiosos ácidos omega-3, de los que tan faltos están los
parkinsonianos, y que son difíciles de encontrar en una alimentación normal.la
ingesta de estos ácidos y sus derivados poli-insaturados mejora el sistema
inmune, previene procesos inflamatorios y enfermedades cardiovasculares y
mejora las funciones cerebrales y de nervio periférico.
LÍPIDOS Y RELACIONADOS
En la sustancia nigra de los parkinsonianos se producen cambios adaptativos o
compensatorios para incrementar el metabolismo de los fosfolípidos.
Favorecerlo sería una de las posibilidades de tratamiento.
La fosfatidilserina es un lípido esencial importante para la función cerebral
normal y la eficaz transmisión del impulso nervioso. Mejora la memoria y el
aprendizaje de pacientes con deterioro mental. Los parkinsonianos tratados con
levodopa tienen niveles bajos de fosfatidilserina y, al darla como suplemento
(obtenido de cerebros de vaca), les mejora el ánimo y las funciones mentales
pero no mejora el control motor. Desde la extensión del “mal de las vacas
locas” ya no es de origen animal sino que los suplementos comercializadosson
de origen vegetal (soja).
LÍPIDOS MARINOS CONCENTRADOS
Ayudan a bajar el colesterol y triglicéridos, reparan el daño tisular isquémico,
mejoran la artritis e inflamación articular y protegen de la depresión, Alzheimer
y Parkinson.
DIETAS ESPECIALES y ALIMENTACIÓN
Ningún alimento, vitamina, mineral o nutriente cura la enfermedad de
Parkinson, pero una dieta equilibrada y nutritiva es muy beneficiosa, retrasa el
envejecimiento y disminuye el riesgo de enfermedades neurodegenerativas.
También ayudan las dietas bajas en calorías, el ayuno intermitente, alimentos
ricos en fibra, abundancia de agua y líquidos, y algunos suplementos. Por tanto,
se debe tomar mucha fruta, fibra y verduras (preferentemente crudas), con una
proporción 5:1 de carbohidratos a proteínas sin grasas animales. Sería
aconsejable aficionarse al tomate y frutos secos, y añadir algún suplemento con
vitaminas y minerales variados pero en cantidades muy pequeñas.
FITOTERAPIA
Los antiguos empleaban las semillas de estramonio contra el temblor por su
efecto anticolinérgico. Las habas y otras legumbres exóticas como la mucuna
contienen levodopa y se emplean desde hace siglos contra la enfermedad de
Parkinson. El cornezuelo es un hongo de los cereales del que se obtienen
agonistas dopaminérgicos como la bromocriptina y pergolide. Otro
antiparkinsoniano, la serengilina es un inhibidor de la monoaminooxidasa,
similar a los que hay en las hojas del tabaco y de la banisterina.
Otras terapias complementarias que usan algunos individuos con enfermedad
de Parkinson comprenden terapia con yoga, tai chi, hipnosis, y la técnica de
Alexander, que optimiza la postura y la actividad muscular. Existen estudios
limitados que sugieren beneficios leves con algunas de estas terapias.
BIOGRAFíA
. En Internet, Neurology: http://www.neurology.org/Fuente: Washington, 30-12007 (AFP)
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www.geosalud.com/neurologia/parkinson.html