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Proyecto de investigación Autores: Carcacha, Claudia Noemí; Ciotti, Natalia Carolina; Ferreira, Daniel Domingo Título “Anemia en el Embarazo “ Conocer las causas de incumplimiento de las indicaciones médicas preventivas en mujeres entre 15-30 años que consulta en la Residencia de Medicina General en el Centro de Salud Dr. Eizaguirre. Período: junio 2008 – junio 2009. Problema ¿Por qué existe una falta de cumplimiento de las indicaciones médicas en relación a la ingesta de sulfato ferroso implementadas como parte del plan preventivo para el control de la anemia en las mujeres embarazadas? Objetivo General Estimar cuales son las causas que influyen en la falta de adherencia a la indicación medica de ingerir sulfato ferroso con la finalidad de evitar complicaciones tanto en la embarazada como en el neonato. Objetivos Específicos Estimar si la intolerancia gástrica o digestiva al sulfato ferroso puede ser influyente. Estimar si los bajos niveles económicos y culturales pueden ser influyentes. Estimar si la desinformación del profesional en cuanto a la indicación del sulfato ferroso como preventivo puede ser influyente. Estimar si la no concurrencia al control de embarazo por causas diversas puede ser influyentes. Fundamentación La Organización Mundial de la Salud define la anemia en el embarazo como una concentración de hemoglobina (Hb) menor de 11 g/dl. La anemia por deficiencia de hierro es el tipo más común en las mujeres en edad reproductiva y en la gestación. La anemia durante el embarazo constituye un problema de salud pública a nivel mundial, con una prevalencia del 55.9% e impacto significativo sobre la salud de la madre y del feto, con una tasa de mortalidad materna del 40-60% en países subdesarrollados. La anemia altera la liberación de oxígeno de la placenta al feto e interfiere en el crecimiento intrauterino normal, que produce abortos y mortalidad perinatal. Además, se asocia con el aumento de los partos pretérmino (28.2%), preeclampsia (31.2%) y sepsis materna. La anemia grave puede provocar palpitaciones, taquicardia, disnea y aumento del gasto cardíaco debido al estrés cardíaco, con descompensación e insuficiencia cardíaca. Casi todos los casos de anemia por deficiencia de hierro responden rápidamente al tratamiento, aunque no siempre es así debido a la falta de adhesión a la terapia por vía oral por los efectos adversos. Las alteraciones gastrointestinales se caracterizan por dolor cólico, náuseas, vómitos, diarrea y malestar gástrico en aproximadamente el 6-12% de los pacientes tratados con preparaciones de hierro. Las sales ferrosas (SF) constituyen el preparado más ampliamente recomendado, aunque su uso está limitado por su absorción baja y variable, la quelación por parte de los alimentos y el daño en la mucosa luminal mediado por los radicales libres. Los compuestos con hierro se introdujeron para evitar estos problemas pero son menos solubles al pH fisiológico y precipitan intraluminalmente como hidróxido o fosfato y, por ende, tienen mala biodisponibilidad. El complejo de hierro polimaltosato (CHP) es una combinación de hierro férrico con maltol (un aditivo alimentario) que se elaboró como una molécula que es soluble al pH neutro y no es quelada por otras sustancias. En el CHP, la forma de hierro elemental queda en estado no iónico, lo que asegura la ausencia de irritación gástrica y, además, su elevado contenido de hierro elemental evita la necesidad de dosificaciones frecuentes con la consiguiente mejora de la adhesión terapéutica. A pesar de las ventajas del CHP sobre las SF, su eficacia no ha sido bien establecida durante el embarazo. Diversos estudios demostraron que este complejo es tan efectivo como las SF, incluso superior. Hipótesis Existe una falta de adhesión terapéutica a la ingesta de sulfato ferroso indicado por el medico implementado como parte del plan de tratamiento para el control de la anemia debido a la intolerancia gástrica y digestiva de las mujeres embarazadas que concurren al servicio de Medicina General. Antecedentes del tema: Artículo 1: Autores: Dres. Haram K, Nilsen ST, Ulvik RJ Haukeland University Hospital, Norway Título: “Ferroterapia: ¿hay que indicarla en todas las embarazadas?” Fuente: Acta de Obstetricia y Ginecología Scand 2001 Agosto; 80(8):683-8 18 DIC 02 | Suplemento de hierro: evidencias y controversias. Ferroterapia: ¿hay que indicarla en todas las embarazadas? El objetivo de este trabajo fue revisar la literatura sobre el suplemento de hierro en las embarazadas de países desarrollados. Dres. Haram K, Nilsen ST, Ulvik RJ Haukeland University Hospital, Norway Acta Obstet Gynecol Scand 2001 Aug;80(8):683-8 El suplemento de hierro durante el embarazo es un tema controvertido que involucra muchos aspectos de relevancia para lograr un resultado favorable tanto en la madre como en el feto. Los valores normales de la hemoglobina (Hb) y el resto de los parámetros sanguíneos, deben relacionarse con el estilo de vida, la nutrición y otros factores tanto sociales como económicos, culturales y geográficos. El estilo de vida influye en la salud y puede modificar los valores normales de hemoglobina. Por ende, es necesario tenerlo en cuenta para clarificar si una alteración en el balance de hierro tiene o no algún efecto adverso. Con estos conceptos en mente, el objetivo de este trabajo fue revisar la literatura sobre el suplemento de hierro en las embarazadas de países desarrollados. El objetivo del suplemento de hierro en las embarazadas es garantizar que ellas tengan la cantidad suficiente para satisfacer los requerimientos durante toda la gestación. El aumento en la absorción gástrica se da a partir del segundo trimestre lo cual no es siempre suficiente por el bajo contenido de hierro en la dieta. Como resultado, la prevalencia del déficit de hierro es del 1825% en las embarazadas de países desarrollados. Artículo 2: Autor: Dres. Siega-Riz AM, Hartzema AG, Turnbull C Título: “Efectos de la administración profiláctica de hierro durante el embarazo” Fuente: Am J Obstet Gynecol. 2006 Feb;194(2):512-9. Sitio Web: www.intramed.net 15 MAR 06 | Reservas de hierro y estado de salud del recién nacido Efectos de la administración profiláctica de hierro durante el embarazo Se considera que el 30% de las mujeres embarazadas en nuestro país tiene déficit de hierro. Dres. Siega-Riz AM, Hartzema AG, Turnbull C, et al. Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira Am J Obstet Gynecol. 2006 Feb;194(2):512-9. En los Estados Unidos las recomendaciones de suplir la dieta con hierro durante el embarazo están muy relativizadas y limitadas a las mujeres con déficit de hierro. En la Argentina la situación es diferente; existen áreas endémicas de déficit de hierro y un porcentaje importante de mujeres no tuvo acceso a una alimentación adecuada y rica en oligoelementos. Se considera que el 30% de las mujeres embarazadas en nuestro país tiene déficit de hierro. Por lo tanto, las recomendaciones del Ministerio de Salud Pública sugieren la suplementación con 60 mg de hierro por día a todas las mujeres durante el período gestacional. Lo interesante de este artículo es que demuestra que aún en las mujeres con reservas de hierro normales, la suplementación con hierro es beneficiosa para el recién nacido. En 1993, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos propuso recomendaciones respecto a la suplementación con hierro. En ese informe estableció que las mujeres que no estaban anémicas y que tenían valores suplementación con hierro durante el primer trimestre. Incluso se llegó a especular que la administración de hierro podría desviar la distribución de la hemoglobina y producir efectos adversos en las mujeres con un volumen plasmático inadecuado. Sin embargo, un trabajo desarrollado en Cleveland, Ohio demostró que la suplementación con hierro en embarazadas sin anemia mejoró el peso del recién nacido a término y del recién nacido prematuro. Artículo 3: Autor: Dra Maria de los Angeles Romero Maciel; Erika Cuenca Título: “Anemia y control del peso en embarazadas” Fuente: Revista de posgrado de la VIa catedra de medicina - Nº 143 – Marzo 2005 Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 143 – Marzo 2005 ANEMIA Y CONTROL DEL PESO EN EMBARAZADAS Dra. María de los Angeles Romero Maciel*, Erika Natalia Cuenca** Gladys Marisa López**, Carolina Susana Rosales**. * Servicio de Hematología del Hospital “J.R. Vidal”. ** Alumnos de la Carrera de Medicina UNNE. Resumen Introducción La anemia en el embarazo es una enfermedad frecuente en los países subdesarrollados, debido a la ausencia de una correcta nutrición durante el embarazo y a la falta de diagnóstico durante el mismo. Objetivos · Clasificar el peso preconcepcional con el Indice de Masa Corporal · Determinar el número y tasa de incidencia de mujeres anémicas en la población estudiada. · Relacionar el peso de las embarazas según la curva de Rosso Mardones, en presencia o no de anemia. Materiales y Métodos Se trata de un trabajo retrospectivo, longitudinal, observacional y descriptivo. Se incluyeron a 70/156 embarazadas que asistieron al Servicio de Obstetricia del Hospital “José. R. Vidal” de la Ciudad de Corrientes durante los meses de julio y agosto del año 2004. Se tomaron en cuenta para el diagnóstico de anemia los siguientes indicadores; Anemia: 3° trimestre Hto ≤ 33% Hb ≤ 11 g/l . Peso anterior al embarazo (IMC: peso/talla2): bajo peso ≤ 19,8 normal 19,8 a < 26,1 sobrepeso 26,1 a < 29 obesa 29; y mediante la curva de Rosso Mardones el peso actual. Se determinó mediante la fórmula (número de casos nuevos/población) la tasa de incidencia de anemia. Resultados Presentaron anemia 31/70 (44%). El estado del peso por I.M.C fue normal en 36/70. De acuerdo a la Curva de Rosso Mardones la mayoría presentó bajo peso (31/70), pero la distribución en presencia de anemia fue mayor en las obesas (13/31) en cambio en las no anémicas predominaron las enflaquecidas (19/39). Conclusión Se pudo determinar la alta proporción de anemia de la población estudiada, así como la falta de control del peso durante el embarazo. Artículo 4: Autor: Barba-Oropeza F; Cabanillas-Gurrola JC Título: “Factores asociados a la anemia durante el embarazo en un grupo de gestantes mexicanas”. Fuente: Archivos en medicina familiar Volumen 9 (4) 170-175. Año 2007 Barba-Oropeza F, Cabanillas-Gurrola JC Factores asociados a la anemia durante el embarazo en un grupo de gestantes mexicanas Arch Med Fam 2007; 9 (4) Paginas: 170 -175 RESUMEN Objetivo: Identificar los factores asociados a la anemia durante el embarazo en mujeres gestantes. Material y Métodos: Estudio de casos y controles; se revisaron expedientes clínicos y se realizó entrevista directa a embarazadas con parto ocurrido en febrero y marzo de 2005. Por cada paciente con anemia se seleccionaron dos controles de la misma base institucional. La muestra se determinó con la fórmula de comparación de proporciones modificada. Se buscaron asociaciones por medio de la razón de momios, χ2 y regresión logística. Resultados: Se incluyeron 60 pacientes con anemia y 120 sin anemia. Se identificaron nueve factores asociados con anemia de 23 investigados: deficiencia de hierro RM 15.4 (IC 95% 6.740-35.18), suplementación de hierro inadecuada RM 5.4 (IC 95% 2.770-10.60), disfunción familiar RM 3.8 (IC 95% 1.920-7.714), falta de orientación nutricional RM 3.7 (IC95%1.950- 9.400), nivel socioeconómico bajo RM 3.5 (IC 95%1.581-9.590), IMC pregestacional bajo RM 3.1 (IC 95%1.586-6.093), alimentación deficiente RM 2.6 (IC 95%1.5905.848), antecedente de tres o más partos RM 2.5 (IC 95%1.333-5.518) y control prenatal inadecuado RM 2.4 (IC 95% 1.755-4.103). Conclusiones: La anemia en el embarazo se asoció fundamentalmente con factores relacionados a la deficiencia de hierro, con pobres condiciones de vida y hábitos nutricionales deficientes y alteraciones de la dinámica familiar. Artículo 5: Autor: Bernard J. Brabin; Mohammad Hakimi; David Pelletier Título: “Iron-Deficiency Anemia: Reexamining the nature and magnitude of the public health problem” Fuente: The Journal of nutrition. Sitio web: http:// www.jn.nutrition.org Iron-Deficiency Anemia: Reexamining the Nature and Magnitude of the Public Health Problem Introduction Anemia remains a major global public health problem for two reasons. It affects about one fourth of the world’s population in both industrialized and developing countries, and its health consequences affect all age groups to varying degrees, with pregnant women and young children the most susceptible. Although it is certainly not the only cause, iron deficiency is by far the primary cause of anemia and is the most widespread nutrient deficiency in the world. The public health importance of anemia has been widely acknowledged. At the 1990 World Summit for Children, the goal to reduce iron-deficiency anemia in women by one third by 2000 was endorsed. The World Health Assembly in 1991 and the International Conference on Nutrition in 1992 reaffirmed this goal. Measures to control iron-deficiency anemia are implemented in almost all countries. These measures usually focus on pregnant women and infants and consist of distributing oral iron supplements and, to a lesser degree, iron fortification via a suitable food vehicle. However, in spite of the efforts of governments, with support from international and bilateral development agencies and nongovernmental organizations, both anemia and iron deficiency remain endemic in many areas, and their elimination as major public health scourges remains a far-off dream. Traducción: La anemia sigue siendo un importante problema mundial de salud pública por dos razones: afecta a alrededor de un cuarto de la población mundial, tanto en los países industrializados y en desarrollo, y sus consecuencias para la salud afectan a todos los grupos de edad en distintos grados, siendo las mujeres embarazadas y niños pequeños los más susceptibles. Aunque ciertamente no es la única causa, la deficiencia de hierro es la principal causa de anemia y la deficiencia de nutrientes es la más extendida en el mundo. La importancia en salud pública de la anemia ha sido ampliamente reconocida. En la Cumbre Mundial de 1990 de la Infancia, el objetivo de reducir la anemia ferropénica en las mujeres en un tercio para el año 2000 fue aprobado. La Asamblea Mundial de la Salud en 1991 y la Conferencia Internacional sobre Nutrición de 1992 reafirmó este objetivo. Medidas para controlar la anemia ferropénica se aplican en casi todos los países. Estas medidas suelen centrarse en las mujeres embarazadas y lactantes y consisten en la distribución de suplementos de hierro por vía oral y, en menor grado, a través de la fortificación con hierro de un vehículo de alimentos adecuados. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos de los gobiernos, con el apoyo de los organismos de desarrollo internacionales y bilaterales y organizaciones no gubernamentales, tanto la anemia y la deficiencia de hierro siguen siendo endémicas en muchas áreas, y su eliminación como problema importante de salud pública sigue siendo un sueño lejano. Artículo 6: Autor: Dres. Reddy PSN, Adsul BB, Gandewar K y colaboradores Department of PSM, LTMM College & LTMG Hospital, Sion, Mumbai, India Título: “Eficacia y seguridad de un complejo polimaltosado de hierro y acido fólico vs. fumarato ferroso” Fuente: Journal of the Indian Medical Association 99(3):154-155, Mar 2001 18 MAY 05 | Mujeres con Anemia Eficacia y seguridad de un complejo polimaltosado de hierro y acido fólico vs. fumarato ferroso El complejo de hierro polimaltosa mostró ser superior al fumarato ferroso en términos de eficacia y seguridad en el tratamiento de la anemia por déficit de hierro. Dres. Reddy PSN, Adsul BB, Gandewar K y colaboradores Department of PSM, LTMM College & LTMG Hospital, Sion, Mumbai, India Journal of the Indian Medical Association 99(3):154-155, Mar 2001 La carencia de hierro es un trastorno común en la práctica médica. Cuando es lo suficientemente grave como para causar anemia afecta al desempeño físico, lo que se caracteriza clínicamente por palidez, fatiga, y cambios en la piel, uñas y membranas mucosas. Además, se deteriora la eliminación intracelular de bacterias y resultan afectadas la respuesta inmune del huésped y la trombopoyesis. En los extendidos periféricos se observa la típica anemia hipocrómica microcítica. También disminuye el hierro sérico y los depósitos de hierro (ferritina), mientras que aumenta la capacidad total de ligar hierro. La causa más común de déficit de hierro en los países desarrollados es la carencia nutricional. Otras causas son la anemia por pérdida de sangre (menorragia, úlcera sangrante) y, en las áreas rurales, la infestación por parásitos. Es más frecuente en las mujeres en edad de concebir, debido a desequilibrio en la tasa aporte/demanda por las necesidades metabólicas asociadas con el embarazo y el parto. Además de controlar la causa subyacente de carencia de hierro, el aporte del mineral es de evidente importancia clínica. La terapia convencional, en la forma de sulfato, fumarato y succinato de hierro, tiene el inconveniente de presentar efectos adversos tales como intolerancia gástrica, náuseas, vómitos, constipación, diarrea y manchas en los dientes. Además, la absorción de hierro y la formación de depósitos con frecuencia es errática. El uso de compuestos férricos, como alternativa a las sales ferrosas convencionales, constituyen una propuesta interesante. El complejo de hierro polimaltosa (CHP) es un nuevo compuesto férrico con uso potencial como terapia oral de la anemia por déficit de hierro. La combinación de hierro férrico con maltol, un aditivo alimentario, es soluble a pH neutro y así es posible prevenir la quelación intraluminal del hierro disponible por otras sustancias. En este estudio se comparó la eficacia y seguridad del CHP vs. fumarato ferroso en pacientes con anemia por déficit de hierro. Artículo 7: Autor: Nancy L. Sloan; .Elizabeth Jordan; Beverly Winikoff Título: ”Effects of iron supplementation on maternal hematologic status in pregnancy”. Fuente: American Jornal of public health. February 2002, Vol 92, Nº2 Effects of Iron Supplementation on Maternal Hematologic Status in Pregnancy | Nancy L. Sloan, DrPH, Elizabeth Jordan, MD, PhD, and Beverly Winikoff, MD, MPH Objectives. Prenatal iron supplementation has been the standard recommendation for reducing maternal anemia in developing countries for the past 30 years. This article reviews the efficacy of iron supplementation on hemoglobin levels in pregnant women in developing countries. Methods. Data from randomized controlled trials published between 1966 and 1998 were pooled. Meta-analyses of the relative change in maternal hemoglobin associated with iron supplementation were stratified by initial hemoglobin levels, duration of supplementation, and daily gestational supplement dose and supplementation with other nutrients. Results. Iron supplementation raises hemoglobin levels. Its effects are dose dependent and are related to initial hematologic status. The extent to which iron supplementation can reduce maternal anemia is unclear. Conclusions. The extent to which maternal hemoglobin levels can be increased by recommended prenatal supplementation is limited and has uncertain physiological benefits. Other approaches, including food fortification and prevention and treatment of other causes of anemia, require methodologically rigorous evaluation to find effective answers to this global problem. (Am J Public Health. 2002;92: 288–293) Traduccion: Los suplementos de hierro prenatal han sido la recomendación estándar para la reducción de la anemia materna en los países en desarrollo durante los últimos 30 años. Este artículo revisa la eficacia de los suplementos de hierro en los niveles de hemoglobina en mujeres embarazadas en los países en desarrollo. Métodos. Datos de ensayos controlados aleatorios publicados entre 1966 y 1998 se combinaron. Meta-análisis de la variación relativa de la hemoglobina materna asociada con los suplementos de hierro fueron estratificados por niveles de hemoglobina inicial, la duración de la suplementación y la dosis diaria hasta completar la gestación y la suplementación con otros nutrientes. Resultados. Los suplementos de hierro aumentan los niveles de hemoglobina. Sus efectos son dosis dependiente y están relacionadas con el nivel inicial de hemoglobina. La medida en que los suplementos de hierro pueden reducir la anemia materna no está claro. Conclusiones. La medida en que los niveles de hemoglobina materna puede aumentar indicando los suplementos prenatales recomendados es limitada y tiene beneficios fisiológicos inciertos. Otros enfoques, incluida la fortificación de alimentos y la prevención y el tratamiento de otras causas de anemia, requieren metodológicamente una evaluación rigurosa para encontrar respuestas eficaces a este problema mundial. Artículo 8: Autor: R. de Paz; F. Hernández-Navarro Título: “Manejo, prevención y control de la anemia megaloblástica secundaria a déficit de acido fólico”. Fuente: Revista Nutricion Hospitalaria V 21, Nº1 Madrid. Enero-Febrero 2006 Recomendaciones terapéuticas Manejo, prevención y control de la anemia megaloblástica secundaria a déficit de ácido fólico R. de Paz* y F. Hernández-Navarro** *Médico Adjunto. **Jefe de Servicio de Hematología y Hemoterapia. Profesor Titular Universidad Autónoma de Madrid. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España. Resumen La deficiencia de ácido fólico es la causa más frecuente de anemia en nuestro medio, después del síndrome anémico de origen ferropénico. Los folatos son componentes esenciales de la dieta humana y animal. En los alimentos el ácido fólico se encuentran principalmente en forma de poliglutamatos, formas que luego son hidrolizadas en el intestino delgado a nivel de yeyuno proximal. Es importante definir con exactitud el defecto vitamínico causante de la anemia megaloblástica, puesto que, la administración de vitamina B12 a pacientes con deficiencia de folatos puede corregir parcialmente las alteraciones megaloblásticas, sin embargo, la administraciónde ácido fólico a pacientes con deficiencia de cobalamina induce mejoría hematológica, pero empeora el cuadro neurológico. Las principales causas de anemia por deficiencia de folatos son un aporte dietético insuficiente, un aumento de los requerimientos, defectos de su absorción o interacción con fármacos. Los folatos, pueden verse perjudicados por la sensibilidad a la luz y a las altas temperaturas así como por su alta afinidad por el agua, lo que facilita su eliminación por lavado o cocción. (Nutr Hosp. 2006;21:113-9) Palabras clave: Folatos. Anemia megaloblástica. Síndrome anémico. Deficiencia nutricional. Marco teórico ANEMIA DURANTE EL EMBARAZO Se considera anémica a toda mujer embarazada cuando 1) la cantidad de eritrocitos es menor de 3.500.000 por milímetro cúbico. 2) El hematocrito es menor al 32 %. 3) Disminución de los niveles de hemoglobina por debajo de 11 g/dl asociada a una concentración de hemoglobina corpuscular media inferior al 30 %. INFLUENCIA DE LAS ANEMIAS DURANTE EL EMBARAZO. Debemos considerar de alto riesgo a toda embarazada cuando: Las concentraciones de hemoglobina son inferiores a 10 %. El hematocrito se halla por debajo del 32 %. Ambos hechos pueden producir patologías tanto sobre la madre como sobre el feto. Sobre la madre: Incidencia de preeclampsia. Mayor riesgo de infecciones puerperales. Alto riesgo de desprendimiento prematuro de placenta. Agudización de afecciones cardiovasculares previas maternas. Sobre el feto: Hipoxia fetal. Retardo del crecimiento intrauterino y sufrimiento fetal agudo. Alta prevalencia de mortalidad fetal. Parto prematuro. TIPOS DE ANEMIAS MAS COMUNES DURANTE EL EMBARAZO Existen diversos tipos de anemia que pueden presentarse durante el embarazo.Son los siguientes: ANEMIA GRAVIDICA Durante el embarazo, el volumen sanguíneo de la mujer aumenta hasta en un 50 por ciento. Esto hace que la concentración de glóbulos rojos en su cuerpo se diluya. A veces, el trastorno recibe el nombre de anemia de embarazo y no se considera anormal salvo en los casos en los que los niveles disminuyen demasiado. ANEMIA POR DEFICIT DE HIERRO Durante el embarazo, el feto se vale de los glóbulos rojos de la madre para su crecimiento y desarrollo, especialmente durante los últimos tres meses del embarazo. Si una mujer tiene una excesiva cantidad de glóbulos rojos en la médula ósea antes de quedar embarazada, puede utilizar esta reserva durante el embarazo para satisfacer las necesidades del bebé. Las mujeres que no poseen la cantidad adecuada de hierro almacenado pueden desarrollar anemia por deficien- cia de hierro. Este tipo de anemia es el más común durante el embarazo. Consiste en la falta de hierro en la sangre. El hierro es necesario para fabricar la hemoglobina (parte de la sangre que distribuye el oxígeno desde los pulmones a los tejidos del cuerpo). Antes de embarazarse, es conveniente tener una nutrición adecuada para poder acumular estas reservas y prevenir la anemia por deficiencia de hierro. DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 La vitamina B12 es importante para la formación de glóbulos rojos y la síntesis de las proteínas. Las mujeres vegetarianas (que no comen productos derivados de animales) tienen mayor probabilidad de desarrollar la deficiencia de vitamina B12. La inclusión de alimentos derivados de animales en la dieta, tales como leche, carnes, huevos y aves, puede prevenir la deficiencia de vitamina B12. Las mujeres bajo una dieta vegetariana estricta generalmente necesitan la inyección del suplemento de vitamina B12 durante el embarazo. PERDIDAS SANGUINEAS La pérdida de sangre durante el parto o el puerperio (después del parto) también puede ser una causa de la anemia. La pérdida de sangre promedio en un parto vaginal es de aproximadamente 500 mililitros y, en un parto por cesárea, de 1.000 mililitros. Las reservas adecuadas de hierro pueden ayudar a una mujer a reponer la cantidad de glóbulos rojos perdidos. DEFICIT DE ACIDO FOLICO El folato, también llamado ácido fólico, es una vitamina B que trabaja con el hierro en la formación de los glóbulos. La deficiencia del folato durante el embarazo generalmente está asociada a la deficiencia de hierro dado que tanto el ácido fólico como el hierro se encuentran en los mismos tipos de alimentos. Se ha comprobado que el ácido fólico ayuda a reducir el riesgo de dar a luz a un bebé con ciertos defectos congénitos cerebrales y de la médula espinal si se ingiere antes de la concepción y durante los primeros meses de concepción. CUADRO CLINICO Es posible que las mujeres con anemia durante el embarazo no manifiesten síntomas claros, a no ser que la cantidad de glóbulos rojos sea muy baja. A continuación, se enumeran los síntomas más comunes de la anemia. Sin embargo, cada mujer puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir: Palidez en la piel, los labios, las uñas, las palmas de las manos o la parte inferior de los párpados Fatiga Vértigo o mareo Dificultad al respirar Latidos cardíacos acelerados (taquicardia) La similitud de los síntomas asociados al estado propio del embarazo con algunos observados en los síndromes anémicos supone cierta confusión a la hora de precisar el cuadro como se menciono mas arriba, la anorexia la debilidad y la fatiga son comunes en los estadios iniciales de la gestación. DIAGNOSTICO DE LA ANEMIA La anemia generalmente se descubre durante el control prenatal mediante un análisis de sangre de rutina indicado para verificar los niveles de hemoglobina o hematocritos. Los procedimientos para el diagnóstico de la anemia incluyen el interrogatorio ( anteceden-tes familiares de anemia, trastornos hemorragicos), examen fisico completo en busca de palidez , control de TA, y el análisis de sangre por laboratorio, una manera sencilla y rapida de evaluacion mediante el estudio de la: Hemoglobina: parte de la sangre que distribuye el oxígeno de los pulmones a los tejidos del cuerpo. Hematocrito: medición del porcentaje de glóbulos rojos que se encuentran en un volumen específico de sangre. TRATAMIENTO El tratamiento específico de la anemia será determinado acorde con: Su embarazo, su estado general de salud y sus antecedentes médicos Qué tan avanzada está la enfermedad Su tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias Sus expectativas para la evolución de la enfermedad El tratamiento depende del tipo y la severidad de la anemia. El tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro incluye suplementos de hierro. Algunas de las formas de administración son de dosificación lenta, mientras que otras deben administrarse varias veces por día. Si el hierro se toma con el jugo de un cítrico, el organismo lo absorbe mejor. Los antiácidos pueden disminuir la absorción del hierro. Los suplementos de hierro pueden provocar náuseas y hacer que las deposiciones sean de un color verde oscuro o negro. También es posible que los suplementos de hierro produzcan constipación. Como habíamos mencionado anteriormente siendo la anemia ferropenica la mas común daremos específicamente el tratamiento para este tipo de anemia. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPENICA Administración de sulfato ferroso en: EMBARAZADAS: 120 a 180 mg/día sulfato ferroso + 500 ug/día de acido fólico hasta 3 meses después del parto. PREVENCION DE LA ANEMIA Sulfato ferroso 60 mg/ día + Acido Fólico 0,4 mg/día. Una buena nutrición antes del embarazo puede no sólo ayudar a prevenir la anemia, sino que también puede ayudar a la formación de otras reservas nutricionales en el cuerpo de la madre. Una dieta saludable y equilibrada durante el embarazo ayuda a mantener los niveles de hierro y otros nutrientes de importancia necesarios para la salud de la madre y del bebé en gestación. Entre las fuentes de hierro se incluyen las siguientes: Carnes: res, cerdo, cordero; el hígado y otros órganos Aves: pollo, pato, pavo; el hígado (especialmente la carne oscura) Pescado y mariscos: incluyendo las almejas, los mejillones, las ostras, las sardinas y las anchoas Vegetales de hojas verdes: repollo, brócoli, la col rizada, el nabo verde y la acelga. Legumbres: como las habas y los guisantes (arvejas); los frijoles y guisantes secos, como los frijoles pintos, los frijoles de carete y los frijoles cocinados enlatados Productos de harina: pan , pastas y cereales. La siguiente lista contiene alimentos que constituyen buenas fuentes de hierro. Alimentos ricos Cantidad Contenido aproximado en hierro de hierro (miligramos) Ostras 3 onzas 13,2 Hígado de res 3 onzas 7,5 Jugo de 1/2 taza 5,2 Almejas 2 onzas 4,2 Nueces 1/2 taza 3,75 ciruelas pasas Carne molida 3 onzas 3,0 Garbanzos 1/2 taza 3,0 Cereal de 1/2 taza 2,8 Puerco asado 3 onzas 2,7 Anacardos 1/2 taza 2,65 Camarones 3 onzas 2,6 Pasas 1/2 taza 2,55 Sardinas 3 onzas 2,5 Espinacas 1/2 taza 2,4 Habas 1/2 taza 2,3 Frijoles de 1/2 taza 2,2 3 onzas 2,0 Ciruelas pasas 1/2 taza 1,9 de res salvado riñón Pavo, carne oscura Rosbif 3 onzas 1,8 Chícharos 1/2 taza 1,5 1/2 taza 1,5 Papas 1 1,1 Batata 1/2 taza 1,0 Ejotes 1/2 taza 1,0 Huevos 1 1,0 (guisantes) Maní Estos suplementos son necesarios dado que las fuentes naturales de folato son de difícil absorción y gran parte de la vitamina se pierde durante la cocción. Entre las fuentes de folato se encuentran los siguientes alimentos: Verduras de hojas verdes. Frijoles y chícharos (guisantes) secos. Frutas y jugos cítricos y la mayoría de las bayas. Cereales fortificados. Granos enriquecidos. Indicadores: Inasistencia al control de embarazo Bajo nivel sociocultural (por deserción escolar, inmigración, distinto idioma) Bajo nivel económico (imposibilidad de trabajar, viajar) Imposibilidad de adquirir la medicación (cuando hay faltante en el centro de salud) Menospreciar las consecuencias de la anemia durante el embarazo Abandono del tratamiento por efectos adversos tales como: gastritis, diarrea, intolerancia oral. Guia observacional: Necesidades básicas insatisfechas Ingreso monetario Educación Nacionalidad Enfermedad de base (gastritis) Comprensión de la patología METODOLOGIA Tipo de diseño: Utilizamos el método cualitativo analítico, retrospectivo y de corte transversal; orientado al descubrimiento y construcción de una teoría que intente dar respuesta al motivo de la no adherencia al tratamiento de la anemia en el embarazo con sulfato ferroso, tomando como unidad de observacion a las mujeres embarazadas entre 15-35 años atendidas en el CESAC N° 7 en el periodo comprendido entre junio 2008 a junio 2009. Utilizando la estrategia inductiva analítica tomaremos datos secundarios obtenidos de las historias clínicas y datos primarios obtenidos de las entrevistas Criterios de inclusión: Mujeres embarazadas Edad: entre 15-35 años Atendidas en el CESAC N° 7 Atendidas por médicos generalistas Atendidas en el periodo: junio 2008-junio 2009 Criterios de exclusión: Menores de 15 o mayores de 35 años Anemia previa Atendidas por el servicio de obstetricia Descripción del área de estudio Partido: La Matanza, Provincia de Buenos Aires. Habitantes: 1400000 ( 3% analfabeto y 40% con necesidades básicas insatisfechas) Nacionalidad: 40% bolivianos, 8% Peruanos, 5% Paraguayos, 53% Argentinos) Centro de salud Dr. Eizaguirre, Residencia de medicina general: Baja complejidad, Área de influencia informal. Especialidades: ginecología, obstetricia, clínica, pediatría, medicina general, oftalmología, trabajo social, psicología, odontología, cardiología, traumatología, alergia. Número de consultas anuales a medicina general: 4800. Perfil de patologías clínicas del adulto: crónicas no transmisibles. Días y horas de atención: lunes-martes-jueves y viernes de 8 a 17hs., más guardia permanente. No hay protocolo de atención. El paciente espera no más de 30 minutos para ser atendido. El laboratorio asegura atención de lunes a viernes de 8 a 15hs. Y sábado de 8 a 12hs., con obstáculos esporádicos por falta de insumos. Diseño de obtención de datos: Cuestionario Guia de observación (historia clínica) Plan de actividades El proyecto durará desde junio del 2008 a junio del 2009 y habrá 4 etapas: 1-Evaluación de historias clínicas de pacientes atendidos en el consultorio del Servicio de Medicina General, a fin de seleccionar la muestra, durante seis meses. 2-Evaluación de percepción, actitudes, hábitos de los pacientes a través de la entrevista abierta , no estructurada, semidirigida, realizada por el personal médico en el ámbito de consultorio, en horario de asistencia al consultorio, durante cuatro meses. 3-Análisis de la información., 2 meses. 4-Presentación de informes de resultados preliminares. 06/08 07/08 08/08 09/08 10/08 11/08 01/09 12/08 02/09 03/09 04/09 05/09 06/09 Actividades Selección de la muestra . Evaluación en campo y 1ra carga de datos análisis de información Informes De avance Modelo de cuestionario: 1. Situación sociodemográfica: Nombre y apellido, colocar sus iniciales. Edad: Sexo: Origen: Extranjero/Argentino. Educación: nivel de instrucción: marcar lo que corresponda.. Alfabeto: No alfabeto: Nivel de escolaridad: Primario incompleto: Primario completo: Secundario incompleto: Secundario completo: Terciario o universitario incompleto: Terciario o universitario completo: 2. ¿es su primer embarazo? ¿su medico le ha indicado sulfato ferroso? Respuesta afirmativa: ¿actualmente esta tomandolo? Respuesta negativa: ¿Por qué? ¿sabe usted para que se utiliza el sulfato ferroso? ¿sabe usted que es la anemia? Recursos humanos Equipo Nombre y Profesiones Tiempo dedicado apellido Instructor Sergio Spolidori Médico de Familia De residentes Martes y miércoles de 14 a 17 hs. Residentes Carcacha Médica Claudia Colaboradores 17 hs. Ciotti Natalia Médica Ferreyra Daniel Médico Haydee/Roxana Secretaria de mesa de entrada. Carlos Codoni Lunes y viernes de 14 a Bioquímico Recursos materiales: Servicio de Teléfono. Papel (hojas para cuestionarios). Impresora y cartuchos. Lapiceras. Consultorios. Horario de trabajo en CS Nº7 Computadora Presupuesto: Monto Rubro Detalle pesos Recursos Sergio Spolidori Honorario de Instructor $ 1000 Humanos Carcacha Claudia Honorario de Residente $ 3000 Ciotti Natalia Honorario de Residente $ 3000 Ferreyra Daniel Honorario de Residente $ 3000 Haydee Secretaría $ 2200 Roxana Secretaria $ 2200 Carlos Codoni Honorario de Bioquímico $ 2100 Recursos Materiales Minuto fraccionado: $ Servicio de teléfono 0.20 $ 1152 2 hs.semanales (12 meses) Impresora tinta a chorro $ 400 Cartuchos blanco/negro (1 por mes) $ 876 cada uno: $ 73 Papel tamaño A4 2 resmas de 500 hojas $ 40 Lapiceras Bolígrafo tinta azul $33 22 bolígrafos Cada uno: $1.5 Consultorios Se usan los del CS Nº7 Computadora Y Pc de residencia. Total de materiales $ 2501